XXXX医院新冠肺炎流行病学调查表.pdf

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1、张家界航空职业技术学院新冠肺炎流行病学调查表张家界航空职业技术学院新冠肺炎流行病学调查表（由学生自行填写，在是（由学生自行填写，在是/ /否上画）否上画）系系班班姓名：班主任：联系电话：性别：年龄：岁联系电话：家庭住址：省市区/县路/村/镇小区/号栋单元室宿舍地址：栋号与湖北地区有关的流行病学调查与湖北地区有关的流行病学调查1发病前 14 天内有武汉市及周边地区的旅行史或居住史。2发病前 14 天内曾接触过来自武汉市及周边地区的发热或有呼吸道症状的患者。与现有确诊病例数前五省份有关的流行病学调查与现有确诊病例数前五省份有关的流行病学调查近 14 天内或发病前 14 天内长时间在北京、黑龙江、上

2、海、广东、3辽宁等地区旅游，居住，有自驾或乘坐动车、大巴、飞机等密闭是是否否式交通工具经过或驻停上述地区。4近 14 天内或发病前 14 天内有和来自北京、黑龙江、上海、广东、是是否否辽宁等地区的人员接触。与感染症状有关的流行病学调查与感染症状有关的流行病学调查是是否否是是否否56本地流行病学调查本地流行病学调查78发病前 14 天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史。近 14 天聚餐史 （和固定家庭成员正常用餐以外的情况， 均属于聚餐） 。是是否否是是否否9近 14 天内或发病前 14 天内曾到过因疫情采取封闭措施的医院。是是否否10聚集性发病（例如：家庭成员中或村屯、工地、小区单元中 2 人以上接连出现发热） 。是是否否填写人承诺填写人承诺：本人知晓为了本人及其他人员的健康，依据中华人民共和国传染病防治法等法律，应当如实提供以上调查信息。本人愿意承担不实信息导致的的相应法律责任。以上内容经仔细阅读并询问调查人员，以上内容经仔细阅读并询问调查人员，已经理解；已经理解； 本人填写内容真实有效。本人填写内容真实有效。填写人签名确认：填写人签名确认： 2020 2020 年年月月日日