休克的监测及护理.ppt

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1、休克患者的监测与护理休克患者的监测与护理 内内 容容病因与分类病因与分类1诊断、治疗诊断、治疗3 病理生理、临床表现病理生理、临床表现2病情评估病情评估4 内内 容容病因与分类病因与分类1是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群。休克（休克（shockshock）休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程器官功能障碍至衰竭的病理过程维持机体有效灌流量的因素维持机体有效灌流量的因素血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管功能正常血管功能正常正正常

2、常血血液液循循环环阻力血管、容量血管、毛细血管床阻力血管、容量血管、毛细血管床血容量下降血容量下降心泵功能障碍心泵功能障碍休休克克血管功能障碍血管功能障碍按病因按病因低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克过敏性休克过敏性休克神经源性休克神经源性休克按始动因素按始动因素低血容量性休克低血容量性休克心源性休克心源性休克(心外心外阻塞性阻塞性)分布性休克分布性休克按血流动力按血流动力学特点学特点低排高阻型休克低排高阻型休克（冷休克）（冷休克）高排低阻型休克高排低阻型休克（暖休克）（暖休克）低排低阻低排低阻休克的分类休克的分类 内内 容容 病理生理、临床表现病理生理、临床

3、表现2微循环改变体液代谢改变炎性介质释放重要器官继发损害病理生理病理生理休克时的微循环变化休克时的微循环变化微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期）微循环收缩期（休克代偿期）微循环收缩期（休克代偿期）血容量血容量血容量血容量 BPBP压力感受器压力感受器压力感受器压力感受器交感肾上腺髓质系统兴奋交感肾上腺髓质系统兴奋交感肾上腺髓质系统兴奋交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放选择性地外周和内脏微血管收缩选择性地外周和内脏微血管收缩选择性地外周和内脏微血管收缩选择性地外周和内脏微血管收缩（微动脉和（微动脉和（

4、微动脉和（微动脉和capcap前括约肌为著）前括约肌为著）前括约肌为著）前括约肌为著）保证重要保证重要器官供血器官供血微循环缺血微循环缺血回心血量回心血量心跳心跳心输出量心输出量微循环扩张期（休克抑制期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环内缺血微循环内缺血微循环内缺血微循环内缺血组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧无氧酵解无氧酵解无氧酵解无氧酵解 出现代谢性酸中毒出现代谢性酸中毒出现代谢性酸中毒出现代谢性酸中毒微动脉和微动脉和微动脉和微动脉和capcap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性前括约肌对儿茶酚胺的敏感性前括约肌对儿茶酚胺的敏感性前括约肌对儿茶酚胺的敏感性 微

5、动脉和微动脉和微动脉和微动脉和capcap前括约肌收缩减弱前括约肌收缩减弱前括约肌收缩减弱前括约肌收缩减弱血液涌如血液涌如血液涌如血液涌如capcap网、微循环瘀血网、微循环瘀血网、微循环瘀血网、微循环瘀血血浆外渗血浆外渗血浆外渗血浆外渗血液浓缩、回心血量血液浓缩、回心血量血液浓缩、回心血量血液浓缩、回心血量、BPBP微循环衰竭期（休克失代偿期）微循环衰竭期（休克失代偿期）血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩血粘度血粘度血粘度血粘度 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒血液高凝状态血液高凝状态血液高凝状态血液高凝状态DICDIC凝血因子大量消耗、凝血因子大量消耗、凝血因子大量消耗、凝血因子大量消耗、激活纤溶系

6、统激活纤溶系统激活纤溶系统激活纤溶系统组织细胞缺血、组织细胞缺血、组织细胞缺血、组织细胞缺血、缺氧缺氧缺氧缺氧 严重出血倾向严重出血倾向严重出血倾向严重出血倾向细胞功能障碍、坏死细胞功能障碍、坏死细胞功能障碍、坏死细胞功能障碍、坏死微血栓微血栓内脏器官的继发性损害（内脏器官的继发性损害（1 1）肺：DIC、肺组织缺氧肺上皮细胞和肺cap内皮细胞受损 表面活性物质肺顺应性肺泡萎缩、肺不张 血浆外渗肺间质水肿肺泡内水肿 ARDS肾：肾血流肾小球滤过率尿量 肾皮质血流肾小管上皮细胞变性坏死 肾cap内DIC肾血管内血栓急性肾衰心：抑制期，回心血量，BP冠脉灌流量，心肌缺氧、坏死、心衰。内脏器官的继发

7、性损害（内脏器官的继发性损害（2 2）脑：后期，持续低BP脑灌流脑细胞水肿、坏死脑水肿、脑疝。肝：肝血流微血栓形成肝小叶中心坏死细胞缺血肝功能障碍内毒素血症代酸胃肠：胃肠缺血粘膜糜烂出血应激性溃疡 胃肠瘀血及粘膜受损细菌及毒素入血菌血症或毒血症MODS休克时的临床表现休克时的临床表现休克代偿期：中枢神经系统兴奋性，交感N活动，表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷，HR，R，BP正常或稍高，脉压，尿量正常或。休克抑制期：由兴奋转为抑制，表现为神志淡漠，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，P细速，BP至10.7kPa以下，脉压，尿量。可出现ARDS、代谢性酸中毒及脏器功能改变的表现。

8、DIC时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾向，可出现MODS。休克的临床表现休克的临床表现分分分分期期期期程程度度神志神志神志神志口渴口渴口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜色泽色泽色泽色泽 温度温度温度温度脉搏脉搏脉搏脉搏 血压血压血压血压体表血管体表血管体表血管体表血管尿尿尿尿量量量量估计失血量估计失血量估计失血量估计失血量休休休休克克克克代代代代偿偿偿偿期期期期休休休休克克克克抑抑抑抑制制制制期期期期明显明显明显明显轻轻轻轻度度度度中中中中度度度度重重重重度度度度很明显很明显很明显很明显非常明非常明非常明非常明显，可显，可显，可显，可能无主能无主能无主能无主诉诉诉诉清楚，清楚，清

9、楚，清楚，伴痛苦伴痛苦伴痛苦伴痛苦表情，表情，表情，表情，精神紧精神紧精神紧精神紧张张张张尚清尚清尚清尚清楚，楚，楚，楚，表情表情表情表情淡漠，淡漠，淡漠，淡漠，意识模意识模意识模意识模糊，昏糊，昏糊，昏糊，昏迷迷迷迷开始开始开始开始苍白苍白苍白苍白苍白苍白苍白苍白显著苍显著苍显著苍显著苍白，肢白，肢白，肢白，肢端青紫端青紫端青紫端青紫正常，正常，正常，正常，发凉发凉发凉发凉发冷发冷发冷发冷厥冷厥冷厥冷厥冷（肢端（肢端（肢端（肢端更明显）更明显）更明显）更明显）100100次次次次/分以下，分以下，分以下，分以下，尚有力尚有力尚有力尚有力100120100120次次次次/分分分分速而细速而细速

10、而细速而细弱，或弱，或弱，或弱，或摸不清摸不清摸不清摸不清收缩压正收缩压正收缩压正收缩压正常或稍升常或稍升常或稍升常或稍升高，舒张高，舒张高，舒张高，舒张压增高，压增高，压增高，压增高，脉压缩小脉压缩小脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压收缩压收缩压90907070mmHgmmHg，脉压小脉压小脉压小脉压小收缩压小收缩压小收缩压小收缩压小mm于于于于7070mHgmHg，或测不到或测不到或测不到或测不到正常正常正常正常表浅静脉表浅静脉表浅静脉表浅静脉塌陷，塌陷，塌陷，塌陷，capcap充盈迟缓充盈迟缓充盈迟缓充盈迟缓capcap充盈更充盈更充盈更充盈更迟缓，表浅迟缓，表浅迟缓，表浅迟缓，表浅静脉塌陷静

11、脉塌陷静脉塌陷静脉塌陷正正正正常常常常尿尿尿尿少少少少少少少少或或或或无无无无尿尿尿尿20%20%（800800mlml）20%40%20%40%（80080016001600mlml）40%40%（16001600mlml）内内 容容诊断、治疗诊断、治疗3u 存在休克基础病因是诊断休克及区分休克类型的重要线索。u明显末稍灌注不足依据：意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍2秒。u血压不是诊断休克的必要条件，血压正常不能排除休克。u乳酸水平反应组织灌注情况，是诊断休克的重要因素。参考:急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识，2016休克的诊断要点休克的诊断要点休克早期，交感兴奋，血

12、压代偿不下降，甚至一过性升高，早期识别很重要！别盲目降压！判断微循环障碍时应注意，某些暖休克（可见于感染性休克早期）因高排低阻，可表现为面色潮红，四肢暖，脉搏有力，但血压已下降。仅有低血压，无微循环和组织灌注不足，不一定为休克，需与低血压状态，体位性低血压，无脉症等鉴别。别盲目升压！鉴别鉴别休克的治疗 镇静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动1 1开通静脉通开通静脉通路路补充血容量补充血容量仰卧头低位仰卧头低位下肢抬高下肢抬高2020 3030有心衰或肺有心衰或肺水肿者半卧水肿者半卧位或端坐位位或端坐位2 23 34 4治疗治疗 一般措施（一般措施（1 1）心电心电 血压血压 呼吸呼吸 脉氧

13、饱和度脉氧饱和度5 5留置导尿管留置导尿管监测尿量监测尿量改善低氧血症改善低氧血症纠正酸中毒纠正酸中毒6 67 78 8治疗治疗 一般措施（一般措施（2 2）注意保暖注意保暖液体复苏的种类晶体：林格、生理盐水等胶体：白蛋白；羟乙基淀粉，右旋糖酐等液体复苏液体复苏 优点优点缺点缺点晶体液补充组织间液扩容效应差增加尿量扩容维持时间短20-30min费用低组织和细胞易水肿胶体夜扩容效果好影响凝血功能、过敏扩容维持时间长3-6h降低肾小球滤过不易引起组织水肿费用高液体复苏的目标：液体复苏的目标：确定诊断的最初确定诊断的最初6h6h内需要达到有效液体复苏，实现以下指标：内需要达到有效液体复苏，实现以下指

14、标：1.cvp1.cvp：8-12mmhg8-12mmhg2.Map2.Map：65mmhg65mmhg3.3.尿量：尿量：0.5ml/kg/hr0.5ml/kg/hr4.4.静脉血氧饱和度（静脉血氧饱和度（SCV02SCV02）:70%70%5.5.血乳酸：血乳酸：2.0mmol/L2.0mmol/L 参考：脓毒血症液体治疗急诊专家共识（参考：脓毒血症液体治疗急诊专家共识（20182018年）年）液体复苏的目的液体复苏的目的l迅速恢复有效循环血量l改善微循环及脏器灌注，改善组织供氧l减轻全身性炎症介质的释放l减少多脏器功能不全综合症l良好的安全性，不影响下一步治疗l为临床治疗争取时间 原则：

15、血管活性药物的应用一般建立在充分液体复苏治疗的基础上，根据休克的类型选择不同的血管活性药物。血管活性药物血管活性药物血管活性药物常见药物血管活性药物常见药物去甲肾上腺素（首选）：适用于感染性休克，出血性休克禁去甲肾上腺素（首选）：适用于感染性休克，出血性休克禁用用 肾上腺素：适用于过敏性休克、心脏骤停肾上腺素：适用于过敏性休克、心脏骤停多巴胺：适用于多种原因引起的休克，尤其是肾功能不全、多巴胺：适用于多种原因引起的休克，尤其是肾功能不全、心排除量降低的患者；嗜锘细胞瘤、室速患者禁用。心排除量降低的患者；嗜锘细胞瘤、室速患者禁用。多巴酚丁胺：只要用于低排血量型和心率缓慢的休克患者，多巴酚丁胺：只

16、要用于低排血量型和心率缓慢的休克患者，改善左心功能作用佳；梗阻性肥厚型心肌病患者禁用。改善左心功能作用佳；梗阻性肥厚型心肌病患者禁用。间羟胺：适用于各种休克及手术引起的低血压。间羟胺：适用于各种休克及手术引起的低血压。参考：中国急诊感染性休克临床实践指南参考：中国急诊感染性休克临床实践指南.中华急诊医学杂志。中华急诊医学杂志。20162016，2525（3 3）治疗治疗 防治并发症及防治并发症及MODS MODS 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭脑水肿脑水肿DICDIC去除病因和诱因血流动力学稳定：HR60mmHg,尿量40ml/h,动脉血气正常。纠正氧代谢紊乱：给予氧疗；

17、动脉血乳酸正常;胃粘膜pH7.35防止MODS：终止全身炎症反应。治疗目标治疗目标 内内 容容病情评估与护理病情评估与护理4作为护士，我们需要关注作为护士，我们需要关注1234一般临床监测一般临床监测有创血流动力学监测有创血流动力学监测 （PiCCOPiCCO）氧代谢监测氧代谢监测实验室监测实验室监测一般监测一般监测 精神状态精神状态 皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽 血压血压 脉率脉率 尿量尿量反映：反映：脑组织血流灌脑组织血流灌注注 全身循环状况全身循环状况神志清楚神志清楚对外界刺激反应正常对外界刺激反应正常表情淡漠表情淡漠烦躁不安烦躁不安谵妄、嗜睡谵妄、嗜睡昏迷昏迷脑血循脑血循环不良环不良循

18、环血量循环血量充足充足一般监测一般监测 精神状态精神状态 皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽 血压血压 脉率脉率 尿量尿量体表灌流情况的标志体表灌流情况的标志甲床色泽正常甲床色泽正常甲床色泽正常甲床色泽正常恢复迅速恢复迅速恢复迅速恢复迅速皮肤干燥皮肤干燥皮肤干燥皮肤干燥四肢温暖四肢温暖四肢温暖四肢温暖一般监测一般监测 精神状态精神状态 皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽 血压血压 脉率脉率 尿量尿量血压不是反映休克程度的敏感指标收缩压90，脉压20，提示休克血压回升、脉压增大是改善征象维持稳定、动态监测更重要一般监测一般监测 精神状态精神状态 皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽 血压血压 脉率脉率 尿量尿量脉率

19、的变化较血压敏感脉率的变化较血压敏感脉率的变化较血压敏感脉率的变化较血压敏感脉率恢复、肢体温暖提示脉率恢复、肢体温暖提示脉率恢复、肢体温暖提示脉率恢复、肢体温暖提示休克改善休克改善休克改善休克改善休克指数休克指数休克指数休克指数=脉率脉率脉率脉率/收缩压收缩压收缩压收缩压（mmHgmmHgmmHgmmHg）无休克无休克无休克无休克 0.50.50.50.5休克休克休克休克 1.0-1.51.0-1.51.0-1.51.0-1.5 严重休克严重休克严重休克严重休克2.02.02.02.0一般监测一般监测 精神状态精神状态 皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽 血压血压 脉率脉率 尿量尿量反映肾灌注情况的

20、良好指标反映肾灌注情况的良好指标尿量尿量30ml/h30ml/h，提示休克纠正，提示休克纠正肾血管收缩肾血管收缩肾供血不足肾供血不足高渗溶液的利尿作用高渗溶液的利尿作用垂体后叶损伤所致的尿崩垂体后叶损伤所致的尿崩尿路损伤所致的无尿或少尿尿路损伤所致的无尿或少尿急性肾衰与判断急性肾衰与判断休克的临床表现休克的临床表现 和程度的判断和程度的判断CVPCVP与补液的关系与补液的关系CVP BP 原原 因因 处理原则处理原则 低低 低低 高高 高高正常正常 低低正常正常 低低正常正常 低低血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多容量血管过度收

21、缩容量血管过度收缩心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足充分补液充分补液适当补液适当补液给强心药，纠正酸中毒舒张血管给强心药，纠正酸中毒舒张血管舒张血管舒张血管补液试验补液试验有创血流动力学监测有创血流动力学监测Swan-GanzSwan-Ganz导管导管监测血液动力学监测血液动力学PiCCOPiCCO技术技术监测血液动力学监测血液动力学特殊监测特殊监测SvO2SvO2 SvO SvO2 2 是反映组织氧合情况的一项重要指标，是反映组织氧合情况的一项重要指标，但需插入肺动脉导管采集肺动脉血进行测定，有但需插入肺动脉导管采集肺动脉血进行测定，有一定局限性，且费用较高。有研究证实，一定局限性

22、，且费用较高。有研究证实，ScvOScvO2 2 与与SvOSvO2 2有很好的关联，临床上更具可操作性有很好的关联，临床上更具可操作性 ，故，故可用可用 ScvOScvO2 2代替代替 SvOSvO2 2。混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度(SvO(SvO2 2)或血氧分压或血氧分压(PvO(PvO2 2):):正常值正常值65%65%和和 40mmHg40mmHg经皮动脉血氧饱和度经皮动脉血氧饱和度(SaO(SaO2 2)：94%94%正常人血乳酸浓度为（1.00.5）mmol/L特殊监测特殊监测 乳酸监测乳酸监测正常正常2.0mmol/L2.0mmol/L2.0mmol/L2.0mmo

23、l/L即为高乳酸血症即为高乳酸血症5.0mmol/L5.0mmol/L时常伴代谢性酸中毒。时常伴代谢性酸中毒。实验室监测实验室监测l血常规检查血常规检查 l尿液及肾功能尿液及肾功能 l肝脏功能监测肝脏功能监测l出血凝血监测出血凝血监测出血凝血监测出血凝血监测l l胃肠黏膜胃肠黏膜胃肠黏膜胃肠黏膜PHPHPHPH监测监测监测监测临床上有显著的出血倾向引起DIC的原因凝血酶原时间：超过正常值3秒血小板:80109/L或呈进行性降低Fg1.5g/L出血凝血监测出血凝血监测DIC 胃粘膜pH值(pHi)：胃肠道粘膜受损最早，恢复灌注最晚。正常值同动脉血pH值，7.35表示缺血缺氧。胃肠黏膜胃肠黏膜PHPH监测监测