恶性肿瘤围术期营养支持课件.pptx

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1、恶恶性性肿肿瘤瘤围术围术期期营营养支养支持持恶恶性性肿肿瘤瘤围术围术期的主要期的主要营营养养问题问题哪些患者哪些患者获获益于益于围术围术期期营营养支持养支持如何如何实实践践恶恶性性肿肿瘤瘤围术围术期期营营养支持养支持恶性肿瘤围术期主要营养问题？导致多种恶性肿瘤患者的总生存期下降、外 科及内科治疗获益减少、肿瘤化疗效果变差。损害机体的组织器官功能，降低机体免疫系 统对应激反应的抵抗力，增加术后并发症（包 括感染、吻合口漏等）发生率和病死率，增加 医疗费用，延长住院时间，影响病人结局。营养不良免疫抑制代谢失衡哪些患者获益于围术期营养支持？筛筛查查工工具具目目的的结结果果营营养养风险筛风险筛查查NR

2、S 2002发现发现不利不利临临床床结结有无有无营营养养风险风险 局的局的风风险险营养不良风险筛查MUST，MST，NRI，MNA-SF等发现营养不良的 风险高、中、低营养 不良风险或有、无营养不良风险营养不良筛查理想体重，体重 丢失率，BMI等发现营养不良，并对其进行分类营养不良及其严 重程度指南推荐指南推荐 ASPEN,ESPEN,CSPEN有有营营养养风险风险的患者的患者发发生不良生不良临临床床结结局的可能性更大，同局的可能性更大，同时时从从营营养支持中受益的机会也更大养支持中受益的机会也更大。如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？评评估估体重减轻肌肉量减肌肉量减少少皮下脂肪减少局部或全身性水

3、肿，有时可能会掩盖体重减轻经握力检测证实的机体功能状态下降基于基于专专家共家共识识，诊诊断断营营养不良需要患者具养不良需要患者具备备以下两以下两项项或更多表或更多表现现：能量摄入不足使用以下诊断工具确定是否存在这些特征：1、病史与查体；2、评估蛋白质营养状况；3、其他实验室检查如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？评评估估评评估蛋白估蛋白质质的的营营养状况：养状况：评估初始蛋白质营养状况对要进行手术患者尤为重 要。蛋白蛋白质营质营养状况受到以下因素影响：养状况受到以下因素影响：之前的摄入情况、肌肉量、当前疾病的持续时间和胃肠道吸收情况。反映蛋白质营养状况的3种血清测量指标（白蛋白、白蛋白、转铁转铁蛋

4、白和前白蛋白蛋白和前白蛋白）有不同的半衰期。这这些血清成分并不能直接反映些血清成分并不能直接反映营营养状况，而是反映了疾病的养状况，而是反映了疾病的严严重程度，重程度，所以为了有效地指导 治疗，必须结合其他临床数据(如，现有疾病的持续时间)。如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？评评估估营营养不良养不良诊诊断断ESPEN新新标标准准1：通通过营过营养养筛筛查查（NRS-2002、MNA-SF 或或MUST 均可用）均可用）发现营发现营养不良养不良风险风险的患者的患者，符符 合下述合下述3条中的任何一条，均可以条中的任何一条，均可以诊诊断断为营为营养不良养不良：BMI10%；或3个月内体重下降5%）及

5、 年龄特异性BMI下降（青年人20kg/m2，70岁以上老人22kg/m2）；体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降10%；或3个月内体重下降5%）及无脂肪体重指数无脂肪体重指数（fat free mass index，FFMI）降低（女性15kg/m2，男性17kg/m2）335335例住院患者入例住院患者入组组（女性占（女性占6060 ，年，年龄龄 5858 1818岁岁），通），通过过三种方法三种方法诊诊断有断有9090例例（2727 ）患）患者者 为营为营养不良养不良。84%76%94%87%三个月生存三个月生存率率一年生存一年生存率率有有营营养不养不良良无无营营养不养不良良结论

6、：新的ESPEN营养不良诊断标准既 可预测3个月生存率，又可预测1年生存 率，原来诊断标准只可预测3个月或1年 生存率中的一种。营营养不良的三种养不良的三种诊诊断断标标准准“新新标标准准”预测预测住院患者的住院患者的总总体生存体生存率率如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？评评估估PG-SGA营营养养评评估估0-1分分无无营营养不养不良良2-3分分可疑可疑营营养不养不良良4-8分分中度中度营营养不养不良良9分分重度重度营营养不养不良良美国膳食美国膳食协协会建会建议议恶恶性性肿肿瘤患者瘤患者专门营专门营养养评评估工估工具具如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？为为了与了与肠肠内途径内途径（EN）保持一致，保

7、持一致，肠肠外途径外途径（PN）输输入的入的热热卡量卡量应该为肠应该为肠内途径的内途径的60-70%。评评 估估制制定定营营养养干干预预目目标标方方案案：术前、术中和术后（能量需求？、营养素配方？）术术前前：肿瘤患者的能量目标需要量推荐按照间间接接测测热热法法实实际际测测量量机机体体静静息息能能 量消耗量消耗值值提供，无条件测定时可按照25-30kcalkg-1d-1提供方式方式计计算算EN热热卡卡=每日每日热热卡生理需要量卡生理需要量=25-30kcalkg-1d-1PN热热卡卡=每日每日热热卡生理需要量卡生理需要量蛋白蛋白质热质热卡卡（15%，生理生理；25%，应应激）激）食物特殊食物特殊

8、动动力作用消耗力作用消耗（10%）大便大便丢丢失失（5%）=60%（应应激激）70%（生理）每日生理）每日热热卡生理需要量卡生理需要量=15-21kcalkg-1d-1如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？评评估估术术前：前：计计算能量算能量时时的体重的体重问题问题理想体重（IBW）、实际体重（ABW）or调整体重（aBW）？严严重消瘦患者（体重消瘦患者（体细细胞胞质质量减少量减少）：必须根据实际体重来计算，用理想体重计算会过高 估计热量需要；肥胖患者（脂肪代肥胖患者（脂肪代谢谢并不活并不活跃跃）：根据理想体重而不是实际体重计算能量需要；消瘦患者消瘦患者：营养支持的调整体重（aBW）=ABW，肥胖患

9、者：肥胖患者：营养支持的调整体重（aBW）=IBW但是但是过过度肥胖的患者，度肥胖的患者，如果按理想体重如果按理想体重计计算，患者可能算，患者可能处处于于饥饿饥饿状状态态，按通用公式，按通用公式：aBW=（ABW IBW）x0.25+IBW如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？评评估估肿瘤患者的蛋白蛋白质质需要量需要量为为12gkg-1d-1提高肿瘤患者膳食和营养支持配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量 密度;补充生理需要量的维生素及微量元素，避免机体维生素及微量元素缺 乏。如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？干干预预术前合理规范的营养支持模式（5阶梯模式）术前营养支持可在门诊进行术前缩短禁饮禁食时间口服

10、含碳水化合物或必需营养素的清流质术中术后早期营养支持出院前营养指导及家庭营养支持术后如何干如何干预预？如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？干干预预术术前前：如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？干干预预ERAS的的营营养支持流程养支持流程术前优化患 者身体 状况术中缩短禁食 时间口服碳水 化合物及 必需营养 素术后术 后 早 期 营 养 支持CSPEN术术中中：如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？干干预预禁饮时间延后至术前2h，之前可口服清饮料400ml禁食时间延后至术前6h，之前可进食淀粉类 固体食物及乳制品油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时 间术前10h予病人饮用12.5%的碳水化合物饮品 800m

11、l加速康复外科中国加速康复外科中国专专家共家共识识及路径管理及路径管理 指南指南（2018版）版）美国美国ASA禁食指南（禁食指南（2017）术术中中：如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？营养科：营养医师 审核处方临床科室：医师开 立医嘱营养科：护士配送 至病房123我院清流我院清流质质使用操作步使用操作步骤骤1.2.3（17:30之前）医嘱之前）医嘱新医嘱新医嘱临时临时医嘱医嘱其他其他术术能能必要必要时时数量数量我院清流我院清流质质医嘱开具流医嘱开具流程程如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？干干预预手手术创伤应术创伤应激代激代谢谢反反应应的基本的基本过过程程术术后后：如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？

12、干干预预术术后后：消落期：消落期：核心工作是复苏，不是营养支持；恢恢复复期期：此期蛋白质合成增加，营养支持配方-高蛋白（为机体蛋白 质合成提供底物）、低热卡（防止脂肪的大量合成，防止体重增加过 快），以肠内为主，不足部分由肠外补充。如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？项项目目要要求求内内容容时机早早期营养支持优于后期营养支持途径肠外+肠内部分肠外+部分肠内营养配方四高一低高热卡（达到需要量70%以上，不主张低热卡营养支持）高脂肪、高蛋白、高维生素、低糖底物三增三减增加n-3脂肪酸，减少n-6脂肪酸 增加中链脂肪酸，减少长链脂肪酸 增加支链氨基酸，减少芳香氨基酸、起起涨涨期期营营养支持的基本原养支持

13、的基本原则则干干预预术术后后：如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？干干预预营营养支持的养支持的监测监测：一般一般临临床床观观察察临床表现、体重、摄入量及出入水量、输液管道肠肠内内营营养的养的监测监测喂养管位置、胃肠道耐受性、体重的监测、出入量的监测肠肠外外营营养的养的监测监测常规监测指标（每日出入水量、体温脉搏和呼吸的变化、尿糖和 血糖、血清电解质浓度、血液常规检查、肝肾功能、血脂浓度、血脂廓清试验、体重、人 体测量、氮平衡、血清蛋白质浓度、血气分析、凝血功能）、特殊监测指标（血清渗透压、24小时尿钠尿钾定量、胆囊b超检查、肌酐、血清氨基酸谱分析、血清微量元素和维生素 浓度、尿3-甲基组胺、迟发性

14、皮肤超敏反应、微生物污染的监测）如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？评评价价营营养支持效果养支持效果评评价：价：目的是判断对患者进行营养支持后，患者是否从中受益以 及衡量患者所需营养支持的时间，以便合理利用医疗资源，节省医疗开支。临临床情床情况况 评估患者的临床病程和伤口愈合情况，是监测营养支持是否充分最好的方法。应应监测动态趋势监测动态趋势，而不是，而不是单单次次测测量量值值或点估或点估计值计值。评评估估临临床病程的参数包括床病程的参数包括：血流动力学稳定性呼吸状态功能状态感染或脓毒症的证据耐受膳食的情况如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？评评价价体重体重变变化化 总体重TBW和去脂体重LBM的变化

15、是可用于监测营养状况的少数客观指标。TBW：最容易测量，因而也最容易用于监测；但手术患者往往在第一次测量TBW之前就已接 受了大量液体复苏，测得的TBW可能超过了实际入院前的TBW。LBM：有助于评估某些需要大量复苏的患者，并可确保患者未损失肌肉。维维持持LBM是是营营养养支支 持持的的核核心心原原则则之之一一。在ICU中，CT扫描分析、肌肉骨骼超声和BIA已越来越多地用于测定手术患 者的LBM。如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？评评价价氮氮平平衡衡 评估营养支持是否充分时，必须同时评估手术患者的能量需求和蛋白质需求。因此，氮平衡起着重要作用。每周测量尿中尿素氮并计算氮平衡，可以近似估算氮分解

16、趋势并适当调整蛋白质目标。实实验验室室检检查查 多种急性期反应物可用作评估营养支持效果的实验室指标。但手术应激反 应伴随的生理变化使得解读这些标志物较为困难。某些标志物可能与营养状况不良有关，但不能作为反映整体趋势的有意义指标，只能与临床状况评估结合使用。总结对于围术期恶性肿瘤患者，营养支持是患者管理最重要的基础之一。通过病史采集、膳食评估、体格检查、实验室检查、人体测量、使用评估工 具等来评估患者的营养状况。血清蛋白质水平并不能直接反应蛋白质营养状况，而是反应了疾病严重程度，必须结合其他临床数据进行蛋白质营养状况的判断。恶性肿瘤患者围术期营养支持按照加速康复外科原则和流程进行，术前遵循 5阶梯模式，术中缩短禁饮禁食时间，术后早期开始营养支持。将体重、间接测热法和实验室结果的趋势评估与每日临床评估相结合，有助 于评估营养支持是否充分。单次或随机的测量值没有意义。THANK YOU