《常见护理诊断》PPT课件.ppt
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1、几种常见的护理诊断一、营养失调:低于机体需要量l【定义】l个体营养素的摄入量不能满足其代谢需要量的状态。l【诊断依据】l主要依据l1低于理想体重的20%以上。l2营养素的摄人量低于膳食推荐量(RDA)。l3肱三头肌皮褶厚度、上臂中围均低于正常值。l次要依据l1有摄人量不足的因素存在。l2典型营养不良的表现有皮肤干燥、弹性差,毛发枯落,肌肉无力,血管脆性增加,情绪不稳定等。l【相关因素】l1病理生理因素 代谢率增加性疾病、肿瘤、感染、甲状腺功能亢进、外伤等;消化吸收障碍性疾病;吞咽、咀嚼困难,如口腔疾病、脑血管疾病等。l2治疗因素 口腔手术、药物、放射线治疗的胃肠道不良反应等。l3情境因素 营养
2、知识缺乏;情绪高度紧张或抑郁引起神经性厌食和呕吐等;l因经济困难、运输障碍或意外导致食物缺乏;民俗文化的饮食型态摄入量过少。l4年龄因素 婴儿或儿童的父母缺乏喂养知识;生长发育迅速,需要量增加。青年人有神经性厌食、节食过度。老年人缺齿、味觉迟钝或缺乏食物等。二、体液不足l【定义】l个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态。l【诊断依据】l主要依据l1经口或其他途径进液量不足。l2经大便、小便、皮肤或其他途径排出体液量异常增多。l3体重迅速减轻,皮肤黏膜干燥,尿量减少。l次要依据l1血液浓缩,血纳改变,血压下降。l2口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率增快、意识改变、虚弱等。l3静脉充盈度下
3、降。l【相关因素】l1病理生理因素 糖尿病、尿崩症等引起尿量增多,高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等引起体液丢失。l2治疗因素 鼻饲高溶质液体,引流管引流量过多,大量应用泻药、利尿药、乙醇等。l3情境因素 恶劣的环境致恶心、呕吐,口腔疼痛等致饮食困难,各种灾难时饮水供给不足,异常活动或天气炎热引起水分丢失过多,因减肥等采用不当的饮食方式。l4年龄因素。三、体温过高l【定义】l个体体温高于正常范围状态。l【诊断依据】l主要依据 体温在正常范围以上。l次要依据l1皮肤潮红、触摸发热。l2心率、呼吸频率增快。l3可有抽搐或惊厥发生。l【相关因素】l1病理生理因素 各种感染性疾病及非感染性疾病。l2治疗因
4、素 药物或麻醉影响散热过程,体温升高。l3情境因素 在高温环境暴露过久;剧烈运动,衣着不当等。l4年龄因素 未成熟儿。四、便秘l【定义】l个体正常排便习惯改变,排便次数减少和(或)排出干、硬粪便的状态。l【诊断依据】l主要依据l1排便次数每周少于3次。l2排干、硬,成形便。l次要依据l主诉直肠饱胀感;排便费力;左下腹可触及包块;肠鸣音减弱。l【相关因素】l1病理生理因素 感觉运动障碍,内分泌疾病,电解质紊乱,营养不良,肛门会阴、腰背部疼痛性病灶,结肠发育不良等。l 2治疗因素 腹部手术等治疗性限制;麻醉药、钙剂、抗生素等药物不良影响。l 3情境因素 活动量少;精神、工作压力大;环境陌生等干扰排
5、便规律。此外饮食过细、过精、缺乏纤维素及饮水过少等。l4年龄因素 儿童饮食过精,没有接受定时排便训练。老年人肠蠕动减慢,活动量少。五、腹泻l【定义】l个体排便次数增多,大便不成形或排出松散、水样便的状态。l【诊断依据】l主要依据 排便次数增多(3 次/d小时 松散、水样便)。l次要依据 腹痛,肠鸣音亢进;大便量增多及颜色变化;有里急后重感。l【相关因素】l1病理生理因素 胃肠道疾病、内分泌代谢性疾病、营养性疾病等。l2治疗因素 药物不良反应、管饲饮食等。l3情境因素 饮食改变;环境改变(水土不服等);焦虑及应激状态。l4年龄因素 婴幼儿生理性腹泻,辅食添加不当;老年人胃肠及括约肌功能减退。六、
6、进食自理缺陷l【定义】l个体因各种原因进食活动能力受损的状态。l【诊断依据】l个体不能将食物送人口腔。l【相关因素】l1.病理生理因素 神经、肌肉、骨儒疾病,视力障碍性疾病等。l2.治疗因素 进食活动受限的治疗措施。l3.情景因素 抑郁、焦虑等心理障碍,活动耐力下降。l4.年龄因素 婴幼儿缺乏独立能力,老年人感知、认知及运动障碍。七、活动无耐力l【定义】l个体因生理能力降低而处于不能耐受日常必要活动的状态。l【诊断依据】l主要依据l1活动中出现头晕、呼吸困难。l2活动后出现气短、不适,心率、血压异常。l3自述疲乏、无力或虚弱。l 次要依据l1面色苍白或发绀。l2意识模糊、眩晕。l3心电图改变。
7、l【相关因素】l1病理生理因素l(1)各种疾病造成的缺氧或氧供给相对不足。l(2)饮食不足或营养不良等所致的能量供给不足。l2治疗因素 手术、放疗、化疗所致的代谢增加。l3情境因素 长期卧床,久坐性或惰性生活方式,地理或气候因素造成氧供不足。l4年龄因素 老年人。八、尿潴留l【定义】l个体处于膀胱不能完全排空的状态。l【诊断依据】l主要依据l1膀胱处于充盈状态。l2无排尿或间歇性的少量排尿。l次要依据l1有膀胱充盈感。l2排尿后膀胱有残尿。l3排尿困难,尿滴沥。l【相关因素】l均与病理生理因素有关。l1排尿反射弧受抑制,如盆腔手术、脊髓疾病等。l2膀胱以下机械性梗阻。l3膀胱功能障碍。九、气体
8、交换受损l【定义】l个体肺泡与微血管之间的氧和二氧化碳气体交换减少的状态。l【诊断依据】l主要依据l1呼吸困难,烦躁不安,易激动,嗜睡。l2低氧血症,高碳酸血症,血氧饱和度下降。l次要依据 慢性缺氧、二氧化碳滞留引起多脏器功能障碍。l1精神错乱、焦虑。l2呼吸急促,出现啰音。l3右心室负荷加重及右心衰竭体征,心律失常。l4胃区饱胀,食欲下降。l5尿量减少、蛋白尿、氮质血症。l6肌无力、肌萎缩、疲乏无力等。l7血气分析:血PaO2、PaCO2、血氧饱和度(SaO2)。l【相关因素】l1病理生理因素 肺组织有效换气面积减少;呼吸道分泌物黏稠、增多;肺表面活性物质减少。l2治疗因素 气管插管等引起呼
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