李海燕病例讨论sun.ppt

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1、李海燕病例讨论李海燕病例讨论糖皮质激素促胎儿肺成熟糖皮质激素促胎儿肺成熟妊娠合并糖尿病酮症酸中毒妊娠合并糖尿病酮症酸中毒2004年年12月月糖皮质激素促胎儿肺成熟糖皮质激素促胎儿肺成熟胎儿肺成熟胎儿肺成熟成熟的肺泡能够维持正常的呼吸运动，主要依靠成熟的肺泡能够维持正常的呼吸运动，主要依靠表面活性物质。表面活性物质。肺表面活性物质在肺泡肺表面活性物质在肺泡II型细胞内合成，贮存于板型细胞内合成，贮存于板层小体。作用是降低肺泡的表面张力，维持肺泡层小体。作用是降低肺泡的表面张力，维持肺泡体积相对稳定，如产生不足，可能引起肺泡萎陷，体积相对稳定，如产生不足，可能引起肺泡萎陷，发生发生NRDS，导致新

2、生儿呼吸循环功能衰竭而死导致新生儿呼吸循环功能衰竭而死亡。亡。NRDS病理特征：肺泡壁及细支气管壁上覆以嗜病理特征：肺泡壁及细支气管壁上覆以嗜酸的透明膜和肺不张，故又称肺透明膜病酸的透明膜和肺不张，故又称肺透明膜病。影响胎儿肺成熟的因素影响胎儿肺成熟的因素1孕周是绝对因素：肺表面活性物质在妊娠孕周是绝对因素：肺表面活性物质在妊娠25周开始出现，周开始出现，34周后迅速上升。周后迅速上升。一些激素，包括：糖皮质激素、胰岛素、一些激素，包括：糖皮质激素、胰岛素、雄激素、雌激素、儿茶酚胺、甲状腺素、雄激素、雌激素、儿茶酚胺、甲状腺素、催乳素等均可影响其产生或释放。催乳素等均可影响其产生或释放。糖皮质

3、激素可通过胎盘促使肺泡糖皮质激素可通过胎盘促使肺泡II型细胞释型细胞释放表面活性物质。放表面活性物质。影响胎儿肺成熟的因素影响胎儿肺成熟的因素2妊娠合并糖尿病患者，如果血糖控制不满妊娠合并糖尿病患者，如果血糖控制不满意，其胎儿高胰岛素血症拮抗肾上腺糖皮意，其胎儿高胰岛素血症拮抗肾上腺糖皮质激素，抑制产生肺表面活性物质，胎肺质激素，抑制产生肺表面活性物质，胎肺可能较同期胎儿成熟延迟可能较同期胎儿成熟延迟糖皮质激素促肺成熟的适应症糖皮质激素促肺成熟的适应症2002年年 美美 国国 妇妇 产产 科科 医医 师师 协协 会会（The American College of Obstetricians

4、and Gynecologists，ACOG）推荐：推荐：孕孕2434周周，存存在在早早产产危危险险的的孕孕妇妇，无无应应用用糖皮质激素的禁忌症。糖皮质激素的禁忌症。对对于于孕孕周周大大于于34周周的的孕孕妇妇，除除非非有有胎胎儿儿肺肺不不成成熟熟的的证证据据，否否则则不不建建议议促促胎胎儿儿肺肺成成熟熟治疗。治疗。药物选择药物选择倍他米松倍他米松地塞米松地塞米松能能顺顺利利通通过过胎胎盘盘，作作用用时时间间长长，免免疫疫抑抑制制相对较弱相对较弱使用方法使用方法以地塞米松为例，共有三种使用方法：以地塞米松为例，共有三种使用方法：肌内注射：每次肌内注射：每次5mg，Q12h，共共4次。次。静静脉

5、脉注注射射：每每次次10mg，Q24h，共共2天天（不不推荐使用）。推荐使用）。羊膜腔穿刺注入地塞米松羊膜腔穿刺注入地塞米松10mg，可同时取可同时取羊水了解胎儿肺成熟情况羊水了解胎儿肺成熟情况。三种方法比较三种方法比较羊膜腔穿刺：对血糖影响小，适合于糖尿羊膜腔穿刺：对血糖影响小，适合于糖尿病孕妇，可同时了解胎儿肺成熟情况。但病孕妇，可同时了解胎儿肺成熟情况。但数于有创操作，存在一定难度。数于有创操作，存在一定难度。肌内注射：血药浓度平稳，对血糖有影响肌内注射：血药浓度平稳，对血糖有影响（自用药日始（自用药日始5天内）。天内）。静脉注射：起效快，排出快，血药浓度不静脉注射：起效快，排出快，血药

6、浓度不平稳，对血糖影响较大，不推荐使用。平稳，对血糖影响较大，不推荐使用。作用时间作用时间给药后给药后24小时至小时至7天内均有作用，天内均有作用，4872小小时达高峰，即使在给药时达高峰，即使在给药24小时内结束分娩小时内结束分娩者，新生儿死亡率、呼吸窘迫综合征、脑者，新生儿死亡率、呼吸窘迫综合征、脑室出血的发生率也可降低。室出血的发生率也可降低。对母儿影响对母儿影响对孕妇影响对孕妇影响对胎儿的影响对胎儿的影响对孕妇影响对孕妇影响糖皮质激素可能使糖皮质激素可能使血糖升高血糖升高甚或影响糖筛查结果，甚或影响糖筛查结果，建议激素停用建议激素停用3天后做糖筛查或争取糖筛查后应用天后做糖筛查或争取糖

7、筛查后应用激素，对糖尿病患者则争取羊膜腔给药。激素，对糖尿病患者则争取羊膜腔给药。因糖皮质激素有因糖皮质激素有水钠潴留水钠潴留作用，应用时可能升高作用，应用时可能升高血压，尤其在妊高征患者，需注意血压变化，可血压，尤其在妊高征患者，需注意血压变化，可根据血压结果适当应用降压药。根据血压结果适当应用降压药。激素会减低炎性反应，大量应用可能激素会减低炎性反应，大量应用可能增加感染的增加感染的危险危险，虽在激素促胎肺成熟病例中尚无报导证实，虽在激素促胎肺成熟病例中尚无报导证实，对临床已证实感染者，应尽早终止妊娠。对临床已证实感染者，应尽早终止妊娠。对胎儿影响对胎儿影响 目前的资料表明，产前目前的资料

8、表明，产前单次应用单次应用糖皮质激糖皮质激素并不增加婴儿的感染率，临床上也无明素并不增加婴儿的感染率，临床上也无明显肾上腺受抑制的表现，一旦停药，肾上显肾上腺受抑制的表现，一旦停药，肾上腺功能可迅速恢复。对生长发育的远期和腺功能可迅速恢复。对生长发育的远期和青春期的影响目前尚未明确。青春期的影响目前尚未明确。多次应用多次应用存在一定影响存在一定影响 总结总结正正确确应应用用糖糖皮皮质质激激素素可可减减少少早早产产儿儿死死亡亡率率、呼呼吸吸窘迫综合征、脑室内出血的发生窘迫综合征、脑室内出血的发生单纯应用糖皮质激素仍有单纯应用糖皮质激素仍有10%的早产儿发生的早产儿发生RDS，联合产后应用表面活性

9、物质将会更有效降低新联合产后应用表面活性物质将会更有效降低新生儿死亡率及提高生存质量生儿死亡率及提高生存质量影响早产儿生存率的因素很多，应尽量避免早产影响早产儿生存率的因素很多，应尽量避免早产的发生的发生加强妊娠合并糖尿病孕妇的血糖管理，可有效改加强妊娠合并糖尿病孕妇的血糖管理，可有效改善其新生儿的预后善其新生儿的预后 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒发生发生糖糖代代谢谢异异常常孕孕妇妇出出现现酮酮症症原原因因：高高血血糖糖性性、低血糖性低血糖性酮酮症症酸酸中中毒毒主主要要见见于于1型型糖糖尿尿病病合合并并妊妊娠娠者者以及未能及时诊断、治疗的以及未能及时诊断、治疗的GDM患者。患者。HPL有有

10、脂脂肪肪分分解解的的作作用用，与与非非孕孕期期相相比比，孕孕妇妇轻轻度度血血糖糖升升高高(8.3313.9mmol/L)，即即可引起严重酮症甚至诱发酮症酸中毒。可引起严重酮症甚至诱发酮症酸中毒。危害危害妊娠早期：增加胎儿畸形的发生妊娠早期：增加胎儿畸形的发生妊妊娠娠中中、晚晚期期：加加重重胎胎儿儿缺缺氧氧的的程程度度，严严重重者者导导致致胎胎死死宫宫内内，同同时时也也影影响响胎胎儿儿神神经经系统的发育。系统的发育。处理处理糖糖尿尿病病孕孕妇妇在在进进行行血血糖糖监监测测的的同同时时应应监监测测尿尿酮酮体体，如如酮酮体体持持续续强强阳阳性性，需需进进行行血血气气分析，以了解是否存在酮症酸中毒分析

11、，以了解是否存在酮症酸中毒处理原则处理原则补液补液胰岛素：小剂量胰岛素：小剂量电解质：电解质：低钾血症低钾血症纠正酸中毒：纠正酸中毒：PHPH值值7.27.2可应用碳酸氢钠可应用碳酸氢钠防治诱因：感染等防治诱因：感染等处理并发症：心血管（休克、心衰、心律不齐、处理并发症：心血管（休克、心衰、心律不齐、心脏停搏）脑水肿、急性肾衰、感染、心脏停搏）脑水肿、急性肾衰、感染、DIC、严严重呕吐或伴有急性胃扩张重呕吐或伴有急性胃扩张监测监测每每1小小时时监监测测一一次次血血糖糖，每每2小小时时监监测测一一次次尿尿酮酮体体，根根据据血血糖糖值值，调调整整胰胰岛岛素素剂剂量量，胰岛素具体用量见表胰岛素具体用

12、量见表表表1 小剂量短效胰岛素小剂量短效胰岛素“灭酮灭酮”治疗治疗血糖血糖(mmol/L)胰岛素量胰岛素量(u/h)点滴液体点滴液体 13.9 46 生理盐水生理盐水 (葡萄糖葡萄糖/胰岛素胰岛素=2g/1u)13.9mmol/L=250mg/dL表2 李海燕产前血糖及尿酮体情况日期日期 时间时间 血糖血糖 尿酮体尿酮体 尿糖尿糖地塞米松地塞米松胰岛素胰岛素10-16 0AM 8.89 50 10005%葡萄糖葡萄糖/胰岛素胰岛素=4/1 1AM 5mg 6AM 10.850 300 1PM 10.5 150 1000 5mg 生理盐水生理盐水+胰岛素胰岛素4u/h 6PM 10.2 150

13、1000 30R8u 11PM 13.9 150 1000 10-17 1AM 8.2 5mg 7AM 30R早晚各早晚各12u 8AM 11.9 150 300 5%葡萄糖葡萄糖/胰岛素胰岛素=2/1 12N 14 50 1000 1PM 5mg 5PM 11.6 （）300 9PM 12.4 11PM 9.9 10-18 8AM 5.29 （）300 2PM 手术手术李海燕血气分析结果16/10项目项目 结果结果 提示提示 参考值参考值 单位单位总二氧化碳（总二氧化碳（TCO2）21.0 23-27 mmol/L酸碱度（酸碱度（PH）7.4 7.35-7.45 二氧化碳分压（二氧化碳分压（

14、PCO2）32.6 35-45 mmHg氧分压（氧分压（PO2）109.0 80-105 mmol/L碳酸氢根（碳酸氢根（HCO3）20.0 22-26 mmol/L碱剩余（碱剩余（BE）-5 -2+3 氧饱和度（氧饱和度（SO2）98.0 95-98%李海燕血气分析结果18/10项目项目 结果结果 提示提示 参考值参考值 单位单位总二氧化碳（总二氧化碳（TCO2）25.0 23-27 mmol/L酸碱度（酸碱度（PH）7.37 7.35-7.45 二氧化碳分压（二氧化碳分压（PCO2）39.8 35-45 mmHg氧分压（氧分压（PO2）65.0 80-105 mmol/L碳酸氢根（碳酸氢根（HCO3）23.0 22-26 mmol/L碱剩余（碱剩余（BE）-2 -2-+3 氧饱和度（氧饱和度（SO2）92.0 95-98%产后血糖轮廓试验预混胰岛素早晚各8u0点 早前 早后 午前 午后 晚前 晚后5.8 5.8 5.4 5.4 10.4 5.8 9.2愿天下所有的母亲健康愿天下所有的母亲健康婴儿平安婴儿平安致致 谢谢