《入院护理评估单》PPT课件.ppt

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1、入院护理评估单 兰考县中医院兰考县中医院 李艳蓉李艳蓉一般资料一般资料姓名姓名性别性别年龄年龄职业职业民族民族科室科室床号床号住院号住院号入院日期及时间入院日期及时间入院诊断入院诊断 中医中医 西医西医主管医师主管医师入院途径入院途径平诊平诊急诊急诊其他其他:如转入如转入入院方式入院方式步行步行扶入扶入轮椅轮椅平车平车抱入抱入其他其他护理级别护理级别特级护理一级护理二级护理三级护理压疮危险因素评估压疮危险因素评估无无有有 部位部位 大小大小 分期：分期：携带管道携带管道无无有：如：输液管、引流管、导尿管有：如：输液管、引流管、导尿管 吸氧管等吸氧管等通畅通畅不通畅不通畅过敏史过敏史无无有有 药

2、物名称药物名称 如：如：青霉素青霉素 食物种类食物种类 如：虾如：虾 其他如花粉、羽毛、螨虫其他如花粉、羽毛、螨虫 不明确不明确即往史即往史无无有有 高血压高血压 糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 脑血管意外脑血管意外 其他：如风湿病等其他：如风湿病等费用支付费用支付医保医保 职工医保职工医保 居民医保居民医保 离离 休休新农合新农合自自 费费其其 他他一、四诊检查一、四诊检查 1 望望 诊诊望望 神神有神有神倦怠倦怠烦躁烦躁恍惚恍惚谵语谵语失神失神昏迷昏迷假神假神其他其他面面 色色正常正常少华少华颧红颧红苍白苍白萎黄萎黄橘黄橘黄晦暗晦暗青紫青紫黧黑黧黑其他其他形形 态态动作自如动作自如步履不稳步履

3、不稳步履艰难步履艰难不得平卧不得平卧俯不欲卧俯不欲卧其其 他他情情 志志开朗开朗焦虑焦虑易怒易怒忧郁忧郁思虑思虑悲观悲观恐惧恐惧惊慌惊慌其他其他皮皮 肤肤无异常无异常粗糙粗糙黄染黄染紫绀紫绀潮红潮红斑点斑点破溃破溃压疮压疮其他其他呼呼 吸吸平稳平稳气短气短喘息喘息过速过速过缓过缓潮式潮式间断间断鼾声鼾声其他其他咳咳 嗽嗽无无有有 干干 咳咳 咳咳 喘喘 稀薄痰稀薄痰 黏稠痰黏稠痰 白白 痰痰 黄黄 痰痰 其其 他：如粉红色泡沫痰、铁锈他：如粉红色泡沫痰、铁锈色痰等色痰等舌舌 苔苔薄白薄白薄黄苔薄黄苔白苔白苔黄苔黄苔白腻白腻黄腻黄腻黑苔黑苔花剥少苔花剥少苔其他其他舌舌 质质淡红淡红淡白淡白暗红暗

4、红红红青紫青紫舌尖红舌尖红舌体胖大有齿痕舌体胖大有齿痕其他其他2 闻闻 诊诊听声音听声音正常正常音哑音哑失音失音谵语谵语呻吟呻吟语音低微语音低微喘息气粗喘息气粗其他：失语、言语不清等其他：失语、言语不清等嗅气味嗅气味正常正常酸臭酸臭臭秽臭秽腐臭腐臭大大 便便正常正常酸臭酸臭臭秽臭秽腐臭腐臭腥臭腥臭其他其他妇女经带妇女经带正常正常腥腥臭臭其他其他病室气味病室气味正常正常腐臭腐臭血腥味血腥味尿臊味尿臊味坏苹果味坏苹果味大蒜味大蒜味其他其他3 问问 诊诊寒寒 热热正常正常恶寒恶寒发热发热烦热烦热潮热潮热壮热壮热四肢不温四肢不温其他其他汗汗正常正常无汗无汗有汗有汗自汗自汗盗汗盗汗大汗大汗其他其他感感

5、知知正常正常疼痛疼痛 部位部位前额前额性质性质 胀痛胀痛 发作时间发作时间持续持续瘙痒瘙痒 部位部位 外阴外阴性质性质 瘙痒瘙痒发作时间发作时间晚上晚上麻木麻木 部位部位左上肢左上肢 性质性质麻木麻木发作时间发作时间间断间断口口 渴渴不渴不渴口渴欲饮：口渴欲饮：高热、糖尿病高热、糖尿病口渴不欲饮：口渴不欲饮：腹水、水肿腹水、水肿其他其他听听 力力正常正常下降下降耳聋（左、耳聋（左、右）右）其他：如耳鸣其他：如耳鸣视视 力力正常正常下降下降失明（左、右）失明（左、右）其他其他睡睡 眠眠正常正常失眠失眠多梦多梦嗜睡嗜睡其他其他辅助药物：如安定片辅助药物：如安定片饮饮 食食正常正常纳呆纳呆纳差纳差饥

6、不欲食饥不欲食多食善饥多食善饥食后即吐食后即吐其他其他大大 便便正常正常便秘便秘便溏便溏泄泻泄泻排便不爽排便不爽里急后重里急后重其他其他小小 便便正常正常短赤短赤尿频尿频尿急尿急清长清长余沥不尽余沥不尽小便失禁小便失禁其他其他月月 经经正常正常月经不调月经不调先期先期后期后期行经腹痛行经腹痛崩漏崩漏绝经绝经闭经闭经其他其他白白 带带正常正常量多量多色黄色黄清稀清稀腥味腥味臭味臭味其他其他4切切 脉脉切切 脉脉正常正常浮浮沉沉迟迟数数弦弦滑滑涩涩洪洪细细结代结代其他其他指指 纹纹淡红淡红红红青紫青紫脘脘 腹腹正常正常胀满胀满痛而喜按痛而喜按痛而拒按痛而拒按得热痛减得热痛减其他其他二、心理、社会方

7、面二、心理、社会方面家庭关系：和睦家庭关系：和睦 紧张紧张生活自理能力：可自理生活自理能力：可自理 需要协助需要协助 不能自理不能自理社交社交/适应能力：强适应能力：强 一般一般 差差宗教信仰：有宗教信仰：有 无无三、辩三、辩 证证1.病因：病因：外感六淫：风外感六淫：风 寒寒 暑暑 湿湿 燥燥 热（火热（火饮食：不节饮食：不节 不洁不洁劳倦劳倦外伤外伤其他其他三、辩三、辩 证证2.病位病位:五脏五脏:心心 肝肝 脾脾 肺肺 肾肾 六腑六腑:小肠小肠 胃胃 大肠大肠 膀胱膀胱 三焦三焦奇恒之腑奇恒之腑:脑脑 髓髓 骨骨 脉脉 胆胆 子子宫宫三、辩三、辩 证证3.病性病性:六淫六淫:风风 寒寒

8、暑暑 湿湿 燥燥 热（火）热（火）气滞气滞血瘀血瘀痰饮痰饮气虚气虚血虚血虚阴虚阴虚阳虚阳虚其他其他四、护理宣教四、护理宣教入院指导入院指导:特殊检查指导特殊检查指导:B超、超、CT、血糖、血糖等等特殊治疗指导：如特殊治疗指导：如胃镜、全麻胃镜、全麻等等健康指导：健康指导：安全指导：如安全指导：如头晕者，下床时勿过头晕者，下床时勿过猛以免摔倒。心梗者绝对卧床猛以免摔倒。心梗者绝对卧床五、特殊护嘱五、特殊护嘱如：如：BID测血压、测血压、Q4H测体温、备测体温、备皮、术前禁食水皮、术前禁食水6H。观察引流管，导尿管的情况。观察引流管，导尿管的情况。观察患者意识、瞳孔的变化。观察患者意识、瞳孔的变化

9、。Q6H静点甘露醇静点甘露醇125ML。责任护士签字：责任护士签字：年年 月月 日日 时时 分分护士长签字：护士长签字：年年 月月 日日 时时 分分住院病人入院护理评估单书写要求住院病人入院护理评估单书写要求1住院病人入院护理评估单是患者入院后由主管护住院病人入院护理评估单是患者入院后由主管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在本班内评估完毕。本班内评估完毕。2凡是办理入院手续的病人都要建立入院护理评估凡是办理入院手续的病人都要建立入院护理评估单和出院指导单。单和出院指导单。3住院病人入院护理评估单采用表格形式，凡栏目住院病人入院护理评估单采用表

10、格形式，凡栏目前有前有“”，应当根据评估结果，在相应，应当根据评估结果，在相应“”内打内打“”，若无合适的选择，应在其他栏内描，若无合适的选择，应在其他栏内描述清楚，有横线的地方，根据评估结果，填写具述清楚，有横线的地方，根据评估结果，填写具体的内容。体的内容。4中西医诊断可选择主要诊断中西医诊断可选择主要诊断12个。个。5使用蓝黑墨水钢笔填写，字体工整，页面整洁，使用蓝黑墨水钢笔填写，字体工整，页面整洁，各项填写齐全。各项填写齐全。6护士长应在护士长应在72小时审阅完毕并签字。小时审阅完毕并签字。出院指导单出院指导单科别：科别：姓名：姓名：床号：床号：住院住院号：号：入院日期：手术日期：手术

11、名称：入院日期：手术日期：手术名称：出院日期：出院日期：出院诊断：中医：西医：出院诊断：中医：西医：疾病转归：痊愈疾病转归：痊愈 稳定稳定 好转好转 恶化恶化 自动出院自动出院 死亡死亡一、出院评估一、出院评估（一）心里状态（一）心里状态：稳定：稳定 焦虑焦虑 压抑压抑 其它其它（二）自理能力：自理（二）自理能力：自理 协助协助 依赖依赖（三）对宣教理解程度：完全理解（三）对宣教理解程度：完全理解 部分理解部分理解 不理解不理解二、健康指导二、健康指导原则：三因制宜。原则：三因制宜。（一）生活起居：（一）生活起居：（二）情志调节：（二）情志调节：精髓精髓（三）饮食调理：（三）饮食调理：（四）用

12、药指导：（四）用药指导：（五）特殊指导（五）特殊指导：护士：护士：护士长：护士长：日期：日期：年年 月月 日日住院病人出院指导单书写要求住院病人出院指导单书写要求1使用蓝黑墨水钢笔填写，字体工整，页面使用蓝黑墨水钢笔填写，字体工整，页面整洁，各项填写齐全。整洁，各项填写齐全。2有选项的在相应选项下方打有选项的在相应选项下方打“”。若无。若无选项，应根据病人病情填写。选项，应根据病人病情填写。3病人出院时由责任护士或值班护士在本班病人出院时由责任护士或值班护士在本班内填写并落实到病人，护士长应在内填写并落实到病人，护士长应在24小时小时审阅完毕并签字。审阅完毕并签字。4不需填写的项目在相应横线上划不需填写的项目在相应横线上划“/”。5健康指导内容要求体现辨证施护，措施切健康指导内容要求体现辨证施护，措施切实可行。实可行。快乐每一天！