icu患者目标血糖管理.ppt

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1、 ICUICU患者目标患者目标血糖管理血糖管理血糖：是指血浆中的葡萄糖，是组成人体的重要成分一，也是供给机体能量的主要物质。ICU患者高血糖的原因v应激反应 危重症患者在遭受感染、创伤或存在严重的呼吸、心、肾功能不全时会出现糖代谢改变,糖的生成率超过糖的清除率是出现应激性高血糖的主要原因。v高龄 年龄与高血糖发生率相关,在对创伤患者的研究中,60岁以上的老年人同年轻人相比,其高血糖发生率分别为38%和0%。v糖摄入 肠外营养和肠内营养摄入过多的糖均可引起高血糖。v其他 糖尿病、肥胖症、某些药物,包括糖皮质激素、拟交感神经药物和免疫抑制剂等也可引起高血糖。一、应激性高血糖的概念一、应激性高血糖的

2、概念E E E EB B B BD D D DC C C CA A A A严重创伤严重创伤急性心肌梗死急性心肌梗死脑血管意外脑血管意外严重的感染严重的感染大手术大手术以高血糖为以高血糖为特征的糖代特征的糖代谢紊乱谢紊乱易被忽视易被忽视高能量消耗和高能量消耗和高分解高分解 应激性高血糖的诊断应激性高血糖的诊断v多数临床认为，非明确糖尿病史患者入多数临床认为，非明确糖尿病史患者入院后随机两次以上院后随机两次以上 血糖血糖11mmol/L(200mg/dl11mmol/L(200mg/dl）v或其空腹或其空腹血糖血糖6.8mmol/L(126mg/dl)6.8mmol/L(126mg/dl)者，即可

3、诊断为应激性高血糖者，即可诊断为应激性高血糖v以往认为：应激状态下的高血糖是正常现象，血糖不超过200-250mg/dl(11.113.9mmol/L)不处理v当前的研究明确：v应激性高血糖成为危重病人的独立死亡危险因素v危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的相关性相关性.v因而血糖的变化可作为因而血糖的变化可作为ICUICU常规判断病情和预后的常规判断病情和预后的辅助指标。辅助指标。二、应激性高血糖的危害二、应激性高血糖的危害高血糖对急性颅脑伤预后的影响高血糖对急性颅脑伤预后的影响v目的：对61例ICU急性闭合性颅脑损伤患者入院24小时血糖水

4、平与急性期格拉斯哥昏迷评分,颅脑损伤不同类型及预后进行分析.结论v血糖测定有助于了解颅脑伤的严重程度v血糖测定可以估计患者的预后二、应激性高血糖的危害二、应激性高血糖的危害v高血糖可以引起液体失衡v降低免疫功能和增加感染v高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用v高血糖病人有相对胰岛素缺乏这样导致外周组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加v急性高血糖有促炎效应更多的更多的治疗及药物治疗及药物 更多的更多的并发症和并发症和感染机会感染机会死亡率死亡率增高增高住院危重病人，住院危重病人，无论有无糖尿病，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍，高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍，可导致可导致费用费用

5、大大增加大大增加更长更长留院时间留院时间二、应激性高血糖的危害二、应激性高血糖的危害三、三、应激性高血糖的防治对策应激性高血糖的防治对策v 解除应激原解除应激原v 正确的营养支持正确的营养支持v 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗v 正确监测血糖正确监测血糖严格血糖控制严格血糖控制Tight Glycemic ControlTight Glycemic ControlTGCTGCvVandenBergheVandenBerghe等等,对对15481548例外科术后入住例外科术后入住ICUICU并接受机械通气的病人随机分为两组并接受机械通气的病人随机分为两组v胰岛素强化治疗组胰岛素强化治疗组:血糖血糖

6、4.44.46.1mmol/L6.1mmol/Lv常规治疗组常规治疗组:血糖控制在血糖控制在101011.1mmol/L11.1mmol/Lv在试验结束时平均血糖浓度为在试验结束时平均血糖浓度为 5.7mmol/L VS 8.5mmol/L 5.7mmol/L VS 8.5mmol/Lv病死率降低病死率降低44%44%控制应激性高血糖的意义控制应激性高血糖的意义危重病患者抢救中胰岛素强化治疗的探讨危重病患者抢救中胰岛素强化治疗的探讨危重病患者抢救中胰岛素强化治疗的探讨危重病患者抢救中胰岛素强化治疗的探讨目的观察胰岛素强化治疗能否改善重症监护目的观察胰岛素强化治疗能否改善重症监护室室(ICU)(

7、ICU)危重患者的预后。危重患者的预后。方法将方法将 116 116例危重患者随机分为传统治疗组例危重患者随机分为传统治疗组 (CT(CT组组)和胰岛素强化治疗组和胰岛素强化治疗组(IT(IT组组),),每每 4h 4h监测监测 1 1次床旁血糖。当次床旁血糖。当 CT CT组血糖组血糖 11.11.9 mmol/L9 mmol/L时时,皮下注射中性可溶性胰岛素控制皮下注射中性可溶性胰岛素控制血糖在血糖在 10.0 10.0 11.1mmol/L;11.1mmol/L;当当 IT IT组血糖组血糖 6.1mmol/L6.1mmol/L时时,皮下注射胰岛素控制血糖在皮下注射胰岛素控制血糖在 4.

8、44.4 6.1mmol/L 6.1mmol/L。结果一结果一 CT组病死率(44.83%)远远高于 IT组(12.07%),差异有显著性(P0.01);结果二结果二患者 ICU住院时间、使用呼吸机时间、气管插管留置时间、每日早 6时平均血糖、每日 TISS-28评分均明显高于 IT组(P0.05或 P0.01);每日胰岛素用量均明显低于IT组(P0.05或P0.01)结论v本研究显示，不管患者有无糖尿病史，胰岛素强化治疗控制危重患者血糖在 4.4 6.1mmol/L，确能明显降低患者的病死率和并发症发生率。FurnaryFurnary研究研究TGCTGC在心外科开展的效果在心外科开展的效果T

9、GCTGC在美国在美国St VincentSt Vincent医院：医院：1.1.降低死亡率降低死亡率57%57%2.2.降低伤口感染风险降低伤口感染风险66%66%3.3.危重病人中，新发肾衰竭下降危重病人中，新发肾衰竭下降75%75%，死亡率下，死亡率下降降29.3%29.3%4.4.外科外科ICUICU内的非糖尿病人的院内感染大幅下降内的非糖尿病人的院内感染大幅下降控制应激性高血糖的意义控制应激性高血糖的意义Furnary AP,et al.Endocr Pract.March/April 2004;10(Suppl 2):21-33.1Lazar HL,et al.Circulatio

10、n.2004;109:1497-1502.2Krinsley JS.Mayo Clin Proc.2004;79(8):992-1000.3Grey NJ,Perdrizet GA.Endocr Pract.2004;10(Suppl 2):46-52.减少机械减少机械通气时间通气时间改善危重改善危重病人预后病人预后降低死亡率降低死亡率大量的临床试验及回大量的临床试验及回顾性资料表明：严格顾性资料表明：严格控制血糖可明显控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率控制应激性高血糖的意义控制应激性高血糖的意义三、严格血糖控制三、严格血糖控制(TGC)v推荐目标血糖范

11、围：推荐目标血糖范围：6.18.3 mmol/L (110150 mg/dl)（国内）（国内）3.96.1 mmol/L (70110 mg/dl)（国际）（国际）ICUICU患者血糖控制共识患者血糖控制共识v胰岛素是控制血糖的首选药物v调整胰岛素用量一个小时内复测血糖v血糖宁高勿低v无论肠内或者肠外营养，必须匀速给药。四、强化胰岛素治疗中的护理要点四、强化胰岛素治疗中的护理要点由于应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血糖升高，并且血糖增高的程度与应激程度成正比；与此同时，常常伴随着病情变化而不稳定，使血糖控制难度增大。因此，在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用

12、量，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。防止低血糖发生。专家认为：专家认为：血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允许的，但绝不能降至绝不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)3.9mmol/l(70mg/dl)以下以下 低血糖v血糖3.3 mmol/L （60 mg/dl）v轻度：有植物神经系统症状，包括寒战（震颤）、出汗、心悸、饥饿感、头痛、易怒、神经质、心动过速、面色苍白等v严重：主要表现注意力不集中、嗜睡、视力模糊、体温骤降、行为改变、谵妄、休克小小 结结v应激性高血糖的概念应激性高血糖的概念v应激性高血糖的危害应激性

13、高血糖的危害v严格血糖控制的策略严格血糖控制的策略应激性高血糖的概念应激性高血糖的概念E E E EB B B BD D D DC C C CA A A A严重创伤严重创伤急性心肌梗死急性心肌梗死脑血管意外脑血管意外严重的感染严重的感染大手术大手术以高血糖为以高血糖为特征的糖代特征的糖代谢紊乱谢紊乱易被忽视易被忽视高能量消耗和高能量消耗和高分解高分解更多的更多的治疗及药物治疗及药物 更多的更多的并发症和并发症和感染机会感染机会死亡率死亡率增高增高住院危重病人，住院危重病人，无论有无糖尿病，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍，高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍，可导致可导致费用费用大大增加大大增加更长更长留院时间留院时间应激性高血糖的危害应激性高血糖的危害胰岛素治疗方案：胰岛素治疗方案：v初始胰岛素剂量初始胰岛素剂量 理想的胰岛素理想的胰岛素给药方案给药方案v血糖检测频率血糖检测频率v监测与调整胰岛素剂量监测与调整胰岛素剂量 血糖指导胰岛素血糖指导胰岛素调整方案调整方案严格血糖控制严格血糖控制(TGC)