国际心肺复苏指南2000要览.ppt

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1、心肺复苏和心血管急心肺复苏和心血管急救国际指南救国际指南20002000要览要览中山大学附属第一医院 廖晓星廖晓星 前言n n20002000年年8 8月月1515日，美国心脏协会日，美国心脏协会(AHA)AHA)在在循循环环杂志上颁布了新的杂志上颁布了新的“心肺复苏心肺复苏(CPR)CPR)与心血与心血管急救管急救(ECC)ECC)指南指南2000”2000”（The The International Guidelines 2000 for CPR and International Guidelines 2000 for CPR and ECC ECC）n n作为第一个国际作为第一个国际

2、CPRCPR和和ECCECC指南，指南指南，指南20002000是由是由各国专家小组经过客观评估、认真讨论后完成的，各国专家小组经过客观评估、认真讨论后完成的，是集中了全体专家智慧并与实践相结合而产生的是集中了全体专家智慧并与实践相结合而产生的成果成果 前言n n新指南的目的是为了更好地指导救助者与急救人员以最有效的方法救治心脑血管急症，如心跳骤停、急性心肌梗死和脑卒中n n指南还包括了对CPR方法学的修订、自动体外除颤器(AEDs)的评价、对急救人员的培训指导原则n n已经成为一个全球性的标准指南 新指南以科学和循证为准则n n指南遵循的循证原则包括：查寻系列研究和发表结果作为依据；确定每篇

3、研究报告的等级；认真评价各文献的质量；综合所有依据确认最终指南建议的等级n n这种循证保证了指南更改内容和新疗法的科学准确性，兼顾到可能对将来的影响，如其安全性、价格、有效性和可教授性复苏概念的扩展：从心脏停搏前到脉搏恢复后n n复苏专家们意识到复苏专家们意识到“CPRCPR和和ECCECC指南指南”的范围需要的范围需要扩展。如在心跳骤停前行有效的治疗，病情可控扩展。如在心跳骤停前行有效的治疗，病情可控制到不必行心肺复苏；心跳骤停前的情况会影响制到不必行心肺复苏；心跳骤停前的情况会影响到治疗效果到治疗效果n n训练有素的救护人员不仅限于观察监护仪所显示训练有素的救护人员不仅限于观察监护仪所显示

4、的心律失常及其变化，还应扩展到心跳骤停病因的心律失常及其变化，还应扩展到心跳骤停病因如哮喘、过敏反应、电解质紊乱、中毒等引起的如哮喘、过敏反应、电解质紊乱、中毒等引起的心律和血压变化心律和血压变化 复苏概念的扩展：从心脏停搏前到脉搏恢复后n nECC系统可用“生存链”概括：早期启动EMS系统 早期CPR 早期电除颤 早期ACLS复苏概念的扩展：从心脏停搏前到脉搏恢复后n n成功的ECC有赖于：救助者知晓早期应用急救医疗系统(EMS)的重要意义 愿意和能够进行有效的CPR 曾被培训使用AED 提倡将救命的BLS作为公民和社区人员的责任在非医务人员的培训中删除检查脉搏的步骤n n非医务人员实施胸外

5、按压前无需检查动脉搏动是非医务人员实施胸外按压前无需检查动脉搏动是指南指南20002000的重大改变之一的重大改变之一 n n研究表明，绝大多数现场急救者（非医务人员）研究表明，绝大多数现场急救者（非医务人员）检查颈动脉搏动所需时间都比标准规定的检查颈动脉搏动所需时间都比标准规定的5 51010秒要长，只有秒要长，只有15%15%的人能在规定时间内完成的人能在规定时间内完成n n如果把颈动脉检查作为必须的诊断条件，其敏感如果把颈动脉检查作为必须的诊断条件，其敏感性约性约55%55%、特异性约、特异性约90%90%，总准确率约，总准确率约65%65%，错误率达错误率达35%35%在非医务人员的培

6、训中删除检查脉搏的步骤n n新指南规定非专业急救人员，在行新指南规定非专业急救人员，在行CPRCPR前不再要前不再要求将检查颈动脉搏动作为必须的诊断步骤，而只求将检查颈动脉搏动作为必须的诊断步骤，而只要求检查循环体征要求检查循环体征n n非专业急救人员无需根据脉搏检查结果来确定是非专业急救人员无需根据脉搏检查结果来确定是否需要胸外按压或电除颤否需要胸外按压或电除颤n n但专业急救人员，仍要求检查脉搏以确认循环状但专业急救人员，仍要求检查脉搏以确认循环状态态 在非医务人员的培训中删除检查脉搏的步骤n n检查和评价循环体征对非专业人员是指：给予人工呼吸并判断患者的正常呼吸、咳嗽情况及对急救通气后的

7、运动反应 通过看、听来感知呼吸和注意患者其它机体运动功能 仔细鉴别正常呼吸和濒死呼吸 在非医务人员的培训中删除检查脉搏的步骤n n对专业急救人员，检查循环体征时要边检查颈动脉搏动边观察呼吸、咳嗽和运动情况n n专业人员应能鉴别正常呼吸、濒死呼吸以及心跳骤停时其它通气形式n n评价时间不要超过10秒，如果不能肯定是否有循环，则应立即开始胸外按压校正和简化成人心脏按压频率和按压/通气比率 胸外按压是在胸骨中下1/2提供连续的压力 动物和人体研究均表明，按压频率80次/min时血流动力学效果最理想 新指南规定按压频率为100次/min，因为实际CPR中按压频率常达不到100次/min，这要求平时应加

8、强训练以尽量达到此频率 校正和简化成人心脏按压频率和按压/通气比率n n心心跳跳骤骤停停期期间间，冠冠状状动动脉脉压压随随按按压压时时间间延延长长而而逐逐渐渐增增高高，1515次次不不间间断断按按压压比比5 5次次不不间间断断按按压压所所产产生的冠状动脉压要高生的冠状动脉压要高n n在在每每次次按按压压停停顿顿后后，要要连连续续几几次次按按压压才才能能使使脑脑及及冠状动脉灌注压达到停顿前的水平冠状动脉灌注压达到停顿前的水平n n新新指指南南规规定定：气气道道建建立立前前无无论论是是单单人人还还是是双双人人CPRCPR，按按压压/通通气气比比率率都都为为1515 2 2；气气管管插插管管后后按按

9、压与通气可能不同步，此时可用压与通气可能不同步，此时可用5 5 1 1的比率的比率口对口呼吸n n由由于于害害怕怕传传染染疾疾病病，许许多多现现场场急急救救者者行行CPRCPR时时不不愿对患者行口对口呼吸，有证据表明：愿对患者行口对口呼吸，有证据表明：单纯胸外按压而不做口对口呼吸也有效单纯胸外按压而不做口对口呼吸也有效 成人成人CPRCPR初期并非一定需要正压通气初期并非一定需要正压通气 口对口呼吸和单纯胸外按压的效果无区别口对口呼吸和单纯胸外按压的效果无区别n n新新指指南南规规定定：如如给给成成人人患患者者复复苏苏时时不不愿愿或或不不能能行行口口对对口口呼呼吸吸，则则应应立立即即行行胸胸外

10、外按按压压而而不不能能什什么么都都不做不做急性冠脉综合征和急性缺血性脑卒中的处理n n迅速识别和转运、院前处理、通知医院急诊迅速识别和转运、院前处理、通知医院急诊治疗急性冠脉综合征和急性缺血性脑卒中存在的治疗急性冠脉综合征和急性缺血性脑卒中存在的主要问题是患者就医的延误主要问题是患者就医的延误n n院前急救人员必需做到：筛选院前急救人员必需做到：筛选(如如1212导联心电图导联心电图或卒中筛选检查或卒中筛选检查)高度怀疑急性冠脉综合征或潜在高度怀疑急性冠脉综合征或潜在卒中患者，尽快通知医院急诊室；尽快采取治疗卒中患者，尽快通知医院急诊室；尽快采取治疗对策；尽快送至适当的医疗中心对策；尽快送至适

11、当的医疗中心 急性冠脉综合征和急性缺血性脑卒中的处理n n为争取患者在治疗时间窗内得到溶栓治疗，医院急诊科医生必须做到：利用指南推荐的方法进行评估，包括从患者来诊、初步评价、相关检查和结果判定等，多个步骤，及时决定是否需静脉溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗给氧方式：气囊面罩与气管插管疗效相同n n一项随机试验将小儿急诊在院外进行的气囊面罩与气管插管给氧两种通气方式比较，认为两种通气方式疗效相同n n气管插管的通气方式是复苏“金标准”的传统观念受到质疑n n气囊面罩给氧是必需熟练掌握的操作技能 给氧方式：气囊面罩与气管插管疗效相同n n是是否否选选择择气气管管插插管管应应依依据据患患者者的的临临床

12、床情情况况、转转运运到到医医院院急急诊诊科科所所需需的的时时间间和和急急救救人人员员的的实实际际经经验验、专业技能而定专业技能而定n n什什么么情情况况下下院院前前急急救救首首选选气气管管插插管管，需需监监测测文文献献关关于于插插管管的的成成功功率率、并并发发症症的的发发生生率率和和严严重重性性而而定定n n气气管管插插管管后后应应进进一一步步确确认认气气管管插插管管位位置置并并防防止止插插管移位管移位现场CPR和除颤n n新指南强调了早期除颤和自动体外除颤（AEDs）在心跳骤停中的实际应用，提出了现场救生、及时除颤的新思路n n工作现场发生的意外是院外死亡和致残的首要原因之一，其中室颤或致命

13、性心血管急症占2/3n n早期电除颤是抢救患者生命的关键一环 现场CPR和除颤n n早期电除颤的原则：第1个到现场的急救人员应携带除颤器 有权力实施电除颤 有义务实施CPR 现场CPR和除颤n nAEDs包括自动心脏节律分析和电击咨询系统。它可建议实施电击，经操作者核实后按下“SHOCK”按钮即可行电除颤n n使用AEDs时，对于无循环体征的患者，无论是室上速、室速还是室颤都有除颤指征 现场CPR和除颤n n目目前前AEDsAEDs包包括括两两类类除除颤颤波波形形：单单相相波波和和双双相相波波，不同的波形对能量的需求有所不同不同的波形对能量的需求有所不同n n一一般般建建议议单单相相波波形形电

14、电除除颤颤首首次次电电击击能能量量200200J J，第第2 2次次200200300300J J，第第3 3次次360360J Jn n使使用用150150J J有有阻阻抗抗补补偿偿双双相相波波除除颤颤可可有有效效终终止止院院前前发发生生的的室室颤颤；已已证证明明低低能能量量的的双双相相波波电电除除颤颤是是有有效的且效果与单相波除颤相似或更好效的且效果与单相波除颤相似或更好气道异物梗阻（FBAO）的识别和处理n n识别气道梗阻是抢救成功的关键n n异物可造成呼吸道部分或完全梗阻，部分梗阻时如果气体交换尚好，患者能用力咳嗽，在咳嗽停止时会出现喘息声n n只要气体交换良好，就应鼓励患者继续咳嗽并

15、自主呼吸 气道异物梗阻（FBAO）的识别和处理n n气道完全梗阻的患者不能讲话、不能呼吸或咳嗽，可能用双手抓住颈部，公众必须对此能明确识别n n如患者出现气道梗阻的征象，急救者要马上询问患者是否被异物噎住，如果患者点头且不能说话，说明存在气道完全梗阻，需立即救治气道异物梗阻（FBAO）的识别和处理n n新指南建议：在CPR中人工通气和胸外按压同时仍然要使用手指清除异物，排除患者的FBAOn n当患者意识丧失时只有专业急救人员才能用手指法清除异物；如果患者仍有反应或正处于抽搐时，则不应用手指清除异物特殊情况下的CPR CPR中更换场地：如果事发现场不安全（如失火建筑），应把患者转移到安全区域后立

16、即开始CPR 在实施有效的CPR之前或其他急救人员到来前，不应图方便把患者从拥挤或繁忙的区域向别处转移 运输患者有时需上或下楼梯，最好在楼梯口进行CPR特殊情况下的CPRn n在将患者转至救护车或其它移动性救护设备途中仍不要中断CPRn n如果担架较低，急救人员可随在担架旁边继续实施胸外按压；如果担架或床较高，急救人员应跪在担架或床上，以达到患者胸骨的高度便于CPR 特殊情况下的CPRn n一般情况下，只有在专业人员气管插管时或应用AEDs或手动除颤时或转运途中出现问题时，才能中断CPRn n如果只有一个急救人员，为启动EMS系统，可以停一会儿CPR药物治疗：给药途径n n周围静脉给药：应在1

17、020秒内快速推注20ml液体，可使末梢血管迅速充盈n n气管内给药：如在静脉建立之前已完成气管插管，肾上腺素、利多卡因和阿托品都可通过气管给药，其用药量应是静脉给药的2.02.5倍，并用10ml生理盐水或蒸馏水稀释药物治疗：肾上腺素n n大剂量肾上腺素在CPR时可增加冠状动脉血流，增强血管紧张度以促使自主循环的恢复，但也可增加心功能不全的发生率，并在复苏后期可能导致高肾上腺素状态n n如果1mg肾上腺素治疗无效时可考虑使用大剂量，但目前不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素药物治疗：血管加压素n n是一种抗利尿激素，当给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，作为周围血管收缩药，通过直接刺激平滑肌V

18、1受体发挥作用n n资料表明：应用血管加压素40U复苏成功且生存24小时的患者人数明显多于使用肾上腺素1mg静推的患者，但二者出院后存活率无显著差异 抗心律失常药物：胺碘酮n n快快速速房房性性心心律律失失常常伴伴严严重重左左室室功功能能不不全全患患者者，在使用洋地黄无效时在使用洋地黄无效时n n心心脏脏停停搏搏患患者者有有持持续续性性VTVT或或VFVF，在在电电除除颤颤和和使用肾上腺素后建议使用胺碘酮使用肾上腺素后建议使用胺碘酮n n控控制制血血流流动动力力学学稳稳定定的的VTVT、多多形形性性VTVT和和不不明明起源的多种复杂心动过速起源的多种复杂心动过速n n控制预激心律失常伴旁路传导

19、的快速心室率控制预激心律失常伴旁路传导的快速心室率n n对对严严重重心心功功能能不不全全患患者者静静注注胺胺碘碘酮酮比比其其它它抗抗房房性或室性心律失常的药物更适宜性或室性心律失常的药物更适宜抗心律失常药物：利多卡因n n对AMI患者室性心律失常是首选用药n n对血流动力学稳定的单形或多形的室速（常伴以下4种情况：心功能正常、心功能异常但为单形VT、QT间期正常、QT间期延长）有效 与复苏患者家属的沟通n n许多患者家属表示愿意呆在复苏现场，尤其当患者是儿童或至亲的人时n n研究表明家属特别希望在患者恢复心跳后或弥留的最后几分钟和患者在一起n n如果可能，应尊重他们的选择，同时给予心理上的支持和特别的关注，及时解答他们的问题