《压疮的护理措施》PPT课件.ppt
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1、压疮的护理措施 压疮的概念压疮的最新定义压疮的最新定义20072007年美国国家压疮专家年美国国家压疮专家组(组(NPUAP)NPUAP)压疮是皮肤或皮下组织由于压疮是皮肤或皮下组织由于压力、压力、剪切力或摩擦力剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉、和皮下而导致的皮肤、肌肉、和皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处。组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处。压疮易发人群神经系统疾病患者:如昏迷、瘫痪者,自主活动能力丧失,长期卧床,身体局部组织长期受压。肥胖患者:过得的机体使承重部位的压力增加。身体衰弱、营养不良患者:受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护。水肿患者:水肿降低了皮肤的抵抗力,并增加了对承重部位的压
2、力。疼痛患者:为避免疼痛而处于强迫体位,机体活动减少。石膏固定患者:翻身,活动受限。大小便失禁患者:皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。发热患者:体温升高可致排汗增多,汗液可刺激皮肤。使用镇静药患者:自主活动减少。压疮的好发部位多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。仰卧位:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧位:好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部,膝关节的内、外侧及、内外踝。俯卧位:好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。坐位:坐骨结节怀疑深层组织损伤处理:防止局部继续受压,增加翻身次数,局部皮肤用透明贴或减压贴保护。期压
3、疮:在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木,去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常,但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变,但其颜色可能和周围的皮肤不同。期压疮:处理:解除压力水胶体敷料覆盖,避免局部继续受压,促进上皮组织的修复。加强翻身。期压疮表皮和真皮缺失,在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。处理:渗出少的创面:使用水胶体敷料。有水疱者先覆盖透明贴,再用无菌注射器抽出水疱内的液体。表浅的溃疡,根据渗液的量选择薄或厚的泡沫敷料。加强翻身。期压疮全层伤口,失去全层皮肤组织,除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外,可见皮下组织。有坏死组织脱落,但坏死组织的深
4、度不太明确。可能有潜行或窦道。处理:有针对性的选择各种治疗护理措施应尽量保持局部清洁、以外科无菌换药法处理疮面,增加营养的摄入,促进创面愈合 期压疮全层伤口,失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。处理:清除坏死组织及异物,以外科无菌换药法处理疮面,减低感染机会。难以分期的压疮全层伤口,失去全层皮肤组织,溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色、和褐色)和痂皮(黄褐色、褐色、黑色)覆盖。处理:清除坏死的腐痂及坏死组织,以外科无菌换药法处理疮面,促进创面愈合。压疮的预防措施预防压疮关键在于消除诱发因素,护士在工作中应做到六勤:勤观察、勤翻身、勤按摩、
5、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。压疮的预防措施1、避免局部组织长期受压1)、定时翻身,减少局部组织的压力,鼓励和协助患者经常更换卧位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定,一般每2h翻身一次,必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡,每次之间按顺时针方向翻身并记录。2)、保护骨隆突处和受压局部,使之处于空隙位,对易发生压疮的患者应卧气垫床,并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕,、海绵垫等。3)、使用石膏、绷带及夹板固定者,应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉,如:皮肤及指(趾)甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等,并适当调节松紧,衬垫
6、应平整、柔软,如发现石膏过紧或凹凸不平,立即通知医生,及时调整。压疮的预防措施2、避免摩擦力和剪切力作用1)、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。2)、协助患者翻身、更换床单衣服时,须将患者抬离床面,避发生拖、拉、推等现象。3)、患者取半卧位时,注意防止身体下滑,可在患者大腿下垫软枕。4)、使用便盆时应协助患者抬高臀部,不可硬塞,硬拉、可在便盆上垫软纸。压疮的预防措施3、避免局部潮湿等不良刺激1)、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施,对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者,应及时洗净擦干,局部皮肤涂凡士林软膏。2)、不可让患者直接卧于橡胶单
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