酸碱平衡紊乱ppt课件.pptx

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1、酸碱平衡酸碱平衡acid-basebalance酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱acid-basedisturbance单纯型单纯型simple呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒混合型混合型mixed酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱（acid-basedisturbance）体内酸和体内酸和/或碱发生过多或不足，或机或碱发生过多或不足，或机体调节机能障碍，导致机体内环境酸碱度的体调节机能障碍，导致机体内环境酸碱度的稳定性被破坏的过程。稳定性被破坏的过程。第一节第一节酸碱的自稳态酸碱的自稳态一、一、酸碱物质酸碱物质的来源的来源1.酸的来源（酸的来源（

2、sourcesofacid）(1）挥发性酸）挥发性酸（volatileacid）H2CO3H2O+CO2（2）固定酸）固定酸(fixedacid)(non-volatileacid)肺肺lung肾肾kidney含硫氨基酸含硫氨基酸（如半胱氨酸和蛋氨酸）（如半胱氨酸和蛋氨酸）脂肪不完全脂肪不完全氧化分解氧化分解葡萄糖葡萄糖含磷的有机物含磷的有机物（如核苷酸，磷脂）（如核苷酸，磷脂）H2SO4H3PO4lacticacidacetonebody2.碱的来源碱的来源sourcesofbases（1）代谢产物）代谢产物productsofmetabolism（smallamounts）。）。sucha

3、sammonia(NH3)（2）食物摄入）食物摄入dietaryintake（vegetablesandfruits）sodiumcitrate.正常情况下，酸正常情况下，酸碱碱Normally,acidsbases二、酸碱平衡的调节二、酸碱平衡的调节（一）（一）血液的缓冲系统血液的缓冲系统Bufferingmechanisminthebody BufferacidBufferbase碳酸氢盐缓冲对碳酸氢盐缓冲对HCO-3/H2CO3优势：含量最高、开放性。优势：含量最高、开放性。细胞外液的细胞外液的pH值取决于值取决于HCO320H2CO31=-pH=7.40非碳酸氢盐缓冲对非碳酸氢盐缓冲对

4、磷酸氢盐缓冲对磷酸氢盐缓冲对蛋白缓冲对蛋白缓冲对血红蛋白与氧合血红蛋白缓冲对血红蛋白与氧合血红蛋白缓冲对（二）肺的调节（二）肺的调节外周化学感受器外周化学感受器中枢中枢化学感受器化学感受器呼吸中枢呼吸中枢respiratorycenterCO2,H+PaCO2脑脊液脑脊液pHH+（三）组织细胞的调节（三）组织细胞的调节H+K+、H+Na+Cl-HCO3-K+H+1.近曲小管排酸保碱近曲小管排酸保碱排酸排酸H+保碱保碱HCO-3（四）肾脏的调节（四）肾脏的调节（regulationofkidney）NaHCO3HCO3-NaH2CO3H+CO2+H2OCO2+H2OCAH2CO3H+HCO3-N

5、a+Na+NaHCO3K+血液血液CA管腔膜管腔膜CA:碳酸酐酶碳酸酐酶2.远曲小管和集合管的排酸保碱远曲小管和集合管的排酸保碱H2O+CO2H+HCO-3-Cl-H+-ATPCAH+HPO2-4H2CO3血液血液pH:4.8管腔管腔H2PO-4CA3.NH+4的排出的排出NH4+谷氨酰胺谷氨酰胺a-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸H2CO3H+HCO3Na+Na+Na+Na+K+NH3NH4+谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶H+ATPNH3H+NH3H+NH4+1.1.一、一、pHpH二、动脉血二、动脉血COCO2 2分压分压三、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐三、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐四、缓冲碱四、缓冲碱五

6、、碱剩余五、碱剩余六、阴离子间隙六、阴离子间隙第二节第二节酸碱平衡酸碱平衡的的常用指标常用指标一、一、pH和和H+正常值：正常值：7.35-7.451.正常酸碱平衡正常酸碱平衡2.混合型的酸碱平衡紊乱混合型的酸碱平衡紊乱pH7.35pH7.45酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒二、二、动脉血动脉血CO2分压（分压（PaCO2）血浆中呈物理溶解状态的血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产分子产生的张力。生的张力。正常：正常：35-45mmHg40mmHg增高见于增高见于降低见于降低见于呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代偿后的代谢性碱中毒代偿后的代谢性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代偿后的代谢性酸中毒代偿后的代谢性酸中

7、毒三三、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐实实际际碳碳酸酸氢氢盐盐(AB)AB)：隔隔绝绝空空气气的的血血液液标标本本在在实实际际温温度度、血血红红蛋蛋白白氧氧饱饱和和度度和和PaCO2条条件件下下所所测测的的血浆血浆HCO-3含量。含量。标标准准碳碳酸酸氢氢盐盐(SB)SB)：全全血血在在标标准准条条件件下下（温温度度37-38，血血红红蛋蛋白白氧氧饱饱和和度度100%，用用PaCO240mmHg的气体平衡）所测的血浆的气体平衡）所测的血浆HCO-3含量。含量。正常：正常：AB=SB2227mmol/L24mmol/L共同点：测定共同点：测定HCO-3含量含量AB、SB增高

8、见于增高见于AB、SB降低见于降低见于代谢性碱中毒代谢性碱中毒代偿后的呼吸性酸中毒代偿后的呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代偿后的呼吸性碱中毒代偿后的呼吸性碱中毒不同点：不同点：AB：代谢性因素、呼吸性因素代谢性因素、呼吸性因素SB：代谢性因素代谢性因素ABSBABSB呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代偿后的代谢性碱中毒代偿后的代谢性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代偿后的代谢性酸中毒代偿后的代谢性酸中毒四四、缓冲碱缓冲碱缓缓冲冲碱碱（bufferbase,BB）：血血液液中中具具有有缓缓冲冲作用的碱的总和。作用的碱的总和。正常：正常：45-55mmol/LBB增高见于增高见于BB降低见于降低见于代

9、谢性酸中毒代谢性酸中毒代偿后的呼吸性碱中毒代偿后的呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代偿后的呼吸性酸中毒代偿后的呼吸性酸中毒五五、碱剩余碱剩余碱剩余（碱剩余（baseexcess,BE）：在标准条）：在标准条件下（温度件下（温度37-38，血红蛋白氧饱和度，血红蛋白氧饱和度100%，用，用PaCO240mmHg的气体平衡），的气体平衡），将将1L全血或血浆滴定至全血或血浆滴定至PH7.40时所需的时所需的酸或碱的量。酸或碱的量。正常：正常：-3+3mmol/LBE增高增高BE降低降低代谢性碱中毒代谢性碱中毒代偿后的呼吸性酸中毒代偿后的呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代偿后的呼吸性碱中毒代

10、偿后的呼吸性碱中毒六六、阴离子间隙阴离子间隙AnionGap(AG）血血浆浆中中未未测测定定的的阴阴离离子子与与未未测测定定的的阳阳离离子的差值子的差值AG的计算公式：的计算公式：Na+-(Cl-+HCO3-)10-14 mmol/LUndeterminedcationUndeterminedanionAG增高的意义：增高的意义：1.代谢性酸中毒的分类代谢性酸中毒的分类diagnosisofmetabolicacidosis2.判断混合型酸碱平衡紊乱判断混合型酸碱平衡紊乱diagnosisofmixedacid-baseimbalance七、Henderson-Hasselbalch方程式方程

11、式 HCO3-npH=H2CO3第三节第三节单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱simpleacid-basedisturbanceHCO3H2CO3-metabolicacidosisalkalosisacidosisalkalosisrespiratory一一、代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（metabolicacidosis）：）：血血浆浆HCO3-原原发发性性减减少少而而导导致致pH降降低低的酸碱平衡紊乱的酸碱平衡紊乱。(一一)病因和机制病因和机制(etiologyandpathogenesis)acidbase1.体内酸增多体内酸增多（1）乳酸酸中毒（）乳酸酸中毒

12、（lacticacidosis）1）乳酸生成增多：）乳酸生成增多：缺氧缺氧。2）乳酸利用障碍：严重肝脏疾病、酒精）乳酸利用障碍：严重肝脏疾病、酒精中毒。中毒。（2）酮症酸中毒（）酮症酸中毒（keto-acidosis）：糖尿病、）：糖尿病、饥饿、禁食。饥饿、禁食。（3 3）酸排出减少）酸排出减少 1 1）肾衰竭（）肾衰竭（renal failurerenal failure）2 2）集合管泌）集合管泌H+H+障碍：远端肾小管酸中毒障碍：远端肾小管酸中毒（renal tubular acidosis-Irenal tubular acidosis-I，RTA-IRTA-I）。）。（4 4）外源性

13、固定）外源性固定酸摄入增多：水杨酸中毒、酸摄入增多：水杨酸中毒、含氯的含氯的成酸性药物、甲醇中毒。成酸性药物、甲醇中毒。原因原因1.原发性：遗传原发性：遗传2.继发性：常见慢性间质性肾继发性：常见慢性间质性肾炎炎临床表现临床表现1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒2.低钾血症低钾血症3.低血钙低血钙2.2.血浆血浆HCOHCO-3 3减减少少（1 1）消化道丢失）消化道丢失HCOHCO-3 3 for example:diarrhea,ileostomy for example:diarrhea,ileostomy（2 2）肾回收）肾回收HCOHCO-3 3减少：减少：近端肾小管性酸中毒近端肾小管性酸

14、中毒 (renal tubular acidosis-II (renal tubular acidosis-II，RTA-II)RTA-II)（3 3）碳酸酐酶抑制剂的大量使用）碳酸酐酶抑制剂的大量使用较常见较常见原因原因1.原发性：遗传原发性：遗传2.继发性：肾小管继发性：肾小管-间质疾病。间质疾病。临床表现临床表现1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒2.低钾血症低钾血症3.化验尿中化验尿中HCO-3增多。增多。3.高钾血症（高钾血症（hyperkalemia）（1）细胞：细胞：H+-K+交换交换（2）肾脏：远端肾小管肾脏：远端肾小管K+-Na+交换增交换增强，强，H+-Na+交换减弱。交换减弱。反

15、常性碱性尿现象反常性碱性尿现象（二）分类（二）分类（classification）1.AG增增 高高 型型(metabolic acidosis withelevatedAG)：主主要要见见于于酸酸性性物物质质增增多多。酸排出障碍、水杨酸中毒酸排出障碍、水杨酸中毒2.AG正正常常型型(metabolic acidosis withnomalAG)：主主要要见见于于体体内内碱碱性性物物质质丢丢失失，以及摄入含氯的成酸性药物。以及摄入含氯的成酸性药物。H2SO4H+SO42-ClCl-ClCl-ClCl-NaNa+HCOHCO3 3-AGAGNaNa+HCOHCO3 3-AGAGNaNa+HCOH

16、CO3 3-AGAGAGAG增大型代酸增大型代酸AGAG正常型代酸正常型代酸AGAGAGAG正常正常（三）代偿调节（三）代偿调节1.血液的缓冲：血液的缓冲：H+HCO-3H2CO3H2O+CO22.肺的调节：肺的调节：H+外周化学感受器外周化学感受器呼吸中枢兴呼吸中枢兴奋奋呼吸运动呼吸运动3.细胞内外离子交换和细胞内液缓冲：细胞内外离子交换和细胞内液缓冲：H+-K+4.肾脏的调节：肾脏的调节：酸中毒时细胞内酸中毒时细胞内CA、谷氨酰胺酶活性、谷氨酰胺酶活性增强，肾脏排酸保碱的功能增强增强，肾脏排酸保碱的功能增强。血气指标的变化血气指标的变化pHAB，SB，BB，BEPaCO2ABSB（四）（四

17、）对机体的影响对机体的影响1.对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响CO2麻醉（麻醉（carbondioxidenarcosis)：精精神神错错乱乱、震震颤颤、谵谵妄妄或或嗜嗜睡睡、昏昏迷迷等等，严重时可危及生命。严重时可危及生命。临临 床床 上上 称称 为为“肺肺 性性 脑脑 病病（pulmonaryencephalopathy)”2.对血管的影响对血管的影响effectonbloodvessel:stretch颅内压增高颅内压增高,病人持续性头疼，头晕等。病人持续性头疼，头晕等。（五）（五）防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础1.防治原发病，祛除诱因防治原发病，祛除诱因2.改善通气改

18、善通气3.谨慎补碱谨慎补碱严严重重者者适适当当应应用用碱碱性性药药物物，但但切切记记一一定定在在改改善善通通气气的的基基础础上上，否否者者会会加重病情，例：给予加重病情，例：给予NaHCO3，H+HCO-3H2CO3H2O+CO2三三、代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）：）：血浆血浆HCO-3原发性增多而导致原发性增多而导致pH升高的升高的酸碱平衡紊乱。酸碱平衡紊乱。(一一)原因与机制原因与机制 1.1.H+丢失过多丢失过多 （lossofH+）（1 1）胃液的）胃液的H+丢失丢失gastricliquidH+lossCO2H2OHH2

19、2COCO33HH+HH+HH+HH+HH+HH+HCOHCO33HH+HCOHCO33HH2 2COCO33HH+（2 2）肾脏的丢失）肾脏的丢失H+H+（renal H+lossrenal H+loss ）1 1）应）应用利尿剂用利尿剂呋塞米抑制髓袢升枝呋塞米抑制髓袢升枝Cl-、Na+、H2O的重吸收的重吸收远端流速加快远端流速加快促进远端肾小管泌促进远端肾小管泌H+远端远端Na+增加增加2 2)肾上腺皮质激素过多肾上腺皮质激素过多a.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症（primaryaldosteronism）b.继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症（secondaryaldoster

20、onism）c.肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质功能亢进（cushingssyndrome）皮质醇皮质醇:弱醛固酮的作用弱醛固酮的作用2 2.低钾血症低钾血症 (1)(1)细胞细胞H H+-K-K+:H H+向细胞内移动；向细胞内移动；(2(2)肾脏肾脏K+-Na+,H+-Na+:排排H+增多增多.3 3.HCO-3负荷过量负荷过量（1）大量输入）大量输入NaHCO3（2)大量输入库存血大量输入库存血医医源源性性，以以上上情情况况一一般般发发生在肾功能不良的基础上。生在肾功能不良的基础上。（二）分类（二）分类（classification）1.盐水反应性碱中毒盐水反应性碱中毒（saline-res

21、ponsivealkalosis）见于胃液的丢失和利尿剂的使用不当见于胃液的丢失和利尿剂的使用不当2.盐水抵抗性碱中毒盐水抵抗性碱中毒（saline-resistantalkalosis）见于低钾，醛固酮增多症等。见于低钾，醛固酮增多症等。（三）代偿调节（三）代偿调节1.血液的缓冲：血液的缓冲：H2CO3+HCO3非碳酸氢盐为主非碳酸氢盐为主2.肺的代偿调节：肺的代偿调节：H+外周化学感受器外周化学感受器呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸运动呼吸运动3.细胞内外离子交换：细胞内外离子交换：H+-K+交换，交换，hypokalemia4.肾的代偿调节：肾脏排酸保碱的功能减弱。肾的代偿调节：肾脏排酸保碱

22、的功能减弱。血气指标的变化血气指标的变化pH，AB，SB，BB，BEPaCO2ABSB（四）（四）对机体的影响对机体的影响1.中中枢枢神神经经系系统统功功能能改改变变：兴兴奋奋性性增增高（高（hyperexcitiability）（1）GABA减少减少脱羧酶脱羧酶-转氨酶转氨酶+谷氨酸谷氨酸GABA琥珀酸琥珀酸（2）缺氧）缺氧碱性环境下，血红蛋白氧离曲线左移，碱性环境下，血红蛋白氧离曲线左移，脑细胞得不到充足的氧供应。脑细胞得不到充足的氧供应。hypoxiaofbraincells2.神经肌肉兴奋性增高神经肌肉兴奋性增高Ca2+plasmaprotein3.低钾血症低钾血症（1）细胞）细胞H+

23、-K+交换：交换：H+移出，移出，K+移入；移入；（2）肾脏）肾脏H+-Na+减弱减弱,K+-Na+排钾增多。排钾增多。酸酸碱碱Bindingcalcuim（五）防治的病理生理学基础（五）防治的病理生理学基础1.治疗原发病，去除病因治疗原发病，去除病因2.液体治疗液体治疗3.对症处理对症处理四四、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（呼吸性碱中毒（respiratoryalkalosis）：）：血浆血浆H2CO3浓度原发性减少，导致浓度原发性减少，导致pH增高的酸碱平衡紊乱。增高的酸碱平衡紊乱。（一）原因和机制（一）原因和机制1）低氧血症）低氧血症2）肺疾患）肺疾患3）呼吸中枢受到直接刺激）呼

24、吸中枢受到直接刺激NH3，水杨酸，水杨酸4）精神性障碍）精神性障碍5）机体代谢旺盛）机体代谢旺盛（hypermetabolism）6）人工呼吸机使用不当）人工呼吸机使用不当（misuseofassistantrespiratorymachine）过度通气（过度通气（hyperventilation）！）！（三）机体的代偿调节（三）机体的代偿调节1.急性急性细胞的调节细胞的调节离子交换和细胞内的缓冲。离子交换和细胞内的缓冲。急性的主要代急性的主要代偿方式。偿方式。2.慢性慢性（1）细胞的调节）细胞的调节（2）肾脏的调节：排酸保碱能力下降。）肾脏的调节：排酸保碱能力下降。慢性的主要代偿方式。慢性的

25、主要代偿方式。血气指标的变化血气指标的变化pH升高，升高，PaCO2降低，降低，经机体的调节，经机体的调节，AB，SB，BB,BE降低，降低，ABSB、血浆、血浆K+浓度升浓度升高，高，AG增大。增大。n（二）呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒（二）呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒n1.原因：高热伴呕吐等。原因：高热伴呕吐等。n2.特点：特点：PaCO2降低，血浆降低，血浆HCO3-升高，升高，血气指标血气指标PH明显升高明显升高,SB、AB、BB、BE均升高，均升高，ABSB，血浆，血浆K+浓度降低浓度降低。（三）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒（三）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒1.原因：如慢性阻塞性肺疾

26、病伴呕吐。原因：如慢性阻塞性肺疾病伴呕吐。2.特点：特点：PaCO2、HCO3-浓度均升高而且升浓度均升高而且升高的程度均已超过彼此正常代谢范围，高的程度均已超过彼此正常代谢范围，AB、SB、BB均升高，均升高，BE正值加大，正值加大，pH变动不变动不大，略偏高或偏低，也可在正常范围内。大，略偏高或偏低，也可在正常范围内。（四）代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒（四）代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒n1.原因：如糖尿病、肾功能衰竭或感染性休原因：如糖尿病、肾功能衰竭或感染性休克及心肺疾病等危重病人伴有发热时。克及心肺疾病等危重病人伴有发热时。n2.特点：特点：HCO3-和和PaCO2均降低，两者不能均降

27、低，两者不能互相代偿，均小于代偿的最低值，互相代偿，均小于代偿的最低值，pH变动不变动不大，略偏高或偏低，也可在正常范围内。大，略偏高或偏低，也可在正常范围内。（五）代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒（五）代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒n1.原因：如尿毒症或糖尿病人伴频繁呕吐原因：如尿毒症或糖尿病人伴频繁呕吐n2.特点：由于导致血浆特点：由于导致血浆HCO3-升高或降低升高或降低的原因同时存在，使血浆的原因同时存在，使血浆HCO3-、pH及及PaCO2或略高略低变动，或略高略低变动，也在正常范围也在正常范围内。内。n。第五节第五节 酸碱平衡紊乱的临床诊断酸碱平衡紊乱的临床诊断一、根据一、根据pHpH改

28、变确定是酸中毒或是碱中毒改变确定是酸中毒或是碱中毒二、根据病史和原发性失衡确定是代谢性或呼吸性二、根据病史和原发性失衡确定是代谢性或呼吸性酸碱紊乱酸碱紊乱三、根据代偿调节规律区分是单纯性或是混合性酸三、根据代偿调节规律区分是单纯性或是混合性酸碱紊乱碱紊乱 1.代偿调节的方向性代偿调节的方向性 2.代偿公式代偿公式 3.AG值值 AG=HCO3-H2SO4SO42-+2H+千万要记牢！千万要记牢！某肺心病患者，某肺心病患者，pH7.26，PaCO285.8mmHg，HCO3-37.8mmol/L，Cl-90mmol/L，Na+140mmol/L.试分析：试分析：1.患者存在什么样的酸碱平衡紊乱患

29、者存在什么样的酸碱平衡紊乱？2.此酸碱平衡紊乱对患者中枢神经此酸碱平衡紊乱对患者中枢神经系统有何影响？机制是什么？系统有何影响？机制是什么？分析：分析：1.看？看？2.看？看？7.26酸中毒酸中毒肺心病肺心病呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒病病史史+原原发发性性失失衡衡PaCO285.8mmHgHCO3-37.8mmol/LpH代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCO285.8mmHg+肺心病肺心病3.?慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒代偿调节规律区分是单纯性或是混合性酸代偿调节规律区分是单纯性或是混合性酸碱紊乱碱紊乱PaCO285.8mmHg+肺心病肺心病3.?HCO3-=0.4PaCO2=0.4（85.8

30、-40）=18.3HCO3-=预计值预计值-标准值标准值18.3=预计值预计值-24慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒代偿调节规律区分是单纯性或是混合性酸代偿调节规律区分是单纯性或是混合性酸碱紊乱碱紊乱预计值预计值=42.3 3范围范围39.345.3患者实际患者实际HCO3-值：值：37.8，低于预，低于预计计值值表明：存在着使表明：存在着使HCO3-降低的因素降低的因素代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒以以AG值判断代谢性酸中毒的类型以及混合值判断代谢性酸中毒的类型以及混合性酸碱平衡紊乱性酸碱平衡紊乱某肺心病合并呼吸衰竭患者，利尿剂等治某肺心病合并呼吸衰竭患者，利尿剂等治疗疗.pH7.43，PaCO261mmHg，HCO3-38mmol/L，Cl-74mmol/L，Na+140mmol/L.根据病史根据病史+PaCO261mmHg慢性呼酸慢性呼酸代偿公式代偿公式:HCO3-预计预计在在代碱代碱计算计算AG:32.4 329.4-35.428AG增高型代酸增高型代酸谢谢大家！谢谢大家！