《心脏瓣膜病》PPT课件.pptx

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1、心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病 Valvular Heart DiseaseValvular Heart Disease 舒城县人民医院心内（一）科舒城县人民医院心内（一）科舒城县人民医院心内（一）科舒城县人民医院心内（一）科 定义：心脏瓣膜病是多种原因（炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等）引起心脏瓣膜结构和（或）功能异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全，严重病变常引起心脏血液动力学改变，最终出现心衰、心律失常等临床表现的一组心血管疾病。单纯狭窄或关闭不全，狭窄、关闭不全并存 多瓣膜病 概概概概 述述述述二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄Mitral S

2、tenosis MSMitral Stenosis MS病病病病 因因因因风湿（风湿（9090）,是是A A组组乙型溶血性乙型溶血性链球菌咽峡炎导致的链球菌咽峡炎导致的一种反复发作的急、慢性全身性结缔组织炎症，一种反复发作的急、慢性全身性结缔组织炎症，2/32/3为为女性，多发于女性，多发于5 515岁，岁，约半数无风湿热史。约半数无风湿热史。单纯二狭占风心病的单纯二狭占风心病的25%25%，合并二闭占，合并二闭占40%40%其它其它 （10%）：）：先天性、先天性、钙化钙化/退行性变、退行性变、结缔组织疾病：结缔组织疾病：SLE,RASLE,RA 病病病病 理理理理 隔膜型隔膜型隔膜型隔膜型

3、 漏斗型漏斗型漏斗型漏斗型风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎瓣口漏斗样狭窄瓣口漏斗样狭窄瓣叶挛缩瓣叶挛缩/瓣叶粘连瓣叶粘连/腱索融合腱索融合纤维组织沉积纤维组织沉积纤维化纤维化/瓣膜钙化瓣膜钙化风湿性风湿性风湿性风湿性MS-MS-MS-MS-病理标本病理标本病理标本病理标本Evaluation of Evaluation of Mitral StenosisMitral Stenosis 狭窄程度轻度狭窄中度狭窄严重狭窄二尖瓣口面积（cm2）1.5-2.01.0-1.51.0平均左房-左室压力阶差（mmHg）55-1010肺动脉压(mmHg)3030-5050正常二尖瓣口面积正常二尖瓣口面积 4 4

4、.0-.0-6 6.0 cm.0 cm2 2 病理生理 一、左心房代偿期：瓣口面积减至1.5-2.0cm2时，左室舒 张时血流由左房流入左室受限，左房代 偿性扩张及肥厚，以达到增强收缩力，增加瓣口血流量，延缓左心房压力的增 高。此期患者多无症状。二、二、左心房失代偿期左心房失代偿期 当二尖瓣口中度狭窄当二尖瓣口中度狭窄(1.0(1.0-1.5cm1.5cm22)时，时，左房压明显升高，引起肺静脉和肺毛细血管左房压明显升高，引起肺静脉和肺毛细血管压力升高，继而扩张、淤血，导致肺间质水压力升高，继而扩张、淤血，导致肺间质水肿，当肺毛细血管压力超过肿，当肺毛细血管压力超过30mmHg30mmHg时可

5、致肺时可致肺泡水肿，出现急性肺水肿的临床表现。肺循泡水肿，出现急性肺水肿的临床表现。肺循环长期容量超负荷，可导致肺动脉压增高。环长期容量超负荷，可导致肺动脉压增高。三、右心受累期 长期肺动脉高压引起肺小动脉痉挛，最终导致肺小动脉硬化，进一步加重肺动脉高压，增加右心室后负荷，引起右心室肥厚、扩张，终致右心衰。病理生理病理生理病理生理病理生理肺水肿肺水肿二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣口压差二尖瓣口压差症症 状状左房压力左房压力房性心律失常房性心律失常肺动脉高压肺动脉高压肺静脉压肺静脉压舒张期缩短（心动过速）舒张期缩短（心动过速）AVAV顺序消失（房颤，房室传导阻滞）顺序消失（房颤，房室传导阻滞）肺静脉

6、血流（容量负荷肺静脉血流（容量负荷）RA&RV HypertensionRA&RV Hypertension左房扩大左房扩大25mmHg25mmHgPCWP30mHgPCWP30mHg临床表现临床表现临床表现临床表现症症 状状呼吸困难呼吸困难:劳力性、静息性、夜间阵劳力性、静息性、夜间阵发性呼吸困难发性呼吸困难 、急性肺水肿、急性肺水肿活动受限活动受限心悸（心律失常）心悸（心律失常）虚脱、晕厥前兆、晕厥（心输出量虚脱、晕厥前兆、晕厥（心输出量减少）减少）症症症症 状状状状 咳嗽：咳嗽：多在夜间睡眠或劳动后出现多在夜间睡眠或劳动后出现咳血咳血 ：痰中带血或血痰、胶冻状暗红色痰、：痰中带血或血痰、

7、胶冻状暗红色痰、粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 、大咯血、大咯血 （肺静脉（肺静脉 压升高、压升高、梗死梗死/肺水肿、支气管静脉肺水肿、支气管静脉 破裂）破裂）声嘶声嘶 （左心房扩大、左肺动脉扩张压迫左喉返神经）（左心房扩大、左肺动脉扩张压迫左喉返神经）吞咽困难吞咽困难 食欲减退、腹胀、恶心。食欲减退、腹胀、恶心。体征体征心脏听诊心脏听诊 （一）心音（一）心音 1 1、如瓣叶柔顺有弹性，则第一心如瓣叶柔顺有弹性，则第一心音强，音强，拍击样，可闻开瓣音（隔膜型）拍击样，可闻开瓣音（隔膜型）；如瓣叶钙化僵硬，则第一心弱，听不到开如瓣叶钙化僵硬，则第一心弱，听不到开 瓣音。瓣音。2 2、当出现肺动脉高压时

8、，当出现肺动脉高压时，P P2 2亢进和分亢进和分裂裂。体征体征（二）心脏杂音：（二）心脏杂音：l 心尖区舒张中晚期递增型低调的隆隆样杂音。心尖区舒张中晚期递增型低调的隆隆样杂音。杂音特点：局限、左侧卧位明显，运动或用杂音特点：局限、左侧卧位明显，运动或用 力呼气可使杂音增强。房颤时杂音可不典型力呼气可使杂音增强。房颤时杂音可不典型.安静型（哑型）二狭听不到杂音。安静型（哑型）二狭听不到杂音。l Graham-SteellGraham-Steell杂音：胸骨左缘第杂音：胸骨左缘第2 24 4肋间舒张肋间舒张 早期递减型高调的叹气样杂音。早期递减型高调的叹气样杂音。肺动脉高肺动脉高 压导致相对性

9、肺动脉瓣关闭不全压导致相对性肺动脉瓣关闭不全l全收缩期杂音：胸骨左缘第全收缩期杂音：胸骨左缘第4 4、5 5肋间可闻肋间可闻,（右心（右心 室扩大致相对性三尖瓣关闭不全）室扩大致相对性三尖瓣关闭不全）（三）其它体征（三）其它体征l二尖瓣面容：双颧绀红，为重度二狭。l右心室扩大时，剑突下可触及收缩期抬举样搏动l右心衰时：颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肝大、下肢浮肿等胸胸胸胸 片片片片正前位正前位心脏呈梨形心脏呈梨形左房扩大左房扩大右室扩大右室扩大肺肺 动脉段突出动脉段突出主动脉结缩小主动脉结缩小肺瘀血肺瘀血左左左左房房房房胸胸胸胸 片片片片右前斜位右前斜位左房增大压迫食左房增大压迫食 管向后移位管

10、向后移位右室增大使心前右室增大使心前 间隙缩小间隙缩小心电图心电图心电图心电图左房肥大：二尖瓣型左房肥大：二尖瓣型P P波，波，导联导联P P波宽大，切迹，波宽大，切迹，ptfvptfv1 10.04毫米、秒，毫米、秒，右室肥厚右室肥厚有时可出现心房纤颤有时可出现心房纤颤超声心动图超声心动图二尖瓣狭窄超声，瓣叶运动呈城垛样改变二尖瓣狭窄超声，瓣叶运动呈城垛样改变超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图胸骨旁长轴：胸骨旁长轴：左房增大左房增大二尖瓣开放受限二尖瓣开放受限二尖瓣前叶呈二尖瓣前叶呈 “圆顶样改变圆顶样改变”超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图胸骨旁短轴：胸骨旁短轴：二尖瓣口狭窄，

11、二尖瓣口狭窄，呈呈“鱼口样鱼口样”超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图二尖瓣黏连狭窄及气球样改变；二尖瓣黏连狭窄及气球样改变；主动脉瓣黏连狭窄；主动脉瓣黏连狭窄；左房内云雾状影左房内云雾状影诊诊诊诊 断断断断病理解剖诊断病理解剖诊断病理解剖诊断病理解剖诊断心尖区舒张中晚期递增型低调的隆隆心尖区舒张中晚期递增型低调的隆隆样杂音样杂音胸部胸部X X线或心电图示左房增大线或心电图示左房增大超声心动图示二尖瓣狭窄征象超声心动图示二尖瓣狭窄征象（确诊）（确诊）病因诊断病因诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 Austin-FlintAustin-Flint杂音：杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全引起二尖

12、瓣见于严重主动脉瓣关闭不全引起二尖瓣 相对狭窄相对狭窄,在心尖部闻及舒张中晚期柔和低调的隆隆样杂音在心尖部闻及舒张中晚期柔和低调的隆隆样杂音左房粘液瘤：左房粘液瘤：随体位改变的随体位改变的DM DM，其前可闻及肿瘤扑落音，其前可闻及肿瘤扑落音经二尖瓣口的血流增加：经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣返流、大量左至右分流的严重二尖瓣返流、大量左至右分流的先天性心脏病先天性心脏病（室缺、动脉导管未闭）（室缺、动脉导管未闭）和高动力循环（如甲亢、和高动力循环（如甲亢、贫血贫血）时，流经二尖瓣口的血流增加，心尖区可有舒张中期短）时，流经二尖瓣口的血流增加，心尖区可有舒张中期短促的隆隆样杂音促的隆隆样杂音。

13、心律失常：有症状心律失常：有症状MS者者3040%发生发生AF急性肺水肿：重度急性肺水肿：重度MS最严重的并发症最严重的并发症 栓塞：栓塞：左左心：心：脑、外周、脑、外周、右心：肺栓塞右心：肺栓塞 右心衰竭：为晚期常见并发症右心衰竭：为晚期常见并发症 感染性心内膜炎：少见感染性心内膜炎：少见肺部感染：常见肺部感染：常见并发症并发症内内内内 科科科科 治治治治 疗疗疗疗3030岁以下病人预防性抗生素应用岁以下病人预防性抗生素应用限制活动限制活动控制心律失常控制心律失常 AF:AF:控制心室率控制心室率:洋地黄洋地黄/地尔硫卓地尔硫卓,洋地黄、胺碘酮洋地黄、胺碘酮;-阻滞剂阻滞剂 可能的话可能的话

14、,恢复窦性心律恢复窦性心律:左房正常或外科术后左房正常或外科术后 预防栓塞预防栓塞:阿司匹林阿司匹林,华法林华法林心衰心衰:利尿剂利尿剂,洋地黄洋地黄,ACEI,ACEI介入和手术：介入和手术：介入和手术：介入和手术：二尖瓣球囊扩张示意图二尖瓣球囊扩张示意图二尖瓣球囊扩张示意图二尖瓣球囊扩张示意图二尖瓣球囊扩张二尖瓣球囊扩张二尖瓣球囊扩张二尖瓣球囊扩张经皮二尖瓣球囊成形术的适应症经皮二尖瓣球囊成形术的适应症l中、重度二狭（瓣口面积1.5c）lNYHA分级II级 或无症状但伴肺动脉高压（肺动脉压力静息时50 mmHg，运动时60mmHg）l瓣膜形态适合经皮介入术(瓣叶柔软性尚可，无明显钙化和瓣膜

15、下结构病变)l无左房血栓形成l无中、重度二尖瓣返流外科手术方式外科手术方式外科手术方式外科手术方式二尖瓣分离术：闭式、直视扩张二尖瓣分离术：闭式、直视扩张人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 置换指征置换指征 严重严重MS+MS+心功能心功能-级级 中度二尖瓣返流中度二尖瓣返流 老年瓣膜钙化老年瓣膜钙化二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全Mitral Incompetence MI二尖瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全（MIMIMIMI）二尖瓣结构异常可引起急性急性或慢性慢性关闭不全瓣 叶 风湿；感染；SLE瓣环异常 感染；Marfans综合症；退行性病变腱索病变 感染；风湿乳头肌和邻

16、近的室壁缺血；感染；心衰风湿性炎症风湿性炎症风湿性炎症风湿性炎症腱索断裂腱索断裂腱索断裂腱索断裂(unknown cause)(unknown cause)感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎黏液样变性致二尖瓣脱垂黏液样变性致二尖瓣脱垂黏液样变性致二尖瓣脱垂黏液样变性致二尖瓣脱垂CHD CHD 心肌缺血二尖瓣脱垂心肌缺血二尖瓣脱垂心肌缺血二尖瓣脱垂心肌缺血二尖瓣脱垂二尖瓣环及环下区钙化二尖瓣环及环下区钙化二尖瓣环及环下区钙化二尖瓣环及环下区钙化左室显著扩大左室显著扩大左室显著扩大左室显著扩大其他（先天性畸形其他（先天性畸形其他（先天性畸形其他（先天性畸形 、SLE SLE、

17、RARA）病病病病 因因因因慢性慢性慢性慢性创伤使二尖瓣结构损害创伤使二尖瓣结构损害创伤使二尖瓣结构损害创伤使二尖瓣结构损害心内膜炎致瓣叶毁损或致腱心内膜炎致瓣叶毁损或致腱心内膜炎致瓣叶毁损或致腱心内膜炎致瓣叶毁损或致腱 索断裂索断裂索断裂索断裂 急性心肌梗死致乳头肌急性急性心肌梗死致乳头肌急性急性心肌梗死致乳头肌急性急性心肌梗死致乳头肌急性 坏死或断裂坏死或断裂坏死或断裂坏死或断裂人工瓣膜开裂人工瓣膜开裂人工瓣膜开裂人工瓣膜开裂病病病病 因因因因急性急性急性急性Evaluation of Evaluation of Mitral Incompetence Mitral Incompetenc

18、e 二闭程度轻度中度严重射流面积（cm2）4.04.0-8.08.0每搏的反流量（ml）3030-5960反流分数30%30-49%50%病理生理病理生理（慢性代偿期）（慢性代偿期）二闭二闭 ：左室收缩时：左室收缩时前向血流减少前向血流减少 部分血流返流入左房部分血流返流入左房 左房负荷左房负荷左房扩大左房扩大 左室舒张期容量负荷左室舒张期容量负荷 frank frank Starling Starling代偿机制代偿机制病理生理病理生理病理生理病理生理（慢性失代偿期）（慢性失代偿期）（慢性失代偿期）（慢性失代偿期）二闭：左室收缩时前向血流减少每搏量 部分血流返流入左房 左房负荷左房扩大 左室

19、舒张期容量负荷左室扩大 肺静脉 肺毛细血管楔压 肺淤血 肺动脉高压 左心衰 右室肥厚、右心衰 急性二闭急性二闭左房容量负荷左房容量负荷 左房压、肺毛细血管楔压左房压、肺毛细血管楔压 肺淤血肺淤血 急性肺水肿急性肺水肿临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：症状症状症状症状慢性二尖瓣关闭不全慢性二尖瓣关闭不全 无症状无症状乏力、活动耐力乏力、活动耐力 劳力性气促、端坐呼吸；劳力性气促、端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 右心衰右心衰 急性二尖瓣返流急性二尖瓣返流 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 急性肺水肿、心源性休克急性肺水肿、心源性休克二二二二 闭闭闭闭 体体体体 征征征征 慢性：慢

20、性：S S1 1减弱；减弱；S S2 2分裂分裂 ；S S3 3 ；S S4 4;P;P2 2亢进、分裂亢进、分裂心尖区全收缩期吹风样杂音：可有心尖区全收缩期吹风样杂音：可有震颤震颤，前叶损害为主杂音向，前叶损害为主杂音向左腋下或左间胛下传导，后叶损害为主杂音向心底部传导。左腋下或左间胛下传导，后叶损害为主杂音向心底部传导。二尖瓣脱垂时收缩期杂音出现在喀喇音之后。二尖瓣脱垂时收缩期杂音出现在喀喇音之后。腱索断裂时杂音可似海鸥鸣或乐音性。腱索断裂时杂音可似海鸥鸣或乐音性。严重返流时舒张期大量血流通过二尖瓣口，导致相对性二狭，严重返流时舒张期大量血流通过二尖瓣口，导致相对性二狭，心尖部可闻及短促的

21、舒张中期隆隆样杂音。心尖部可闻及短促的舒张中期隆隆样杂音。其它体征其它体征抬举性心尖搏动：左下移位；弥散；短促抬举性心尖搏动：左下移位；弥散；短促 提示左室肥厚或扩大。提示左室肥厚或扩大。右心衰时：颈静脉怒张、肝肿大、下肢浮右心衰时：颈静脉怒张、肝肿大、下肢浮 肿等。肿等。急性二闭体征急性二闭体征l心尖部抬举样搏动lP2 分裂、S3、S4（可能出现）l心尖区收缩期粗糙吹风样杂音，非全收缩期，于第二心音前终止。l严重反流可出现心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音l急性肺水肿双肺闻及干湿性啰音胸胸胸胸 片片片片 二尖瓣关二尖瓣关闭不全；后前闭不全；后前位左室、右室位左室、右室增大；肺动脉增大；肺动脉段

22、突出段突出心电图心电图心电图心电图左室肥厚伴继发性左室肥厚伴继发性ST-TST-T异常异常心房纤颤心房纤颤 左房扩大左房扩大 （二尖瓣型（二尖瓣型P P波）波）超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图二维超声示二尖瓣叶增厚，关闭时瓣叶对和不拢二维超声示二尖瓣叶增厚，关闭时瓣叶对和不拢二维超声示二尖瓣叶增厚，关闭时瓣叶对和不拢二维超声示二尖瓣叶增厚，关闭时瓣叶对和不拢超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图彩彩色色多多普普勒勒超超声声：左左房房内内探探及及收收缩缩期期反反流流束束（48cm2)二尖瓣病变二尖瓣病变左室扩大左室扩大局局部部室室壁壁运运动动异异常常二闭诊断及鉴别诊断二闭诊断及鉴别诊断

23、二闭诊断及鉴别诊断二闭诊断及鉴别诊断诊断：诊断：心尖部全收缩期吹风样杂音心尖部全收缩期吹风样杂音+左房左室扩大左房左室扩大+心脏彩超心脏彩超鉴别：鉴别：根据收缩期杂音根据收缩期杂音生理性生理性杂音：柔和，不传导，杂音：柔和，不传导，26 SM相对性二闭相对性二闭（左室扩大致二尖瓣环扩张和乳头肌侧移）左室扩大致二尖瓣环扩张和乳头肌侧移）TRTR（三闭）（三闭）：柔和，不超过：柔和，不超过 左锁骨中线，吸气期增强左锁骨中线，吸气期增强VSDVSD（室缺）（室缺）：胸骨左缘第：胸骨左缘第3 3、4 4肋间全收缩期杂音肋间全收缩期杂音ASAS（主狭）（主狭）：主动脉第一听诊区最强，放射到劲部：主动脉第

24、一听诊区最强，放射到劲部并发症并发症l心衰l房颤l感染性心内膜炎治治治治 疗疗疗疗 药物：药物：预防预防IE IE、风湿热、风湿热 。治疗心衰、心律失常。治疗心衰、心律失常。抗凝。抗凝。手术：手术：二尖瓣重建（修补术）二尖瓣重建（修补术）二尖瓣置换二尖瓣置换指征：指征：所有有症状的病人和所有有症状的病人和/或或LVLV肥大的病人肥大的病人 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄Aortic Valve Aortic Valve Stenosis ASStenosis AS主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（ASASASAS）ASAS是左室到主动脉的血流受阻，受阻的是左室到主动脉的血流受阻

25、，受阻的 部位包括瓣膜水平、瓣膜上或瓣膜下。瓣上部位包括瓣膜水平、瓣膜上或瓣膜下。瓣上狭窄多数是先天性的，瓣下狭窄通常由于纤狭窄多数是先天性的，瓣下狭窄通常由于纤维肌性或肌性阻塞维肌性或肌性阻塞病病病病 因因因因风湿性：风湿性：瓣叶的粘连和融合瓣叶的粘连和融合 ，纤维化、钙化、僵硬、和挛缩，纤维化、钙化、僵硬、和挛缩畸形致狭窄畸形致狭窄老年性主动脉瓣钙化：老年性主动脉瓣钙化：受损或正常瓣膜的钙化，是一种退行受损或正常瓣膜的钙化，是一种退行性改变，常见于严重的高脂血症。钙质沉积于瓣膜基底使瓣性改变，常见于严重的高脂血症。钙质沉积于瓣膜基底使瓣尖活动受限，瓣叶主动脉面有钙化结节限制瓣叶活动，常伴尖

26、活动受限，瓣叶主动脉面有钙化结节限制瓣叶活动，常伴有二尖瓣环钙化有二尖瓣环钙化先天性：先天性：年龄相关的异常；单瓣，双瓣或三瓣畸形，也可因年龄相关的异常；单瓣，双瓣或三瓣畸形，也可因结构畸形导致的血液湍流长期损害瓣叶，引起主动脉纤维化、结构畸形导致的血液湍流长期损害瓣叶，引起主动脉纤维化、钙化导致瓣口狭窄钙化导致瓣口狭窄Evaluation of Aortic Valve StenosisEvaluation of Aortic Valve Stenosis 轻度狭窄中度狭窄严重狭窄主动脉瓣口面积（cm2）1.51.0-1.51.0平均左室-主动脉压差（mmHg）2525-4040射流速度(m

27、/s)33-44正常主动脉瓣口面积：正常主动脉瓣口面积：3.0-4.0 cm3.0-4.0 cm2 2 主 狭（1.0Cm2)左室肥厚左室顺应性下降、左室舒张末压升高左房后负荷增加左房增大、压力升高肺静脉压升高肺毛细血管楔压、肺动脉压升高 左心衰 病理生理病理生理病理生理病理生理主动脉狭窄主动脉狭窄LV流出道梗阻流出道梗阻LV收缩压收缩压 LVET LV舒张压舒张压 AO压压LV体积体积 心肌耗氧心肌耗氧 舒张时间舒张时间 LV功能失调功能失调 心肌氧供心肌氧供 心肌缺血心肌缺血 左心衰竭左心衰竭病理生理病理生理病理生理病理生理 临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：症症症症 状状状状呼吸困

28、难呼吸困难（劳力性、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、肺水肿）（劳力性、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、肺水肿）心绞痛（心绞痛（心肌缺血、瓣膜的钙质栓塞冠脉、同时患冠心病）心肌缺血、瓣膜的钙质栓塞冠脉、同时患冠心病）晕厥：晕厥：劳力性晕厥前兆劳力性晕厥前兆（主狭三联征（主狭三联征（主狭三联征（主狭三联征)1 运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量相应增加2 运动致心肌缺血左心室收缩功能心排血量 3 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量左心室心排出量4 休息时晕厥由于心律失常（房颤、室颤）心排血量晕厥的机制：主狭主狭主狭主狭体体体体 征征征征S S1 1正常正常 ，S S2 2减弱或

29、逆分裂，病理性减弱或逆分裂，病理性S S4 4，A A2 2减弱或消失减弱或消失主动脉区收缩期喷射性杂音，呈递增递减型，放射到颈部主动脉区收缩期喷射性杂音，呈递增递减型，放射到颈部 常伴收缩期震颤常伴收缩期震颤心界正常或轻度向左下扩大心界正常或轻度向左下扩大心尖部抬举性搏动心尖部抬举性搏动脉搏平而弱脉搏平而弱晚期收缩压和脉压均下降晚期收缩压和脉压均下降胸胸胸胸 片片片片 LVLV稍稍大大，LALA可可轻轻度度增增大大，升升主主动动脉脉根根部部狭狭窄窄后后扩张扩张心电图心电图心电图心电图左心室、左心房肥厚左心室、左心房肥厚传导异常传导异常 房室阻滞房室阻滞 左束支传导阻滞左束支传导阻滞 左前分支

30、阻滞左前分支阻滞 心房颤动心房颤动超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图主动脉瓣瓣膜病变主动脉瓣瓣膜病变(增厚和钙化）增厚和钙化）连续多普勒测定主动脉瓣最大血流速度增连续多普勒测定主动脉瓣最大血流速度增快快心腔大小、左室肥厚及功能改变心腔大小、左室肥厚及功能改变超声心动图示主动脉瓣狭窄超声心动图示主动脉瓣狭窄彩色多普勒血彩色多普勒血流显像示主动流显像示主动脉瓣狭窄时，脉瓣狭窄时，血流于瓣口下血流于瓣口下方加速形成五方加速形成五彩镶嵌的射流彩镶嵌的射流诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断依据主要是主动脉瓣区喷射样诊断依据主要是主动脉瓣区喷射样收缩期收缩期杂音和杂音和Ec

31、ho/DopplerEcho/Doppler合并二尖瓣损害，考虑风湿性合并二尖瓣损害，考虑风湿性 青少年：单瓣畸形，青少年：单瓣畸形，65y65y：双瓣畸形：双瓣畸形 6565y y：退行性变或钙化：退行性变或钙化鉴别：鉴别：肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病 主动脉扩张（高血压、梅毒）主动脉扩张（高血压、梅毒）?p?p205205 先天性主动脉瓣上、下狭窄，肺动脉瓣狭窄，二先天性主动脉瓣上、下狭窄，肺动脉瓣狭窄，二 闭、三闭。闭、三闭。并发症并发症并发症并发症心律失常心律失常:10%:10%可发生房颤、窦性心律失常、房室可发生房颤、窦性心律失常、房室传导阻滞。传导阻滞。心脏性猝死：一般发生于先

32、前有症状者。心脏性猝死：一般发生于先前有症状者。心力衰竭心力衰竭感染性心内膜炎：不常见。感染性心内膜炎：不常见。体循环栓塞：少见。体循环栓塞：少见。胃肠道出血：胃肠道出血：15-20%15-20%胃肠道血管发育不良胃肠道血管发育不良治治治治 疗疗疗疗药物：药物：预预防防性性使使用用抗抗生生素素防防止止感感染染性性心心内内膜膜炎炎、风湿热风湿热避免中重度体力活动及竞争性运动避免中重度体力活动及竞争性运动预防或控制心律失常，房颤时恢复窦律预防或控制心律失常，房颤时恢复窦律避避免免强强烈烈的的扩扩血血管管和和利利尿尿,不用ACEIACEI和和受体阻滞剂手术治疗手术治疗 1 1、人工瓣膜置换术人工瓣膜

33、置换术 为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法，手术死为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法，手术死 亡率亡率5%2 2、直视下主动脉瓣分离术、直视下主动脉瓣分离术 适用于儿童和青少年的非钙化性先天性主动脉适用于儿童和青少年的非钙化性先天性主动脉 瓣严重狭窄者瓣严重狭窄者 3 3、经皮球囊主动脉瓣成形术：、经皮球囊主动脉瓣成形术：有手术指征但不能手术或不愿手术者有手术指征但不能手术或不愿手术者预预预预 后后后后主狭一旦出现症状，若不做主动脉置换，主狭一旦出现症状，若不做主动脉置换，3年死亡率可达年死亡率可达75%。死亡原因为：左心衰、猝死死亡原因为：左心衰、猝死人工瓣膜置换术后，存活率接近正常。人工瓣膜置

34、换术后，存活率接近正常。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 aortic incompetenceaortic incompetenceaortic incompetenceaortic incompetence（AIAIAIAI）主动脉瓣膜疾病：主动脉瓣膜疾病：慢性：慢性：l 风湿性炎症风湿性炎症l先天性畸形：二叶式主动先天性畸形：二叶式主动脉瓣、主动脉瓣穿孔、室脉瓣、主动脉瓣穿孔、室缺伴主动脉瓣脱垂缺伴主动脉瓣脱垂l感染性心内膜炎感染性心内膜炎l退行性主动脉瓣病变退行性主动脉瓣病变l主动脉瓣黏液样变性主动脉瓣黏液样变性主动脉根部扩张主动脉根部扩张慢性慢性：lM

35、arfansMarfans综合症：侵犯主动脉瓣综合症：侵犯主动脉瓣环、主动脉窦致主闭环、主动脉窦致主闭l梅毒：炎症破坏主动脉中层致主梅毒：炎症破坏主动脉中层致主动脉扩张，动脉扩张，30%30%发生主闭发生主闭lvalsalvavalsalva窦瘤（窦瘤（主动脉动脉主动脉动脉瘤）瘤）l其它：升主动脉粥样硬化、特发其它：升主动脉粥样硬化、特发性性主动脉扩张、严重高血压、主动脉扩张、严重高血压、强制性脊椎炎（致升强制性脊椎炎（致升主动脉弥主动脉弥漫性扩张）等漫性扩张）等病理生理病理生理病理生理病理生理主动脉瓣返流主动脉瓣返流左心室舒张末容量左心室舒张末容量 左心室心搏量左心室心搏量 左心室肥厚扩张左

36、心室肥厚扩张 左心室收缩功能降低左心室收缩功能降低 左心衰竭左心衰竭 慢性主动脉瓣关闭不全慢性主动脉瓣关闭不全急性主动脉瓣关闭不全病因急性主动脉瓣关闭不全病因l感染性心内膜炎l胸部创伤致升主动脉根部、瓣叶支持结构和瓣叶破损或瓣叶脱垂l主动脉夹层血肿使主动脉环扩大瓣叶或瓣环被撕裂l人工瓣膜破裂病理生理病理生理病理生理病理生理左心室容量负荷左心室容量负荷 左心室舒张压左心室舒张压 肺淤血肺淤血肺水肿肺水肿 左心房压左心房压 舒张期血流由主动脉反流入左心室舒张期血流由主动脉反流入左心室 急性主动脉瓣关闭不全急性主动脉瓣关闭不全 Evaluation ofEvaluation of Aortic Va

37、lve Aortic Valve I Incompitensncompitens 主闭程度轻度主闭中度主闭严重主闭射流宽度左心室流出道的%25%25-65%左室流出道的65%每搏的反流量（ml）3030-5960反流分数30%30-49%50%正常主动脉瓣口面积：正常主动脉瓣口面积：3.0-4.0 cm3.0-4.0 cm2 2临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：慢性主闭症状慢性主闭症状慢性主闭症状慢性主闭症状心悸：自觉心跳的心前区不适感或心慌感心悸：自觉心跳的心前区不适感或心慌感头部强烈搏动感头部强烈搏动感胸痛：心绞痛胸痛：心绞痛 20%20%，对硝酸甘油反应不佳，对硝酸甘油反应不佳晚期

38、出现左心衰表现晚期出现左心衰表现 呼吸困难呼吸困难晕厥少见晕厥少见急性主闭症状急性主闭症状l轻者可无任何症状l重者可很快发生急性左心衰和低血压慢性主闭体征慢性主闭体征慢性主闭体征慢性主闭体征S S1 1减弱减弱,A,A2 2减弱或消失，心尖部可闻减弱或消失，心尖部可闻S S3 3主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期高调递减型叹气主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期高调递减型叹气 样杂音，坐位、前倾位、呼气末明显，向心尖样杂音，坐位、前倾位、呼气末明显，向心尖 部传导部传导出现乐音性杂音提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。出现乐音性杂音提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。重度反流心尖部可闻重度反流心尖部可闻Austin-Fli

39、ntAustin-Flint杂音杂音慢性主闭体征慢性主闭体征慢性主闭体征慢性主闭体征脉压增大脉压增大 周围血管征：周围血管征：点头征（点头征（De MussetDe Musset征）征）水冲脉（水冲脉（Corrigans pulseCorrigans pulse）股动脉枪击音（股动脉枪击音（TraubeTraube征）征）杜氏双期杂音（杜氏双期杂音（DuroziezDuroziez征）征）毛细血管搏动征毛细血管搏动征慢性主闭其它体征慢性主闭其它体征慢性主闭其它体征慢性主闭其它体征l面色苍白面色苍白l心尖搏动向左下移位，心尖抬举性搏动心尖搏动向左下移位，心尖抬举性搏动l心界向左下扩大心界向左下扩

40、大l震颤（提示严重返流）震颤（提示严重返流）l颈动脉搏动明显增强，并呈双重搏动颈动脉搏动明显增强，并呈双重搏动急性主闭体征急性主闭体征急性主闭体征急性主闭体征lS S1 1减弱或消失减弱或消失lP P2 2亢进亢进l舒张期杂音柔和、短促、低音调舒张期杂音柔和、短促、低音调l收缩压、舒张压、脉压基本正常收缩压、舒张压、脉压基本正常l心动过速心动过速胸胸 片片“主动脉瓣型主动脉瓣型”心脏在正位像上的心脏在正位像上的表现是主动脉结较为表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏心腰凹陷，整个心脏状似靴形。状似靴形。心电图心电图心电图心电图 急性：l窦速l非特异性STT

41、改变慢性慢性慢性慢性ll左室肥厚劳损左室肥厚劳损左室肥厚劳损左室肥厚劳损ll心室内传导阻滞心室内传导阻滞心室内传导阻滞心室内传导阻滞ll房性、室性心律失常房性、室性心律失常房性、室性心律失常房性、室性心律失常超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图M M型型 ：舒张期二尖瓣前叶快速高频振颤：舒张期二尖瓣前叶快速高频振颤二二维维超超声声：主主动动脉脉瓣瓣增增厚厚，舒舒张张期期闭闭合合不不佳佳 ，左左心室增大，升主动脉扩张心室增大，升主动脉扩张 多普勒超声：显示主动脉瓣下方舒张期湍流多普勒超声：显示主动脉瓣下方舒张期湍流左室左室长轴长轴切面切面心尖四腔心切面心尖四腔心切面彩色多普勒血流示舒张期由主

42、动脉瓣口至左室流出道的彩色返流血流束彩色多普勒血流示舒张期由主动脉瓣口至左室流出道的彩色返流血流束超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图心尖五腔心切面示主动脉心尖五腔心切面示主动脉瓣赘生物瓣赘生物左室长轴切面示主动脉瓣赘左室长轴切面示主动脉瓣赘生物并瓣叶脱垂生物并瓣叶脱垂诊诊诊诊 断断断断临床表现可明确临床表现可明确70%70%病人的诊断病人的诊断 症状：无特异性症状：无特异性 体征：体征：AIAI杂音杂音+周围血管征周围血管征超声：确诊（超声：确诊（100%100%）鉴别鉴别鉴别鉴别Graham SteellGraham Steell杂音：类似杂音：类似AIAI杂音但杂音但P P2 2亢进

43、亢进Austin-FlintAustin-Flint杂音：杂音：S S1 1减低减低二狭的心尖区舒张期杂音二狭的心尖区舒张期杂音并发症并发症l心衰l感染性心内膜炎l心律失常治治治治 疗疗疗疗内科治疗（慢性）内科治疗（慢性）1 1预防感染性心内膜炎、风湿热预防感染性心内膜炎、风湿热 2 2无症状者限制体力活动无症状者限制体力活动 3 3心衰时强心、利尿及扩张血管心衰时强心、利尿及扩张血管 4 4梅毒性主动脉炎用青霉素治疗一周梅毒性主动脉炎用青霉素治疗一周 5 5舒张压大于舒张压大于90mmHg90mmHg都要用降压药都要用降压药 6 6心绞痛适用硝酸酯类药心绞痛适用硝酸酯类药 7 7积极纠正房颤

44、和心律失常积极纠正房颤和心律失常 8 8控制感染控制感染治治治治 疗疗疗疗外科（慢性主闭）人工瓣膜置换术：外科（慢性主闭）人工瓣膜置换术：所有有症状的病人所有有症状的病人 无症状但无症状但LVEDLVED50mm50mm急性主闭手术急性主闭手术l主动脉瓣修复术l人工瓣膜置换术多瓣膜病多瓣膜病多瓣膜病多瓣膜病Multivalvular Multivalvular eart eart iseaseisease病病病病 因因因因一种疾病同时损害几个瓣膜一种疾病同时损害几个瓣膜一瓣损害相继引起近端瓣膜功能受累一瓣损害相继引起近端瓣膜功能受累不同疾病分别导致不同瓣膜损害不同疾病分别导致不同瓣膜损害病理生

45、理病理生理病理生理病理生理严重损害掩盖轻的损害严重损害掩盖轻的损害近端损害影响较显著，而掩盖轻的损害近端损害影响较显著，而掩盖轻的损害总的血液动力学明显异常总的血液动力学明显异常Examples of common Examples of common multivalvular heart diseasemultivalvular heart diseaseMS+AIMS+AI：MSMS导致心排血量下降，使导致心排血量下降，使LVLV扩大延缓，扩大延缓，周围血管缺如周围血管缺如MSMSASAS：严重：严重MSMS常掩盖常掩盖ASAS的表现的表现ASASMIMI：为危险的多瓣膜病，相对较少见。：为危险的多瓣膜病，相对较少见。ASAS增加左室后负荷使增加左室后负荷使MIMI返流加重，前向心搏量减返流加重，前向心搏量减少较二者单独存在时明显少较二者单独存在时明显治治治治 疗疗疗疗主要是择期手术主要是择期手术 2013、12、2