瓣膜置换术后抗凝护理.ppt

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1、心脏瓣膜置换术后抗凝 治疗及护理主要内容1 1瓣膜置换术后抗凝原因瓣膜置换术后抗凝原因瓣膜置换术后抗凝原因瓣膜置换术后抗凝原因2 2抗凝药物的选择抗凝药物的选择抗凝药物的选择抗凝药物的选择3 3如何进行抗凝监测如何进行抗凝监测如何进行抗凝监测如何进行抗凝监测4 4影响抗凝药的因素影响抗凝药的因素影响抗凝药的因素影响抗凝药的因素并发症观察与护理并发症观察与护理并发症观察与护理并发症观察与护理56出院指导出院指导出院指导出院指导出院指导出院指导瓣膜置换术后为什么需要抗凝瓣膜置换术后为什么需要抗凝？抗凝原因由于人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，易激活凝血机制而导致血栓形成血栓可使瓣膜功能丧失导致心衰或猝死

2、血栓脱落还可造成血管栓塞(脑栓塞/其它动脉栓塞等)抗凝药物有哪些？肝素肝素肝素肝素/低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素香豆素类药（华法林）香豆素类药（华法林）香豆素类药（华法林）香豆素类药（华法林）抗血小板类药抗血小板类药抗血小板类药抗血小板类药凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂 /XaXaXaXa抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂1 12 23 34 4如何选如何选择呢？择呢？v肝脏合成的凝血因子、需要经过羧化过程才能变成有活性的蛋白,此还原过程需Vit K、分子氧、CO2。v华法林为口服的Vit K拮抗剂，它能妨碍维生素K参与、四种凝血因子转录后分子的修饰，使其合成受阻。华法林在

3、体外无抗凝作用，只在体内有效。华法林作用机制华法林作用机制给药方法给药方法维持量给药法维持量给药法为术后为术后12天开始每天用小剂量天开始每天用小剂量(2.53mg)华法林，华法林，23天后根据检验结果调整用药量，一般天后根据检验结果调整用药量，一般 714 天后可天后可达到稳定抗凝效果。达到稳定抗凝效果。适用于不需要紧急抗凝的病人。适用于不需要紧急抗凝的病人。为术后为术后12 天开始使用肝素和华法林抗凝，华法林每天天开始使用肝素和华法林抗凝，华法林每天 510mg，连续应用，连续应用 3 天，当天，当 45 天后天后 PT 达到治疗范达到治疗范围时停用肝素，以后华法林改为维持给药，再根据检验

4、围时停用肝素，以后华法林改为维持给药，再根据检验结果调整用药量。适用于抗凝治疗比较紧迫的病人结果调整用药量。适用于抗凝治疗比较紧迫的病人饱和量给药法饱和量给药法饱和量给药法饱和量给药法抗凝监测PTPTPTRINR 它能反映四种维它能反映四种维生生素素K依赖凝血依赖凝血因子（因子（、）的减少，）的减少，但但PT检验过程中检验过程中因试剂、方法、因试剂、方法、技术等因素会不技术等因素会不同程度地影响其同程度地影响其准确性。准确性。（Prothrombin Time Ratio）凝血酶原时间凝血酶原时间比值比值=患者患者PT值值/正常对照正常对照PT值值 国际标准化比：国际标准化比：INR 标准模型

5、在标准模型在1982年被采用，年被采用，计算公式为计算公式为INR=（PTR）ISI=（患者（患者PT值值/正正常对照常对照PT值）值）ISII INRNR可消除试剂活性不稳定的影响因素，可消除试剂活性不稳定的影响因素，是目前首选的监测指是目前首选的监测指标。标。INR主动脉瓣置换病人主动脉瓣置换病人INRINR为为2.02.03.03.0。二尖瓣置换病人二尖瓣置换病人INRINR为为2.52.53.53.5。若有左房扩大或伴有房颤，无论主动脉瓣置换若有左房扩大或伴有房颤，无论主动脉瓣置换或二尖瓣置换或二尖瓣置换INR INR 均为均为 2.5 2.53.53.5。人工机械瓣膜置换术后病人人工

6、机械瓣膜置换术后病人宜采用较低强度抗凝宜采用较低强度抗凝ACCP(2001ACCP(2001）建议：）建议：目前国内学者认为：目前国内学者认为：生物瓣生物瓣INRINR：1.5-2.01.5-2.0机械瓣：机械瓣：主动脉瓣替换者主动脉瓣替换者:1.1.8-8-2.02.0 二尖瓣及双瓣替换者二尖瓣及双瓣替换者:2.02.0-2.52.5 三尖瓣置换者三尖瓣置换者:2.52.5-3.03.0 INR INR监测频率监测频率 一般开始口服华法林一般开始口服华法林2 2-3 3天后即应查天后即应查INRINR或或PTRPTR，每每2 2-3 3天监测一次，剂量调整期约需天监测一次，剂量调整期约需2

7、2周左右。周左右。待将抗凝强度控制在上述标准内并稳定后可改待将抗凝强度控制在上述标准内并稳定后可改为每为每周周监测一次监测一次，1 1月后改为每月一次月后改为每月一次 如连续如连续2 2-3 3次监测稳定，可改为每次监测稳定，可改为每3 3个月一次个月一次。1 1年后如无异常，可适当延长至每年后如无异常，可适当延长至每6 6个月一次个月一次。影响抗凝药的因素 实验室实验室药动学药动学药效学药效学药物药物饮食饮食疾病疾病性别性别年龄年龄体重体重地域地域种族种族降低药效的因素：富含维生素k1的食物，如深绿蔬菜，动物肝脏等；药物如维生素k1、维生素k3、安眠药、雌激素、口服避孕药、利平福；还有新鲜血

8、及血浆等。增加药效的因素：肝功能不全，维生素k吸收障碍，药物如广谱抗生素、抗血小板药物、西咪替丁、灭滴灵、氯霉素等。住院期间抗凝治疗的护理1.给药剂量要准确、定时，每天尽可能在同一时间服药；如果漏服，应在当天尽快补上，而不应在第二天服用双倍剂量的抗凝药来补偿。2.定期复查PT及INR来调整抗凝药的使用剂量。3.严密观察有无皮肤出血点、紫癜、瘀斑、牙龈出血、鼻衄、咯血、血尿，黑便、月经量增多等出血倾向。如果出现出血倾向应立即检查PT及INR，根据检验结果减少华法令用量，或应用维生素K治疗。住院期间抗凝治疗的护理4.嘱患者不可自行停药，服药时要检查药物有无潮解、发霉、变质以及每片药的剂量、名称。5

9、.必须注意抗凝药与其他药物之间的相互作用，现察抗凝效果。6.嘱女性患者在月经来潮前一天至月经结束前一天停用或服用一半量的华法林。并发症的观察及护理 出出 血血(1)(1)减量或停用华法减量或停用华法林林(2)(2)口服维生素口服维生素K3K3(3)(3)肌注或静脉注射肌注或静脉注射维生素维生素K1K1(4)(4)使用新鲜冻干血使用新鲜冻干血浆或凝血酶原复合浆或凝血酶原复合物等方法。物等方法。早发现，早预防为主。早发现，早预防为主。指导患者使用软毛牙指导患者使用软毛牙刷，不要用手抠鼻孔，刷，不要用手抠鼻孔，鼻腔粘膜干燥时，可鼻腔粘膜干燥时，可滴入石蜡油，各种治滴入石蜡油，各种治疗护理操作时动作轻

10、疗护理操作时动作轻柔，注意预防各种外柔，注意预防各种外伤的发生。伤的发生。强度强度抗凝强度不足易导致栓塞发生抗凝强度不足易导致栓塞发生部位部位部位部位双瓣置换双瓣置换二尖瓣二尖瓣2倍主动脉瓣倍主动脉瓣其他其他其他其他如心房颤动、巨大左心房及左心功如心房颤动、巨大左心房及左心功能不全等能不全等栓栓 塞塞相关因素相关因素栓栓 塞塞 出出现现心心衰衰、偏偏瘫瘫、失失语语、肢肢体体疼疼痛痛等等症症状状，听听诊诊瓣瓣膜膜音音质质变变钝钝，超超声声证证实实瓣瓣膜膜血血栓栓，根根据据INR增增加加抗抗凝凝药药剂剂量量，如如血血栓栓较较小小可可适适当当及时溶栓治疗。及时溶栓治疗。血血栓栓形形成成导导致致瓣瓣膜

11、膜失失功功者者，应立即手术。应立即手术。对对于于脑脑栓栓塞塞引引起起神神经经系系统统症症状状者者，应应注注重重早早期期积积极极治治疗疗,急急性性期期过过后后康康复复治疗。治疗。处处理理措措施施并发症的观察及护理观察病人的神志、皮肤的颜观察病人的神志、皮肤的颜色和温度，监测瓣膜音的变色和温度，监测瓣膜音的变化以及有无乏力、心悸活动化以及有无乏力、心悸活动受限。如病人出现失语、偏受限。如病人出现失语、偏瘫、意识不清，肢体动脉栓瘫、意识不清，肢体动脉栓塞出现肢体疼痛，应立即到塞出现肢体疼痛，应立即到医院就诊。医院就诊。栓栓 塞塞 抗凝过度比抗凝不足更危险！出院后抗凝监测v患者出院后，应定期监测INR

12、值，出院一月内至少每周一次，1至3个月内，每两周一次，半年后若抗凝治疗满意，可两月至半年一次。vAVR术后：INR：1.31.5vMVR或DVR术后：INR1.52vINR 2.03.0者，停服华法林两日，以后将其剂量减少四分之一片（每日或隔日），一周后复查。vINR3.0，无症状者，静脉滴注维生素k1 2030mg,4小时后复查INR，根据其结果重新调整华法林的用量。vINR3.0，有症状者，应立即住院，症状严重者，除静滴维生素k1 外，使用新鲜血浆，凝血酶原复合物等。v如INR低于正常抗凝范围，增加药量应逐步小剂量进行，一般为隔日增加四分之一片。出院指导1.向病人及家属交待清楚抗凝治疗的重

13、要性，服药方法及注意事项。2.定期复查PT。3.服用抗凝药中更换批号或改用另一种抗凝药时，均要及时复查PT，严密现察，调经剂量。4.注意有无抗凝过量的征象。必要时急查PT。5.按时服药，剂量准确，认真记录。6.尽量避免外伤。7.年轻女性应注意避孕，但生育期的妇女在换瓣术后的23年后可在医生的指导下怀孕，而且单一使用华法林用量5mgd，妊娠妇女相对安全和方便，且胎儿致畸率很低。8.凡遇特殊情况，如拔牙、择期手术应在医生指导下调减抗凝药。9.指导患者了解抗凝药物华法林的食物干扰因素10.起居指导小结 瓣膜置换术后抗凝治疗非常重要，因此瓣膜置换术后患者的抗凝治疗要引起我们足够的重视，在患者住院期间及出院前均要进行认真的指导，使患者充分认识到抗凝治疗重要性及抗凝不当的危险性。在有经验的医护人员的指导下，自己掌握一些抗凝治疗的规律，从而提高自己的生活质量。