核心制度.ppt

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1、核心制度核心制度 核心制度核心制度 2005年卫生部在全国范围内开展了年卫生部在全国范围内开展了“以病人为中以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题心，以提高医疗服务质量为主题”的的“医院管理医院管理年年”活动活动2006年卫生部在深入开展医院管理年活动的基础年卫生部在深入开展医院管理年活动的基础上提出新的工作目标：严格落实医疗质量和医疗上提出新的工作目标：严格落实医疗质量和医疗安全的十二项安全的十二项“核心制度核心制度”2007年我院将年我院将“核心制度核心制度”编印成册，发给全院编印成册，发给全院的医、药、技人员人手一册，作为学习和工作的的医、药、技人员人手一册，作为学习和工作的参考资料。参

2、考资料。核心制度核心制度 在在2007年的各项医疗工作，重点是围绕核年的各项医疗工作，重点是围绕核心制度的落实开展的；心制度的落实开展的；卫生部医院管理年督导组的检查；卫生部医院管理年督导组的检查；卫生厅医院管理年督导组的检查；卫生厅医院管理年督导组的检查；卫生局医院管理年督导组的检查；卫生局医院管理年督导组的检查；自查。自查。核心制度核心制度 一、首诊负责制度一、首诊负责制度二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度三、分级护理制度三、分级护理制度四、疑难病例讨论制度四、疑难病例讨论制度五、术前病例讨论制度五、术前病例讨论制度六、死亡病例讨论制度六、死亡病例讨论制度七、危重患者抢救制度七、危重

3、患者抢救制度八、会诊制度八、会诊制度九、查对制度九、查对制度十、病历书写基本规范与管理制度十、病历书写基本规范与管理制度十一、医师交接班制度十一、医师交接班制度十二、新技术准入制度十二、新技术准入制度核心制度核心制度 十三、手术分级管理制度十三、手术分级管理制度十四、谈话告知制度（医患沟通制度）十四、谈话告知制度（医患沟通制度）十五、临床输血管理制度十五、临床输血管理制度十六、医疗过失、事故报告制度（医疗安十六、医疗过失、事故报告制度（医疗安全警示制度）全警示制度）十七、十七、“三基三严三基三严”培训制度培训制度十八、首问负责制度十八、首问负责制度核心制度核心制度 通过学习和贯彻落实这些规章制

4、度，确实通过学习和贯彻落实这些规章制度，确实在我院筑起一道严密的质量、安全防线，在我院筑起一道严密的质量、安全防线，对进一步规范医疗行为、提高医质量、确对进一步规范医疗行为、提高医质量、确保医疗安全和改进医疗服务起到了积极的保医疗安全和改进医疗服务起到了积极的作用作用临床住院医师职责临床住院医师职责在科主任领导和主治医师指导下，根据参在科主任领导和主治医师指导下，根据参加工作年限、工作能力，负责一定数量病加工作年限、工作能力，负责一定数量病员的医疗工作；担任住院、门诊、急诊的员的医疗工作；担任住院、门诊、急诊的值班工作。值班工作。对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱对病员进行检查、诊断、治疗，

5、开写医嘱并检查其执行情况。并检查其执行情况。书写病历，检查和修改实习医师的病历记书写病历，检查和修改实习医师的病历记录，负责病员住院期间的病程记录，及时录，负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。完成出院病员病案小结。临床住院医师职责临床住院医师职责向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头

6、方式向值班医师交班。口头方式向值班医师交班。参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。时，应陪同诊视。临床住院医师职责临床住院医师职责认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。差错事故。认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积认真学习、

7、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。结经验。随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。在门诊和急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作在门诊和急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。制度进行工作。首诊负责制度首诊负责制度第一次接诊患者的医师为首诊医师。第一次接诊患者的医师为首诊医师。或第一次接诊患者的科室为或首诊科室。或第一次接诊患者的科室为或首诊科室。首诊负责制度首诊负责制度首诊医师的责

8、任：首诊医师的责任：必须对患者的检查、诊断、治疗、抢救、必须对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。转院和转科等工作负责。必须详细询问病史，进行体格检查、必要必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。会诊。首诊负责制度首诊负责制度下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情下班前，应将患者移交接班医

9、师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录录对急、危、重患者，应采取积极措施负责实施抢对急、危、重患者，应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转科者，首诊医师应陪症患者如需检查、住院或转科者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本院条件所限，同或安排医务人员陪同护送；如因本院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再需转院者，首诊医师应与所转医院

10、联系安排后再予转院。予转院。首诊负责制度首诊负责制度在处理患者，特别是急、危、重患者时，在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。人不得以任何理由推诿或拒绝。凡不认真执行本制度而造成医疗纠纷或医凡不认真执行本制度而造成医疗纠纷或医疗事故者，由当事人承担责任。疗事故者，由当事人承担责任。危重患者抢救制度危重患者抢救制度各科室应制定突发事件应急预案和各专业各科室应制定突发事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范。新入院或病常见危重

11、患者抢救技术规范。新入院或病情突变的危重病人，应及时填写病危通知情突变的危重病人，应及时填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份入病历。另外一份入病历。危重患者抢救制度危重患者抢救制度急诊科如遇危重病人需抢救时，患者从分急诊科如遇危重病人需抢救时，患者从分诊到开始抢救、处置时间应在诊到开始抢救、处置时间应在5分钟以内，分钟以内，10分钟内完成危重病人的诊疗处置（通畅分钟内完成危重病人的诊疗处置（通畅呼吸道、呼吸机应用、静脉穿刺等）。首呼吸道、呼吸机应用、静脉穿刺等）。首诊医师要边抢救边及时通知上级医师。科诊医师要边抢救边及时通知上级医师。科主

12、任主任(急诊科主任急诊科主任)主持抢救工作，不得以主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。任何理由拖延和拒绝抢救。危重患者抢救制度危重患者抢救制度对危重患者应积极进行救治，正常上班时对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、如主管医师手术、门诊值班或下夜班等门诊值班或下夜班等)由值班医师负责，重由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。参加组织。危重患者抢救制度危重患者抢救制度主管医师（或值班医师）应根据患

13、者病情主管医师（或值班医师）应根据患者病情适时与患者家属进行沟通，口头适时与患者家属进行沟通，口头(抢救时抢救时)或书面告知病危并签字。或书面告知病危并签字。在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。须复述一遍。危重患者抢救制度危重患者抢救制度一切抢救工作必须做好记录，内容包括病一切抢救工作必须做好记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及

14、措施、参加抢救情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等，记录的医务人员姓名及专业技术职务等，记录抢救时间应当具体到分钟。未能及时记录抢救时间应当具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时小时内据实补记，并加以说明。内据实补记，并加以说明。危重患者抢救制度危重患者抢救制度抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行急救用品必须实行“五定五定”，即定数量、，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。期检查维修。危重病人抢救

15、结果，应书面或电话报告医危重病人抢救结果，应书面或电话报告医务科。务科。会诊制度会诊制度医疗会诊包括：医疗会诊包括：门诊会诊门诊会诊急诊会诊急诊会诊科内会诊科内会诊科间会诊科间会诊全院会诊全院会诊院外会诊院外会诊会诊制度会诊制度门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由患者持门诊病历（急诊患者医师审签，由患者持门诊病历（急诊患者例外），直接前往被邀科室挂号会诊。会例外），直接前往被邀科室挂号会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签

16、署全名；属本科疾病由会诊上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的患者应转医师处理，不属本科诊疗范围的患者应转科或再请其他有关科室会诊。科或再请其他有关科室会诊。会诊制度会诊制度急诊会诊：对于本科难以处理、急需其他急诊会诊：对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急危重症患者，由经治医科室协助诊治的急危重症患者，由经治医师或值班医师提出紧急会诊申请，并在会师或值班医师提出紧急会诊申请，并在会诊申请单上注明诊申请单上注明“急急”字，或者直接电话字，或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到分钟内到达申请科室进行会诊，并将会诊意见及执达申请科

17、室进行会诊，并将会诊意见及执行情况及时记录在案，应注明会诊时间行情况及时记录在案，应注明会诊时间(具具体到分钟体到分钟)。会诊制度会诊制度科内会诊：原则上应每周举行一次，全科科内会诊：原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过

18、广泛讨论，况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。水平。会诊制度会诊制度科间会诊：患者病情超出本科专业范围，科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室接到会诊通知单后应签收和注明应邀科室接到会诊通知单后应签收和注明时间，并在时间，并在24小时内派总住院医师以上人小时内派总住院医师以上人员进行会诊。会诊时

19、主管医师应在场陪同，员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。会诊记录具体书写要求如下：会诊记录。会诊记录具体书写要求如下：会诊制度会诊制度会诊记录具体书写要求如下：会诊记录具体书写要求如下：申请会诊记录：应当简要载明患者病情及申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的。诊疗情况、申请会诊的理由和目的。会诊意见记录：包括检查结果、诊断及处会诊意见记录：包括检查结果、诊断及处理意见，会诊医师所在科别、会诊时间及理意见，会诊医师所在科别、会诊时间及会诊医师签名等。会诊医师签名等。如遇疑难问题或病情

20、复杂时，应立即请上如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊。不得敷衍了事，更不允级医师协助会诊。不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。许推诿扯皮、延误治疗。会诊制度会诊制度全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目会诊科室应提前将会诊病例的病

21、情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作持，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。总结归纳，应力求统一明确诊治意见。会诊制度会诊制度院外会诊院外会诊 邀请外院医师会诊或派本院医师到外院邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理医师外出会诊管理暂行规定暂行规定(卫生部卫生部42号令号令)有关规定执行。有关规定执行。会诊制度会诊制度邀请外院

22、医师会诊邀请外院医师会诊 各科室在诊疗过程中，根据患者的病情各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，可邀请其他医需要或者患者要求等原因，可邀请其他医疗机构的医师来院会诊。经治科室应当向疗机构的医师来院会诊。经治科室应当向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者同意；当患者不具备完全民事行为能力者同意；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意，并时，应征得其近亲属或者监护人同意，并签订知情同意书。签订知情同意书。会诊制度会诊制度科室拟将需邀请会诊医疗机构的名称，会科室拟将需邀请会诊医疗机构的名称，会诊医师姓名、专业技术职务，

23、拟会诊患者诊医师姓名、专业技术职务，拟会诊患者病历摘要，会诊的目的、理由、时间和费病历摘要，会诊的目的、理由、时间和费用等情况，简单以书面形式呈报医务科，用等情况，简单以书面形式呈报医务科，医务科应协同科室向拟邀请会诊医疗机构医务科应协同科室向拟邀请会诊医疗机构医务科（处）以传真等方式发出书面会诊医务科（处）以传真等方式发出书面会诊邀请函或电话邀请，确定会诊时间。邀请函或电话邀请，确定会诊时间。会诊制度会诊制度申请会诊科室须将会诊内容摘要及所需资申请会诊科室须将会诊内容摘要及所需资料提前准备好，会诊时申请会诊科室主任料提前准备好，会诊时申请会诊科室主任(或副主任或副主任)必须到场主持。经治医师

24、报告必须到场主持。经治医师报告病情，并作详细会诊记录。病情，并作详细会诊记录。会诊制度会诊制度有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请：请：会诊邀请超出本科室诊疗科目或者本科室会诊邀请超出本科室诊疗科目或者本科室不具备相应资质的；不具备相应资质的；本科室的技术力量、设备、设施不能为会本科室的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；诊提供必要的医疗安全保障的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；省级卫生行政部门规定的其他情形。省级卫生行政部门规定的其他情形。会诊制度会诊制度本院医师外出会诊：本院医师外出会诊：医师外

25、出会诊，为其他医疗机构特定的医师外出会诊，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动，必须经患者开展执业范围内的诊疗活动，必须经医务科或院长批准，并办理相关手续，医医务科或院长批准，并办理相关手续，医师未经批准，不得擅自外出会诊。师未经批准，不得擅自外出会诊。会诊制度会诊制度邀请会诊医疗机构拟邀请我院医师会诊，邀请会诊医疗机构拟邀请我院医师会诊，必须以书面、电话或者电子邮件等方式向必须以书面、电话或者电子邮件等方式向我院发出会诊邀请。内容应当包括拟会诊我院发出会诊邀请。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊

26、的目的、的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况。理由、时间和费用等情况。会诊制度会诊制度邀请会诊医疗机构的会诊邀请应该发给医邀请会诊医疗机构的会诊邀请应该发给医务科，特殊情况下也可发给会诊医师本人，务科，特殊情况下也可发给会诊医师本人，但必须送交医务科审批。书面会诊邀请函但必须送交医务科审批。书面会诊邀请函应加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电应加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出急诊会诊邀请的，会诊子邮件等方式提出急诊会诊邀请的，会诊完毕后，邀请医疗机构应当及时补办书面完毕后，邀请医疗机构应当及时补办书面手续，由会诊医师带回，交医务科存档。手续，由会诊医师带

27、回，交医务科存档。会诊制度会诊制度外出会诊应当在不影响我院正常业务工作外出会诊应当在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科及时安排和医疗安全的前提下，由医务科及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经院长作但存在特殊需要的情况下，应当经院长批准。任何科室或个人不得以任何理由或批准。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。会诊制度会诊制度有下列情形之一的，医师不得外出会诊：有下列情形之一的，医师不得外出会诊：会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院医师会诊邀

28、请超出我院诊疗科目或者我院医师不具备相应资质的；不具备相应资质的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；省级卫生行政部门规定的其他情形。省级卫生行政部门规定的其他情形。会诊制度会诊制度医师接受会诊任务后，应当详细了解患者医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。工作，并按照规定书写医疗文书。医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、

29、常生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。规。会诊制度会诊制度医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。治条件的医疗机构诊治。会诊制度会诊制度会诊结束后，医师应当在返回医院会诊结束后，

30、医师应当在返回医院2个工作个工作日内将外出会诊的有关情况以书面形式简日内将外出会诊的有关情况以书面形式简单说明，并送交医务科存档。单说明，并送交医务科存档。会诊制度会诊制度医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理医疗事故处理条例条例的规定进行处理。必要时，医院应的规定进行处理。必要时，医院应当派人协助处理。未经批准的外出会诊，当派人协助处理。未经批准的外出会诊，医院不承担任何责任。医院不承担任何责任。会诊制度会诊制度医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收

31、受或者索要患者及医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。会诊费用按照会诊费用按照山西省医疗服务项目价格山西省医疗服务项目价格标准执行，统一由财务科收取，医院将标准执行，统一由财务科收取，医院将按照有关规定给付会诊医师合理报酬。如按照有关规定给付会诊医师合理报酬。如医师在国家法定节假日完成会诊任务的，医师在国家法定节假日完成会诊任务的，会诊医师的报酬标准适当提高。会诊医师的报酬标准适当提高。医师交接班制度（值班制度）医师交接班制度（值班制度）病区值班（包括急诊科）需有一、二线和病区值班（包括急诊科）需有一、二线和三线值班人员

32、。一线值班人员为取得医师三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院匡师，二线值班人员为主治医资格的住院匡师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。院医师指导下进行医疗工作。医师交接班制度医师交接班制度病区均实行病区均实行24小时值班制：值班医师应按小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。绍，接受交班医师交办的医疗工作。医师交接班制度医师交接班制度对于急、

33、危、重病患者，必须做好床前交对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。交接班医师应将急、危、重患者的接班。交接班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项记入病情和所有应处理事项记入“床前交接班床前交接班记录簿记录簿”，双方进行责任交接班签字，并，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。注明日期和时间。医师交接班制度医师交接班制度值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑

34、问时应及时请示二线值班医师，二遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。及时报告医院总值班或医务科。医师交接班制度医师交接班制度一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处

35、理的不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如因急诊抢救、情况时应立即前往诊治。如因急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。应立即前往。医师交接班制度医师交接班制度值班医师不能值班医师不能“一岗双责一岗双责”，如既值班又，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

36、时处理。医师交接班制度医师交接班制度值班医师应将新入院患者和重点患者情况值班医师应将新入院患者和重点患者情况随时记入随时记入“交班记录簿交班记录簿”，每日晨会，向，每日晨会，向病区医护人员报告，并向主管医师告知危病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。每日晨会，重患者情况及尚待处理的问题。每日晨会，经治医生应提出新病人及重点病人之诊疗、经治医生应提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点，让全科医务人员掌握病手术及护理要点，让全科医务人员掌握病房工作重点和注意事项。房工作重点和注意事项。医师交接班制度医师交接班制度患者经治医师如发生变更，交班医师和接患者经治医师如发生变

37、更，交班医师和接班医师应对患者病情及诊疗情况进行简要班医师应对患者病情及诊疗情况进行简要总结记录。交班记录应当在交班前由交班总结记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后于接班后24小时内完成。交（接）班记录小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名

38、等。签名等。谈话告知制度谈话告知制度医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，通过医患知情权及治疗方案选择权意识，通过医患之间相互沟通，可建立和谐的医患关系，之间相互沟通，可建立和谐的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的。达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的。主管医生对住院一周以上的病人在住院期主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于间应进行不少于3次的谈话。次的谈话。谈话告知制度谈话告知制度第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后24小时内完成；小时内完成；内容为目前病情诊断情况，病人可选择

39、的内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，所用药物检查，疾病可能出现的并发症，所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。的副作用，有关检查的目的、危险程度等。详细记入详细记入医患谈话记录医患谈话记录中。中。谈话告知制度谈话告知制度第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化情况。对危重病人病情变化要做病情变化情况。对危重病人病情变化要做到随时交代，并详细记录于病程内，必要到随时交代，并详细记录于病程内，必要时病人及家属签字。时病人及家属签字。第三次谈话内容是出

40、院后病人的注意事项第三次谈话内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等，记录于出院纪录以及复诊和随诊时间等，记录于出院纪录内。内。三级医师查房制度 主任医师（或教授、副主任医师、副教授）主治医师住院医师查房时间：主任医师查房每周不少于2次；主治医师查房每日1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。主任医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。三级医师查房制度 主任医师查房：每周不少于2次；解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；利用典型、特殊病例进行教学查房

41、；决定患者出院、转院等。三级医师查房制度主治医师查房：每日1次；要求对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。三级医师查房制度住院医师查房：住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房；要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗

42、意见；核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。三级医师查房制度对新入院患者，住院医师应在入院2小时内查看患者（急危重患者立即查看），主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。上级医师查房前住院医师要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。分级护理制度护理

43、级别分为：特别护理一级护理二级护理三级护理分级护理是根据患者病情的轻重缓急，由医生以医嘱的形式下达。分级护理制度特别护理：适用对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五衰”等患者。要求设立专人24小时护理，严密观察病情变化和生命体征变化。一级护理 适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。要求护士每1530分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。二级护理 适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者

44、等。要求护士每12小时巡视患者一次，注意观察病情。三级护理 适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。要求护士每日巡视患者两次，观察病情。疑难病例讨论制度入院三天内不能明确诊断、入院后治疗效果不佳或病情严重的病例均属疑难病例，应组织讨论。讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行分析，尽早明确诊断，提出治疗方案。对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。讨论前主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应作好书面记录，记录于疑难病例讨论记录本。记录内

45、容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。确定性或结论性意见记录于病程记录中。术前病例讨论制度对病情较重、手术难度较大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。术前讨论会由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。术前病例讨论制度讨论内容包括：诊断及其依据、手术指征、手术方案、术前准备情况、可能发生的意外及其防范措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择；手术室的配合要求；术后注意事项；患者思想情况与要求等。术前病例

46、讨论制度对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前23天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。讨论情况应详细记入病历，包括讨论日期、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论意见等。死亡病例讨论制度一般情况下应在病人死亡后1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科或医疗法规科派人参加。死亡病例讨论制度死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。查对制度临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、时间、用法、浓度、药物有效期。给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。