三维电场导航系统非透视引导下导管消融术治疗阵发性室.pdf

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1、 三维电场导航系统非透视引导下导管消融三维电场导航系统非透视引导下导管消融术术治疗阵发性室上性心动治疗阵发性室上性心动过速过速 浙江省人民医院浙江省人民医院 屈百鸣屈百鸣 钱琳艳钱琳艳 车贤达车贤达 俞坚武俞坚武 洪银维洪银维 徐徐 强强 摘要摘要：目的目的：探讨三维电场导航系统（NavX）非透视引导下导管消融术（RFCA）治疗阵发性室上性心动过（PSVT）速的可行性。方法方法：对 52 例 PSVT 患者，在NavX 系统非透视引导下行 RFCA。结果结果：52 例 PSVT，其中房室结折返性心动过速(AVNRT)25 例、房室折返性心动过速(AVRT)27 例(右侧旁道 12 例，左侧旁道

2、 15 例，左、右侧双旁道 1 例)，全部消融成功，无严重并发症发生。前 8 例为验证消融靶点位置行数秒 X 线透视，1 例患者左锁骨下-奇静脉迂曲畸形，行静脉造影，2 例左前隐匿性旁道和 1 例右游离壁隐匿性旁道非透视引导下消融未成功，改在 X 透视下消融成功，其余患者手术全程在非透视下完成，手术时间90-330min，平均 108.8 33.7min。结论结论：在经验丰富的电生理中心 NavX 非透视引导下 RFCA 是可行的。多数患者手术全程可在非透视下完成。关键词关键词：导管消融术 阵发性室上性心动过速 三维电场导航系统 X 线 Nonfluoroscopic Catheter Abl

3、ation for Paroxysmal Supraventricular Tachycardia Guided By Tri-dimensional electronic navigation system Department of cardiology,Zhejiang provincial peoples hospital Qu bai-ming Qian lin-yan Che xian-da Yu jian-wu Hong yin-wei Xu qiang ABSTRACT Objective:To assess the feasibility of nonfluoroscopic

4、 radiofrequency catheter ablation(RFCA)for paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT)guided by tri-dimensional electronic navigation system(NavX).Method:52 patients treated by RFCA with NavX,which consist of 25 AVNRT and 27 AVRT.Result:All patients were successful without serious complications.In

5、itial 8 cases of patients using of fluoroscopy were required to validate the location of ablation,1 case had to radiography because of deformation of left sub-clavicle vein,1 case of left AVRT and 1 case was of right AVRT finally ablated with X-ray fluoroscopy,the other patients had 0 fluoroscopy.Co

6、nclusions:nonfluoroscopic RFCA for PSVT navigation with NavX is feasible KEY WORDS Catheter Ablation；Paroxysmal Supraventricular Tachycardia；Tri-dimensional electronic navigation system；X-ray fluoroscopy RFCA 由于其安全、效果好、创伤少已成为 PSVT 的一线治疗方法1。通常RFCA 需在 X 线透视下放置导管行电生理检查和导管消融。NavX 系统根据三维电场确定在心血管腔内的电极导管位置

7、，通过连续采集电极导管在心血管腔内的移动轨迹，构建血管、心脏三维几何结构，实时显示电极导管所处的位置及其运动，引导手术操作，实现非 X 线透视下 RFCA。我们自 2010 年 12 月应用 NvaX非透视引导下 RFCA 治疗 PSVT 进行了探索，现报告如下。一、资料与方法一、资料与方法 1.1 病例选择 收集自 2010 年 12 月2011 年 4 月入院的 PSVT 拟行 RFCA 治疗的患者 52 例，其中男性 28 例，女性 24 例，年龄 1884 岁，病程 130 年，除2 例有高血压病，1 例有冠心病外，其余行常规临床检查无器质性心脏病。1.2 操作方法 患者完善术前常规检

8、查，签署知情同意书。在导管室行 RFCA，Seldinger 法穿刺左锁骨下静脉、右股静脉，在 NavX 系统导引下，放置电生理导管至冠状静脉窦,希氏束、右房、右室。电生理导管放置过程显示电生理导管移动的散点状三维轨迹图（简称轨迹图，见附图），并同步显示双极腔内心电图作参照。在手术过程中，如导管放置不顺利，或认为必要时可予 X 线透视并记录透视时间。进行常规心内电生理检查明确 PSVT 的类型与折返途径，右侧旁道和 AVNRT 选择经股静脉送入消融导管，沿先前电生理导管放置过程的轨迹图，送至右房室环，标记希氏束区；左侧旁道穿刺右或左股动脉，经股动脉逆行法消融旁道1，消融导管推送过程实时显示轨迹

9、图，和腔内心电图。消融靶点定位操作方法：在构建心房三维几何模型图（简称建模）基础上根据实时监测的消融导管头端位置和腔内心电图确定靶点并作标记（简称建模法，见附图 2、4）。或直接根据消融导管头端三维空间位置和腔内心电图确定靶点并予空间位置标记（简称空间定位法，见附图 3、4、5）。消融方法与靶点图同习用常规1，每次放电作一空间标记，储存、记录靶点图。二、结果二、结果 52 例患者，经电生理检查与靶点标测，AVNRT 25 例、AVRT27 例(左侧旁 道 15 例，右侧旁道 12 例，其中左、右侧双旁道 1 例，2 例右侧旁道合并房室结双径路)。本组 52 例 PSVT 全部消融成功，无严重并

10、发症发生，手术时间为 80330分（108.8 33.7 分）。在前 8 例患者手术过程中为验证手术靶点位置或判断消融导管张力行数秒 X 线透视；有 1 例患者因左锁骨下-奇静脉走行畸形，行静脉造影；1 例左前隐匿性旁道和 1 例右游离壁隐匿性旁道非透视引导下消融未成功，改在透视下消融成功。其余患者全手术过程在非透视下完成。左侧旁道消融均用空间定位法；右侧旁道消融 4 例用建模法，8 例用空间定位法；AVNRT 消融 6 例用建模法，后 19 例用空间定位法。随访 1-7 月无复发。三、讨论三、讨论 RFCA 由于其安全、效果好、创伤少已成为 PSVT 根治的首选方法1。心律失常的 RFCA，

11、电生理和消融导管在心腔内位置的放置以及消融靶点的确定和放电过程，通常在 X 线透视下完成，X 线曝光时间除了与操作者的经验有关外还与患者年龄、性别、体型及心律失常的类型有很大的关系，过多的射线暴露对患者及手术操作者都存在损害1-4。NavX 系统，由三对 NavX 体表电极、信号分配器、信号处理器、计算机工作站及数据计时模块组成。利用三对 NavX 体表电极,每对电极片之间通过 5.68 kHz 的低能电流，形成 X、Y、Z 三维正交电场，通过对电极导管所采集到电信号经计算机 Laplace 方程逆运算，得出电场内电极导管的三维定位5,利用连续记录电极导管在心腔（包括血管腔）内的移动，显示散点

12、状轨迹图，并可以构划出心血管腔三维几何模型。NavX 系统可以实时定位、示踪任何电极导管在心脏、血管腔内的移动。近年有研究 NavX 引导下无 X 线透视心律失常的射频消融术6-10，国内刘小青等也进行了 NavX 引导下无透视消融术的探索。本组的研究显示，NavX 导引下无 X 线或尽少 X 线行 PSVT 的 RFCA 是可行，大多数 PSVT患者可在非透视下完成 RFCA。在无透视下完成 RFCA 对于一些 X 线敏感的特殊病例以及电生理术者解除沉重的防护衣负担，避免长期的 X 线暴露无疑是一个福音。NavX 系统不仅实时示踪显示心内电极导管的空间位置，术者不必顾忌 X 射线而在消融放电

13、等过程中间歇透视，实现全程实时观察，并通过必要时的冻结、回放，观察分析瞬间的电极位移与局部电位及其关系；而且能从任意视角观察导管的空间位置，并可同时数个视角观察，因而能更准确地标测确定消融靶点。需要注意的是 NavX 系统根据体表电极形成 X、Y、Z 三维正交电场，通过对电极导管所采集到电信号经运算得出的电极导管空间定位,当体表电极因体表出汗等因素影响其三维电场，或空间定位参考电极（如冠状窦电极）发生移位时，则显示的电极导管位置会发生偏移，须及时校正。NavX 系统引导的非透视导管消融术操作过程不能了解以往术者熟悉的透视观察心脏、肺等情况，需要一定的导管操作经验基础，保持病情观察的敏感性，切忌

14、操作粗暴，必要时仍须予以透视。至于能否完全脱离 X 线导管室进行导管消融术，尚需大量的实践与探索。NavX 系统引导的非透视导管消融术，毕竟是一个新的手术方法与模式，术者需要一定的摸索、学习与适应过程，建立新的三维观察理念，在丰富经验的电生理中心，通过短暂的学习曲线，能够在 NavX 系统引导下非透视完成大多数PSVT 患者的导管消融术。参考文献：1.中华医学会心血管病学分会,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,中国心脏起搏与电生理杂志编辑委员会,等.室上性快速心律失常治疗指南.中国心脏起搏与心电生理杂志,2005,(1):3-15 2.Clague JR,Dagres N,Kottka

15、mp H,Breithardt G,Borggrefe M.Targeting the slow pathway for atrioventricular nodal re-entrant tachycardia:initial results and long-term follow-up in 379 consecutive patients.Eur Heart J 2001;22:82 88.3.Grosch DS,Hopwood LE.Biological effects of radiation.Second edition.New York:Academic Press,1979:

16、191-195.4 车晓汝、屈百鸣等，射频消融术后并发放射性皮炎一例，中国介入心脏病学杂志，2009,17:44-45.5 陈红武 杨兵 陈明龙，EnSite-NavX 三维标测系统及临床应用，中国心脏起搏与心电生理杂志,2008(4):301-304.6.Miguel lvarez,MD,Lu s Tercedor,MD,Isabel Almansa,et al.Safety and feasibility of catheter ablation for atrioventricular nodal re-entrant tachycardia without fluoroscopic g

17、uidance.Heart Rhythm 2009;6:17141720 7.Mark J.Earley,Refai Showkathali,Maysaa Alzetani et al.Radiofrequency ablation of arrhythmias guided by non-fluoroscopic catheter location:a prospective randomized trial.European Heart Journal(2006)27,12231229.8.Marta Pach n,MD,Miguel A.Arias,MD,PhD,Eduardo Cast

18、ellanos,MD,PhD et al.No fluoroscopy for cavotricuspid isthmus-dependent right atrial flutter ablation.Heart Rhythm,Vol 6,No 3,March 2009:433-434.9.VOLKAN TUZCU,M.D A Nonfluoroscopic Approach for Electrophysiology and Catheter Ablation Procedures Using a Three-Dimensional Navigation System PACE 2007;

19、30:519525 10.屈百鸣，车晓汝等，NavX 引导下 X 线零曝光消融房室结折返性心动过速术 1 例报告，中国心脏起搏与心电生理杂志,2011(1):87-88.附图 1：冠状窦电极放置过程轨迹图。左上方为轨迹图前俯视图，右上方为左前斜视图；冠状窦电极推送过程奇静脉-上腔静脉出现散点状轨迹图，在继续推送过程中下方腔内心电图出现心房电位提示电极进入右房，可在该处作一标记（SVC），若继续推送冠状窦电极腔内心电图心房电位消失，提示电极进入下腔静脉（IVC）。冠状窦进入心房后略逆时针旋转推送，当腔内心电图心房电位消失，出现心室电位，提示电极进入右室，当腔内心电图呈现大 A 小 V 波，冠状窦

20、电极垂直于房室轨迹突入左后上方向，提示进入冠状窦，推送冠状窦电极至近端对电极位于冠状窦口处。附图 2：右房三维结构图及建模法慢径消融靶点三维空间定位。左图：左前斜视图，右图：右前斜视图；TV：三尖瓣环；CS：冠状窦；His：希氏束；红色圆点为标测的希氏束部位。下位法消融慢径，橙色圆点为消融放电点标记。附图 3：空间定位法慢径消融靶点的三维空间定位。左上为右前斜三维空间视图，右上为左前斜三维空间视图，下方显示心腔内心电图。以冠状窦电极为定位参考，红色圆点为标测的希氏束部位空间标记。橙色圆点为标测到的希氏束电位痕迹部位空间标记，黄色圆点为消融放电有效靶点空间标记。AOCSAOCSAblAblLV

21、DAODAOAOCSAOCSAblAblLV DAODAO 附图 5：左隐匿旁路空间定位法消融的三维空间定位。下图：心腔内心电图，心室起搏显示消融导管 VA 波融合；左图：左前仰视图，右图：后前位视图；Abl 为消融导管，靶点位于左前，近冠状窦 1,2 对电极处，红点为其后消融放电点所作的空间标记。HisHisTargetTargrtHisHisTargetTargrt 附图 4：左图：右旁路建模法消融右房结构图与消融靶点定位，右图：同时标测的空间定位法消融靶点的空间定位。上方的红色圆球点为标测的 His 束空间标记，下方的红色圆点为标测的靶点空间标记，其下方的黄色小圆点为实际放电消融成功位点空间标记。