压疮的预防及护理2017.ppt

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1、压疮的预防与护理压疮的预防与护理压疮概况压疮概况有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%85%,且8%与死亡有关。老年住院患者,发生率为10%25%。一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。2007NPUAP2007NPUAP压疮的新定义压疮的新定义由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。局部组织长期受压局部组织长期

2、受压血液循环障碍血液循环障碍持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死1.1.局部组织持续受压局部组织持续受压(1)(1)卧床病人长时间不改变体位，局部组织受压过久卧床病人长时间不改变体位，局部组织受压过久(2)(2)使用石膏绷带、夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜使用石膏绷带、夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜2.2.潮湿对皮肤的影响潮湿对皮肤的影响3.3.全身营养不良全身营养不良单位面积越大单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短压疮的力学因素压疮的力学因素 三个主要物理力：三个主要物理力：垂直压力垂直压力、摩擦力、剪切力、摩擦

3、力、剪切力垂直压力垂直压力知识拓展知识拓展是引起压疮的最主要原因。当毛细血管压超过是引起压疮的最主要原因。当毛细血管压超过16mmHg16mmHg，即，即可阻断毛细血管对组织的灌注；压力超过可阻断毛细血管对组织的灌注；压力超过3035mmHg3035mmHg，持续持续2h2h以上即可引起压疮以上即可引起压疮 压疮的力学因素（续）压疮的力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、三个主要物理力：垂直压力、摩擦力摩擦力、剪切力、剪切力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易

4、皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。发生压疮。知识拓展知识拓展病人长期卧床，皮肤受病人长期卧床，皮肤受到床单表面的逆行到床单表面的逆行阻力摩擦，如皮肤阻力摩擦，如皮肤被擦伤受到汗液、被擦伤受到汗液、尿液等浸渍，则易尿液等浸渍，则易发生压疮发生压疮垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力压疮的力压疮的力学因素（续）学因素（续）剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。知识拓展知识拓展 2 2、潮湿对皮肤的刺激、潮湿对皮肤的刺激 皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤

5、抵抗力降低。皮肤的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。组织极易破损。原因原因除了除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激使皮肤潮湿外，更有化学的刺激3、全身营养不良 营养不良是导致压疮发生的营养不良是导致压疮发生的内因。内因。全身营养不良和水肿病人，皮肤变薄抵抗力全身营养不良和水肿病人，皮肤变薄抵抗力减弱；营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮减弱；营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和下脂肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护血液循环障碍脂肪组织保护血液循环障碍。原因原因 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹

6、或肌层较薄护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处骨隆突处和体位有关和体位有关1 1、仰、仰 卧卧 位位枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2 2、侧、侧 卧卧 位位耳廓、肩峰部、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝处耳廓、肩峰部、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝处髋部耳廓肩峰肋部膝关节的内外侧 内外踝部俯卧位俯卧位肩肩峰峰足足趾趾膝膝部部面颊和面颊和耳耳 廓廓 乳房乳房（女性）（女性）生殖器生殖器（男性）（男性）坐位坐位襄樊职业技术学院医学院 发生压疮的危险人群发生压疮的危险人群 老年人皮松弛干燥，缺乏弹性

7、，皮下脂肪委缩、变薄，皮肤易损性增加。老年人皮松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪委缩、变薄，皮肤易损性增加。肥胖者，过重的机体加大了承受部位的压力。肥胖者，过重的机体加大了承受部位的压力。使用镇静剂病人，自身活动减少使用镇静剂病人，自身活动减少身体衰弱、营养不良，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护。身体衰弱、营养不良，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护。神经系统疾病者，如昏迷、瘫痪者。神经系统疾病者，如昏迷、瘫痪者。水肿病人，增加了对持重部位的压力。水肿病人，增加了对持重部位的压力。石膏固定病人，翻身、活动受限。石膏固定病人，翻身、活动受限。大小便失禁病人，皮肤经常受到潮湿污物的刺激。大小便失禁病人，皮肤经常受

8、到潮湿污物的刺激。发热病人，体温升高可致排汗增多。发热病人，体温升高可致排汗增多。压疮危险因素评估量表（压疮危险因素评估量表（RASRAS）的应用）的应用Braden ScaleBraden Scale评分表评分表Norton ScaleNorton Scale评分表评分表Waterlow ScaleWaterlow Scale评分表评分表什么是什么是Braden ScaleBraden Scale？Braden ScaleBraden Scale评分简表评分简表项目项目1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分感觉能力感觉能力完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿度潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿很

9、少潮湿活动能力活动能力限制卧床协助坐椅偶尔行走经常行走移动能力移动能力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养状况营养状况非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切摩擦力和剪切力力有问题有潜在问题无明显问题分数6-23分，越低越危险。无危险19分；轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。A 30g/L，营养状况为非常差。轻度风险者至少每月一次，中度风险者至少每周一次，高度风险及以上者至少每周二次。局部组织长期受压局部组织长期受压潮潮 湿湿 刺刺 激激 摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力局局 部部 血血 液液 循循 环环 营营 养养 的的 摄摄 入入压疮的预

10、防压疮的预防勤勤观察观察勤勤翻身翻身勤勤按摩按摩勤勤擦洗擦洗勤勤整理整理勤勤更换更换营养营养好好1.1.定定期变换体位期变换体位 解除压迫解除压迫2.2.保护骨隆突处和支持身体空隙处保护骨隆突处和支持身体空隙处3.3.正确正确使用石膏、绷带及夹板使用石膏、绷带及夹板固定固定 每每每每2h2h2h2h翻身翻身翻身翻身一次一次一次一次,建建建建床头翻身床头翻身床头翻身床头翻身卡卡卡卡翻身时要请抬起患者翻身时要请抬起患者翻身时要请抬起患者翻身时要请抬起患者避免拖拉推等动作避免拖拉推等动作避免拖拉推等动作避免拖拉推等动作压疮的预防压疮的预防（一）避免局部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压 压疮的预

11、防压疮的预防 （二）（二）避免避免潮湿刺激潮湿刺激大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及时擦洗干净床铺保持清洁干燥、平整无碎屑,被服污染及时更换不直接躺卧于橡胶单或塑料布上,小儿勤换尿布避免摩擦力和剪切力 协助病人翻身,避免拖、拉、推 半卧位时,应防止身体下滑使用便器时,不可硬塞、硬拉 压疮的预防压疮的预防 （三）（三）避免避免摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力压疮的预防压疮的预防 （四）促进局部血液循环促进局部血液循环1.1.每日进行全范围关节活动（每日进行全范围关节活动（ROM)ROM)2.2.经常检查、按摩受压部位经常检查、按摩受压部位(1)(1)全背按摩全背按摩:(2)(2)受压局部按摩受压局

12、部按摩 电动按摩器按摩 红外线灯照射 拇指指腹拇指指腹.环形动作环形动作.由近压疮处向外按摩由近压疮处向外按摩压疮的预防压疮的预防 (五）五）增强营养的摄入增强营养的摄入应给予高蛋白、高应给予高蛋白、高维生素、富含锌维生素、富含锌元素的饮食元素的饮食纠正贫血和低蛋白血纠正贫血和低蛋白血症症控制糖尿病等压疮易发的危险因素控制糖尿病等压疮易发的危险因素压疮的预防压疮的预防 （六）（六）健康教育健康教育预防压疮新理念预防压疮新理念翻身-减压减压90900 030300 0注意！预防压力的误区 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同血循环受阻，造成

13、静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。用。分隔分隔式气式气圈圈预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间缩短床头抬高的时间？！？！（3030)30）荞麦垫荞麦垫 海绵垫海绵垫 自制水垫自制水垫预防压力的误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施各级压疮的处理措施。不要按摩发红的不要按摩发红的

14、不要按摩发红的不要按摩发红的部位或发红的周部位或发红的周部位或发红的周部位或发红的周边部位。边部位。边部位。边部位。1 1.频繁、频繁、过度清洁过度清洁皮肤皮肤 预防摩擦力的误区2 2.酒精酒精等消毒剂擦等消毒剂擦拭拭皮肤皮肤3 3.独自独自搬动危重患者搬动危重患者避免使避免使避免使避免使用碱性用碱性用碱性用碱性清洁剂清洁剂清洁剂清洁剂水胶体敷料溃疡贴/透明贴摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法预防潮湿的误区使用烤灯使用烤灯等使皮肤干等使皮肤干燥燥组织细胞代谢及组织细胞代谢及需氧量增加进而造成需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。细胞缺血、甚至坏死。不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处 压疮的分期

15、压疮的分期NPUAP1998压疮分期NPUAP2007压疮分期根据伤口的颜色（RYB）分期NPUAP1998NPUAP1998压疮分期压疮分期（分四期）（分四期）期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）NPUAP2007NPUAP2007压疮分期压疮分期可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）

16、期（Stage）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）不明确分期 Unstageable可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤照片阶段阶段(Stage)(Stage)在骨隆突处的皮肤

17、完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。期压疮剖面图和患者照片阶段阶段(Stage)(Stage)真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤期压疮组织剖面

18、图和患者照片阶段阶段(Stage)(Stage)全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露期压疮的组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage)(Stage)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮

19、下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期不明确分期(Unstageable)(Unstageable)全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除不明确分期照片根据伤口的颜色根据伤口的颜色R R（

20、RedRed）-红色红色伤口伤口Y Y（YellowYellow）-黄色黄色伤口伤口B B（BlackBlack）-黑色伤口黑色伤口可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。1.1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮 软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。期压疮期压疮的处理的处理 敷料选用透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜处理原则：1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。期压疮的处理期压疮的处理处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.未

21、破的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。-期压疮的期压疮的处理处理存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口清创是基本的处理原则。应先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。不明确分期的处理坏死组织存在的影响坏死组织存在的影响1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味清创方法清创方法1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创何时更换治疗方案？何时更换治疗方案？创面加深或变大创面上渗液变多伤口在2-4周内没有明显改善迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难更换治疗方案的选择：支持面体位变换的频率和姿势敷料种类营养抗感染治疗其他：高压氧、负压治疗、手术等。当出现以下情况时应当更当出现以下情况时应当更换治疗方案：换治疗方案：