《炎症相关指标》PPT课件.ppt

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1、炎症相关指标附二余坚炎症的定义:具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应只有当进化到具有血管的机体，才具有以血管反应为主要特征，同时又保留吞噬和清除等反应的复杂而又完善的炎症过程。外源性和内源性损伤因子可引起细胞各种各样的损伤性病变，与此同时机体的局部和全身则发生一系列复杂的反应，以局限和消灭损伤因子，清除和吸收坏死组织、细胞，并修复损伤，这就是机体的防御性反应在炎症过程中，一方面损伤因子直接和间接造成组织和细胞的破坏，另一方面通过炎症充血和渗出反应，以稀释、杀伤和包围损伤因子。同时通过实质和间质细胞的再生使受损伤的组织得以修复和愈合。因此可以说炎症是损伤的抗损伤的统一过程。炎症的局部

2、表现和全身反应炎症的局部临床特征是红、肿、痛和功能障碍。红、热是由于炎症局部血管扩张、血流加快所致。肿是由于局部炎症性充血、血液成分渗出引起。由于渗出物压迫和某些炎症介质直接作用于神经末梢而引起疼痛。基于炎症的部位、性质和严重程度将引起不同的功能障碍，如肺炎影响气血交换从而引起缺氧和呼吸困难等炎症的原因1.物理性因子高热、低温、放射线及紫外线等。2.化学性因子包括外源性和内源性化学物质。外源性化学物质有强酸、强碱等腐蚀性物质及松节油、芥子气等。内源性化学毒物如坏死组织的分解产物及在某些病理条件下堆积于体内的代谢产物如尿素等。3.机械性因子如切割、撞击、挤压等。4.生物性因子细菌、病毒、立克次体

3、、支原体、真菌、螺旋体和寄生虫等为炎症最常见的原因。它们通过在体内繁殖，产生、释放毒素直接导致细胞和组织损伤，而且还可通过其抗原性诱发免疫反应导致炎症。5.免疫反应各型变态反应均能造成组织和细胞损伤而导致炎症：型变态反应如过敏性鼻炎、荨麻疹；型变态反应如抗基底膜性肾小球肾炎；型变态反在如免疫复合物性肾小球肾炎和型变态反应如结核、伤寒等等；此外还有某些自身免疫性疾病如淋巴性甲状腺炎、溃疡性结肠炎等。炎症诊断试验体温的测量正常体温常以肛温36.537.5，腋温3637衡量。健康人的（腋窝）体温是在36-37.4之间，超出这个范围，也就是发烧。38以下是低烧，39以上是高烧通常情况下，腋温比口温（舌

4、下）低0.20.5，肛温比腋温约高0.5左右。肛温虽比腋温准确，但因种种原因常以腋温为准。若腋温超过37.4，且一日间体温波动超过1以上，可认为发热。所谓低热，指腋温为37.538、中度热38.139、高热39.140、超高热则为41以上。发热时间超过两周为长期发热。白细胞计数和分类急性化脓性细菌感染通常白细胞15，中性粒细胞80核左移组织坏死和无菌性炎症，粒细胞计数仅有轻度升高慢性炎症，正常的白细胞计数或轻度上升，常是单核细胞增多血沉（ESR)血沉的全称是红细胞沉降率，英文缩写为ESR，是一项非特异性的化验项目。这就是说，血沉加快并不能确定患有哪种病，血沉正常也不意味着没有病。测定血沉可以了

5、解疾病和观察疾病的发展和变化，需要与其他化验结果和临床资料结合分析，才能对疾病诊断有所帮助。血沉加快常与以下疾病有关：炎症性疾病，如急性细菌性炎症，23个小时就会出现血沉加快的现象；各种急性全身性或局部性感染，如活动性结核病、肾炎、心肌炎、肺炎、化脓性脑炎、盆腔炎等；各种胶原性疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、动脉炎等；组织损伤和坏死，如大范围的组织坏死或损伤、大手术导致的损伤，心肌梗死、肺梗死、骨折、严重创伤、烧伤等疾病亦可使血沉加快；患有严重贫血、血液病、慢性肝炎、肝硬化、多发性骨髓瘤、甲亢、重金属中毒、恶性淋巴瘤、巨球蛋白血症、慢性肾炎等疾病时，血沉也可呈现明显加快趋势。血

6、沉加快对发展速度较快的恶性肿瘤具有提示价值：手术将肿瘤切除，或化疗、放疗治疗有效时，血沉可减慢；肿瘤复发或出现转移时，血沉还可再加快。良性肿瘤一般血沉不加快或出现减慢现象急性时相反应蛋白（APR)包括AAT,AAG,Hp,CER,C4,C3,FIB,CRP升高前白蛋白，白蛋白及转铁蛋白下降AAT1-抗胰蛋白酶-抗胰蛋白酶（1-antitrypsin,1AT或AAT），是具有蛋白酶抑制作用的一种急性时相反应蛋白，分子量为5.5万，P1值4.8，含有10%-12%糖。在醋酸纤维薄膜或琼脂糖电泳中泳动于1区带，是这一区带的主要组分。区带中的另2个主要组分；1-酸性糖蛋白含糖量特别高，1-脂蛋白含脂类

7、特别高，因此蛋白质的染色都很浅。作为蛋白酶的抑制物，它不仅作用于胰蛋白酶，同时也作用于糜蛋白酶、尿激酶、肾素、胶原酶、弹性蛋白酶、纤溶酶和凝血酶等。AAT占血清中抑制蛋白酶活力的90%左右。AAT的抑制作用有明显的pH依赖性，最大活力处于中性和弱碱性，当pH4.5时活性基本丧失，这一特点具有重要的生理意义。一般认为AAT的主要功能是对抗由多形核白细胞吞噬作用时释放的溶酶体蛋白水解酶。由于AAT的分子量较小，它可透过毛细血管进入组织液与蛋白水解酶结合而又回到血管内，AAT结合的蛋白酶复合物并有可能转移到2-巨球蛋白分子上，经血循环转运而在单核吞噬细胞系统中被降低、消失。AAG1-酸性糖蛋白早期称

8、之为乳清类粘蛋白）分子量近4万，含糖约45%，pI为，包括等分子的已糖、已糖胺和唾液酸。AAG是主要的急性时相反应蛋白，在急性炎症时增高，显然与免疫防御功能有关。早期工作认为肝是合成1-糖蛋白的唯一器官，近年有证据认为某些肿瘤组织亦可以合成。分解代谢首先经过唾液酸的分子降解而后蛋白质部分很快在肝中消失。AAG可以结合利多卡因和普萘洛尔（心得安），在急性心肌梗死时AAG作为一种急性时相反应蛋白可以升高，而干扰药物剂量的有效浓度。AAG的测定目前主要作为急性时相反应的指标，在风湿病、恶性肿瘤及心肌梗死患者亦常增高，在营养不良、严重肝损害等情况下降低。测定方法：使用AAG的抗体制成免疫化学试剂盒，可

9、设计成免疫扩散或浊度法检测。正常参考值为500-1500mg/L，亦可采用过氯酸和磷钨酸分级沉淀AAG后，测定蛋白质或含糖量来计算之。Hp结合珠蛋白结合珠蛋白（haptoglobin，Hp）在血浆中与游离的血红蛋白结合，是一种急性时相反应蛋白正常参考范围较宽一次测定价值不大，连续观察可用于监测急性时相反应和溶血是否处于进行状态CER铜兰蛋白铜蓝蛋白（ceruloplasmin,CER）是一种含铜的2糖蛋白，分子量约为12万-16万，不易纯化。目前所知为一个单链多肽，每分子含6-7个铜原子，由于含铜而呈蓝色，含糖约10%，末端唾液酸与多肽链连接，具有遗传上的基因多形性。CER具有氧化酶的活性，对

10、多酚及多胺类底物有催化其氧化的能力。最近研究认为CER可催化Fe2氧化为Fe3。对于CER是否是铜的载体存在不同看法。血清中铜的含量虽有95%以非扩散状态处于CER，而有5%呈可透析状态由肠管吸收而运输到肝的，在肝中渗入CER载体蛋白（apoprotein）后又经唾液酸结合，最后释入血循环。在血循环中CER可视为铜的没有毒性的代谢库。细胞可以利用CER分子中的铜来合成含铜的酶蛋白，例如单胺氧化酶、抗坏血酸氧化酶等。近年来另一研究结果认为CER起着抗氧化剂的作用。在血循环中CER的抗氧化活力可以防止组织中脂质过氧化物和自由基的生成，特别在炎症时具有重要意义。CER也属于一种急性时相反应蛋白。血浆

11、CER在感染、创伤和肿瘤时增加。其最特殊的作用在于协助Wilson病的诊断，即患者血浆CER含量明显下降，而伴有血浆可透析的铜含量增加。大部分患者可有肝功能损害并伴有神经系统的症状，如不及时治疗，此病是进行性和致命的，因此宜及时诊断，并可用铜螯合剂-青霉胺治疗。血浆CER在营养不良、严重肝病及肾病综合征时亦往往下降。妇女妊娠期、口服避孕药时其含量有明显增加。CRPC反应蛋白（C-neactveprotein,简称CRP）。早于1930年发现，是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白。1930年，Tillett和Francis首次在急性大叶性肺炎患者的血清中发现一种能在Ca2+

12、存在时与肺炎球菌细胞壁中的C多糖发生特异性沉淀反应的物质。1941年，Avery等测知它是一种蛋白质，故称为C反应蛋白(CRP)。1944年，Jones将其作为临床风湿热诊断标准的次要指标之一。后来，人们在非感染性疾病和感染性疾病患者的急性期血清中都测到了CRP，于是人们认为，CRP是组织损伤的一种非特异性反应。进一步研究发现：病毒或细菌感染、梗塞、免疫复合物沉积等因素都可导致组织损伤。在组织损伤的急性期，肝脏合成的一些血浆蛋白显著增加，这些蛋白质通称为急性时相蛋白，其中CRP是急性时相蛋白中变化最显著的一种。(一)生物学特性：血清CRP由肝脏合成。白细胞介素1b、6以及肿瘤坏死因子是其合成的

13、最重要的调节因子。CRP的分子量为105500，由含有五个相同的未糖基化的多肽亚单位组成，每个亚单位含有187个氨基酸，这些亚单位间通过非共价键连结成环状的五聚体，并有一个链间二硫键。CRP不耐热，66度30分钟即可被破坏。若CRP和磷酸胆碱及半乳糖残基结合，则可以激活补体的经典途径并充当调理素的作用。近年来研究还发现，CRP具有调节炎症过程和防御感染性疾病的作用。正常健康人的CRP值非常低，一般8mg/L，90%的正常人3mg/L，99%的正常人CRP10.0mg/L。而在炎症或急性组织损伤后，CRP的合成则在46小时内迅速增加,3650小时达高峰，峰值可为正常值的1001000倍，其半衰期

14、较短(46小时)。经积极合理治疗后，37天迅速降至正常。CRP的水平与组织损伤后修复的程度有密切关系。因此CRP可作为疾病急性期的一个衡量指标，并且CRP不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症、妊娠等因素的影响，因而它优于其它急性期的反应物质与其它急性相反应物的比较：临床最常用于急性相检测的指标是血沉(ESR)，它可以间接测量纤维蛋白的水平，但其变化范围在病人与健康人之间交叉较大，因而对其结果的制定受到影响，并且它对急性炎症的反应较慢，一般23天才开始升高，尽管经积极有效地治疗，ESR几周后仍不降至正常，同时ESR还受到年龄、性别、贫血等因素的影响。由此看，ESR无论是在出现还是消退时间上，都较C

15、RP差，并且尚受较多因素的影响。其它的急性相反应物如1酸性糖蛋白、1糜蛋白酶和血清淀粉样蛋白A等都因正常值与异常值间重叠范围较大、对炎症的反应升高缓慢及半衰期较长、正常值或异常值的标准问题未得到解决等，使临床应用受到限制。感染性疾病:长期以来，对感染性疾病的早期诊断、抗生素疗效的观察上仍是一个问题。CRP是感染的急性期反应物。组织炎症时，由巨噬细胞释放白细胞介素(IL)等刺激肝细胞合成CRP参与机体反应，尤其是细菌感染其阳性率可高达96%，它不受其他因素的影响，即使是反应低下、常规检查正常的患者，CRP亦可呈阳性，并随着感染的加重而升高。同时它还有助于细菌、病毒感染的鉴别。一般来说。急性细菌感

16、染，CRP的值在1535mg/L之间，它的值可能与组织损伤的严重程度有关。大多数病毒感染的患者，CRP值较低，24mg/L。有时可升高，甚至10mg/L。虽然CRP不能准确地用于区分感染的病原，但结合临床表现、其它化验检查及对治疗的反应，对临床的诊断是有一定帮助的。CRP还可以用于监测对治疗的反应及是否有合并症出现。在临床疑似细菌性感染中，监测未成熟与成熟中性白细胞的比例、白细胞计数及CRP值可指导抗生素的应用。若上述各值在发病后24小时内仍正常，则可以不用抗生素；若升高的CRP下降后又出现第二次升高，则应考虑加大抗生素剂量。但在新生儿败血症时，在感染控制后或在证实复查细菌培养阴性之前，还不能

17、根据CRP值而停止使用抗生素。新生儿期感染：新生儿时的CRP是在胎儿期自身产生，而不是由母体经胎盘传递的。在新生儿生后3天内测CRP是没有特异性的，因为分娩可使CRP应激性升高。虽然新生儿的免疫系统尚不成熟，但在急性炎症时，肝脏可以合成大量的CRP，因而大多数细菌感染的新生儿，CRP在一定时期内均有升高，CRP的升高亦可出现于非细菌感染的情况下，如胎粪吸入、呼吸窘迫综合征等。新生儿败血症在活产婴中的发生率为18。由于新生儿，尤其是早产儿常常不会象年长儿那样出现发热、白细胞升高等支持感染的指标，病原菌的分离、培养需要时间较长，并且阳性率低，从而使新生儿败血症的早期诊断受到限制。DaSilva等人

18、认为CRP是一种诊断新生儿败血症的手段。新生儿败血症早期，CRP的敏感性为47%100%，特异性是6%97%，阴性预期值往往高于阳性预期值。变化范围如此之大，可能与CRP的正常值、检测方法、样本的收集时间和方法以及患者的挑选等因素有关骨及关节感染：近年来，CRP和发热一起被用于决定关节炎积液时是否需要关节穿刺的指征。大多数不伴有败血症性关节炎的急性血源性骨髓炎的患儿，经积极治疗后，升高的CRP在一周内迅速降至正常。ESR亦有相似的改变，但它出现的时间及下降的时间要比CRP晚，而白细胞计数则反应不敏感。CRP的再度升高可能是败血症性骨炎、关节炎复发的重要指征。慢性炎性改变:CRP对于某些反应炎性

19、的活动、消散及抗炎治疗的效果，均是一个理想的指标。CRP值在与疾病活动严重程度的相关性上要优于ESR及放射学表现。在风湿性关节炎中，其相关性较大，而在硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮，则相关性较小，甚至无相关性。对怀疑风湿热的患儿，若CRP正常则不支持诊断。对于风湿性心脏炎行激素治疗后，CRP可迅速下降；但若疾病未控制，则停药后CRP出现反弹；若疾病活动期完全控制，则CRP可降至正常。手术前后及烧伤:CRP常在术后4872小时升高。若无术后合并症，则CRP值下降，37天达正常。若CRP持续不降，则提示继发感染。在烧伤上，CRP与烧伤面积、烧伤深度和感染程度有关。小面积烧伤与大面积烧伤相比，后者C

20、RP明显升。若不合并感染，则于烧伤后三天CRP开始下降，一个月内迅速降至正常，若合并感染则CRP再度升高。免疫异常及移植:约40%伴有发热和白细胞增多的免疫异常患者，其血培养证实为细菌感染,CRP增高。因这类患者感染反应弱，发热可能是严重感染的唯一征象，故要结合相关的化验检查。化学治疗、输血等可能影响其它化验结果(如ESR)，但CRP不会受到影响。在移植患者，大多数出现排斥反应和急性感染时，CRP均升高。VanLente等认为，CRP是肾脏排斥反应的敏感指标，但它不是心脏排斥反应的敏感指标。人们还发现，免疫抑制的类型亦对CRP有影响超敏C反应蛋白（Hs-CRP）CRP是炎症标志物，在发热性疾病

21、、各种炎症状态和创伤时，血清CRP水平会明显增高。长期以来，临床常以健康群体CRP的95%参考值上限判断患者有无明显的感染性炎症。但是，高灵敏度CRP（Hs-CRP）检测方法的开发和应用研究结果表明，原先认为是正常的血清CRP水平的高低却同未来的心血管病的发生密切相关。动脉粥样化的血栓形成除了是脂肪堆积过程外，也是一个慢性炎症过程，而CRP是动脉粥样化的血栓形成疾病的介导和标志物。CRP对心绞痛、急性冠状动脉综合症和行经皮血管成形术患者，具有预测心肌缺血复发危险和死亡危险的作用。应用超敏C反应蛋白于心血管疾病的诊断及预后判断等方面的过程中，必须了解血浆CRP浓度个体间变化极大，必须牢记感染过程

22、、炎症性疾病也会引起血浆CRP升高，前降钙素(PCT)是降钙素的前肽，是严重细菌感染的早期实验室指标PCT是降钙素的前肽，是一种无激素活性的糖蛋白，由116个氨基酸组成，分子量为13kDa并可通过特异性蛋白酶裂解为降钙素、降钙蛋白和N终未片段。血清中PCT的半衰期为2530小时。在生理情况下，PCT是通过甲状腺的C细胞产生，但其量极少，在健康人群中的血清水平是无法测到的（0.1g/L）,但在全身症状的严重感染时,血PCT水平可有明显升高(100g/L),此时PCT主要由甲状腺外组织产生,有作者提出神经内分泌细胞、肺和肝脏可能是产生PCT的部位，故在严重感染情况下，即使甲状腺全部切除的病人也不会

23、影响其PCT血浓度的升高。目前PCT产生的机制尚不清楚，体外研究表明在介质中加入内毒素不会引起内皮细胞、淋巴细胞和巨噬细胞分泌PCT，可能由尚未知晓的细胞因子涉及PCT的产生。在有全身症状的严重细菌感染、寄生虫和真菌感染病人，其血清PCT水平可用明显升高，相反严重病毒感染或非感染性炎症反应时，血PCT水平不升高或仅有轻度升高。PCT可作为新生儿感染早期诊断的标志。临床诊断或实验室证实有全身细菌感染的新生儿血PCT水平可以很高，而病毒感染、局部细菌感染或各种原因新生儿疾病（包括低氧血症）血PCT水平维持正常或轻度升高。有作者指出正常新生儿出生后最初每一小时血PCT值均有变化，生后不久PCT可达到

24、预期的上限值0.7g/l,出生2124小时可逐渐升至峰值21g/l，以后在48小时内渐降到2.0g/L。泌尿道感染的定位于对于抗生素的选择尤为重要，虽然儿童期肾脏疾病常伴有高热、血沉增快、CRP浓度和白细胞数增高，但并不是所有病例均有典型表现，无症状的肾盂炎患儿CRP可有假阴性结果。而泌尿道感染患儿不仅血PCT浓度有显著升高，而且PCT是唯一同肾脏损伤程度严重呈正相关的指标（P0.0001）。PCT和和CRP在评价感染所致的炎症的反应方面，CRP它不仅可作为败血症预示和预后的指标，而且可帮助识别细菌和病毒感染。然而细菌感染患儿早期CRP水平可能较低，且在部分病毒感染（尤其是病毒性脑膜炎患者）C

25、RP水平可有较明显上升。Mon-nernet等对感染疾病患儿同时测定血CRP和PCT，发现pCT的升高要早于CRP的上升。从ICU患儿获得血清PCT值证明，PCT超过5g/L，其识别感染性休克阳性预计值达100%，阴性预计值为82%；此此对照，CRP大于7mg/L才有90%的阳性预计值和36%的阴性预计值。另外，新生儿（出生后24小时内）败血症早期血PCT与CRP值比较，其敏感度分别为85.7%和46.4%;至48小时后,PCT与CRP的敏感度分别升至100%和89.2%。因此，PCT测定更能早期反映机体全身性感染，且与病情严重程度有关。细菌感染尤其是败血症时血PCT浓度可有明显升高，并且与感

26、染的严重程度相关，而有效抗生素的应用可快速降低血PCT水平，因此，在临床实验中对可能发生败血症的患者进行严密监测PCT，可提供早期诊断依据及观察治疗反应。国外研究已证实PCT可作为严重细菌感染和败血症的早期诊断指标。PCT测定对于鉴别病毒或细菌感染（伴有全身表现）很有帮助，尤其是新生儿和儿童的病毒性或细菌性脑膜炎。突然升高和持续高浓度PCT水平在下列病人中可作为寻找感染源（病灶）的指征：（1）重大手术后或外伤的iCU患者；（2）可能因院内感染导致败血症的ICU患者：（3）免疫系统受损的患者。尽管目前有关PCT的研究很多，但许多问题如感染发生时何种细胞产生PCT，何种因素刺激细胞产生PCT，在严重感染时高水平PCT有何意义等有待进一步探索。简述新蝶呤谢谢！