《ARDS护理查房》PPT课件.ppt

《《ARDS护理查房》PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《ARDS护理查房》PPT课件.ppt（44页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 ARDSARDS护理查房护理查房 宣城市人民医院ICU姓名：梅姓名：梅*性别：男性别：男 年龄：年龄：5656岁岁职业：工人职业：工人 住院号：住院号：162090162090入院诊断：入院诊断：ARDSARDS 淹溺淹溺 硫化氢中毒硫化氢中毒主诉：污物处理中突发昏迷30分钟病史n n患者于患者于2 2月月3 3日下午在硫酸厂废弃污物清洁过程中突发日下午在硫酸厂废弃污物清洁过程中突发呼吸困难、晕厥，坠入污池，救起后神志昏迷，呼吸呼吸困难、晕厥，坠入污池，救起后神志昏迷，呼吸急促，口吐白沫，急诊入我院。入科时患者呈深昏迷，急促，口吐白沫，急诊入我院。入科时患者呈深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径双

2、侧瞳孔等大等圆，直径4mm4mm，对光反应消失。全，对光反应消失。全身皮肤黏膜呈绿色，余未见异常。专科检查：听诊肺身皮肤黏膜呈绿色，余未见异常。专科检查：听诊肺部呼吸音粗，闻及干湿性啰音，可及大气道痰鸣音，部呼吸音粗，闻及干湿性啰音，可及大气道痰鸣音，无胸膜摩擦音。余未见异常。入科后立即行气管插管无胸膜摩擦音。余未见异常。入科后立即行气管插管接呼吸机辅助呼吸，气道内可吸出大量的血性痰；清接呼吸机辅助呼吸，气道内可吸出大量的血性痰；清洁全身皮肤及毛发，更换衣物；留置深静脉置管，予洁全身皮肤及毛发，更换衣物；留置深静脉置管，予抗感染、维持水电解平衡、加强营养等对症支持治疗；抗感染、维持水电解平衡、

3、加强营养等对症支持治疗；保留导尿，监测出入量；保留胃管，胃肠减压。保留导尿，监测出入量；保留胃管，胃肠减压。n nT T：不升：不升 P P：7474次次/分分 R R：1515次次/分分 n nBPBP：96/70 SpO96/70 SpO2 2：72%72%n n实验室检查：钾离子：实验室检查：钾离子：3.41mmol/L3.41mmol/Ln n2 2月月3 3日日 16 16：5050患者出现心率下降至患者出现心率下降至4040次次/分，分，立即予持续胸外按压，并反复静脉推注肾上立即予持续胸外按压，并反复静脉推注肾上腺素、利多卡因。于腺素、利多卡因。于1616：5555患者恢复窦性心患

4、者恢复窦性心律，予冰帽应用行脑保护治疗。律，予冰帽应用行脑保护治疗。n n2 2月月4 4日，请外院专家会诊，行支气管镜下肺日，请外院专家会诊，行支气管镜下肺泡灌洗（泡灌洗（2 2月月3 3日胸片示：右肺大片状高密度日胸片示：右肺大片状高密度影，考虑吸入性改变）影，考虑吸入性改变）最高最高T T：39.139.1，予冰毯应用。，予冰毯应用。血常规示：血常规示：WBCWBC：23.711023.71109 9 NEWT:91.71%NEWT:91.71%胸部胸部CTCT示：两肺多发渗出性病变；两侧胸膜示：两肺多发渗出性病变；两侧胸膜反应。反应。n n2 2月月5 5日：患者体温相对稳定，遵医嘱停

5、用冰日：患者体温相对稳定，遵医嘱停用冰毯。毯。n n2 2月月6 6日：患者转为嗜睡状态，双侧瞳孔等大日：患者转为嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆。直径等圆。直径2mm2mm，对光反应灵敏。，对光反应灵敏。血常规示血常规示:WBC:24.9410:WBC:24.94109 9 NEWT:91.71%NEWT:91.71%n n2 2月月7 7日：患者神志清楚，予试脱机，患者呼日：患者神志清楚，予试脱机，患者呼吸平稳，拔除气管插管。停保留胃管、胃肠吸平稳，拔除气管插管。停保留胃管、胃肠减压。停冰帽应用。减压。停冰帽应用。n n2 2月月8 8日：改病重，流质饮食。患者诉胸痛明日：改病重，流质饮食。患者

6、诉胸痛明显，予止痛治疗。显，予止痛治疗。2 2月月1818日患者胸痛明显好日患者胸痛明显好转。转。n n2 2月月1414日：痰培养示多重耐药鲍曼不动杆菌日：痰培养示多重耐药鲍曼不动杆菌感染，于接触隔离。感染，于接触隔离。n n2 2月月2020日：患者病情好转，解除隔离，转入日：患者病情好转，解除隔离，转入心血管内科行进一步治疗。目前患者仍在心心血管内科行进一步治疗。目前患者仍在心血管一科治疗。血管一科治疗。护理诊断2月3日（一）意识障碍：与吸入有毒气体肺部损伤缺（一）意识障碍：与吸入有毒气体肺部损伤缺（一）意识障碍：与吸入有毒气体肺部损伤缺（一）意识障碍：与吸入有毒气体肺部损伤缺氧有关氧有

7、关氧有关氧有关 目标：患者神志转清。目标：患者神志转清。措施：措施：1 1、密切观察患者的神志瞳孔及生命特、密切观察患者的神志瞳孔及生命特征变化。征变化。2 2、保持呼吸道通畅。、保持呼吸道通畅。3 3、每班进行、每班进行GCSGCS评分，掌握病人的病情。评分，掌握病人的病情。4 4、做好生活护理，保证患者的安全及舒适。、做好生活护理，保证患者的安全及舒适。评价：评价：2 2月月7 7日患者神志转清。日患者神志转清。（二）呼吸形态改变：与气管插管有关（二）呼吸形态改变：与气管插管有关（二）呼吸形态改变：与气管插管有关（二）呼吸形态改变：与气管插管有关 目标：患者恢复自主呼吸，插管期间没有发目标

8、：患者恢复自主呼吸，插管期间没有发生相关并发症。生相关并发症。措施：措施：1 1、保持呼吸道通畅，按需吸痰，严格、保持呼吸道通畅，按需吸痰，严格无菌操作。无菌操作。2 2、密切观察患者的胸部起伏是否对称，、密切观察患者的胸部起伏是否对称，双侧肺部呼吸音是否对称。双侧肺部呼吸音是否对称。3 3、做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。、做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。4 4、患者神志转清后予心理护理。、患者神志转清后予心理护理。5 5、妥善固定插管，适当约束，防止意外、妥善固定插管，适当约束，防止意外脱管。脱管。评价：评价：2 2月月7 7日遵医嘱拔除气管插管。日遵医嘱拔除气管插管。2月3日（三）清理呼

9、吸道无效：与意识障碍、气管插（三）清理呼吸道无效：与意识障碍、气管插（三）清理呼吸道无效：与意识障碍、气管插（三）清理呼吸道无效：与意识障碍、气管插管有关管有关管有关管有关 目标：保持呼吸道通畅目标：保持呼吸道通畅 措施：措施：1 1、按需吸痰，严格执行无菌、按需吸痰，严格执行无菌 操作。操作。2 2、观察痰液的颜色、形状及量。、观察痰液的颜色、形状及量。3 3、遵医嘱行雾化治疗，加强气道湿化，稀、遵医嘱行雾化治疗，加强气道湿化，稀释痰液，有利于痰液排出。释痰液，有利于痰液排出。4 4、做好机械通气患者的护理，抬高床头，、做好机械通气患者的护理，抬高床头，q6hq6h口腔护理，预防呼吸机相关性

10、肺炎。口腔护理，预防呼吸机相关性肺炎。评价：评价：2 2月月7 7日患者拔除气管插管，自主呼吸日患者拔除气管插管，自主呼吸正常。正常。2月3日（四）心输出量减少：与心跳骤停有关（四）心输出量减少：与心跳骤停有关（四）心输出量减少：与心跳骤停有关（四）心输出量减少：与心跳骤停有关 目标：病人心跳恢复，组织灌注得到改善。目标：病人心跳恢复，组织灌注得到改善。措施：措施：1 1、遵医嘱应用药物，补充血容量，、遵医嘱应用药物，补充血容量，维持血压。维持血压。2 2、遵医嘱应用药物，纠正心律失常。、遵医嘱应用药物，纠正心律失常。3 3、保持呼吸道通畅，呼吸机辅助呼、保持呼吸道通畅，呼吸机辅助呼吸。吸。4

11、 4、遵医嘱使用脱水利尿。、遵医嘱使用脱水利尿。5 5、使用冰帽，行脑保护治疗。、使用冰帽，行脑保护治疗。评价：评价：2 2月月3 3号号1616：5555心跳恢复，组织灌注得心跳恢复，组织灌注得到改善到改善2月3日（五）潜在并发症：心跳呼吸骤停（五）潜在并发症：心跳呼吸骤停（五）潜在并发症：心跳呼吸骤停（五）潜在并发症：心跳呼吸骤停 与血液循与血液循与血液循与血液循环不稳定有关环不稳定有关环不稳定有关环不稳定有关 目标：患者没有再发生心跳呼吸骤停目标：患者没有再发生心跳呼吸骤停 措施：措施：1 1、密切监测患者血压、心率及血氧饱、密切监测患者血压、心率及血氧饱和度，发现异常及时汇报医生。和度

12、，发现异常及时汇报医生。2 2、遵医嘱补液，补充循环血容量，监测血、遵医嘱补液，补充循环血容量，监测血气，保持内环境稳定。气，保持内环境稳定。3 3、遵医嘱应用药物，予抗感染抗休克治疗，、遵医嘱应用药物，予抗感染抗休克治疗，并注意观察药物的疗效。并注意观察药物的疗效。4 4、备好抢救药械，随时准备抢救。、备好抢救药械，随时准备抢救。评价：评价：2 2月月7 7日患者神志转清，气管插管拔除。日患者神志转清，气管插管拔除。2月3日（六）潜在并发症：肋骨骨折、胸骨骨折、肺（六）潜在并发症：肋骨骨折、胸骨骨折、肺（六）潜在并发症：肋骨骨折、胸骨骨折、肺（六）潜在并发症：肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤、脂肪

13、栓塞、血气胸挫伤、脂肪栓塞、血气胸挫伤、脂肪栓塞、血气胸挫伤、脂肪栓塞、血气胸 与胸外心脏按压与胸外心脏按压与胸外心脏按压与胸外心脏按压有关有关有关有关 目标：患者没有发生相关并发症目标：患者没有发生相关并发症 措施：措施：1 1、按压定位正确、按压定位正确 2 2、按压手法、方法正确、按压手法、方法正确 3 3、按压深度把握准确、按压深度把握准确 评价：评价：2 2月月4 4日患者没有出现相关并发症日患者没有出现相关并发症2月3日（七）体温不升：与末梢循环差，循环不稳定（七）体温不升：与末梢循环差，循环不稳定（七）体温不升：与末梢循环差，循环不稳定（七）体温不升：与末梢循环差，循环不稳定有关

14、有关有关有关 目标：体温上升目标：体温上升 措施：措施：1 1、监测体温。、监测体温。2 2、增加盖被，调节室温，局部保暖，使用、增加盖被，调节室温，局部保暖，使用热水袋，但注意烫伤。热水袋，但注意烫伤。3 3、补充体液，改善内循环。、补充体液，改善内循环。4 4、减少能量的消耗。、减少能量的消耗。评价：评价：2 2月月3 3日日2121：3030体温回升至体温回升至37.737.7，患者，患者没有出现烫伤等并发症。没有出现烫伤等并发症。2月3日2月4日（八）感染：肺部感染（八）感染：肺部感染（八）感染：肺部感染（八）感染：肺部感染 与坠入污池，吸入污与坠入污池，吸入污与坠入污池，吸入污与坠入

15、污池，吸入污物有关物有关物有关物有关 目标：肺部感染控制，体温恢复正常目标：肺部感染控制，体温恢复正常 措施：措施：1 1、遵医嘱合理使用抗生素。、遵医嘱合理使用抗生素。2 2、及时清除呼吸道分泌物，严格无菌操作。、及时清除呼吸道分泌物，严格无菌操作。3 3、及时留取痰标本，根据药敏结果使用药、及时留取痰标本，根据药敏结果使用药物。物。4 4、监测患者的体温、血象及肺部体征变化。、监测患者的体温、血象及肺部体征变化。5 5、使用祛痰药物、雾化吸入解痉。、使用祛痰药物、雾化吸入解痉。6 6、补充营养，保证热量供给。、补充营养，保证热量供给。评价：评价：2 2月月1414患者体温正常，痰液较多，肺

16、部患者体温正常，痰液较多，肺部感染未完全控制感染未完全控制 （九）体温过高：与肺部感染有关（九）体温过高：与肺部感染有关（九）体温过高：与肺部感染有关（九）体温过高：与肺部感染有关 目标：体温下降，控制在正常范围之内目标：体温下降，控制在正常范围之内 措施：措施：1 1、遵医嘱使用冰毯，行物理降温。、遵医嘱使用冰毯，行物理降温。2 2、监测生命特征体征特别是体温的变化。、监测生命特征体征特别是体温的变化。3 3、注意观察用冷局部皮肤，无冻伤等并、注意观察用冷局部皮肤，无冻伤等并发症。发症。4 4、注意观察末梢血运。、注意观察末梢血运。5 5、q2hq2h翻身拍背。翻身拍背。评价：评价：2 2月

17、月5 5日患者体温相对稳定，停止使用日患者体温相对稳定，停止使用冰毯冰毯2月4日（十）自理能力缺陷：与意识障碍有关（十）自理能力缺陷：与意识障碍有关（十）自理能力缺陷：与意识障碍有关（十）自理能力缺陷：与意识障碍有关 目标：患者清洁无异味，无长期卧床相关并目标：患者清洁无异味，无长期卧床相关并发症发生发症发生 措施：措施：1 1、q2hq2h翻身拍背。翻身拍背。2 2、口腔护理、口腔护理TidTid，会阴护理，会阴护理BidBid，温水擦浴，温水擦浴qdqd，每周洗头一次，温水洗脸洗脚一日两次。，每周洗头一次，温水洗脸洗脚一日两次。3 3、保证各种引流管通畅，观察引流液的、保证各种引流管通畅，

18、观察引流液的颜色形状和量。颜色形状和量。4 4、保持床单位清洁干燥，保证患者卧位、保持床单位清洁干燥，保证患者卧位舒适。舒适。评价：评价：2 2月月1818日无长期卧床相关并发症发生，日无长期卧床相关并发症发生，患者下床活动。患者下床活动。2月4日2月5日（十一）营养缺乏：低于机体需要量（十一）营养缺乏：低于机体需要量（十一）营养缺乏：低于机体需要量（十一）营养缺乏：低于机体需要量 与不能经与不能经与不能经与不能经口进食有关口进食有关口进食有关口进食有关 目标：营养充足，恢复经口进食目标：营养充足，恢复经口进食 措施：措施：1 1、遵医嘱应用静脉营养液、遵医嘱应用静脉营养液 2 2、逐步过渡至

19、场内营养治疗。、逐步过渡至场内营养治疗。3 3、注意防治相关并发症。、注意防治相关并发症。评价：评价：2 2月月8 8日医嘱予流质饮食日医嘱予流质饮食 2月7日（十二）焦虑：与担心预后有关（十二）焦虑：与担心预后有关（十二）焦虑：与担心预后有关（十二）焦虑：与担心预后有关 目标：患者焦虑减轻，情绪稳定，积极配合目标：患者焦虑减轻，情绪稳定，积极配合治疗。治疗。措施：措施：1 1、保证病房环境清洁宽敞，整洁明亮。、保证病房环境清洁宽敞，整洁明亮。2 2、予心理护理，和病人进行有效愉快的、予心理护理，和病人进行有效愉快的交流，了解患者心理的变化，抓住问题所在，交流，了解患者心理的变化，抓住问题所在

20、，积极解决。积极解决。3 3、向患者介绍疾病相关知识，使病人了、向患者介绍疾病相关知识，使病人了解自己的病情并积极配合治疗。解自己的病情并积极配合治疗。评价：患者情绪稳定，积极配合治疗。评价：患者情绪稳定，积极配合治疗。2月8日（十三）疼痛：胸痛（十三）疼痛：胸痛（十三）疼痛：胸痛（十三）疼痛：胸痛 与胸外心脏按压有关与胸外心脏按压有关与胸外心脏按压有关与胸外心脏按压有关 目标：疼痛缓解目标：疼痛缓解目标：疼痛缓解目标：疼痛缓解 措施：措施：1 1、遵医嘱应用止疼药物，并观察疗、遵医嘱应用止疼药物，并观察疗 效。效。2 2、予心理护理，分散患者的注意力。、予心理护理，分散患者的注意力。3 3、

21、加强营养，促进患者康复。、加强营养，促进患者康复。评价：评价：2 2月月1818日患者胸痛明显好转。日患者胸痛明显好转。2月14日（十四）排便形态紊乱：考虑与食物受细菌污（十四）排便形态紊乱：考虑与食物受细菌污（十四）排便形态紊乱：考虑与食物受细菌污（十四）排便形态紊乱：考虑与食物受细菌污染有关染有关染有关染有关 目标：患者腹泻好转，大便形态、次数正常目标：患者腹泻好转，大便形态、次数正常 措施：措施：1 1、观察大便的颜色形状及量，及时记、观察大便的颜色形状及量，及时记录并告知医生。录并告知医生。2 2、完善大便相关检查。、完善大便相关检查。3 3、遵医嘱应用止泻药物蒙脱石散并观察、遵医嘱应

22、用止泻药物蒙脱石散并观察药物疗效。药物疗效。4 4、积极补液，纠正水电解紊乱，维持内、积极补液，纠正水电解紊乱，维持内环境稳定。环境稳定。5 5、补充白蛋白，纠正低蛋白血症。、补充白蛋白，纠正低蛋白血症。评价：评价：2 2月月1616日患者腹泻好转，大便成形。日患者腹泻好转，大便成形。（十五）肺部感染：与多重耐药有关（十五）肺部感染：与多重耐药有关（十五）肺部感染：与多重耐药有关（十五）肺部感染：与多重耐药有关 目标：肺部感染好转，接触解除隔离目标：肺部感染好转，接触解除隔离 措施：措施：1 1、医嘱予接触隔离，做好隔离标识，、医嘱予接触隔离，做好隔离标识，提示医务人员及家属。提示医务人员及家

23、属。2 2、严格执行多重耐药消毒隔离措施。、严格执行多重耐药消毒隔离措施。3 3、严格执行手卫生。预防交叉感染。、严格执行手卫生。预防交叉感染。4 4、遵医嘱合理使用抗生素。、遵医嘱合理使用抗生素。评价：患者肺部感染有所好转，评价：患者肺部感染有所好转，2 2月月2020日解除日解除隔离。隔离。2月14日ARDSn n概念概念概念概念 ARDSARDS是在多种原发病和诱因作是在多种原发病和诱因作是在多种原发病和诱因作是在多种原发病和诱因作用下发生的严重急性呼吸衰竭用下发生的严重急性呼吸衰竭用下发生的严重急性呼吸衰竭用下发生的严重急性呼吸衰竭,以以以以非心非心非心非心源性肺水肿和顽固性低氧血症源

24、性肺水肿和顽固性低氧血症源性肺水肿和顽固性低氧血症源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征为特征为特征为特征的综合征。的综合征。的综合征。的综合征。二、临床特征二、临床特征二、临床特征二、临床特征n nARDSARDS具有以下临床特征：具有以下临床特征：具有以下临床特征：具有以下临床特征：急性起病，在直接或间接肺损伤急性起病，在直接或间接肺损伤急性起病，在直接或间接肺损伤急性起病，在直接或间接肺损伤后后后后12-48h12-48h内发病；内发病；内发病；内发病；常规吸氧后低氧血症难以纠正；常规吸氧后低氧血症难以纠正；常规吸氧后低氧血症难以纠正；常规吸氧后低氧血症难以纠正；肺部体征无特异性，急性期双肺肺

25、部体征无特异性，急性期双肺肺部体征无特异性，急性期双肺肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；可闻及湿啰音，或呼吸音减低；可闻及湿啰音，或呼吸音减低；可闻及湿啰音，或呼吸音减低；早期病变以间质性为主，胸部早期病变以间质性为主，胸部早期病变以间质性为主，胸部早期病变以间质性为主，胸部X X线线线线片常无明显改变。病情进展后，可出片常无明显改变。病情进展后，可出片常无明显改变。病情进展后，可出片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度现肺内实变，表现为双肺野普遍密度现肺内实变，表现为双肺野普遍密度现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增

26、增高，透亮度减低，肺纹理增多、增增高，透亮度减低，肺纹理增多、增增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即粗，可见散在斑片状密度增高影，即粗，可见散在斑片状密度增高影，即粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影；弥漫性肺浸润影；弥漫性肺浸润影；弥漫性肺浸润影；无心功能不全证据。无心功能不全证据。无心功能不全证据。无心功能不全证据。三、治疗三、治疗（一）原发病治疗（一）原发病治疗 全身性感染、创伤、休克、全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ARDS的常见病因。目前认为，的常见病因。目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是感染、

27、创伤后的全身炎症反应是导致导致ARDS的根本病因。控制原的根本病因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗炎症反应，是预防和治疗ARDS的必要措施。的必要措施。（二）呼吸支持治疗二）呼吸支持治疗1.氧疗氧疗vvARDSARDS患患患患者者者者吸吸吸吸氧氧氧氧治治治治疗疗疗疗的的的的目目目目的的的的是是是是改改改改善善善善低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症，使使使使动动动动脉脉脉脉氧氧氧氧分分分分压压压压（PaO2PaO2）达达达达到到到到60-80mmHg60-80mmHg。可可可可根根根根据据据据低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症改改改改善善善善的的

28、的的程程程程度度度度和和和和治治治治疗疗疗疗反反反反应应应应调调调调整整整整氧氧氧氧疗疗疗疗方方方方式式式式，首首首首先先先先使使使使用用用用鼻鼻鼻鼻导导导导管管管管，当当当当需需需需要要要要较较较较高高高高的的的的吸吸吸吸氧氧氧氧浓浓浓浓度度度度时，可采用氧气面罩。时，可采用氧气面罩。时，可采用氧气面罩。时，可采用氧气面罩。vvARDSARDS患患患患者者者者往往往往往往往往低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症严严严严重重重重，大大大大多多多多数数数数患患患患者者者者一一一一旦旦旦旦诊诊诊诊断断断断明明明明确确确确，常常常常规规规规的的的的氧氧氧氧疗疗疗疗常常常常常常常常难难难难以以以以奏奏奏奏

29、效效效效，机机机机械械械械通通通通气气气气仍仍仍仍然然然然是是是是最最最最主主主主要要要要的呼吸支持手段的呼吸支持手段的呼吸支持手段的呼吸支持手段。2.2.无创机械通气（无创机械通气（无创机械通气（无创机械通气（NIVNIVNIVNIV）NIVNIV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。很多争议。很多争议。很多争议。3.3.有创机械通气有创机械通气有创机械通气有创机械通气 （1 1）机械通气的时机选择）机械通气的时机选择）机械通气的时机选择）机械通气的时机选择 ARDS ARDS患者应积

30、极进行机械通气治疗患者应积极进行机械通气治疗患者应积极进行机械通气治疗患者应积极进行机械通气治疗 （2 2）肺保护性通气策略）肺保护性通气策略）肺保护性通气策略）肺保护性通气策略 ：1 1 1 1）小潮气量、允许高碳酸血症）小潮气量、允许高碳酸血症）小潮气量、允许高碳酸血症）小潮气量、允许高碳酸血症(PHCPHC)。一般认为一般认为一般认为一般认为pHpH不应低于不应低于不应低于不应低于7.207.20，PaCOPaCO2 2不应高于不应高于不应高于不应高于80mmHg80mmHg。2 2）最佳呼气末正压（）最佳呼气末正压（）最佳呼气末正压（）最佳呼气末正压（PEEPPEEP）3 3 3 3）

31、气道平台压不应超过）气道平台压不应超过）气道平台压不应超过）气道平台压不应超过30-35cmH2O30-35cmH2O （3 3）肺复张策略）肺复张策略）肺复张策略）肺复张策略 ：肺复张是指在限定时间内肺复张是指在限定时间内肺复张是指在限定时间内肺复张是指在限定时间内通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张。肺单位的复张。

32、肺单位的复张。肺单位的复张。（4 4 4 4）其他：）其他：）其他：）其他：半卧位；常规机械通气治疗无效半卧位；常规机械通气治疗无效半卧位；常规机械通气治疗无效半卧位；常规机械通气治疗无效的重度的重度的重度的重度ARDSARDS患者，若无禁忌证，可考虑采患者，若无禁忌证，可考虑采患者，若无禁忌证，可考虑采患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气；尽量保留自主呼吸；镇静镇用俯卧位通气；尽量保留自主呼吸；镇静镇用俯卧位通气；尽量保留自主呼吸；镇静镇用俯卧位通气；尽量保留自主呼吸；镇静镇痛但不推荐常规使用肌松剂。痛但不推荐常规使用肌松剂。痛但不推荐常规使用肌松剂。痛但不推荐常规使用肌松剂。n n4.液

33、体通气：液体通气：目前正在进行随机目前正在进行随机对照研究中。对照研究中。n n5.体外膜氧合技术（体外膜氧合技术（ECMO）：）：建立体外循环后可减轻肺负担、建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复有利于肺功能恢复 ECMO并不改善并不改善ARDS患者预后患者预后 （三）（三）ALI/ARDS药物治疗药物治疗1.液体管理液体管理 减少血管的容量和压力减少血管的容量和压力减少血管的容量和压力减少血管的容量和压力,可以减少肺水可以减少肺水可以减少肺水可以减少肺水肿肿肿肿,改善肺功能。但通过利尿和适当限制输改善肺功能。但通过利尿和适当限制输改善肺功能。但通过利尿和适当限制输改善肺功能。但通过利

34、尿和适当限制输液量，必须顾及维持有效循环血容量液量，必须顾及维持有效循环血容量液量，必须顾及维持有效循环血容量液量，必须顾及维持有效循环血容量,以保以保以保以保证心输出量和周围组织灌注证心输出量和周围组织灌注证心输出量和周围组织灌注证心输出量和周围组织灌注,特别是在应用特别是在应用特别是在应用特别是在应用高水平高水平高水平高水平PEEPPEEPPEEPPEEP时。时。时。时。通常以液体轻度负平衡通常以液体轻度负平衡通常以液体轻度负平衡通常以液体轻度负平衡(-300(-300(-300(-300-500-500-500-500/24/24/24/24)为比较合理的选择。为比较合理的选择。为比较合

35、理的选择。为比较合理的选择。存在低蛋白血症的存在低蛋白血症的存在低蛋白血症的存在低蛋白血症的ARDSARDS患者，可通过患者，可通过患者，可通过患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。于实现液体负平衡，并改善氧合。于实现液体负平衡，并改善氧合。于实现液体负平衡，并改善氧合。不常规使用不常规使用n n2.2.糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素n n3.3.一氧化氮（一氧化氮（一氧化氮（一氧化氮（NONO）吸入）吸入）吸入）吸入n n肺泡表

36、面活性物质肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质n n5.5.前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素E1E1n n6.6.抗氧化剂、自由基清除剂抗氧化剂、自由基清除剂抗氧化剂、自由基清除剂抗氧化剂、自由基清除剂n n7.7.细胞因子单克隆抗体或拮抗剂细胞因子单克隆抗体或拮抗剂细胞因子单克隆抗体或拮抗剂细胞因子单克隆抗体或拮抗剂n n8.8.8.8.重组人活化蛋白重组人活化蛋白重组人活化蛋白重组人活化蛋白C Cn n9.9.鱼油鱼油鱼油鱼油护理措施护理措施n n检测呼吸机使用时各种参数检测呼吸机使用时各种参数检测呼吸机使用时各种参数检测呼吸机使用时各种参数n n 呼吸的观察呼吸的观察呼吸的观

37、察呼吸的观察 n n肾功能观察肾功能观察肾功能观察肾功能观察 ：尿量的观察是重点。：尿量的观察是重点。：尿量的观察是重点。：尿量的观察是重点。n n循环功能的变化循环功能的变化循环功能的变化循环功能的变化 n n体温、皮肤观察体温、皮肤观察体温、皮肤观察体温、皮肤观察 n n神经精神症状和体征神经精神症状和体征神经精神症状和体征神经精神症状和体征 n n预防和控制呼吸机相关感染预防和控制呼吸机相关感染预防和控制呼吸机相关感染预防和控制呼吸机相关感染 n n心理护理心理护理心理护理心理护理 n n营养支持营养支持营养支持营养支持 n n基础护理基础护理基础护理基础护理 心肺复苏n n心肺复苏基本

38、生命支持术又称徒手或初步心肺复苏(cardio pulmonaryresuscitation)简称CPR,指专业或非专业人员不用任何设备保证气道通畅，支持呼吸和循环，维持患者脑、心和其他组织的供氧，维持生命。心肺复苏的三个阶段心肺复苏的三个阶段n n基础生命支持（BLS)n n高级生命支持（ALS)n n延期生命支持（PLS)CPRCPR的并发症的并发症n n1 1、胃肠胀气胃肠胀气n n2 2、肝、脾破裂、肝、脾破裂n n3 3、胸骨、肋骨骨折、胸骨、肋骨骨折n n4 4、血气胸、血气胸n n5 5、头血管损伤、头血管损伤n n6 6、肺大泡破裂、肺大泡破裂n n7 7、通气不足、通气不足n

39、 n8 8、心脏损伤、心脏损伤n n9 9、心包破裂、心包破裂n n1010、栓塞、栓塞脑复苏n n脑复苏脑复苏：脑复苏是心肺复苏成败的关脑复苏是心肺复苏成败的关键。在缺氧状态下，脑血流的自主调键。在缺氧状态下，脑血流的自主调节功能丧失，脑血流的维持主要依赖节功能丧失，脑血流的维持主要依赖于脑灌注压。所以维持平均动脉压，于脑灌注压。所以维持平均动脉压，降低颅内压，提高脑灌注降低颅内压，提高脑灌注尤为重要尤为重要。亚低温呼吸支持脱水疗法循环支持脑复苏脑复苏的措施脑复苏的措施钙内流钙内流脑容积脑容积颅内压颅内压脑血流脑血流基础代基础代谢率谢率低温低温脑容积脑容积亚低温亚低温钙内流钙内流代谢率代谢率

40、脑血流脑血流颅内压颅内压脑复苏的措施脑复苏的措施诱导低温诱导低温 1 1.静静脉脉输输入入冰冰温温液液体体(N N.S S o or r 林林格格液液)，3 3 0 0 m m l l/k k g g。2 2.放放置置冰冰袋袋于于头头颈颈部部、腹腹股股沟沟、腋腋窝窝3 3.使使用用体体外外降降温温装装置置：空空调调、冰冰帽帽、冰冰毯毯等等。维持低温维持低温 使用体外降温装置：使用体外降温装置：空调、冰帽、冰毯空调、冰帽、冰毯等，维持体温在特等，维持体温在特定范围，定范围，32343234复温复温 使用体内体外低温使用体内体外低温装置复温，或使用装置复温，或使用加热装置，以上升加热装置，以上升0

41、.250.5/0.250.5/小时小时为宜。为宜。诱导低温诱导低温 诱导初期，易出现诱导初期，易出现寒战、抽搐，可心寒战、抽搐，可心给予镇静剂或神经给予镇静剂或神经肌肉阻滞剂，如安肌肉阻滞剂，如安定、氯丙嗪等。定、氯丙嗪等。ROSCROSC初期易于诱导，初期易于诱导，因早期自身体温呈因早期自身体温呈自然下降过程。自然下降过程。维持低温维持低温 注意勿使体温波动注意勿使体温波动太大，同时更应密太大，同时更应密切切 关注低温造成关注低温造成的并发症的并发症!复温复温 复温时复温时(降温一样降温一样)，格外关注机体代，格外关注机体代谢率、血浆电解质谢率、血浆电解质浓度、血流动力学浓度、血流动力学状态

42、，因此两阶段状态，因此两阶段可迅速的发生变化。可迅速的发生变化。脑复苏的措施脑复苏的措施pp心输出量的降低；心输出量的降低；pp心律失常，心动过缓最常见；心律失常，心动过缓最常见；pp多尿，导致血容量不足，血流动力学多尿，导致血容量不足，血流动力学不稳定。不稳定。pp胰岛素敏感性下降，分泌减少，导致胰岛素敏感性下降，分泌减少，导致血糖升高血糖升高 。pp影响血小板及凝血功能，导致凝血障影响血小板及凝血功能，导致凝血障碍与出血倾向。碍与出血倾向。pp损害免疫，感染机率上升。损害免疫，感染机率上升。高渗性脱水剂高渗性脱水剂常用药物：常用药物：常用药物：常用药物：n n 甘露醇甘露醇n n 甘油果糖

43、甘油果糖n n 血清白蛋白血清白蛋白n n 血浆血浆心肺复苏后的护理心肺复苏后的护理n n一般护理：一般护理：1 1、环境、卧位、环境、卧位 2 2、营养、营养 3 3、预防感染和损伤、预防感染和损伤n n病情监测：病情监测：1 1、生命体征、生命体征 2 2、组织灌注情况、组织灌注情况 3 3、辅助实验室检查、辅助实验室检查 4 4、并发症的预防及观察、并发症的预防及观察 n n治疗配合护理治疗配合护理 1 1、维持良好的呼吸功能：、维持良好的呼吸功能：保持呼吸道通保持呼吸道通畅，給氧。畅，給氧。正确使用人工呼吸机正确使用人工呼吸机 2 2、维持稳定的循环功能：、维持稳定的循环功能：严密监测

44、循环严密监测循环功能。功能。根据医嘱正确使用血管活性药物、根据医嘱正确使用血管活性药物、强心药物等。强心药物等。调整输液速度，防止心力衰调整输液速度，防止心力衰竭等并发症。竭等并发症。3 3、维持合适的体温：、维持合适的体温：低温冬眠治疗者，低温冬眠治疗者，降温、复温过程须缓慢平稳的进行。降温、复温过程须缓慢平稳的进行。复苏复苏后，体温过低者予保暖。后，体温过低者予保暖。对发热病人，采对发热病人，采取降温措施。取降温措施。4 4、防治肾功能衰竭：维持循环稳定，纠正、防治肾功能衰竭：维持循环稳定，纠正酸中毒，遵医嘱使用肾血管扩张药，利尿剂酸中毒，遵医嘱使用肾血管扩张药，利尿剂等。等。5 5、纠正酸中毒和电解质紊乱。、纠正酸中毒和电解质紊乱。6 6、原发病处理。、原发病处理。n n心理护理心理护理n n健康指导健康指导