第三节创伤后呼吸窘迫综合征急救护理课件.pptx

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1、一、概述一、概述急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（，）是指山多种病因（如严重创伤、，）是指山多种病因（如严重创伤、休克、烧伤、感染等）发展过程中继发的以急性进行性呼吸窘休克、烧伤、感染等）发展过程中继发的以急性进行性呼吸窘迫和低氧血症为特征的急性进行性呼吸衰竭。采用常规的吸氧迫和低氧血症为特征的急性进行性呼吸衰竭。采用常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症，为临床上常见的危重症之一，死亡治疗难以纠正其低氧血症，为临床上常见的危重症之一，死亡率很高。率很高。（一）病理生理和发病机制（一）病理生理和发病机制1.1.渗透性肺水肿的形成渗透性肺水肿的形成 因肺泡毛细血管通透性增加，肺毛细血因肺泡毛细血

2、管通透性增加，肺毛细血管内液外渗增多，而淋巴回收引流又不能相应提高，使液体滞管内液外渗增多，而淋巴回收引流又不能相应提高，使液体滞留，导致肺间质和肺泡水肿。留，导致肺间质和肺泡水肿。2.2.肺内分流量增加肺内分流量增加 正常肺内分流量小于正常肺内分流量小于3 36 6，时时通气通气/血血流（）比例失流（）比例失调调，肺泡，肺泡处处于无气或只含有少量气体，流于无气或只含有少量气体，流经经肺毛肺毛细细血管内的静脉血得不到充分氧化，即回流到左心，血管内的静脉血得不到充分氧化，即回流到左心，动动脉血中脉血中含有静脉血大于含有静脉血大于30%30%。3.3.生理死腔增加生理死腔增加 时时，肺内通气分布不

3、均，肺内分流量增加，肺内通气分布不均，肺内分流量增加导导致致比比值值减小，生理死腔增加，减小，生理死腔增加，导导致比致比值值增大。比增大。比值值减小或增大，减小或增大，都可引起肺内分流量大于都可引起肺内分流量大于3030。4.4.功能残气量减少功能残气量减少 功能残气量是指平静呼气后残留肺内的气量。功能残气量是指平静呼气后残留肺内的气量。其意其意义义是在呼吸周期中避免肺泡氧分是在呼吸周期中避免肺泡氧分压发压发生生过过度的波度的波动动而起到而起到的的缓缓冲作用。冲作用。时时，由于肺泡陷，由于肺泡陷闭闭与肺泡水与肺泡水肿肿，肺内氧，肺内氧储储存减少，存减少，导导致致严严重低氧血症。重低氧血症。5.

4、5.肺肺顺应顺应性降低性降低 肺表面活性物肺表面活性物质质缺乏或活性降低，肺缺乏或活性降低，肺间质间质和肺和肺泡水泡水肿肿，功能残气量减少，功能残气量减少，导导致肺致肺顺应顺应性降低。性降低。（二）临床表现1.多发生于严重创伤、休克、脓毒血症、误吸等疾病的发展过程中；起病急剧而隐匿，多在原发病后13天内。2.呼吸频率增快（28次/分钟）、窘迫，出现三凹征；咳血痰或血水样痰。3.可有口唇、肢体末梢紫绀，且缺氧症状不因吸氧治疗而改善。4.体征呼吸急促而困难，听诊双肺可闻及湿哕音；肺顺应性降低；肺内分流量增加。5早期可出现呼吸性碱中毒，随着病情的发展，各脏器衰竭和电解质失衡可出现复杂的双重或三重型酸

5、碱失衡。6.血气分析2呈下降趋势，早期正常或稍低，中、晚期则明显下降；早期降低常28次/分钟。3.2()2在氧疗条件下有进行性下降趋势，2226.6（200)（不考虑值）。4.胸部x线检查征象为肺纹理增多，边缘模糊，斑片状浸润阴影等肺间质或肺泡性病变。5.肺毛细血管楔压（)24（1811g)或排除心源性肺水肿。（四）鉴别诊断1.心源性肺水肿 肺毛细血管楔压（）可反应左心室功能，2（15）表示心源性。心源性肺水肿的病人还早期即有肺淤血、水肿表现，可出现颈静脉怒张，双肺底细小湿哕音，心率快，奔马律，经用强心、利尿剂及一般氧疗可缓解。2.非心源性肺水肿 大量快速输液或胸腔抽液速度过快均可引起肺水肿，

6、但均有相应的病史和体征，血气分析一般无进行性低氧血症，经一般氧疗症状可明显改善。3.3.急性肺栓塞急性肺栓塞 多多见见于手于手术术后或后或长长期卧床者，血栓来自于下肢深期卧床者，血栓来自于下肢深静脉或盆腔静脉。起病急，呼吸急促，常有静脉或盆腔静脉。起病急，呼吸急促，常有烦烦躁、冷汗、躁、冷汗、晕晕厥，厥，并伴有咳嗽、胸痛、咯血等症状。并伴有咳嗽、胸痛、咯血等症状。4.4.张张力性自力性自发发性气胸性气胸 主要主要临临床表床表现为进现为进行性呼吸困行性呼吸困难难，但及，但及时时做胸腔穿刺或行胸部做胸腔穿刺或行胸部xx线检查线检查不不难鉴别难鉴别。5.5.特特发发性肺性肺间质纤维间质纤维化化 此病

7、病因未明，常此病病因未明，常为为慢性慢性过过程，但也可程，但也可呈呈亚亚急性急性发发展，与的表展，与的表现现相似，但本病病程相似，但本病病程发发展展较缓较缓慢，胸部慢，胸部x x线线可可见见网状、网状、结节结节状和蜂状和蜂窝窝状改状改变变。二、急救措施二、急救措施 的病情危急，且发病机制错综复杂，预后严重，病死率高。临的病情危急，且发病机制错综复杂，预后严重，病死率高。临床上若能早发现、早诊断、早治疗，可有效地降低病死率。床上若能早发现、早诊断、早治疗，可有效地降低病死率。11积极有效的治疗基础疾病积极有效的治疗基础疾病（1 1）积极、迅速地抢救，稳定和消除创伤，有效地止血。）积极、迅速地抢救

8、，稳定和消除创伤，有效地止血。（2 2）及时纠正休克，改善微循环。）及时纠正休克，改善微循环。（3）合理补液，以最低有效的血管内容量来维持有效循环功能，并参考血压、脉压差、尿量等监测指标，及时调整补液量和速度。（4）注意大量输血可导致的不良后果，尤其是库存血中含有大量微粒可栓塞肺循环，诱发肺水肿。（5）正确吸氧，避免长时间高浓度吸氧，长时间吸人超过60的氧，可使迅速升高，损伤肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞，导致肺间质水肿。2 2控制控制补补液、液、维维持体液持体液负负平衡平衡 是一种高血管渗透性水是一种高血管渗透性水肿肿，减少，减少毛毛细细血管静水血管静水压压将可以减少水将可以减少水肿肿的形成

9、。在的形成。在维维持适当的持适当的动动脉脉压压的前提下，人量的前提下，人量应应少于出量，少于出量，维维持体液持体液负负平衡，平衡，补补液量以不超液量以不超过过1500150020002000为为宜。同宜。同时时，合理使用利尿脱水，合理使用利尿脱水剂剂，加速水，加速水肿肿液的排出。的早期宜液的排出。的早期宜补补充晶体液防止肺水充晶体液防止肺水肿恶肿恶化，恢复期可以化，恢复期可以补补人血人血浆浆白蛋白、血白蛋白、血浆浆、新、新鲜鲜血等提高胶体渗透血等提高胶体渗透压压，有利于肺，有利于肺间质间质和肺泡内液的回吸收。和肺泡内液的回吸收。3 3合理使用合理使用药药物物 保保护护肺泡一毛肺泡一毛细细血管膜

10、、减血管膜、减轻轻肺肺间质间质水水肿肿（1 1）肾肾上腺皮上腺皮质质激素激素 应严应严格掌握适格掌握适应应症。具有保症。具有保护护毛毛细细血管血管内皮内皮细细胞，防止白胞，防止白细细胞、血小板聚集和粘附管壁，形成微血栓；胞、血小板聚集和粘附管壁，形成微血栓；增加肺泡表面活性物增加肺泡表面活性物质质的分泌，保的分泌，保护护肺部的肺部的稳稳定性；减少脂肪定性；减少脂肪栓塞或吸入性肺炎的局部反栓塞或吸入性肺炎的局部反应应；抗炎和促；抗炎和促进进肺部肺部间质间质液吸收；液吸收；缓缓解支气管炎解支气管炎痉挛痉挛；抑制后期肺；抑制后期肺纤维纤维化的作用。宜早期、大化的作用。宜早期、大剂剂量、短期量、短期疗

11、疗程程应应用，常用地塞米松用，常用地塞米松10102020，每，每6 6小小时时1 1次，静次，静脉注射，脉注射，3 34 4天开始减量，天开始减量，1 12 2周内减周内减毕毕。（2 2）受体阻滞受体阻滞剂剂 该类药该类药物可物可扩张扩张肺血管，降低肺静脉肺血管，降低肺静脉压压，减减轻轻肺水肺水肿肿，改善微循，改善微循环环，解除支气管，解除支气管痉挛痉挛，有利于改善通气，有利于改善通气，纠纠正低氧血症。正低氧血症。临临床用床用药药有有苄苄胺胺唑唑啉或酚啉或酚苄苄明，明，应应用用时时要要严严密密监测监测血血压变压变化。化。（3）强心药可增加心排出量，改善心功能。临床常用西地兰0.2稀释后缓慢静

12、脉注射。（4）低分子右旋糖酐可扩充血容量，减少红细胞凝聚，防止微血栓形成。每天用量不宜超过1000，少尿、无尿病人不宜应用。（5）肺泡表面活性物质患者的肺泡表活性物质不如新生儿呼吸窘迫综合征那样缺乏，但其功能不全。外源性肺泡表面活性物质用于成人疗效不一，有一定的不良反应，且价格昂贵，因此，目前未广泛应用于临床。4 4机械通气治机械通气治疗疗（1 1）通气模式的）通气模式的选择选择容量控制通气容量控制通气为为定容型，定容型，预设预设潮气量、潮气量、恒流、呼吸恒流、呼吸频频率和吸呼比，能率和吸呼比，能够够保保证证每分每分钟钟通气量，但容易通气量，但容易导导致气体分布不均，肺泡致气体分布不均，肺泡发

13、发生生过过度膨度膨胀胀，增加气，增加气压伤压伤的的风险风险。近。近年来，年来，应应用容量控制通气治用容量控制通气治疗疗的的趋势趋势正在下降。正在下降。压压力控制通气力控制通气为为定定压压型，型，预设预设气道气道压压力，呈力，呈递递减气流，具有避免气减气流，具有避免气压伤压伤、改、改善通气善通气/血流比例以及人机关系血流比例以及人机关系较为协调较为协调等等优势优势，该该模式治模式治疗疗的情况逐的情况逐渐渐增多。增多。（2 2）小潮气量与允）小潮气量与允许许性高碳酸血症参与通气的肺泡明性高碳酸血症参与通气的肺泡明显显减少减少的肺容的肺容积积特点，决定了特点，决定了对对施行机械通气的方法是在避免气施

14、行机械通气的方法是在避免气压伤压伤的情况下采用小潮气量的允的情况下采用小潮气量的允许许性高碳酸血症。性高碳酸血症。现现代的小潮气量代的小潮气量（6 67)7)通气方法，能通气方法，能满满足肺容足肺容积积的通气水平，避免肺的通气水平，避免肺损伤损伤。（3）选择最佳呼气末正压通气方式（）最重要的病理生理特点是参与通气的肺泡明显减少，功能残气量降低，结果导致肺内分流增加和通气/血流比例失调，造成顽固的低氧血症。的主要作用是提高肺功能残气量和气体交换面积来防止呼气末肺泡的萎陷；防止可复张的肺泡周期性地复张和萎陷，避免剪切力的损伤。因此，选择适当水平的对于纠正低氧血症，避免气压伤具有重要的意义。5 5其

15、他治其他治疗疗（1 1）一氧化氮）一氧化氮()()吸人吸人疗疗法法 一氧化氮的吸人可一氧化氮的吸人可扩扩展展该该区的肺血区的肺血管，改善通气管，改善通气/血流的比例，降低肺血流的比例，降低肺动动脉脉压压和肺血管阻力，减和肺血管阻力，减少肺内分流，防止肺血管少肺内分流，防止肺血管痉挛痉挛，以改善气体交，以改善气体交换换。但一氧化氮。但一氧化氮的吸人并不能防止肺的吸人并不能防止肺顺应顺应性的下降。性的下降。（2 2）液）液态态通气通气 液液态态通气是通通气是通过过充氧氟碳充氧氟碳为为肺肺脏脏提供氧气以完提供氧气以完成呼吸功能。它可以明成呼吸功能。它可以明显显减少肺泡病减少肺泡病变变和炎性浸和炎性浸

16、润润，改善肺功，改善肺功能和气体交能和气体交换换。（3 3）体外膜肺（）体外膜肺（)在在经经人工机械通气氧人工机械通气氧疗疗效果差，呼吸功能在效果差，呼吸功能在短期内无法短期内无法纠纠正的情况下，可用体外膜肺正的情况下，可用体外膜肺维维持生命。体外膜肺持生命。体外膜肺采用静脉一膜肺一静脉的模式，采用静脉一膜肺一静脉的模式，经经双双侧侧大大隐隐静脉根部用静脉根部用扩张扩张器器扩张扩张后插人后插人导导管深达下腔静脉，管深达下腔静脉，连连接体外膜肺。接体外膜肺。（4）血管腔内氧合器(）血管腔内氧合器是具有氧合器和二氧化碳排除的中空红维膜，通过股静脉插至腔静脉，用一负压吸引使氧通过血管腔内氧合器，以提

17、高气体交换量，降低气道峰压和平均压等机械通气的参数，提高22比例，降2，以防止和降低吸人高浓度氧和高气道压对肺的损伤。6营养支持治疗 患者处于高代谢状态，应给予合理的营养支持治疗，维持足够的能量供应，避免代谢和电解质紊乱。二、护理二、护理1 1保持病室环境安静，空气新鲜，维持合适的温度和湿度。保持病室环境安静，空气新鲜，维持合适的温度和湿度。2 2绝对卧床休息，病情许可给予半卧位。绝对卧床休息，病情许可给予半卧位。3 3保持呼吸道通畅，及时清除病人呼吸道分泌物。注意观察保持呼吸道通畅，及时清除病人呼吸道分泌物。注意观察痰液的颜色、量和性状。根据病情定时翻身、拍背，以利于痰痰液的颜色、量和性状。

18、根据病情定时翻身、拍背，以利于痰液的排出。液的排出。4 4保持静脉通道的通畅，输液速度不宜过快，以防加重病情。保持静脉通道的通畅，输液速度不宜过快，以防加重病情。对神志不清、烦躁不安的病人，输液肢体应给予一定的约束，对神志不清、烦躁不安的病人，输液肢体应给予一定的约束，防止液体外渗。防止液体外渗。5适当的氧疗按医嘱给予正确的氧疗，吸氧时保持管道、面罩的通畅，避免受压、打折或脱落。对高浓度吸氧的患者要注意观察有无胸骨后疼痛、面色苍白、烦躁不安、恶心呕吐等氧中毒表现。6病情观察（1）严密观察病情变化，如病人神志、瞳孔的变化，注意口唇、肢体末梢是否紫绀，发现异常及时报告医生。（2）密切注意监测血压、

19、脉搏、呼吸、血氧饱和度、的变化并定时记录。评估有无心输出量减少的体征和症状，如脉搏增快、血压下降、尿量减少。尤其要及时评估呼吸频率、节律，有无呼吸窘迫及出现三凹征。如发现吸气时三凹征明显，呼吸频率由快变慢，节律不规则等，应及时通知医生。（3）每24小时听诊双肺呼吸音是否对称，肺部哕音有无变化。（4）定时抽血，动态观察血气分析、电解质及肾功能。7机械通气的护理（1）保持呼吸机管道通畅，防止管道堵塞、受压或脱落。（2）保持气管插管或气管切开导管位置良好，维持导管的气囊内压力，避免咽喉部分泌物被吸人气管。（3）及时处理呼吸机报警情况，如气道压力过高，提示呼吸道分泌物增加、支气管痉挛、管道堵塞或人机对

20、抗等，气道压力过低则需排除气囊漏气或管道脱落等因素，应做相应检查并及时处理；（4）严密观察血压使用时，胸腔内压从负压升为正压，若正压过高，胸腔内上腔静脉压力增高，外周静脉回心血量减少，可导致心排出量减少，血压下降，因而加重休克。（5）及时处理人机对抗 救治过程中常发生病人自主呼吸与呼吸机发生对抗，反而加重缺氧。护理中应随时观察有无人机对抗现象，发现异常及时报告医生，可采用安定、吗啡镇静，必要时可使用肌松剂。（6）与病人建立合适的交流方式 如用图片、写字等方法，经常交流以了解病人内心想法。8不能进食者，应给予鼻饲流质和静脉高营养，恢复进食者，给予营养丰富、易消化的流质或半流质饮食。9做好生活护理

21、对严重创伤、休克等危重病人应注意口腔卫生，保持皮肤清洁、干燥，防止口腔和皮肤的感染。10做好抢救护理记录，准确、详细地记录病情变化、用药情况、出人量以及每小时尿量，供补液计划作参考。11心理护理创伤后病人因病情发展迅速、舒适度改变明显，易使病人产生高度的恐惧和焦虑，护理人员应耐心、细致地护理病人，并给予恰当的安慰和解释，动员病人的情感支持系统，共同鼓励、帮助病人消除恐惧心理，增强自信心，积极配合治疗和护理。12预防并发症（1）PEEP使用不当，可导致严重的并发症，因此，应根据肺顺应性、血压的变化合理调节PEEP值，避免PEEP值过高而产生气压伤。（2）根据病人的24小时出人量，每小时尿量，血压、CVP、PCWP等综合因素合理调整输液量和速度，避免输液过快，预防肺水肿、心功能不全的发生。（3）保持呼吸道通畅，及时清除病人呼吸道分泌物，根据病情定时翻身、拍背，以防止肺部感染。