肺癌的外科治疗进展.ppt

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1、肺癌的外科治疗进展肺癌的外科治疗进展 肺癌外科治疗的发展史。肺癌外科治疗的发展史。.肺癌的外科治疗始于肺癌的外科治疗始于1919世纪来，世纪来，18951895年年MacewenMacewen采用热凝固采用热凝固法分期完成了世界上第一例全肺切除术，开始了人类用外科法分期完成了世界上第一例全肺切除术，开始了人类用外科方法治疗肺癌的历史方法治疗肺癌的历史 ;19081908年，德国医生年，德国医生SauerbruchSauerbruch首次采用肺叶切除方法治疗肺首次采用肺叶切除方法治疗肺癌。癌。19121912年年DavisDavis报告了经肺门结扎血管的肺叶切除方法。报告了经肺门结扎血管的肺叶切

2、除方法。19331933年年GrahamGraham和和SingerSinger用全肺切除治疗左上肺鳞癌的患者存用全肺切除治疗左上肺鳞癌的患者存活活2020年，被誉为胸外科发展史上的里程碑。年，被誉为胸外科发展史上的里程碑。19421942年年RienhoffRienhoff和他的同事发展了肺门三条血管分别结扎，主和他的同事发展了肺门三条血管分别结扎，主支气管缝合术。从而建立了肺切除的现代手术技术。支气管缝合术。从而建立了肺切除的现代手术技术。19461946年年AllisonAllison首次提出根治性全肺切除术，以后首次提出根治性全肺切除术，以后1010年成为被年成为被广泛接受的治疗广泛接

3、受的治疗NACLCNACLC的标准术式。的标准术式。19591959年年ChamberlainChamberlain首次提出扩大性切除的概念首次提出扩大性切除的概念 。肺癌的外科治疗进展我国肺癌外科的发展:我国肺癌外科治疗始于1941年，北京协和医院张记正进行了国内首例全肺切除术。1963年吴善芳提出扩大性肺叶切除或全肺切除的概念。提出了“两个最大限度”，即最大限度切除肿瘤组织和最大限度保留肺组织，为我国肺癌外科治疗的基本原则。1976年上海胸科医院行气管隆突切除成功。1979年北京辛育龄施行了首例人肺移植。目前我国的肺癌肺切除死亡率降至2%以下，术后5年生存率达30%-50%。肺癌外科治疗时

4、的规范化操作 1.1.手术时应最大限度的清除肿瘤，最大限度的保手术时应最大限度的清除肿瘤，最大限度的保留健康肺组织，以延长患者的术后生存期，提高留健康肺组织，以延长患者的术后生存期，提高患者术后的生活质量。患者术后的生活质量。2.2.术中应尽可能遵循依次结扎肺静脉术中应尽可能遵循依次结扎肺静脉-肺动脉肺动脉-支支气管的肺癌手术顺序，最大限度减少癌细胞播散。气管的肺癌手术顺序，最大限度减少癌细胞播散。3.3.病肺切除后必须清扫相关胸内淋巴结及肿大可病肺切除后必须清扫相关胸内淋巴结及肿大可疑淋巴结，以达到根治目的和统一的术后病理分疑淋巴结，以达到根治目的和统一的术后病理分期，为后续的治疗提供依据，

5、提高期，为后续的治疗提供依据，提高5 5年生存率。年生存率。肺癌外科治疗时的规范化操作4.4.术中遵循术中遵循“无瘤操作无瘤操作”技术，术中尽量不用手技术，术中尽量不用手和手术器械去挤压肿瘤组织，解剖肺裂，肺根，和手术器械去挤压肿瘤组织，解剖肺裂，肺根，纵隔胸膜以及扫除淋巴结，尽量使用电凝和电切，纵隔胸膜以及扫除淋巴结，尽量使用电凝和电切，切除淋巴结须完整地摘除，手术结束时应以无菌切除淋巴结须完整地摘除，手术结束时应以无菌注射用水甚至化疗药物冲洗并浸泡胸腔，以最大注射用水甚至化疗药物冲洗并浸泡胸腔，以最大限度地减少医源性癌细胞播散和种植；限度地减少医源性癌细胞播散和种植；5 5手术应仔细操作，

6、减少术中和围手术期出血和手术应仔细操作，减少术中和围手术期出血和输血，力争做到肺切除后不输血，以减少输血引输血，力争做到肺切除后不输血，以减少输血引起的免疫问题、传染病问题，以及输血引起的癌起的免疫问题、传染病问题，以及输血引起的癌肿复发。肿复发。肺癌外科治疗时的淋巴结清扫 肺癌的纵隔淋巴结切除包括两种术式：1.采样术：指仅切除可转移的淋巴结，包括肺门淋巴结（10-12组）和气管支气管淋巴结（4、7组）（见图）。纵隔淋巴结的作用主要在于更为准确的临床病理分期，对长期生存率没有积极影响。把手术并发症和死亡率问题提在更重要的位置，这在肺癌的外科治疗中存在着明显的不足。肺癌外科治疗时的淋巴结清扫 2

7、.系统性纵隔淋巴清扫术：除上述淋巴结外，还包括2、3、5、6组淋巴结的切除（见图），认为肺癌的纵隔淋巴结转移可呈跳跃式转移，而且部分在胸膜外看不见，摸不着的不大淋巴结也有转移，因此使肺癌的术后病理分期更为准确，也能提高长期生存率和减少局部复发率，手术并发症和死亡率也在可接受的范围内。因此系统性的胸内淋巴结清扫应列为非小细胞肺癌的规范性术式。肺癌外科治疗手术方式的选择 早期肿瘤早期肿瘤IaIa、IbIb（T1-2N0M0T1-2N0M0）和）和IIaIIa（T1N1M0T1N1M0）NSCLCNSCLC病灶的切除。病灶的切除。1.1.开胸行标准的肺叶切除术，能完整切除肿瘤，减开胸行标准的肺叶切除

8、术，能完整切除肿瘤，减少术后复发和转移，同时最大限度地保留正常组少术后复发和转移，同时最大限度地保留正常组织。织。2.2.开胸行肺段或病灶楔形切除，也称开胸行肺段或病灶楔形切除，也称“肺节省性切肺节省性切除术除术”或或“经济型切除术经济型切除术”，仅在肺功能极差的，仅在肺功能极差的患者中应用，由于手术复发率高，生存率低，主患者中应用，由于手术复发率高，生存率低，主要复发的部位为手术部位的肺叶内或纵隔。要复发的部位为手术部位的肺叶内或纵隔。肺癌外科治疗手术方式的选择3.3.微创小切口技术，包括腋下直切口，腋下横切口，微创小切口技术，包括腋下直切口，腋下横切口，保留前锯肌的后外侧切口，主要限制在于

9、手术区保留前锯肌的后外侧切口，主要限制在于手术区域小，对于组织解剖以及术中并发症的处理困难，域小，对于组织解剖以及术中并发症的处理困难，且难以进行系统性淋巴清扫为其缺点，同时对术且难以进行系统性淋巴清扫为其缺点，同时对术者有较高的操作技术要求。者有较高的操作技术要求。4.4.电视胸腔镜：又称电视胸腔镜：又称“微创肺外科微创肺外科”，IaIa、IbIb和和IIaIIa期期是主要的适应征，具有创伤小、恢复快、出血少、是主要的适应征，具有创伤小、恢复快、出血少、输血少、对心肺功能损伤小；开、关胸时间短，输血少、对心肺功能损伤小；开、关胸时间短，术后并发症少，如果与小切口结合，则与开胸手术后并发症少，

10、如果与小切口结合，则与开胸手术一样彻底，其术一样彻底，其5 5年生存率已达到甚至高于传统切年生存率已达到甚至高于传统切口的效果。口的效果。肺癌外科治疗手术方式的选择IIbIIb（T2N1M0T2N1M0、T3N0M0T3N0M0）、）、IIIaIIIa（T3N1M0T3N1M0、T1-T1-3N2M03N2M0）期）期NSCLCNSCLC的外科治疗的外科治疗 ：1.1.扩大胸壁和膈肌切除：周围型肺癌侵犯胸壁，过扩大胸壁和膈肌切除：周围型肺癌侵犯胸壁，过去多采用局部放疗和全身化疗治疗，现认为应做去多采用局部放疗和全身化疗治疗，现认为应做整块切除，胸壁切除范围应超过受累肋骨上、下整块切除，胸壁切除

11、范围应超过受累肋骨上、下各一层正常肋骨，前后缘做肋骨全长或超过病变各一层正常肋骨，前后缘做肋骨全长或超过病变边缘边缘5cm5cm以上的整块切除以上的整块切除 ，胸部缺损可用生物材，胸部缺损可用生物材料和人工材料进行胸壁重建。料和人工材料进行胸壁重建。肺癌外科治疗手术方式的选择 2.2.肺上沟瘤手术治疗：肺上沟瘤位于胸廓入口处肺上沟瘤手术治疗：肺上沟瘤位于胸廓入口处的周围型肺癌，很容易累及其周围的神经、肋骨的周围型肺癌，很容易累及其周围的神经、肋骨和胸椎，因此过去的经验认为无论是外科还是放和胸椎，因此过去的经验认为无论是外科还是放疗其平均生存时间都只有疗其平均生存时间都只有10-1410-14月

12、，现在改为术前月，现在改为术前放疗放疗1010天，天，2-32-3周后施行扩大性切除术，切除范围周后施行扩大性切除术，切除范围包括第包括第1 1肋全长、第肋全长、第2 2、3 3肋的后部，上肋的后部，上3 3个胸椎的个胸椎的椎体部分，以及相应的横突肋间神经根和第椎体部分，以及相应的横突肋间神经根和第8 8颈神颈神经根、臂丛神经的下束，部分星状神经节和交感经根、臂丛神经的下束，部分星状神经节和交感链、受累的肺叶以及肺门、纵隔淋巴结等，术后链、受累的肺叶以及肺门、纵隔淋巴结等，术后追加放疗。追加放疗。肺癌外科治疗手术方式的选择3.3.心包内扩大切除：晚期中央型肺癌在临床上占心包内扩大切除：晚期中央

13、型肺癌在临床上占相当比例，对于肺门呈冰冻状、心包外无法处理相当比例，对于肺门呈冰冻状、心包外无法处理肺血管者，切开心包不仅安全，而且可达到切除肺血管者，切开心包不仅安全，而且可达到切除彻底，但在行心包内扩大切除时应防止心脏疝的彻底，但在行心包内扩大切除时应防止心脏疝的形成。形成。手术适应证：手术适应证：中心型肺癌侵及包绕心包外血管中心型肺癌侵及包绕心包外血管干、心包外无法常规处理血管者；干、心包外无法常规处理血管者；肺门淋巴结肺门淋巴结广泛转移，肺门冻结，侵及心包，或沿肺血管侵广泛转移，肺门冻结，侵及心包，或沿肺血管侵至肺血管根部或心房者；至肺血管根部或心房者；术中意外损伤肺血管，术中意外损伤

14、肺血管，心包外无法处理者。心包外无法处理者。肺癌外科治疗手术方式的选择4.4.支气管袖状肺叶切除术：适用于中央型肺癌，支气管袖状肺叶切除术：适用于中央型肺癌，肿瘤位于主支气管（距隆突开口肿瘤位于主支气管（距隆突开口2cm2cm），即可行），即可行肺叶切除肺叶切除+支气管成型术。多用于右肺及左肺上叶支气管成型术。多用于右肺及左肺上叶肺癌，这样可以避免全肺切除。术中必须做术中肺癌，这样可以避免全肺切除。术中必须做术中冰冻保证切缘阴性。冰冻保证切缘阴性。支气管和肺动脉袖状成型行中央型肺癌切除术：支气管和肺动脉袖状成型行中央型肺癌切除术：主要是上叶中心型肺癌，尤其是在左上叶中心型主要是上叶中心型肺癌，

15、尤其是在左上叶中心型肺癌，除造成支气管腔的阻塞外，肿瘤外侵可直肺癌，除造成支气管腔的阻塞外，肿瘤外侵可直接侵及肺动脉干。手术可行双成型术，先吻合支接侵及肺动脉干。手术可行双成型术，先吻合支气管，再吻合血管，肺动脉切除长度气管，再吻合血管，肺动脉切除长度4-5cm4-5cm为佳。为佳。肺癌外科治疗手术方式的选择IIIbIIIb（T4T4任何任何NM0NM0、任何、任何TN3M0TN3M0）的外科治疗）的外科治疗 ：1.1.扩大上腔静脉切除：上腔静脉综合征是晚期肺癌最严重的扩大上腔静脉切除：上腔静脉综合征是晚期肺癌最严重的并发症之一，一旦出现多在并发症之一，一旦出现多在3 3个月内死亡，放置血管内

16、支个月内死亡，放置血管内支架或旁路术可减轻症状，但未去除肿瘤，患者多在短期内架或旁路术可减轻症状，但未去除肿瘤，患者多在短期内死于转移或再狭窄。死于转移或再狭窄。手术方法：手术方法：.以人工血管或大隐静脉等重建，一般控制在以人工血管或大隐静脉等重建，一般控制在30-40min30-40min内无严重并发症；内无严重并发症；先架桥，然后连同病变及腔先架桥，然后连同病变及腔静脉一并切除，以人工血管置换；静脉一并切除，以人工血管置换；经右心房向无名静脉经右心房向无名静脉内插入一根近端有侧孔的硅胶管，并在病变的远端分别阻内插入一根近端有侧孔的硅胶管，并在病变的远端分别阻断，保证静脉血流，然后切除腔静脉

17、壁上的病变并加以修断，保证静脉血流，然后切除腔静脉壁上的病变并加以修补。补。2.2.扩大左心房切除：肺癌侵及心包或沿肺静脉平基底部左心扩大左心房切除：肺癌侵及心包或沿肺静脉平基底部左心房汇合处均可侵及左心房，扩大左心房切除应在保证肿瘤房汇合处均可侵及左心房，扩大左心房切除应在保证肿瘤能彻底切除的情况下进行，且要注意不要超过左心房容积能彻底切除的情况下进行，且要注意不要超过左心房容积的的1/31/3，否则会影响血流动力学。，否则会影响血流动力学。肺癌外科治疗手术方式的选择3.3.扩大食管切除：肺癌侵及食管主要为隆突下肿大淋巴结扩大食管切除：肺癌侵及食管主要为隆突下肿大淋巴结累及食管，少数为肿瘤直

18、接侵及食管，患者多在术前即出累及食管，少数为肿瘤直接侵及食管，患者多在术前即出现吞咽困难，根据食管受累的程度有不同的处理方法：现吞咽困难，根据食管受累的程度有不同的处理方法：侵犯食管外膜及浅肌层，可行完整切除，不伤及粘膜，无侵犯食管外膜及浅肌层，可行完整切除，不伤及粘膜，无需特殊处理；需特殊处理；侵犯食管深肌层及粘膜，由于有粘膜破损侵犯食管深肌层及粘膜，由于有粘膜破损或缺失，如或缺失，如1cm1cm，可以缝合，再用带蒂心包或胸膜片或，可以缝合，再用带蒂心包或胸膜片或游离大网膜覆盖，如果粘膜缺失大，则考虑行食管切除，游离大网膜覆盖，如果粘膜缺失大，则考虑行食管切除，食管胃吻合术。食管胃吻合术。4

19、.4.气管隆突切除重建术：主要指发生于左右主支气管，切气管隆突切除重建术：主要指发生于左右主支气管，切除隆突处肿瘤，行右主支气管或左主支气管隆突重建，术除隆突处肿瘤，行右主支气管或左主支气管隆突重建，术中注意避免损伤食管，这是一种要求技术水平高，而风险中注意避免损伤食管，这是一种要求技术水平高，而风险又大的特殊术式，尤其是对术中麻醉条件要求高，术中再又大的特殊术式，尤其是对术中麻醉条件要求高，术中再次单侧插管，单肺通气次单侧插管，单肺通气 。肺癌外科治疗手术方式的选择5.5.扩大胸主动脉切除，尤其是左上肺癌，容易直扩大胸主动脉切除，尤其是左上肺癌，容易直接侵及胸主动脉，术中无法分离，可以在体外

20、循接侵及胸主动脉，术中无法分离，可以在体外循环下行左全肺切除，部分左心房切除，降主动脉环下行左全肺切除，部分左心房切除，降主动脉人造血管置换术，周清华报告人造血管置换术，周清华报告1 1例存活例存活9 9年。年。6.6.肿瘤累及左侧喉返神经发生声嘶的外科治疗：肿瘤累及左侧喉返神经发生声嘶的外科治疗：其手术的难易与声嘶的时间存在一定的联系：其手术的难易与声嘶的时间存在一定的联系：如声嘶时间小于如声嘶时间小于1 1个月，则术中探查肿瘤时多见肿个月，则术中探查肿瘤时多见肿瘤或淋巴结对大血管的侵犯较浅，容易剥离，但瘤或淋巴结对大血管的侵犯较浅，容易剥离，但因对侧声带代偿不足，术后常影响患者咳嗽，咳因对

21、侧声带代偿不足，术后常影响患者咳嗽，咳痰，增加呼吸道管理的难度；痰，增加呼吸道管理的难度；如声嘶大于如声嘶大于3 3个月，个月，肿瘤常侵犯较广泛，需体外循环，由于对侧声带肿瘤常侵犯较广泛，需体外循环，由于对侧声带已经代偿，术后呼吸道管理相对较好管理。已经代偿，术后呼吸道管理相对较好管理。肺癌外科治疗手术方式的选择7.7.体外循环的应用：对某些晚期肺癌，尤其是累及心脏大体外循环的应用：对某些晚期肺癌，尤其是累及心脏大血管者，常规手术无法切除病灶，需要在体外循环下，将血管者，常规手术无法切除病灶，需要在体外循环下，将肿瘤切除。肿瘤切除。适应症：适应症：肺癌伴左心房癌栓形成，或侵犯左心房的范围肺癌伴

22、左心房癌栓形成，或侵犯左心房的范围超过左心房容积的超过左心房容积的30%30%以上，扩大左心房切除术后需要人以上，扩大左心房切除术后需要人工材料重建左心房者；工材料重建左心房者；肺癌侵犯大血管；肺癌侵犯大血管；肺癌伴严重肺癌伴严重心脏病变需同时行心脏手术者；心脏病变需同时行心脏手术者；肺癌侵犯气管需行气管肺癌侵犯气管需行气管切除重建术，而又不能行气管麻醉者。切除重建术，而又不能行气管麻醉者。8.8.自体肺移植在肺癌切除术中：在肿瘤侵犯肺动脉或支气自体肺移植在肺癌切除术中：在肿瘤侵犯肺动脉或支气管范围较广时，需切除较长的肺动脉或支气管，由于下肺管范围较广时，需切除较长的肺动脉或支气管，由于下肺静

23、脉牵扯，支气管或肺动脉的两断端不能并拢而无法完成静脉牵扯，支气管或肺动脉的两断端不能并拢而无法完成吻合时，采用自体肺移植吻合时，采用自体肺移植 。肺癌外科治疗手术方式的选择肺癌术后复发或第二次原发性肺癌的手术治疗。不管是复发还是再发，只要有根治性切除的可能，无远处转移的临床证据，心肺功能和全身状况许可，特别是临床分期较早的患者，原则上应积极争取手术治疗，手术方式包括肺叶切除术、双叶切除术、支气管成型术、补充性全肺切除术。肺癌外科治疗手术方式的选择期（任何期（任何T T任何任何NM1NM1）的外科手术治疗）的外科手术治疗 适应症：适应症：术中发现有胸膜转移或不同肺叶内转移，仍可行术中发现有胸膜转

24、移或不同肺叶内转移，仍可行肺叶切除或部分切除，同时行转移淋巴结清扫以及不同肺肺叶切除或部分切除，同时行转移淋巴结清扫以及不同肺叶内转移病灶切除，并用电烧处理肉眼可见的胸膜及肺表叶内转移病灶切除，并用电烧处理肉眼可见的胸膜及肺表面的转移结节，术后再进行化疗，这种减瘤手术仍有一定面的转移结节，术后再进行化疗，这种减瘤手术仍有一定的价值；的价值；对于一些晚期肿瘤患者，如反复咯鲜血，随时对于一些晚期肿瘤患者，如反复咯鲜血，随时可能大咯血窒息时，如估计原发肿瘤可姑息切除并能控制可能大咯血窒息时，如估计原发肿瘤可姑息切除并能控制出血时应进行外科手术；出血时应进行外科手术；一些患者因肿瘤堵塞支气管或一些患者

25、因肿瘤堵塞支气管或坏死导致反复发热不能控制，也可考虑手术切除病灶；坏死导致反复发热不能控制，也可考虑手术切除病灶；对一些没有淋巴结转移的仅合并单纯脑转移的非小细胞肺对一些没有淋巴结转移的仅合并单纯脑转移的非小细胞肺癌患者，争取外科手术切除是有益的；癌患者，争取外科手术切除是有益的；对发生单发的肝对发生单发的肝脏转移，行病灶的局限切除可以提高生存期。脏转移，行病灶的局限切除可以提高生存期。肺癌外科治疗手术方式的选择新辅助化疗与肺癌外科手术的结合：新辅助化疗与肺癌外科手术的结合：术前化疗的优点为：可评价化疗的疗效，增加肿术前化疗的优点为：可评价化疗的疗效，增加肿瘤的切除率，患者依从性好，可能的抗微

26、转移作瘤的切除率，患者依从性好，可能的抗微转移作用使得用使得5 5年生存率提高年生存率提高10%10%左右。左右。目前主要用于目前主要用于IIIaIIIa期肺癌，降低肿瘤的分期，期肺癌，降低肿瘤的分期，变不可切除为可切除，以变不可切除为可切除，以2-32-3周期为宜，大于周期为宜，大于3 3个个周期的化疗造成的肺胸膜粘连，纤维化会提高手周期的化疗造成的肺胸膜粘连，纤维化会提高手术难度，增加并发症的危险，一个周期不能明显术难度，增加并发症的危险，一个周期不能明显下调分期，另外只是对化疗敏感者进行。下调分期，另外只是对化疗敏感者进行。肺癌外科治疗手术方式的选择小细胞肺癌的外科治疗：对肺部病变表现在“局限性”，分期在I期T1-2N0的患者，可酌情施行手术切除，但是对这一类患者不能排除在术前已经出现胸外转移，术后要再化疗。对于II-IIIa期则先行化疗，相当部分初治者完全缓解，但再化疗则效果不佳，放疗同样也能达到局部控制，但能产生放疗耐受性，容易胸内复发，因此再手术；IIIb-期只能放化疗为主。