沐舒坦治疗呼吸系统疾病新进展.ppt

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1、沐舒坦沐舒坦治疗呼吸系统疾病新进展治疗呼吸系统疾病新进展浙江医院浙江医院 呼吸内科呼吸内科 钦光跃钦光跃弥漫性阻塞弥漫性阻塞小叶中央型小叶中央型全小叶型全小叶型间隔旁型间隔旁型肺大泡肺大泡肺大泡肺大泡急急性性肺肺泡泡出出血血毛毛玻玻璃璃样样影影特发性肺特发性肺间质纤维化间质纤维化大叶性大叶性肺结核肺结核小叶小叶性性肺结核肺结核04-4-28沐舒坦的历史沐舒坦的历史1965196519651965年，勃林格殷格翰公司首次将盐酸氨溴索年，勃林格殷格翰公司首次将盐酸氨溴索年，勃林格殷格翰公司首次将盐酸氨溴索年，勃林格殷格翰公司首次将盐酸氨溴索研制成功，一年后申请专利。研制成功，一年后申请专利。研制成

2、功，一年后申请专利。研制成功，一年后申请专利。1978197819781978年，首次在德国上市。年，首次在德国上市。年，首次在德国上市。年，首次在德国上市。1979197919791979年，发现具有刺激肺表面活性物质分泌的年，发现具有刺激肺表面活性物质分泌的年，发现具有刺激肺表面活性物质分泌的年，发现具有刺激肺表面活性物质分泌的功能。功能。功能。功能。1995199519951995年，在中国上市年，在中国上市年，在中国上市年，在中国上市1998199819981998年年年年-2004-2004-2004-2004年年年年1 1 1 1季度，中国祛痰剂市场领袖品季度，中国祛痰剂市场领袖品

3、季度，中国祛痰剂市场领袖品季度，中国祛痰剂市场领袖品牌牌牌牌 （2004200420042004年年年年1 1 1 1季度季度季度季度IMSIMSIMSIMS数据）数据）数据）数据）祛痰药的分类1 1、反射性祛痰药：氯化铵、碘化钾氯化铵、碘化钾2 2、刺激性祛痰药：桉叶油、安息香酊桉叶油、安息香酊3 3、黏液溶解剂：乙酰半胱氨酸、糜蛋白酶乙酰半胱氨酸、糜蛋白酶4 4、黏液调节剂：溴已新、溴已新、沐舒坦沐舒坦5 5、黏液促排剂：沐舒坦沐舒坦、吉诺通、吉诺通沐舒坦的药代动力学吸收：口服经胃肠道吸收完全且快速，约口服经胃肠道吸收完全且快速，约30-35%30-35%由于首过效应由于首过效应 被肝脏代

4、谢，代谢物经胆道排入小肠后，被肝脏代谢，代谢物经胆道排入小肠后，10%10%被水解成原被水解成原 形被再度吸收。空腹时形被再度吸收。空腹时0.5-30.5-3小时达最高血浓度，平均半小时达最高血浓度，平均半 衰期衰期7-127-12小时。小时。分布分布：口服时生物利用度约口服时生物利用度约90%90%。沐舒坦在全身组织分布迅速，。沐舒坦在全身组织分布迅速，浓度最高的部位为肺脏。沐舒坦可通过胎盘屏障进入羊浓度最高的部位为肺脏。沐舒坦可通过胎盘屏障进入羊 水。沐舒坦可在乳汁中出现。水。沐舒坦可在乳汁中出现。沐舒坦的药代动力学代谢代谢：由肝脏代谢成二溴邻氨基苯甲酸，后经结合由肝脏代谢成二溴邻氨基苯甲

5、酸，后经结合 方式被代谢成葡萄糖醛酸盐及硫酸盐。方式被代谢成葡萄糖醛酸盐及硫酸盐。排泄排泄：9090经由尿，经由尿，10%10%由粪便排除。由粪便排除。沐舒坦沐舒坦（盐酸氨溴索）（盐酸氨溴索）是一种常用的祛痰剂是一种常用的祛痰剂近年来，对其呼吸系统的保护作用倍受关注沐舒坦沐舒坦 独特的作用机制独特的作用机制1调节浆液与粘液的分泌调节浆液与粘液的分泌使痰液粘性及弹性正常化,增加溶胶层的深度,因而恢复纤毛的活动空间及物理支持2增强纤毛摆动增强纤毛摆动改善粘液纤毛运输系统的功能,易于痰液排出3刺激肺泡刺激肺泡IIII型细胞合成及分泌型细胞合成及分泌表面活性物质表面活性物质表面活性物质分泌后,能分布于

6、整个无纤毛区及纤毛区抗生素抗生素抗生素抗生素沐舒坦沐舒坦提高抗生素在肺部的浓度提高抗生素在肺部的浓度 沐舒坦与抗生素合用,(如阿莫西林、红霉素、头孢呋辛、利福平等)可提高抗生素在肺部的浓度。增增 加加 抗抗 生生 素素 疗疗 效效4乙 酰 转 移 酶花花 生生 四四 烯烯 酸酸磷磷 脂脂 酶酶 A2O2NADPHNADPH氧化酶氧化酶O2H2O2.OHOCl-白白 三三 烯烯前前 列列 腺腺 素素血血 栓栓 素素 沐舒坦沐舒坦通过双重作用通过双重作用 -抑制磷脂酶抑制磷脂酶A A2 2 -活化乙酰转移酶活化乙酰转移酶来减少游离的花生四烯酸来减少游离的花生四烯酸 的释放的释放.抗炎及抗氧化特性抗

7、炎及抗氧化特性沐舒坦 抑制支气管上皮细胞的炎症反应5沐舒坦对通气机导致肺损伤保护作用的研究解放军总医院呼吸科解放军总医院呼吸科解放军总医院呼吸科解放军总医院呼吸科中华医学杂志中华医学杂志20002000年第年第1 1期第期第8080卷卷 方法方法中华医学杂志中华医学杂志20002000年第年第1 1期第期第8080卷卷3030只健康大鼠只健康大鼠常规机械通气组常规机械通气组大潮气量通气组大潮气量通气组大潮气量大潮气量+沐舒坦干预组沐舒坦干预组 蛋白质蛋白质 白细胞白细胞 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 白细胞介素白细胞介素11 白细胞介素白细胞介素8 8肺灌洗液肺灌洗液(BALF)(BALF)肺匀浆

8、肺匀浆 丙二醛丙二醛 超氧化物歧化酶超氧化物歧化酶 谷胱甘肽谷胱甘肽光镜下观察光镜下观察 动物肺损伤动物肺损伤 的程度的程度组织切片组织切片结果 P0.0001P0.022P0.0009中华医学杂志中华医学杂志20002000年第年第1 1期第期第8080卷卷沐舒坦对沐舒坦对沐舒坦对沐舒坦对蛋白含量和白细胞计数的影响蛋白含量和白细胞计数的影响蛋白含量和白细胞计数的影响蛋白含量和白细胞计数的影响 沐舒坦对炎症细胞因子的影响沐舒坦对炎症细胞因子的影响沐舒坦对炎症细胞因子的影响沐舒坦对炎症细胞因子的影响 P=0.038P=0.02中华医学杂志中华医学杂志20002000年第年第1 1期第期第8080

9、卷卷 沐舒坦对沐舒坦对氧化及抗氧化指标的影响氧化及抗氧化指标的影响 组别组别组别组别丙二醛丙二醛丙二醛丙二醛(10(10-3-3nmol/L)nmol/L)超氧化物歧化酶超氧化物歧化酶超氧化物歧化酶超氧化物歧化酶(NU/(NU/gPrgPr)谷胱甘肽谷胱甘肽谷胱甘肽谷胱甘肽(X10-9g/gPr)(X10-9g/gPr)常规机械通气常规机械通气5.522.2322.34.824260大潮气量组大潮气量组11.403.08*15.62.8*16252大潮气量大潮气量+沐舒坦组沐舒坦组4.371.0324.82.319180P P值值0.000 10.000 10.000 10.000 10.08

10、0.08中华医学杂志中华医学杂志20002000年第年第1 1期第期第8080卷卷 沐舒坦对大鼠肺组织结构的影响：n n常规机械通气组：常规机械通气组：常规机械通气组：常规机械通气组：肺组织肺组织肺组织肺组织HEHEHEHE染色可见肺泡结构完整，肺泡壁无水染色可见肺泡结构完整，肺泡壁无水染色可见肺泡结构完整，肺泡壁无水染色可见肺泡结构完整，肺泡壁无水肿，少量炎症细胞浸润。肿，少量炎症细胞浸润。肿，少量炎症细胞浸润。肿，少量炎症细胞浸润。n n大潮气量通气组大潮气量通气组大潮气量通气组大潮气量通气组：肺泡壁明显水肿增厚，大量炎症细胞浸润，肺肺泡壁明显水肿增厚，大量炎症细胞浸润，肺肺泡壁明显水肿增

11、厚，大量炎症细胞浸润，肺肺泡壁明显水肿增厚，大量炎症细胞浸润，肺毛细血管充血，肺泡腔内可见蛋白样物质渗出。毛细血管充血，肺泡腔内可见蛋白样物质渗出。毛细血管充血，肺泡腔内可见蛋白样物质渗出。毛细血管充血，肺泡腔内可见蛋白样物质渗出。n n大潮气量加沐舒坦干预组：大潮气量加沐舒坦干预组：大潮气量加沐舒坦干预组：大潮气量加沐舒坦干预组：肺组织病变程度较肺组织病变程度较肺组织病变程度较肺组织病变程度较大潮气量通气组大潮气量通气组大潮气量通气组大潮气量通气组显显显显著减轻，仅见肺间质的轻度水肿。著减轻，仅见肺间质的轻度水肿。著减轻，仅见肺间质的轻度水肿。著减轻，仅见肺间质的轻度水肿。中华医学杂志中华医

12、学杂志20002000年第年第1 1期第期第8080卷卷 结结 论论炎症细胞因子及氧化炎症细胞因子及氧化炎症细胞因子及氧化炎症细胞因子及氧化-抗氧化系统的失衡在通气机导致抗氧化系统的失衡在通气机导致抗氧化系统的失衡在通气机导致抗氧化系统的失衡在通气机导致肺损伤的病理生理过程中起重要作用肺损伤的病理生理过程中起重要作用肺损伤的病理生理过程中起重要作用肺损伤的病理生理过程中起重要作用沐舒坦通过其抗炎及抗氧化作用对通气机导致肺损伤沐舒坦通过其抗炎及抗氧化作用对通气机导致肺损伤沐舒坦通过其抗炎及抗氧化作用对通气机导致肺损伤沐舒坦通过其抗炎及抗氧化作用对通气机导致肺损伤有显著的保护作用。有显著的保护作用

13、。有显著的保护作用。有显著的保护作用。中华医学杂志中华医学杂志20002000年第年第1 1期第期第8080卷卷盐酸氨溴索对实验性肺纤维化的干预作用中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 20042004年年4 4月第月第2727卷第卷第1 1期期哈尔滨医科大学附属第二医院哈尔滨医科大学附属第二医院 呼吸内科呼吸内科 方法方法WistarWistar大鼠大鼠6060只只对照组对照组（生理盐水）（生理盐水）模型组模型组（博莱霉素（博莱霉素5mg/kg）治疗组治疗组（博莱霉素（博莱霉素5mg/kg+沐舒坦沐舒坦35mg/kg）肺匀浆肺匀浆羟脯氨酸羟脯氨酸超氧化物歧化酶（超氧化物歧化酶（SODSOD）

14、丙二醛（丙二醛（MDAMDA）肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF-(TNF-）确定肺泡炎确定肺泡炎及肺纤维化及肺纤维化程度程度 组织切片组织切片羟脯氨酸 0.01 0.05 0.05P值值超氧化物歧化酶(SOD)P值值0.05 0.01 0.05(NU/mg)丙二醛(MDA)P值值0.05 0.01 0.05(mol/g)组织病理学（第28天）模型组模型组形成严重纤维化形成严重纤维化沐舒坦组沐舒坦组未形成明显纤维化未形成明显纤维化肿瘤坏死因子(TNF-)P值值0.05 0.01 0.01 0.01(g/L)肺组织病理学定量分析肺泡炎肺泡炎P值值0.05 0.01 0.01 0.05 0.05 0

15、.01 0.01(分分)机制可能是机制可能是1 1）通过抑制通过抑制博莱霉素博莱霉素所诱导的氧自由基产生或直接所诱导的氧自由基产生或直接清除氧自由基，从而减少清除氧自由基，从而减少SODSOD消耗消耗，提高肺脏局部提高肺脏局部抗氧化能力，减轻细胞损伤抗氧化能力，减轻细胞损伤2 2）通过减少通过减少TNF-TNF-生成或释放，干预纤维化形成生成或释放，干预纤维化形成。结 论沐舒坦沐舒坦(盐酸氨溴索盐酸氨溴索)对对博莱霉素博莱霉素诱导诱导的大鼠肺纤维化有显著的治疗作用的大鼠肺纤维化有显著的治疗作用氨溴索（沐舒坦）对COPD患者气道炎症影响的临床研究中华临床医药中华临床医药 20032003年第年第

16、4 4卷第卷第2 2期期首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸病研究所北京呼吸病研究所l COPDCOPD住院患者住院患者5050例，均采用抗菌活性相似的抗生素治疗例，均采用抗菌活性相似的抗生素治疗-盐酸氨溴索治疗组盐酸氨溴索治疗组（2525例）：盐酸氨溴索例）：盐酸氨溴索90mg90mg，加到，加到5%5%的葡萄糖液的葡萄糖液250ml250ml中静滴，中静滴，QdQd，共，共1414天天-阳性对照组阳性对照组（2525例）：除不应用氨溴索外，也不使用激例）：除不应用氨溴索外，也不使用激素、素、NACNAC、盐酸溴已新等其他祛痰药、盐酸溴已新等其他祛痰药l 正常对照

17、组正常对照组（2525例），为例），为55-7555-75岁的健康老人。岁的健康老人。方 法痰液的采集：痰液的采集：患者在入院的第患者在入院的第2 2、1111天分别留取痰标本。天分别留取痰标本。检测痰液中检测痰液中IL-6IL-6、IL-8IL-8及及TNF-TNF-的水平。的水平。进行涂片，观察鳞状上皮细胞数，以每高倍视野鳞状细进行涂片，观察鳞状上皮细胞数，以每高倍视野鳞状细胞数胞数33个为痰检合格。个为痰检合格。血液标本血液标本 检测检测IL-6IL-6、IL-8IL-8及及TNF-TNF-。方 法IL-6的水平P0.01P0.01痰液痰液血液血液IL-8的水平P0.01P0.01痰液痰

18、液血液血液 TNF-的水平P0.01P0.01痰液痰液血液血液病情评分P值值 0.029 0.620 IL-6、IL-8及及TNF-是是参与参与 COPD急性发作期患急性发作期患者炎症反应的重要者炎症反应的重要细胞因子细胞因子。沐舒坦参与了沐舒坦参与了COPD急性发作期患者气道局部及急性发作期患者气道局部及血清细胞因子的合成和释放，从而血清细胞因子的合成和释放，从而抑制抑制了患者气道了患者气道局部及全身局部及全身炎症反应炎症反应过程。过程。沐舒坦的应用有利于沐舒坦的应用有利于COPD患者患者病情的恢复病情的恢复。结 论沐舒坦沐舒坦提高抗生素在肺组织浓度提高抗生素在肺组织浓度增加抗生素疗效增加抗

19、生素疗效呼吸道感染占医院感染的首位44.7%样本来源：上海样本来源：上海1818所，所，床位在床位在400400张以上的综张以上的综合性医院，调查的合性医院，调查的1923519235例出院病人。例出院病人。上海市下呼吸道医院感染的回顾性队列研究上海市下呼吸道医院感染的回顾性队列研究-中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 20022002年年6 6月第月第2 2卷第卷第2 2期期肺部感染造成的损失P=0.000P=0.000上海市下呼吸道医院感染的回顾性队列研究上海市下呼吸道医院感染的回顾性队列研究-中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 20022002年年6 6月第月第2 2卷第卷第2 2期

20、期3131天天18386.118386.1元元合理应用抗生素n n确定病原体确定病原体确定病原体确定病原体n n时间依赖性抗生素的投药原则时间依赖性抗生素的投药原则时间依赖性抗生素的投药原则时间依赖性抗生素的投药原则 杀菌作用取决于血与组织中药物浓度超过最低抑菌浓度杀菌作用取决于血与组织中药物浓度超过最低抑菌浓度杀菌作用取决于血与组织中药物浓度超过最低抑菌浓度杀菌作用取决于血与组织中药物浓度超过最低抑菌浓度（MICMICMICMIC）的时间）的时间）的时间）的时间n n浓度依赖性抗生素的投药原则浓度依赖性抗生素的投药原则浓度依赖性抗生素的投药原则浓度依赖性抗生素的投药原则 杀菌作用取决于药峰浓

21、度的高低，峰浓度越高，杀菌杀菌作用取决于药峰浓度的高低，峰浓度越高，杀菌杀菌作用取决于药峰浓度的高低，峰浓度越高，杀菌杀菌作用取决于药峰浓度的高低，峰浓度越高，杀菌所需时间越短，而低浓度较易诱发细菌产生耐药性所需时间越短，而低浓度较易诱发细菌产生耐药性所需时间越短，而低浓度较易诱发细菌产生耐药性所需时间越短，而低浓度较易诱发细菌产生耐药性肺部感染及其抗生素治疗特点肺部感染及其抗生素治疗特点-中国老年学杂志中国老年学杂志 20032003年年1 1月第月第2323卷卷PK/PD 相互关系剂量方案剂量方案血清药物浓度血清药物浓度 vs.vs.时间时间 吸收吸收 分布分布 清除清除 -代谢代谢 -排

22、泄排泄感染部位的药物感染部位的药物浓度浓度 vs.vs.时间时间组织和其他体液组织和其他体液中的药物浓度中的药物浓度 vs.vs.时间时间药物动力学药物动力学 (PK)(PK)抗微生物效应抗微生物效应 vs.vs.时间时间药理学或毒理学作用药理学或毒理学作用药效学药效学 (PD)(PD)Adapted from Craig WA.Clin Infect Dis 1998;26:1-12.n n这类抗生素的剂量方案目标是获得药物的最大浓这类抗生素的剂量方案目标是获得药物的最大浓度度n nAUCAUC和和C Cmaxmax与与MICMIC的比值是主要的的比值是主要的PK/PDPK/PD参数参数n

23、n浓度越高，杀菌速度越快、杀菌效果越明显浓度越高，杀菌速度越快、杀菌效果越明显n n允许大剂量用药、延长给药间隔，允许大剂量用药、延长给药间隔，浓度依赖杀菌作用Craig WA.Clin Infect Dis 1998;26:1-12.举例举例:氨基糖甙类氨基糖甙类氟喹喏酮类氟喹喏酮类关于抗生素剂量关于抗生素剂量 临床疗效的临床疗效的PK/PD标记物标记物Reprinted with permission from Schentag JJ et al.Clin Infect Dis 2001;32(Suppl.1):S39-S46.C Cminmin(谷浓度谷浓度)半衰期半衰期AUC高于高于M

24、ICMIC时间时间时间时间血清浓度血清浓度C Cmaxmax (峰浓度峰浓度)AUCAUC2424MICMICMICMICn n这类抗生素的剂量方案目标是延长病原体暴露于抗生素的时间n n在低倍MIC(4-5倍MIC)药物浓度下就可达到最大杀菌率n n24小时内药物浓度大于MIC的时间应占50%以上时间依赖杀菌作用举例举例:-内酰胺内酰胺(青霉素青霉素,头孢菌素头孢菌素,氨曲南氨曲南,碳青霉烯碳青霉烯)万古霉素万古霉素Craig WA.Clin Infect Dis 1998;26:1-12.沐舒坦增加抗生素疗效 沐舒坦与多种抗生素产生协同作用沐舒坦与多种抗生素产生协同作用 沐舒坦提高抗生素在

25、肺组织的浓度，沐舒坦提高抗生素在肺组织的浓度，延长其作用时间延长其作用时间 联合应用沐舒坦，更利于感染的控制联合应用沐舒坦，更利于感染的控制 沐舒坦增加多种抗生素在肺部的浓度抗生素抗生素抗生素抗生素增加的幅度增加的幅度增加的幅度增加的幅度*出处出处出处出处阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林23%-65%23%-65%Current Therapeutic Research 1988Current Therapeutic Research 1988红霉素红霉素红霉素红霉素24%-30%24%-30%Current Therapeutic Research 1988Current Therapeut

26、ic Research 1988头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛47%-66%47%-66%Current Therapeutic Research 1988Current Therapeutic Research 1988氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星2 2倍倍倍倍BiopharmaceuticsBiopharmaceutics&Drug Disposition.&Drug Disposition.Vol.16.393-401(1995)Vol.16.393-401(1995)头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦32%-165%32%-165%中国新药杂志中国新药杂志

27、中国新药杂志中国新药杂志 2003 2003年第年第年第年第1212卷第卷第卷第卷第1 1期期期期*指抗生素联合应用沐舒坦或安慰剂，沐舒坦组的病人肺组织中抗指抗生素联合应用沐舒坦或安慰剂，沐舒坦组的病人肺组织中抗生素浓度相对安慰剂组增加的幅度生素浓度相对安慰剂组增加的幅度总总 结结 (一一)1 1 1 1、沐舒坦抗炎抗氧化，抑制了患者气道局部及沐舒坦抗炎抗氧化，抑制了患者气道局部及沐舒坦抗炎抗氧化，抑制了患者气道局部及沐舒坦抗炎抗氧化，抑制了患者气道局部及 全身炎症反应过程，保护肺功能全身炎症反应过程，保护肺功能全身炎症反应过程，保护肺功能全身炎症反应过程，保护肺功能2 2 2 2、沐舒坦提高

28、抗生素在肺组织的浓度，增加抗沐舒坦提高抗生素在肺组织的浓度，增加抗沐舒坦提高抗生素在肺组织的浓度，增加抗沐舒坦提高抗生素在肺组织的浓度，增加抗生素疗效生素疗效生素疗效生素疗效3 3 3 3、沐舒坦的应用有利于患者病情的恢复沐舒坦的应用有利于患者病情的恢复沐舒坦的应用有利于患者病情的恢复沐舒坦的应用有利于患者病情的恢复4 4 4 4、接受全身麻醉的病人，尤其是高危人群，术接受全身麻醉的病人，尤其是高危人群，术接受全身麻醉的病人，尤其是高危人群，术接受全身麻醉的病人，尤其是高危人群，术前应积极进行呼吸道准备。前应积极进行呼吸道准备。前应积极进行呼吸道准备。前应积极进行呼吸道准备。5 5 5 5、肺

29、功能保护措施应贯穿于整个围手术期肺功能保护措施应贯穿于整个围手术期肺功能保护措施应贯穿于整个围手术期肺功能保护措施应贯穿于整个围手术期6 6 6 6、沐舒坦通过五大作用机制为围术期病人的肺沐舒坦通过五大作用机制为围术期病人的肺沐舒坦通过五大作用机制为围术期病人的肺沐舒坦通过五大作用机制为围术期病人的肺功能提供保护功能提供保护功能提供保护功能提供保护总总 结结 (二二)接受全身麻醉的病人，尤其是高危人群，术前接受全身麻醉的病人，尤其是高危人群，术前接受全身麻醉的病人，尤其是高危人群，术前接受全身麻醉的病人，尤其是高危人群，术前应积极进行呼吸道准备。应积极进行呼吸道准备。应积极进行呼吸道准备。应积极进行呼吸道准备。肺功能保护措施应贯穿于整个围手术期肺功能保护措施应贯穿于整个围手术期肺功能保护措施应贯穿于整个围手术期肺功能保护措施应贯穿于整个围手术期沐舒坦通过五大作用机制为围术期病人的肺功沐舒坦通过五大作用机制为围术期病人的肺功沐舒坦通过五大作用机制为围术期病人的肺功沐舒坦通过五大作用机制为围术期病人的肺功能提供保护能提供保护能提供保护能提供保护谢 谢！