消化科常见病用药分析课件.ppt

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1、*医院继续教育讲座医院继续教育讲座消化内科常见病用药分析消化内科常见病用药分析 一、胃食管反流病（一、胃食管反流病（GERD)定义：是由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起的胃灼热等反流症状或组织损害，常合并食管炎。诊断要点 1、反流症状：反胃、反酸及嗳气 2、刺激食管引起的症状：胃灼热、胸痛 3、食管以外的刺激症状：咳嗽、哮喘及咽 喉炎案例一案例一病历摘要：女，病历摘要：女，6969岁，反酸、胃灼热岁，反酸、胃灼热2 2年，以凌年，以凌晨晨2 2点左右为重，饮水后可缓解，夜间睡眠差。点左右为重，饮水后可缓解，夜间睡眠差。服用奥美拉唑服用奥美拉唑20mg20mg，早晚各一次，治疗一周，早晚各一次

2、，治疗一周，效果不明显。效果不明显。诊断：反流性食管炎诊断：反流性食管炎处方：处方：1.1.奥美拉唑肠溶片奥美拉唑肠溶片 20mg2820mg28片片 用法：用法：20mg 2/20mg 2/日日 2.2.法莫替丁片法莫替丁片20mg1420mg14片片 用法：用法：20mg 20mg qnqn处方分析处方分析夜间酸突破是GERD的重要发病机制，是指每天早晚服用PPI的情况下，夜间胃内PH4的时间大于1小时的现象。控制措施：调整PPI的用量、睡前加服H2受体阻断剂、使用半衰期更长的PPI(雷贝拉唑）等患者服药1周后症状缓解，持续治疗一个月，症状控制。慢性胃炎慢性胃炎注意事项1、生活、饮食规律2

3、、避免服用阿司匹林、扑热息痛、四环素、红霉素、强的松等药物。3、孕妇及哺乳期妇女禁用H2受体阻断剂，本类药物长期服用，可致维生素B12缺乏。4、PPI制剂为肠溶制剂，避免嚼服；使用前应排除存在癌症的可能性。案例二案例二病历摘要：男、46岁，司机。纳差、腹胀伴腹泻1个月。查体无异常。胃镜检查：慢性浅表性胃炎。处方：1、法莫替丁片20mg*20片 20mg bid2、多潘立酮片10mg*30片 10mg tid3、多酶片100片 3片 tid4、复方铝酸铋（胃必治）60片 2片 tid分析分析法莫替丁主要抑制胃酸分泌，疗效与滞留胃内时间密切相关。多潘立酮促进胃肠蠕动，可使法莫替丁降效。两者联用可减

4、轻腹痛、腹胀症状，但服用时间应间隔一定时间。多酶片在酸性条件下（PH=2）疗效最好，与抗酸药联用疗效差。复方铝酸铋片能中和胃酸，影响消化酶活性。建议建议停用复方铝酸铋片1、法莫替丁片 20mg*20片 20mg 2/日 早、晚餐后1小时服用2、多潘立酮片 10mg*30片 10mg 3/日 餐前半小时服用3、多酶片100片 3片 3/日 餐后1小时服用。消化性溃疡消化性溃疡研究表明，胃酸分泌过多、幽门螺旋杆菌感染和胃粘膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节通常胃溃疡症状无固定形式。而十二指肠溃疡的疼痛形式倾向于固定，常晨起无痛，午间疼痛，进食后缓解，餐后2-3小时后又疼痛，常有夜间痛醒

5、案例三案例三 病史摘要：病史摘要：患者，男性，患者，男性，4444岁，间断发作上腹痛，反酸、黑便岁，间断发作上腹痛，反酸、黑便十余年，空腹多发。进食后腹痛可缓解，近三日每十余年，空腹多发。进食后腹痛可缓解，近三日每日排黑便日排黑便2424次。伴头晕、乏力。次。伴头晕、乏力。查体：基本体征正常，无压痛反跳痛，肠鸣音亢进，查体：基本体征正常，无压痛反跳痛，肠鸣音亢进，实验室：血像稍高，血红蛋白实验室：血像稍高，血红蛋白7.5g/L7.5g/L，便潜血阳性。，便潜血阳性。门诊胃镜：十二指肠球溃疡。门诊胃镜：十二指肠球溃疡。临床诊断：十二指肠球溃疡伴出血临床诊断：十二指肠球溃疡伴出血治疗药物治疗药物法

6、莫替丁 20mg bid枸橼酸铋钾胶囊300mg tid琥珀酸亚铁 0.2g tid分析分析质子泵抑制剂治疗消化性溃疡并出血较H2受体拮抗剂更可靠，起效更快，且安全性更好.口服铋剂会胃内形成黑色的硫化物，会影响临床对出血是否停止的判断，因此不适合用于伴有出血的溃疡治疗。铁剂在酸性环境才能较好吸收，而抑酸剂改变胃内酸环境，降低胃酸水平，会影响到铁的吸收，因此不适宜同时使用建议建议改用奥美拉唑肠溶片 20mg 2/日 治疗等胃黏膜修复后加用琥珀酸亚铁片治疗贫血。案例四案例四病历摘要：男，65岁，教师。间断上腹痛2个月，伴反酸、胃灼热，无呕血、黑便等，胃镜检查有胃溃疡，快速尿素酶试验阳性。有冠心病史

7、10年，服用氯吡格雷等药物。诊断：胃溃疡伴Hp阳性、冠心病处方处方1、奥美拉唑肠溶片 20mg*14片用法：20mg 2/日，一周后改为20mg 1/日。2、克拉霉素片 250mg*28片 用法：500mg 2/日3、阿莫西林胶囊 0.25g*56粒 用法：1.0g 2/日分析分析该患者内镜明确诊断为胃溃疡，快速尿素酶检测为阳性，提示HP感染。根据我国幽门螺杆菌感染的共识意见（2007庐山），对于Hp感染，PPI加2种抗生素治疗的三联方案是根除Hp的首选方案。对青霉素无过敏史者采用PPI+C+A是合理的。对于正在使用氯吡格雷的患者，奥美拉唑可与氯吡格雷竞争P450酶，增加心肌再梗死的危险，不推

8、荐两者合用。2007年幽门螺杆菌共识年幽门螺杆菌共识A=A=阿莫西林；阿莫西林；阿莫西林；阿莫西林；C=C=克拉霉素；克拉霉素；克拉霉素；克拉霉素；M=M=甲硝唑；甲硝唑；甲硝唑；甲硝唑；B=B=铋剂；铋剂；铋剂；铋剂；F=F=呋喃唑酮呋喃唑酮呋喃唑酮呋喃唑酮建议建议对于使用氯吡格雷的患者，应选用对P450酶抑制作用较弱的PPI 制剂。可选用泮托拉唑肠溶胶囊 40mg 1/日 口服治疗功能性消化不良（功能性消化不良（FD)定义：是以持续或反复发作的上腹痛、上腹烧灼感、上腹饱胀感、早饱感、餐后恶心和过度打嗝等上腹部症状为特征的一组临床症状。根据罗马诊断标准，若患者在过去6个月内至少3个月有餐后上

9、腹饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感等其中一项或一项以上症状，但无器质性原因可查即可诊断为FD。案例五案例五男，24岁，业务员。半年前出现上腹不适，进食后加重，间断发作，学习紧张时加重，不伴反酸、胃灼热，食欲尚可，大小便正常。自服“多潘立酮”无效。胃镜检查未见异常。诊断：功能性消化不良处方：马来酸曲美布汀片0.1g*20t 0.1g 2/日 餐后服用分析分析马来酸曲美布汀对胃运动有调节作用，可使胃的不规则运动趋于规律化，具有双向调节作用，可使胃幽门部运动功能亢进转为抑制，运动功能低下时使其活动增强；三天后，患者症状消失。急性胰腺炎（急性胰腺炎（AP）临床表现：腹痛，位于上腹部，常向背部放射，

10、临床表现：腹痛，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。恶心、呕吐。分类分类1 1、轻症、轻症AP(MAP):AP(MAP):具备具备APAP的临床表现和生化改变，的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症。而无器官功能障碍或局部并发症。治疗以禁食、补液（治疗以禁食、补液（治疗以禁食、补液（治疗以禁食、补液（3000ml/3000ml/3000ml/3000ml/日）为主，不推荐使日）为主，不推荐使日）为主，不推荐使日）为主，不推荐使用抗生素及抑制胰腺分泌药物治疗。用抗生素及抑制胰腺分泌药物治疗。用抗生素

11、及抑制胰腺分泌药物治疗。用抗生素及抑制胰腺分泌药物治疗。2 2、重症、重症AP(SAP):AP(SAP):具备具备APAP的临床表现和生化改变，的临床表现和生化改变，且具备下列之一：局部并发症、器官衰竭且具备下列之一：局部并发症、器官衰竭案例六案例六患者，男，患者，男，5050岁。因岁。因“腹痛腹痛3636小时急诊入院，小时急诊入院，伴恶心、呕吐胃内容物数次，疼痛剧痛难忍伴恶心、呕吐胃内容物数次，疼痛剧痛难忍”入入院。院。查体查体:T38.8:T38.8 P:84 P:84次次/min R:28/min R:28次次/min /min BP:160/100mmHgBP:160/100mmHg，

12、急性病容，腹肌稍紧张，急性病容，腹肌稍紧张，剑突下压痛，无反跳痛。剑突下压痛，无反跳痛。MurphyMurphy征征(-)(-)，肠鸣音，肠鸣音可。可。WBC 16.05109/LWBC 16.05109/L，血淀粉酶，血淀粉酶1301U/L1301U/L，胸，胸腹联透、心电图未见异常，腹联透、心电图未见异常，CTCT示示:急性胰腺炎、急性胰腺炎、腹水。腹水。诊断诊断:急性重症胰腺炎。急性重症胰腺炎。治疗药物治疗药物10%葡萄糖注射液500ml+水溶性维生素2支+普通胰岛素18u 2/日 iv奥美拉唑40mg bid iv生长抑素 6mg/d （250ug/h）头孢呋辛钠 0.5g bid 哌

13、替啶注射液 50mg im 必要时 （654-2？吗啡？）抗生素选用：要具有广谱的抗菌活性,能覆盖肠道菌群,主要是以G-细菌、厌氧菌和真菌为主；能通过血胰屏障。第一、二代头孢菌素、半合成青霉素类及氨基糖苷类抗生素在胰腺组织或胰液中的浓度不够高，对治疗和预防胰腺感染无用，一般不选用。喹诺酮类在坏死的胰液或胰腺组织中能达到最低抑菌浓度,但对厌氧菌的抗菌活性不强,故推荐治疗胰腺感染应与甲硝唑合用。研究表明：碳青霉烯类、部分三代头孢、喹诺酮类和甲硝唑能通过血胰屏障。山莨菪碱抑制胃肠平滑肌蠕动，可能诱发加重胰腺炎所致的肠麻痹。肠易激综合征肠易激综合征IBS定义：是一种以腹痛、腹胀、排便习惯改变和大定义：

14、是一种以腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常为特征的功能性胃肠病。便性状异常为特征的功能性胃肠病。罗马罗马诊断标准诊断标准 病程半年以上且近病程半年以上且近3 3个月来持续存在腹部不适或个月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特征中腹痛，并伴有下列特征中2 2项：项：、症状在排便、症状在排便后改善；后改善；、症状发生伴随便次数改变；、症状发生伴随便次数改变；、症、症状发生伴随粪便性状改变。状发生伴随粪便性状改变。案例七案例七病史摘要：女性，56岁，反复腹泻、便秘30余年。加重8个月。早前曾因饮食不当出现腹痛，间断性，无规律，伴腹胀及腹泻，每日34次，稀水便或糊状便，无浓血，便前腹痛明显，便后

15、有所缓解。查体：T 36.8 脉搏70次/分 呼吸15次/分 血压115/75mmHg。双肺正常，律齐，腹平坦，脐周及右下腹轻压痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。肝功、血便常规均正常。肠镜检查：结肠粘膜水肿，充血，肠管运动及分泌物增加。门诊诊断：肠易激综合征治疗药物治疗药物蒙脱石散 3g tid 双歧杆菌四联活菌片 0.5g，tid诺氟沙星胶囊 0.3g bid分析分析患者以反复腹痛、腹泻为主要症状，病程较长，治疗应以调解肠道功能为主。血便常规正常，无使用抗生素指征，使用抗生素导致肠道菌群失调，加重病情。双八面蒙脱石微粒，与其同服的药物可以被其吸附，随粪便排出体外。建议建议停用诺氟沙星胶囊 双歧

16、杆菌四联活菌片 0.5g，tid，饭后服用蒙脱石散 3g tid 餐前半小时服用结结 语语1 1、临床治疗中要分清主要矛盾和次要矛盾。保证、临床治疗中要分清主要矛盾和次要矛盾。保证疗效的同时，要考虑患者服用的依从性。疗效的同时，要考虑患者服用的依从性。2 2、医生是不断学习的职业。、医生是不断学习的职业。20102010年年ADAADA糖尿病诊疗指南糖尿病诊疗指南 念珠菌病临床诊疗指南念珠菌病临床诊疗指南2009 2009 咳嗽的诊断与治疗指南（咳嗽的诊断与治疗指南（20092009版）版）20102010中国急性缺血性卒中诊治中国急性缺血性卒中诊治指南指南指南指南 临床路径临床路径当个医生太难了当个医生太难了当个好医生更难当个好医生更难桃花都开过了，离吃桃还远吗？桃花都开过了，离吃桃还远吗？