《合理用药培训》PPT课件.ppt

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1、合理用药培训南充市中心医院药学部南充市中心医院药学部 唐唐 捷捷中国医学生誓词中国医学生誓词健康所系、性命相托健康所系、性命相托!当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生！高尚的医德是合理用药根基高尚的医德是合理用药根基德不近佛者不可为医德不近佛者不可为医才不近仙者不可为医才不近仙者不可为医高尚的医德是合理用药根基

2、高尚的医德是合理用药根基“一个病人愿意在全身麻醉的情况下，让医生在他一个病人愿意在全身麻醉的情况下，让医生在他肚子上划一刀，对医生是多大的信任啊！这种以肚子上划一刀，对医生是多大的信任啊！这种以生命相托的信任。理应赢得医生亲人般的赤诚。生命相托的信任。理应赢得医生亲人般的赤诚。”药物的作用药物的作用治疗作用治疗作用：指药物所引起的符合用药目的的作用，是有利于防病、治病的作用。不良反应不良反应：不良反应是指在正常用法、用量下发生的与治疗目的无关的有害反应。药品是一把双刃剑药品是一把双刃剑药物是防治疾病的重要物质，在疾病的治疗中，绝大部分疗效是通过药物治疗而获得的，可见药物在疾病的治疗中占有重要地

3、位，药物治疗在整个医疗工作中占据重要、主体、关键和决定性的位置。但是，如果不合理使用药物，就不但不能解除患者的病痛，达不到防治疾病的目的，反而会给患者带来危害。药物具两重性药物具两重性*是药三分毒,药物具两重性*合理使用防病.治病*用之不当严重不良反应.药源性事故?古人本古人本草衍义云古人本古人本草衍义云:“用药如用刑,刑不可误,误即于人命,用药亦然,一误便隔生死”不合理用药现状不合理用药现状 早在20世纪70年代，WHO曾指出全球13的患者死于不合理用药，据有关部门统计，我国每年因为药源性疾病而住院的患者达250多万人，住院患者中每年约有19.2万人死于用药不当。我国现有180万聋哑儿童中6

4、0是不合理用药（氨基糖苷类抗生素）造成的。据最新统计，药源性疾病死亡的人数竟是主要传染病死亡人数的10倍，且有逐年增长的趋势。海豹肢畸形患儿海豹肢畸形患儿被反应停夺去胳膊的孩子被反应停夺去胳膊的孩子环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜我国的药品不良反应发生情况我国的药品不良反应发生情况环丙沙星致光敏性皮炎、皮下出血环丙沙星致光敏性皮炎、皮下出血药品不良反应药品不良反应合理用药概念合理用药概念世界卫生组织1985年在内罗毕召开的合理用药专家会议上，把合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为

5、低廉。”。合理用药概念合理用药概念20世纪90年代以来，国际药学界学者达成共识，给合理用药赋予了更科学,更完整的定义：以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。世界卫生组织提出合理用药的标准世界卫生组织提出合理用药的标准1987年世界卫生组织的合理用药标准有5条：(1)开具处方的药物应适宜；(2)在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；(3)正确地调剂处方；(4)以准确的剂量，正确的用法和用药时间服用药物；(5)确保药物质量安全有效。合理用药的生物医学标准合理用药的生物医学标准美国卫生管理科学中心1997年提出合理用药生物医学标准包括：1、药物准确无误；2

6、、用药指证适宜；3、疗效、安全性、使用途径、价格对患者适宜；4、用药对象适宜；5、调配无误；6、剂量、用法、疗程妥当；7、患者依从性良好。合理用药的基本要素合理用药的基本要素安全安全 有效有效 经济经济 适当适当安安 全全安全性安全性:是指该药用于其适应证的患者时，在正常剂量下不会造成严重危害。人与人之间的差别悬殊，绝大多数人使用安全的药物，对特殊体质的人也可能产生严重不良反应。医生在为病人进行药物治疗时，努力寻找效果与风险之间适当的平衡点，力求在获得尽可能大的治疗效果的同时，让病人承担尽可能小的治疗风险。有有 效效药物的有效性，是指药物的治疗效果必须确切有效性的前提是正确的诊断，根据不同疾病

7、、不同个体选用不同药物和剂量。(治愈率显效率、好转率)经经 济济 指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系(成本/效果比、成本/效益比、最小成本法等)适适 当当1适当的药物：同类药物中，根据病情，全面考虑药物的有效性、安全性和经济性。2适当的剂量：人与人之间存在着个体差异，给药剂量要个体化。3适当的时间：几乎各类药物的作用都有不同程度的昼夜节律性差异。适适 当当4适当的途径：给药途径不同，可出现不同的作用，如硫酸镁内服导泻，肌内注射或静脉滴注则有镇痉、镇静和减低颅内压等作用、外用热敷则有消炎祛肿的功效。5适当的疗程：有的疾病或症状用药1次即可药到病

8、除，但多数病症必须坚持用药数日、数周才能治愈。有些慢性疾病则可能需要持续用药维持治疗若干年，甚至终生用药。合理用药遵循的合理用药遵循的5right（5R原则）原则）正确的病人rightpatient正确的药品rightmedication正确的剂量rightdoes正确的时间righttime正确的用法rightroute不合理用药现象类型不合理用药现象类型 多药并用多药并用 用法用量不当用法用量不当无适应症用无适应症用药药不合理的给不合理的给 药操作药操作 不恰当选不恰当选用用 药品药品不合理用药的后果有几种不合理用药的后果有几种（1）延误疾病的治疗；（2）浪费医药资源；（3）产生药物不良反

9、应甚至药源性疾病；（4）酿成药疗事故。不合理用药产生的原因不合理用药产生的原因不合理用药的原因主要包括：处方医生、护士、患者、工作环境、生产厂家、药品供应系统、法规、药物信息等诸多因素，也可以几种因素同时并存。医生是合理用药的关键医生是合理用药的关键，他们对合理用药的认知度直接影响到药物治疗的效果和不良反应、药源性疾病的发生。医师层面的合理用药影响因素医师层面的合理用药影响因素合理用药的临床基础合理用药的临床基础正确诊断；充分了解疾病的病理生理状况；掌握药物及其代谢物在正常时与疾病时的药理学、生物化学和药动学性质；制定正确的药物治疗方案和目标；正确实施药物治疗，获得预定的治疗结果。常见的用药误

10、区常见的用药误区(一)不恰当地用药(二)不恰当地应用静脉给药(三)不恰当的停药不恰当地用药不恰当地用药1糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物 2退热药退热药3镇痛药镇痛药 4抗生素抗生素5其他其他?不恰当地应用静脉给药不恰当地应用静脉给药用药原则：用药原则：能能口服口服给药给药，就就不不必必肌内注射肌内注射能肌内注射给药，就不必静脉给药能肌内注射给药，就不必静脉给药 昏迷或呕吐、病情危急时，必须静脉给药昏迷或呕吐、病情危急时，必须静脉给药 我国静脉输液现状我国静脉输液现状国内输液的现状国内输液的现状 发改委透露发改委透露20092009年中国医疗输液年中国医疗输液104104亿瓶亿瓶，相当相当于于

11、1313亿人每人输了亿人每人输了8 8瓶液，远远高于国际上瓶液，远远高于国际上2.52.5至至3.33.3瓶的水平瓶的水平。在西方国家在西方国家，输液是仅对急救患者输液是仅对急救患者、重症患者重症患者和不能进食的患者使用的和不能进食的患者使用的“最后给药方式最后给药方式”；而而在中国在中国，输液简直成为一种就医文化输液简直成为一种就医文化，好像不输好像不输液就治不了病液就治不了病，以致大部分人患上以致大部分人患上“输液病输液病”。门、急诊不需要输液治疗的常见病门、急诊不需要输液治疗的常见病多发病多发病门、急诊不需要输液治疗的常见病多发病一、内科1.上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎2.急性气

12、管支气管炎，体温38以下3.支气管扩张无急性炎症者4.支气管哮喘处于慢性持续期和缓解期5.肺结核(播散型肺结核除外)6.间质性肺疾病无明显呼吸宭迫7.慢性阻塞性肺疾病缓解期8.无并发症的水痘、流行性腮腺炎、风疹9.高血压亚急症10.慢性浅表性胃炎门、急诊不需要输液治疗的常见病多发病门、急诊不需要输液治疗的常见病多发病11.无水、电解质紊乱的非感染性腹泻12.单纯幽门螺旋杆菌感染13.轻度结肠炎14.无并发症的消化性溃疡15.具有明确病因的轻度肝功能损害16.多次就诊未发现器质性病变考虑功能性胃肠病17.急性膀胱炎18.无合并症的自发性气胸19.单纯的房早、室早20.无急性并发症的内分泌代谢性疾

13、病21.无特殊并发症的、阿尔茨海默病(老年痴呆)、面肌痉挛、运动神经元疾病、多发性抽动症、睡眠障碍、焦虑、抑郁症、偏头痛22.癫痫(癫痫持续状态、癫痫频繁发作除外)23.无特殊并发症的脑血管疾病的一、二级预防(脑血管疾病的非急性期)24.无特殊并发症的肾性贫血、肾病综合征、慢性肾小球肾炎、蛋白尿门、急诊不需要输液治疗的常见病多发病门、急诊不需要输液治疗的常见病多发病二、外科1.体表肿块切除术后2.轻症体表感染(无发热，血象正常)3.轻度软组织挫伤4.小型体表清创术后5.浅静脉炎6.老年性骨关节炎7.非急性期腰椎间盘突出症和椎管狭窄症8.闭合性非手术治疗的四肢骨折9.慢性劳损性疾病10.慢性膀胱

14、炎11.慢性前列腺炎12.前列腺增生13.无合并症的肾结石14.精囊炎15.急性鼻炎、各类慢性鼻炎鼻窦炎、过敏性鼻炎、急性鼻窦炎无并发症者16.急性单纯性咽炎、慢性咽炎、急性单纯性扁桃体炎17.急性喉炎(重症除外)、慢性喉炎18.急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎无并发症者、外耳道湿疹、鼓膜炎门、急诊不需要输液治疗的常见病多发病门、急诊不需要输液治疗的常见病多发病三、妇科1.慢性盆腔炎2.慢性子宫颈炎3.无症状的子宫肌瘤4.前庭大腺囊肿5.阴道炎、外阴炎6.原发性痛经7.不合并贫血月经不调(功血)四、儿科1.上呼吸道感染：病程3天以内，体温38以下，精神状态好。2.小儿腹泻病：轻度脱水可以口服补液者

15、。3.毛细支气管炎：轻度喘息者。4.手足口病或疱疹性咽峡炎：无发热、精神状态好，血象不高者。不恰当的停药不恰当的停药 突然停药，造成突然停药，造成“反跳反跳”现象现象 糖皮质激素类药物、糖皮质激素类药物、受体阻断药、受体阻断药、H2-受受体阻断药、抗甲状腺药、抗癫痫药、抗精神病药、体阻断药、抗甲状腺药、抗癫痫药、抗精神病药、硝酸酯类药、抗心律失常药等药物，经过长期服硝酸酯类药、抗心律失常药等药物，经过长期服药治疗后，病情稳定或治愈需要停药时应逐渐减药治疗后，病情稳定或治愈需要停药时应逐渐减量到停药量到停药 时辰药理学时辰药理学与合理用药的关系与合理用药的关系人体及疾病的节律性人体节律性体温高峰

16、-15：0018:00血压峰值-9:0010:00、16:0017:00，谷值-3:00疾病节律胆绞痛、偏头痛峰值-夜晚类风湿关节炎峰值-凌晨膝关节炎峰值-下午稳定性心绞痛峰值-10:0011:00脑栓塞峰值3:00，谷值-15:00细菌性发热峰值5:0012:00，病毒性发热峰值15:0022:00时辰药理学的概念时辰药理学的概念时辰药理学是研究药物与生物内源性周期节律变化关系的科学。其主要研究内容包括两个方面1、研究机体的生物节律对药物作用或药物体内过程的影响，即时辰药动学时辰药动学。2、研究药物在机体生物节律的影响下对机体的作用，即时辰药效学时辰药效学。时辰药理学的临床应用根据药物疗效、

17、毒性及其代谢的时间节律来选择最佳的给药时间。理想的时间是：疗效最高、毒性最小的时间。疗效最高、毒性最小的时间。时辰药效学时辰药效学机体的生物节律机体的生物节律药物吸收、分布、代谢及排泄药物吸收、分布、代谢及排泄的时辰差异的时辰差异剂型剂型/剂量剂量/给药途径给药途径/批号批号相同相同同一药物同一药物给药给药时间不同时间不同时时辰辰药药效效学学药效药效药效药效明显不同明显不同时辰药动学时辰药动学时辰药理学的临床应用时辰药理学的临床应用一、一、糖皮质激素糖皮质激素(GCs)类药类药l GCs分泌具有明显的昼夜节律分泌具有明显的昼夜节律 峰值峰值 早晨早晨7:008:00 谷值谷值 午夜午夜0:00

18、l长期就长期就GC激素治疗激素治疗 每日晨和隔晨每日晨和隔晨给药，对垂体促肾给药，对垂体促肾 上腺皮质的上腺皮质的抑制程度最轻抑制程度最轻心血管系统类药物心血管系统类药物正常人血压正常人血压 明显的昼夜节律性明显的昼夜节律性,为为双峰一谷型双峰一谷型即清晨起床后即清晨起床后迅速上升迅速上升 8 10-高峰或（高峰或（9-11点）点）1618-高峰，从高峰，从18点起呈缓慢下降趋势点起呈缓慢下降趋势次日凌晨次日凌晨23时时最低最低1.降血压药降血压药 原发性高血压患者原发性高血压患者,特别是老年患者特别是老年患者,这种这种“日高日高夜低夜低”更为显著更为显著,有有明显的低谷与高峰明显的低谷与高峰

19、降血压药降血压药Question 1.白天和夜间哪个时间易发生出血性卒中白天和夜间哪个时间易发生出血性卒中,哪个哪个 时间易发生缺血性卒中（脑血栓）时间易发生缺血性卒中（脑血栓）?2.根据高血压的用药原则根据高血压的用药原则，你认为对原发性高，你认为对原发性高血压，应在血压，应在何时何时应用降压药最好？为什么？应用降压药最好？为什么？如如:尼群地平片尼群地平片 1片片tid改为改为2片片,清晨觉醒后顿服清晨觉醒后顿服.卡托普利卡托普利(开搏通开搏通)清晨一次顿服清晨一次顿服2片效果好。片效果好。降血压药降血压药大多数大多数原发性高血压原发性高血压患者患者采用采用清晨一次顿服清晨一次顿服,可可有

20、效控制有效控制血压的血压的高峰高峰。如效果不满意如效果不满意,下午仍有高峰出现下午仍有高峰出现,可以约下午可以约下午14:00时再加服时再加服1 1片。片。降血压药应用方案降血压药应用方案Question抗高血压药采用每天清晨一抗高血压药采用每天清晨一次次顿服顿服,其目的其目的是什么是什么?心力衰竭患者对洋地黄、地高辛心力衰竭患者对洋地黄、地高辛和西地兰等和西地兰等 药物的药物的敏感性敏感性以凌晨以凌晨4:00最高最高,比其他比其他 时间给药的时间给药的 疗效约高疗效约高40倍。倍。暴风雪暴风雪气候和环境气候和环境气压低气压低时时,人体对强心苷的敏感人体对强心苷的敏感 性显著增强性显著增强应用

21、方案应用方案 早晨或遇有暴风雪早晨或遇有暴风雪时注射强心苷应时注射强心苷应减少剂量减少剂量,否否 则易出现则易出现毒性反应毒性反应2.强心苷类强心苷类3.抗心绞痛药抗心绞痛药心绞痛发作心绞痛发作高峰为上午高峰为上午612时时应用方案应用方案:上午或早上应用上午或早上应用心肌缺血有心肌缺血有两个高峰两个高峰 主峰：上午主峰：上午612时时-最为明显最为明显 次峰：下午次峰：下午1824时时4.他汀类降血脂药他汀类降血脂药肝内胆固醇合成具有昼夜节律性肝内胆固醇合成具有昼夜节律性 -胆固醇主要在胆固醇主要在夜间合成夜间合成应用方案：应用方案：晚上晚上给药给药肾排泄率具有明显昼夜节律性肾排泄率具有明显

22、昼夜节律性 在白天，人体肾功能相对较好，在白天，人体肾功能相对较好，尿尿pH值高值高应用方案应用方案 晨起空腹服用晨起空腹服用疗效好疗效好如：氢氯噻嗪早晨如：氢氯噻嗪早晨7:00 服用疗效好服用疗效好,不良反应小不良反应小 呋塞米上午呋塞米上午10:00 服用服用,利尿作用最强利尿作用最强利尿药利尿药哮喘哮喘-夜间夜间发作黎明前加重发作黎明前加重,哮喘在睡眠时的发哮喘在睡眠时的发 作率是白天的作率是白天的100倍倍 凌晨凌晨0:005:00 是支气管哮喘发作是支气管哮喘发作高峰高峰，平喘药平喘药应用方案应用方案 多数平喘药多数平喘药以日以日低低夜夜高高的给药方案最佳。的给药方案最佳。如：如：2

23、受体激动药受体激动药-特布他林特布他林 晨晨8:00 为为5 mg,晚晚20:00 为为10 mg 沙酊胺醇缓释片沙酊胺醇缓释片-睡前服用睡前服用16 mg,能获好疗效。能获好疗效。晨服晨服氨茶碱氨茶碱疗效最佳疗效最佳,且且毒性最低毒性最低解热镇痛及抗炎药解热镇痛及抗炎药环加氧酶环加氧酶在晚间活性在晚间活性较强。较强。吲哚美辛虽然吲哚美辛虽然在在7:00 口服可得到口服可得到最高血药浓度最高血药浓度,但晨服比晚服的不良反应大但晨服比晚服的不良反应大25倍倍应用方案：应用方案：夜间或早晨疼痛感严重的风湿、类风湿病患者晚上夜间或早晨疼痛感严重的风湿、类风湿病患者晚上服药疗效最好；下午或晚上疼痛严重

24、者，则早晨或中服药疗效最好；下午或晚上疼痛严重者，则早晨或中午服药疗效最佳。午服药疗效最佳。糖尿病患者的空腹糖尿病患者的空腹血糖和尿糖血糖和尿糖-昼夜节律性昼夜节律性 早晨有一峰值早晨有一峰值(即即“拂晓现象拂晓现象)胰岛素的降血糖作用胰岛素的降血糖作用-昼夜节律昼夜节律 凌晨凌晨4:00 靶组织靶组织对胰岛素对胰岛素最敏感最敏感 糖尿病患者的糖尿病患者的致糖因子致糖因子-具有具有昼夜节律昼夜节律 早晨有一峰值早晨有一峰值 其升糖作用其升糖作用远远大于远远大于胰岛素降糖作用胰岛素降糖作用应用方案：应用方案：早晨早晨(7:00)用药用药+增加剂量增加剂量降血糖药降血糖药（一）胰岛素（一）胰岛素降

25、血糖药降血糖药（二）口服降糖药（二）口服降糖药-磺酰脲类磺酰脲类应用方案：为了降低应用方案：为了降低午餐前高血糖午餐前高血糖：早晨早晨(7:00)用药用药+增加剂量增加剂量糖尿病患者糖尿病患者-“拂晓现象拂晓现象”T2DM患者患者-午餐前午餐前(11 时时)高血糖高血糖肿瘤细胞：上午肿瘤细胞：上午10时繁殖最旺盛时繁殖最旺盛,2223是第是第2个生长小高峰个生长小高峰 正常细胞：下午正常细胞：下午16时生长最快时生长最快最佳化疗时间：最佳化疗时间：上午或晚上上午或晚上-疗效最好疗效最好,不良反应最小不良反应最小应用方案：正常细胞应用方案：正常细胞不作快速分裂不作快速分裂时化疗时化疗抗癌药物抗癌

26、药物肿瘤细胞肿瘤细胞对不同对不同化疗药物化疗药物具有特定的具有特定的时间敏感性时间敏感性如如阿霉素阿霉素 18时时-毒性最小毒性最小抗癌药物抗癌药物12：00至至20:00时给药最佳时给药最佳甲氨蝶呤甲氨蝶呤 6 时时-毒性最大毒性最大 24时时-毒性最小毒性最小(疗效最小疗效最小)卡铂卡铂 凌晨凌晨2时给药动物死亡率最低时给药动物死亡率最低,平均存活期最长平均存活期最长,对骨髓毒性较低对骨髓毒性较低,而下午而下午14 时给药死亡率最高时给药死亡率最高肿瘤抑制率肿瘤抑制率治愈率治愈率一日内其他时间点一日内其他时间点抗癌药物抗癌药物阿糖胞苷类阿糖胞苷类阿糖胞苷的阿糖胞苷的毒性毒性 23:00 2

27、:00时毒性时毒性最大最大 11:00 14:00时时最小最小 应用方案：应用方案：一般采用每天一般采用每天1次或每周次或每周1或或2次给药方法次给药方法给药时间：给药时间：11:00 14:00时时多柔比星与顺铂类多柔比星与顺铂类多柔比星多柔比星 毒性毒性在夜间最大在夜间最大,而白天而白天(尤其是上午尤其是上午)毒性毒性比较小比较小。顺铂顺铂 6:00 时给药尿药浓度最高，时给药尿药浓度最高，AUC 最大最大;18:00 给药给药,尿药浓度最低，尿药浓度最低，AUC 最小最小,肾脏毒性最低肾脏毒性最低 根据两者的时辰节律差异，二药根据两者的时辰节律差异，二药合用合用时的应用方案：时的应用方案

28、：6:006:30时给多柔比星时给多柔比星 18:0018:30时给顺铂时给顺铂抗癌药物抗癌药物氨基糖苷类药物的毒性是白天低氨基糖苷类药物的毒性是白天低,夜间高夜间高,应用方案：应用方案：白天剂量增加白天剂量增加,夜间剂量减少夜间剂量减少,既能提高抗菌效果既能提高抗菌效果,又能降低毒性反应又能降低毒性反应青霉素皮试阳性反应率青霉素皮试阳性反应率 7:0011:00 最低最低 23:00-最高最高 夜间皮试夜间皮试发生发生过敏性休克过敏性休克可能性大可能性大 应用方案：白天皮试应用方案：白天皮试抗菌药抗菌药一般口服抗菌药应在一般口服抗菌药应在饭前空腹服用饭前空腹服用 使药物通过胃时不致过分稀释使

29、药物通过胃时不致过分稀释,达峰时间快达峰时间快,疗效佳疗效佳半合成青霉素半合成青霉素 10:00 服用服用血液浓度比血液浓度比22:00服用服用高高2 倍倍,应用方案：应用方案：10:00 服用服用抗菌作用最强抗菌作用最强抗结核药属于浓度依赖型杀菌药抗结核药属于浓度依赖型杀菌药 早餐前早餐前1次服用的次服用的“冲击疗法冲击疗法”抗菌药抗菌药 抗酸药抗酸药-如氢氧化镁、胃舒平等如氢氧化镁、胃舒平等 应用方案：餐前应用方案：餐前服用或胃痛发作时嚼碎后服用。服用或胃痛发作时嚼碎后服用。H2受体拮抗药受体拮抗药-如西咪替丁、雷尼替丁如西咪替丁、雷尼替丁 应用方案：早晚各应用方案：早晚各1 次或临睡前次

30、或临睡前1 次服用。次服用。其它其它（一）作用于消化系统药（一）作用于消化系统药人体胃酸分泌中午开始上升，人体胃酸分泌中午开始上升，20时左右急剧上时左右急剧上 升，升，22时达高峰时达高峰质子泵抑制药质子泵抑制药-奥美拉唑、兰索拉唑等奥美拉唑、兰索拉唑等 早晨空腹服用早晨空腹服用 如需第如需第2 2次用药，在次用药，在2020时加服一次时加服一次胃黏膜保护药胃黏膜保护药硫糖铝、硫糖铝、胶体果胶铋胶体果胶铋等等 需需半空腹半空腹(两餐之间两餐之间)服用服用皮肤对组胺或灰尘等过敏原的反应，皮肤对组胺或灰尘等过敏原的反应，19-23时为高峰时为高峰应用方案应用方案 一般抗组胺药如苯海拉明、特非那定

31、等一般抗组胺药如苯海拉明、特非那定等 以以临睡前服用临睡前服用疗效最佳疗效最佳,不良反应少不良反应少赛庚啶赛庚啶-晨晨7:00 给予给予,疗效可以维持疗效可以维持1517 h;19:00 给药给药,疗效只能维持疗效只能维持68 h。（二）抗组胺药（二）抗组胺药阿司匹林早晨服用阿司匹林早晨服用F 较晚服较晚服F 阿司匹林阿司匹林早晨服用早晨服用较晚间服用较晚间服用更有助于预防更有助于预防心脑心脑血管事件发生血管事件发生新近研究发现：新近研究发现：早晨服用早晨服用前列环素前列环素(PGI2)效果效果较好较好,夜间夜间服服较差较差。（三）抗血小板聚积药（三）抗血小板聚积药铁盐对胃铁盐对胃肠道有刺激肠

32、道有刺激，且必须在，且必须在胃酸作用胃酸作用下才下才 易吸收易吸收,故宜在故宜在饭后饭后3060 min胃酸分泌最活跃胃酸分泌最活跃的的 时候服用。时候服用。研究证明研究证明,铁盐在下午铁盐在下午19:00 时口服比上午时口服比上午7:00 口服口服吸收率可增加吸收率可增加1倍倍应用方案应用方案:晚饭后半小时晚饭后半小时一次口服一次口服0.3 g为宜。为宜。（四）铁剂（四）铁剂试验证明试验证明,14:00滴眼药滴眼药,眼睛的眼睛的吸收量大吸收量大,治疗治疗效果最好效果最好,进入血液循环的量最小进入血液循环的量最小,全身不良反应也全身不良反应也相对减小。相对减小。应用方案：在控制眼压稳定时应用方

33、案：在控制眼压稳定时,可采用可采用 每日滴眼每日滴眼1 次治疗法次治疗法代替以往每日滴眼代替以往每日滴眼2次次（五）滴眼药的给药时间（五）滴眼药的给药时间时辰药理学与最佳给药时间时辰药理学与最佳给药时间宜早晨或上午应用的药物宜早晨或上午应用的药物糖皮质激素糖皮质激素抗高血压药抗高血压药抗心绞痛抗心绞痛抗抑郁药抗抑郁药利尿药利尿药降糖药降糖药宜晚上使用的药物宜晚上使用的药物平喘药平喘药他汀类降脂药他汀类降脂药麻醉性镇痛药（吗啡）麻醉性镇痛药（吗啡）免疫增强剂（副作用少）免疫增强剂（副作用少）铁剂铁剂轻泻剂（轻泻剂（8-10h见效）见效）催眠药催眠药抗组胺药（赛抗组胺药（赛庚啶例外庚啶例外）抑郁症

34、有抑郁症有暮轻暮轻晨重晨重的特点的特点需空腹或饭前使用的药物需空腹或饭前使用的药物降糖药降糖药消化系统药物消化系统药物抗菌药抗菌药需饭后使用的药物需饭后使用的药物刺激性药物刺激性药物如非甾体类抗炎药如非甾体类抗炎药餐后服用可使生物利用度增加的药物餐后服用可使生物利用度增加的药物如如VitB12、苯妥英钠、氢氯噻嗪、螺内酯、苯妥英钠、氢氯噻嗪、螺内酯等等抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用抗菌药物合理使用的相关规定抗菌药物合理使用的相关规定2004.10由卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部发布抗菌抗菌药物临床应用指导原则药物临床应用指导原则处方管理办法处方管理办法卫生部第53号令发布卫生部办公

35、厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发200848号国家基本药物及基本药物管理制度国家基本药物及基本药物管理制度2009.12关于加强全国合理用药监测工作的通知关于加强全国合理用药监测工作的通知卫办医政发200913号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发（卫办医政发200938号）号）抗菌药物临床应用管理办法中华人民共和国卫生部令抗菌药物临床应用管理办法中华人民共和国卫生部令第84号已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行

36、。卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知治活动的通知 卫办医政发201232号 抗菌药物使用的几个重要问题抗菌药物使用的几个重要问题以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前术前0.5-2小时内小时内

37、，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时小时，个别情况可延长至48小时小时。抗菌药物使用的几个重要问题抗菌药物使用的几个重要问题严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区

38、细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。抗菌药物使用的几个重要问题抗菌药物使用的几个重要问题严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用非限制使用”、“限制使用限制使用”和和“特殊使用特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二

39、）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌感染者方有指征应用抗、诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌感染者以及经病原检查确诊为细菌感染者方有指证应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体

40、及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。卫生部抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物果选用抗菌药物 抗菌药物品种选用的原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药敏感或耐药，及细菌药物敏感试验的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌药物治疗前，先留取相应的标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏试验结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所

41、、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则3、按照药物的抗菌作用特点及其体内、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药过程特点选择用药各种抗菌药的药效学和药动学特点不同，因此各有不同的临床适应症。临床医师应根据各种不同的病原菌和抗菌药物的上述特点，按临床适应症正确选用抗菌药物。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则4、综合患者生理、病理状况制订抗菌、综合患者生理、病理状况制订抗菌药治疗方案药治疗方案根据病原菌、感染部

42、位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则五、抗菌药物的使用应严加控制或尽量避免的情况五、抗菌药物的使用应严加控制或尽量避免的情况1、抗菌药物的预防应用必须有明确的指征、抗菌药物的预防应用必须有明确的指征 根据估计预防应用抗菌药物约占总用量的半数，事实上有明确指征者仅限于少数情况，如青霉素防治风湿病复发、恰当的外科手术预防性用药。不适当的预防用药往往徒劳，反而易引起耐药菌感染。2、皮肤及黏膜等局部应用抗菌药物应尽量避免因易、皮肤及黏膜等局部应用抗菌药物应尽

43、量避免因易引起过敏反应或耐药菌产生。引起过敏反应或耐药菌产生。应避免将用于重症感染和多重耐药菌的全身用药供局部应用，主要供局部应用的抗菌药有新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、磺胺醋酰钠、眼科局部用制剂、妇科局部用制剂等。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则3、联合应用抗菌药应有明确指征、联合应用抗菌药应有明确指征病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；联合用药使毒性

44、较大药物剂量相应减少。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则六、选用适当的给药方案和疗程六、选用适当的给药方案和疗程口服或肌注用于轻、中度感染患者；严重感染患者则常需静脉给药，病情好转后予以口服给药。应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素、头孢菌素、大环内酯类、林可酰胺类等时间依赖性抗菌药应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。剂量应适当，过小不能起治疗作用，反而易导致耐药菌的产生；剂量过大不仅浪费严重，且易诱发不良反应。抗菌药宜用至体温正常、症状消退后34d；但血流感染、感染性心内膜炎、溶血性链球菌咽峡炎、骨髓炎、伤寒和结核病等例外。如

45、果临床效果不显著，急性感染在用药4872h后应考虑换药。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则七、应强调综合治疗的重要性七、应强调综合治疗的重要性在应用抗菌药物的同时，应采取各种综合措施，如纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改善微循环、处理原发病灶和局部感染病灶。特殊人群的合理用药特殊人群的合理用药新生儿及儿童合理用药新生儿及儿童合理用药88儿童处于不断生长和发育过程中儿童处于不断生长和发育过程中生长：机体和器官的增大生长：机体和器官的增大发育：功能的完善发育：功能的完善891.1.新生儿期：出生至生后新生儿期：出生至生后2828天天2.2.婴儿期：婴儿期：11岁：体重(kg)=

46、实足年龄28 按体重计算用药剂量：儿童剂量=97成人体重成人剂量儿童体重按年龄计算用药剂量：0.01(14月龄月龄)成人剂量(1岁)0.04(5.5年龄年龄)成人剂量(1-14岁)98按体表面积计算用药剂量：体表面积(m2)=体重(kg)0.0350.1(30kg)体重在30kg以上者，体重每增加5kg，体表面积增加0.1m2体表面积(m2)=0.0128体重(kg)0.0061身高(cm)儿童用药量=儿童体表面积儿童剂量/m2 临床实际计算方法：儿童用药量=儿童体重(kg)给定儿童剂量 mg/(kgd)注：给定儿童剂量由药品说明书提供新生儿及儿童用药注意事项新生儿及儿童用药注意事项五、注意给

47、药时间和间隔五、注意给药时间和间隔给药时间的确定，应考虑药物的性质及作用，机体的消化吸收功能，尤其是生物钟等诸多因素。给药间隔应结合给药剂量、患儿的身体状况及肝肾功能等进行综合考虑。六、重视用药的依从性六、重视用药的依从性 孕期与哺乳期用药孕期与哺乳期用药妊娠期用药基本原则妊娠期用药基本原则1、必须明确诊断和具有确切的用药指征；、必须明确诊断和具有确切的用药指征；2、权衡所用药物对治疗孕妇疾病与对胎儿可能损害之、权衡所用药物对治疗孕妇疾病与对胎儿可能损害之间的利弊，若药物虽有胎儿伤害可能，但该药物是治间的利弊，若药物虽有胎儿伤害可能，但该药物是治疗危及孕妇生命健康疾病而必须使用时，应酌情给予，

48、疗危及孕妇生命健康疾病而必须使用时，应酌情给予，据病情随时调整剂量或及时停药，有时需先终止妊娠，据病情随时调整剂量或及时停药，有时需先终止妊娠，再用药。再用药。3、必须用药时也应尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性、必须用药时也应尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物，且采用恰当的剂量、给药途径及给药间隔小的药物，且采用恰当的剂量、给药途径及给药间隔时间，最好进行血药浓度监测，以更合理调整用药剂时间，最好进行血药浓度监测，以更合理调整用药剂量。量。4、尽量避免使用新药或擅自使用偏方、秘方，因无足、尽量避免使用新药或擅自使用偏方、秘方，因无足够证据表明对孕妇、胎儿及新生儿的影响。够证据表明对孕妇、胎儿

49、及新生儿的影响。FDA根据药物对胎儿的危害性将其分为根据药物对胎儿的危害性将其分为5级：级：A级在设对照组的药物研究中，在妊娠首级在设对照组的药物研究中，在妊娠首3个月的妇女未见个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹象（并且没有在其后到药物对胎儿产生危害的迹象（并且没有在其后6个月具有危害个月具有危害的证据）。该类药物对胎儿的影响甚微。的证据）。该类药物对胎儿的影响甚微。常见药物：维生素C，维生素D，维生素E，氯化钾，左甲状腺素钠等。需要特别提醒的是，这一类药物也并非进入了“保险柜”，不遵照医嘱、自行加大剂量等不规范用药仍然是十分危险的！B级在动物繁殖研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见级在

50、动物繁殖研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖研究中发现药物有副作到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖研究中发现药物有副作用，但这些副作用并未在设对照的、妊娠首用，但这些副作用并未在设对照的、妊娠首3个月的妇女中得到个月的妇女中得到证实。证实。常见药物：阿莫西林，氨苄西林，头孢类抗生素，红霉素，阿奇霉素，甲硝唑，克霉唑，阿昔洛韦，胰岛素，法莫替丁。布洛芬，但是妊娠晚期、临近分娩用药副作用较大，要非常谨慎。对氨基乙酰酚，是许多抗感冒药中都有的解热退热成分。C C级动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胚胎死级动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胚胎死亡等），