《糖代谢紊乱》PPT课件.ppt

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1、第四章第四章 糖代谢紊乱糖代谢紊乱生化与分子生物学教研室生化与分子生物学教研室1 教学目标教学目标【熟悉熟悉】血糖浓度的调节；血糖的血糖浓度的调节；血糖的 来源与去路来源与去路【掌握掌握】糖尿病的主要代谢紊乱及糖尿病的主要代谢紊乱及生物化学检测，糖尿病的分型生物化学检测，糖尿病的分型 2第一节第一节 血糖及血糖浓血糖及血糖浓 度的调节度的调节3糖的生理功能糖的生理功能1.氧化供能氧化供能如糖可提供合成某些氨基酸、脂肪、胆固醇、如糖可提供合成某些氨基酸、脂肪、胆固醇、核苷等物质的原料。核苷等物质的原料。3.作为机体组织细胞的组成成分作为机体组织细胞的组成成分这是糖的主要功能。这是糖的主要功能。2

2、.提供合成体内提供合成体内其他物质的原料其他物质的原料如糖是糖蛋白、蛋白聚糖、糖脂等的组成成分。如糖是糖蛋白、蛋白聚糖、糖脂等的组成成分。45一、血糖其来源与去路一、血糖其来源与去路 1.1.血糖的定义血糖的定义：血液中的葡萄糖。正常人空腹血糖为血液中的葡萄糖。正常人空腹血糖为3.3.89-6.11mmol/L89-6.11mmol/L 2.2.血糖的来源：血糖的来源：（1 1）饮食中的糖饮食中的糖 （2 2）肝糖原的分解）肝糖原的分解 （3 3）糖异生作用）糖异生作用 63.3.血糖的去路血糖的去路n1.氧化供能氧化供能n2.2.合成糖原合成糖原n3.3.转变成非糖物质转变成非糖物质n4.4

3、.转变成其它糖及衍生物转变成其它糖及衍生物n5.5.随尿排出随尿排出7当血糖浓度高于当血糖浓度高于8.8910.00mmol/L时，时，超过了肾小管的重吸收能力，则可出现超过了肾小管的重吸收能力，则可出现糖尿糖尿。这一血糖水平称为这一血糖水平称为肾糖阈肾糖阈。肾糖阈的定义肾糖阈的定义891011（二）激素的调节作用（二）激素的调节作用调节血糖浓度的激素可分为两大类：调节血糖浓度的激素可分为两大类：降低血糖的激素降低血糖的激素1 1、胰岛素、胰岛素(Insulin)(Insulin)化学化学:胰岛胰岛细胞合成分泌的一种蛋白类激素，细胞合成分泌的一种蛋白类激素，MWMW：60006000，含，含5

4、151个氨基酸残基，有个氨基酸残基，有A A、B B 两条肽链。两条肽链。12 人类胰岛素与许多动物来源胰岛素在免疫学人类胰岛素与许多动物来源胰岛素在免疫学和生物学活性上有相似性。和生物学活性上有相似性。13n合成：合成：核糖核蛋白体核糖核蛋白体 前胰岛素原前胰岛素原(102aa)(102aa)胰岛素胰岛素(51aa)(51aa)信号肽信号肽(16aa)(16aa)C C肽肽(31aa)95%(31aa)95%胰岛素原胰岛素原(86aa)(86aa)4 4个碱性个碱性aa 5%aa 5%胰岛素原胰岛素原14释放释放:n正常人呈脉冲式分泌，基础分泌量约正常人呈脉冲式分泌，基础分泌量约1U/h(1

5、)刺激胰岛素分泌的因素刺激胰岛素分泌的因素:高血糖高血糖(主要主要)、氨基酸、胃肠的激素、氨基酸、胃肠的激素、药物等。药物等。(2)抑制胰岛素分泌的因素抑制胰岛素分泌的因素:低血糖低血糖(主要主要)、生长抑素、各种药物等。、生长抑素、各种药物等。n降解降解：肝脏（主要）、肾。肝脏（主要）、肾。15n胰岛素作用：胰岛素作用：（1）促进肌肉、脂肪组织细胞膜对葡萄糖通透）促进肌肉、脂肪组织细胞膜对葡萄糖通透性，使血糖容易进入细胞内（肝脑例外）性，使血糖容易进入细胞内（肝脑例外）（2）促进肝葡萄糖激酶活性，使血糖易进入肝）促进肝葡萄糖激酶活性，使血糖易进入肝细胞内合成肝糖原细胞内合成肝糖原（3）促进糖

6、氧化分解）促进糖氧化分解（4）促进糖转变成脂肪）促进糖转变成脂肪（5）抑制糖异生）抑制糖异生16作用机制作用机制n普遍认为是与细胞膜上特异性受体结合普遍认为是与细胞膜上特异性受体结合后发挥生理效应。后发挥生理效应。172 2、胰岛素样生长因子（、胰岛素样生长因子（insulin like insulin like growth factors IGFgrowth factors IGF）IGF IGF结构上与胰岛素相似，具有类似于胰岛结构上与胰岛素相似，具有类似于胰岛素的代谢作用和促生长作用。素的代谢作用和促生长作用。IGFIGF：细胞生长和分化的主要调节因子细胞生长和分化的主要调节因子 IG

7、FIGF IGFIGF：生理作用尚不清楚生理作用尚不清楚 测定测定IGFIGF浓度可评价生长激素的缺乏和过浓度可评价生长激素的缺乏和过量，监测机体的营养状况。量，监测机体的营养状况。18升高血糖的激素升高血糖的激素1 1、胰高血糖素：、胰高血糖素：胰岛胰岛细胞分泌含细胞分泌含2929个氨基酸残基的多肽。个氨基酸残基的多肽。促进肝糖原分解和糖异生及酮体生成促进肝糖原分解和糖异生及酮体生成作用：作用：促进脂肪动员促进脂肪动员19分分 泌：泌：n主要受血糖浓度调节，血糖浓度低可刺主要受血糖浓度调节，血糖浓度低可刺激其分泌，反之则抑制器分泌。应激、激其分泌，反之则抑制器分泌。应激、运动和氨基酸也可诱导

8、其释放；运动和氨基酸也可诱导其释放；n胰岛素可抑制其基因的表达，减少其生胰岛素可抑制其基因的表达，减少其生物合成和释放。物合成和释放。20n2、肾上腺素、肾上腺素 肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺类激素肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺类激素 促进肝糖原分解，升高血糖。促进肝糖原分解，升高血糖。作用作用 刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰岛素刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰岛素 分泌。分泌。21n3、生长激素、生长激素 促进糖促进糖糖异生和脂肪分解糖异生和脂肪分解 作用作用 拮抗胰岛素的促组织摄取血糖作用拮抗胰岛素的促组织摄取血糖作用n4、皮质醇、皮质醇 促进促进糖异生和糖原分解糖异生和糖原分解 作用作用 促进脂肪和蛋白

9、分解促进脂肪和蛋白分解22（三）肝的调节作用（三）肝的调节作用 肝从器官水平通过各种酶对肝从器官水平通过各种酶对血糖进行调节，具有双向调控功血糖进行调节，具有双向调控功能，包括肝糖原的合成与分解，能，包括肝糖原的合成与分解，糖的异生和转化等。糖的异生和转化等。23第二节第二节 糖尿病糖尿病一、高糖血症一、高糖血症 （一）定义：（一）定义：高血糖症（高血糖症（hyperglycemia）:空腹血空腹血糖高于糖高于7.0mmol/L(130mg/dl)，血糖高于血糖高于肾糖阈肾糖阈8.9-10.0 mmol/L，则出现糖尿则出现糖尿。（二）分类：（二）分类：生理性和病理性两种。生理性和病理性两种。

10、241.1.生理性高血糖和糖尿均为一时性的，生理性高血糖和糖尿均为一时性的，可见于：可见于：n（1）饮食性的高血糖和糖尿）饮食性的高血糖和糖尿n（2）情感性的高血糖及糖尿）情感性的高血糖及糖尿n（3）肾性糖尿）肾性糖尿2.2.病理性的高血糖和糖尿病理性的高血糖和糖尿 病理性的高血糖症主要表现为空腹血病理性的高血糖症主要表现为空腹血糖受损、糖耐量减退和糖尿病。糖受损、糖耐量减退和糖尿病。25二、糖尿病的定义与分型二、糖尿病的定义与分型（一）定义：（一）定义：糖尿病糖尿病(diabetes mellitus)是一组由于胰岛素是一组由于胰岛素分泌不足或分泌不足或(和和)胰岛素作用低下而引起的代谢性疾

11、胰岛素作用低下而引起的代谢性疾病，其特征是高糖血症。病，其特征是高糖血症。（二）典型症状（二）典型症状 多尿、多饮、多食、体重减轻。多尿、多饮、多食、体重减轻。26(三三)发病机制发病机制1、机体对胰岛素作用产生抵抗，最终引起、机体对胰岛素作用产生抵抗，最终引起胰腺功能受损；胰腺功能受损；2、胰腺、胰腺B细胞自身免疫损伤。细胞自身免疫损伤。（四）（四）DM的分类的分类27糖尿病的病因学分类（糖尿病的病因学分类（20012001年）年）1 1型糖尿病型糖尿病（胰岛的胰岛的细胞破坏，常导致胰岛素绝对不足）细胞破坏，常导致胰岛素绝对不足）免疫介导免疫介导 特发性特发性。2 2型型糖糖尿尿病病(定定义

12、义的的范范围围可可从从显显著著胰胰岛岛素素抵抵抗抗伴伴胰胰岛岛素素相相对对不不足足，到显著胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗到显著胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗)。其他特殊类型的糖尿病其他特殊类型的糖尿病细胞功能的遗传性缺陷细胞功能的遗传性缺陷1212号号染染色色体体HNF-1HNF-1（MODYMODY3 3）、7 7号号染染色色体体葡葡萄萄糖糖激激酶酶（MODYMODY2 2）、2020号染色体号染色体HNF-4 HNF-4、（、（MODY1MODY1）、）、线粒体线粒体DNADNA、其他其他。胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷A A型型胰胰岛岛素素抵抵抗抗、妖妖精精貌貌综综合合征征、Rabso

13、n-MendenhallRabson-Mendenhall综综合合征征、脂脂肪萎缩性糖尿病、其他肪萎缩性糖尿病、其他。胰腺外分泌性疾病胰腺外分泌性疾病 胰胰腺腺炎炎、外外伤伤及及胰胰腺腺切切除除、肿肿瘤瘤、囊囊性性纤纤维维化化病病、血血色色病病、纤纤维钙化性胰腺病变、其他维钙化性胰腺病变、其他。28内分泌疾病内分泌疾病肢肢端端肥肥大大症症、库库欣欣综综合合征征、胰胰高高血血糖糖素素瘤瘤、嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤、甲甲状状腺腺功能亢进、生长抑素瘤、醛固酮瘤、其他功能亢进、生长抑素瘤、醛固酮瘤、其他。药物和化学品所致药物和化学品所致吡吡甲甲硝硝苯苯脲脲（vacor）、戊戊双双脒脒（pentamidin

14、e）、烟烟酸酸（nicotinic acid）、糖糖皮皮质质激激素素、甲甲状状腺腺素素、二二氮氮嗪嗪（diazoxide）、肾肾上上腺腺素素受受体体激激动动剂剂、噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂、苯苯妥妥因因钠钠（dilantin）、干干扰扰素素、其他其他。感染感染风疹、巨细胞病毒、其他风疹、巨细胞病毒、其他。少见的免疫介导性糖尿病少见的免疫介导性糖尿病Stiffman综合症、抗胰岛素受体抗体、其他综合症、抗胰岛素受体抗体、其他。其他可能伴有糖尿病的遗传综合症其他可能伴有糖尿病的遗传综合症Down综综合合征征、Klinefelter综综合合征征、Turner综综合合征征、Worfram综综合合征征、F

15、riedreich共共济济失失调调、Huntington舞舞蹈蹈病病、Laurence-Moon-Biedel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征、其他综合征、其他。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）29三、几种类型糖尿病的主要特点三、几种类型糖尿病的主要特点(一一)1)1型糖尿病型糖尿病1 1、免疫介导糖尿病、免疫介导糖尿病n1 1）病因：由于胰岛）病因：由于胰岛细胞的破坏（自身免疫细胞的破坏（自身免疫机制引起的）引起胰岛素的绝对不足，且具机制引起的）引起胰岛素的绝对不足，且具有酮症酸中毒倾向。有酮症酸中毒倾向。30 导致导致1型

16、糖尿病发生的自身免疫反应与病人的型糖尿病发生的自身免疫反应与病人的基因易感性及环境因素有关。基因易感性及环境因素有关。当具有易感基因的个体（如当具有易感基因的个体（如HLADQB1*0302，DQB1*0201）在受到某种病毒感染或某些）在受到某种病毒感染或某些细胞细胞毒性物质的破坏后，即使仅有少部分的毒性物质的破坏后，即使仅有少部分的细胞受细胞受到轻微损伤，仍可由此而激发针对自身到轻微损伤，仍可由此而激发针对自身细胞的细胞的免疫攻击反应。免疫攻击反应。31n2）主要特征：）主要特征：胰岛素的绝对不足胰岛素的绝对不足 胰岛细胞胞浆抗体胰岛细胞胞浆抗体 胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体存在自身抗体存

17、在自身抗体 谷氨酸脱羧酶自身抗体谷氨酸脱羧酶自身抗体 酪氨酸酸化磷酸酶自身抗酪氨酸酸化磷酸酶自身抗 体（体（IA-2IA-2、IA-2IA-2）323 3）特点：）特点：常见于青少年。常见于青少年。起病较急。起病较急。血浆胰岛素及血浆胰岛素及C C肽含量低，糖耐量曲线肽含量低，糖耐量曲线 呈低平状态。呈低平状态。细胞的自身免疫性损伤是重要的发细胞的自身免疫性损伤是重要的发 病机制，多可检出自身抗体（病机制，多可检出自身抗体（ICA、IAA和和GAD）。对胰岛素治疗敏感。对胰岛素治疗敏感。易发生酮症酸中毒。易发生酮症酸中毒。遗传因素在发病中起重要作用，特别与遗传因素在发病中起重要作用，特别与HL

18、AHLA 某些基因有很强的关联某些基因有很强的关联332 2、特发性、特发性1 1型糖尿病型糖尿病n具有具有1型糖尿病表现，但病因中缺乏自身免疫型糖尿病表现，但病因中缺乏自身免疫反应的证据，也无反应的证据，也无HLA基因型相关特点。多见基因型相关特点。多见于非裔及亚裔。于非裔及亚裔。34（二）（二）2 2型糖尿病型糖尿病n这类患者表现为这类患者表现为胰岛素抵抗胰岛素抵抗，即，即胰胰岛岛细胞细胞对胰岛素不敏感，对胰岛素不敏感，胰胰岛岛细胞的功能减退是细胞的功能减退是发病的关键发病的关键。n胰岛素抵抗是指单位浓度的胰岛素细胞效应胰岛素抵抗是指单位浓度的胰岛素细胞效应减弱，即机体对正常浓度胰岛素的生

19、物反应减弱，即机体对正常浓度胰岛素的生物反应性降低的现象。性降低的现象。n目前认为胰岛素抵抗是目前认为胰岛素抵抗是2型糖尿病和肥胖等多型糖尿病和肥胖等多种疾病发生的主要诱因之一，约种疾病发生的主要诱因之一，约90的的2型糖型糖尿病存在胰岛素抵抗。尿病存在胰岛素抵抗。35n2型型DM有很强的遗传倾向性，涉及多种基因有很强的遗传倾向性，涉及多种基因n可能包括多种不同的病因可能包括多种不同的病因n大约占糖尿病总数的大约占糖尿病总数的90-95%36 2型型DM的发生与年龄、肥胖、慢性炎症和缺的发生与年龄、肥胖、慢性炎症和缺乏体育锻炼等环境因素有关乏体育锻炼等环境因素有关。尤其好发生在既。尤其好发生在

20、既往有妊娠期糖尿病、高血压以及血脂紊乱者。往有妊娠期糖尿病、高血压以及血脂紊乱者。37n n特点：特点：特点：特点：n典型病例常见肥胖的中老年成人。典型病例常见肥胖的中老年成人。n起病较慢、症状较轻，体检时发现。病起病较慢、症状较轻，体检时发现。病人可通过控制饮食使症状减轻。人可通过控制饮食使症状减轻。n血浆中胰岛素含量绝对值并不降低，但血浆中胰岛素含量绝对值并不降低，但在糖剌激后呈延迟释放。在糖剌激后呈延迟释放。nICA等自身抗体呈阴性。等自身抗体呈阴性。n单用口服降糖药一般可以控制血糖，不单用口服降糖药一般可以控制血糖，不适于用胰岛素治疗。适于用胰岛素治疗。n发生酮症酸中毒的比例不如发生酮

21、症酸中毒的比例不如1型糖尿病；型糖尿病；n有遗传倾向，但与有遗传倾向，但与HLA基因无关。基因无关。38（三）特殊类型的糖尿病（三）特殊类型的糖尿病 1 1、基因遗传性缺陷（、基因遗传性缺陷（细胞、胰岛素受体细胞、胰岛素受体 基因）。基因）。2 2、胰腺疾病（包括胰腺的炎症、肿瘤、感、胰腺疾病（包括胰腺的炎症、肿瘤、感 染、损伤和胰切除等）。染、损伤和胰切除等）。3 3、内分泌疾病所致：肢端肥大症、嗜铬细、内分泌疾病所致：肢端肥大症、嗜铬细 胞瘤、甲状腺功能亢进、胞瘤、甲状腺功能亢进、4 4、药物和化学品所致：糖皮质激素、甲、药物和化学品所致：糖皮质激素、甲 状腺素、苯妥因钠状腺素、苯妥因钠、

22、干扰素等。干扰素等。5 5、感染（风疹、巨细胞病毒）。、感染（风疹、巨细胞病毒）。6 6、其它。、其它。39（四）妊娠期糖尿病（四）妊娠期糖尿病（GDMGDM）nGDM：指在妊娠期间任何程度的糖耐：指在妊娠期间任何程度的糖耐量减退或糖尿病发作，也不排除妊娠前量减退或糖尿病发作，也不排除妊娠前已存在糖耐量异常而未被确认者，但已已存在糖耐量异常而未被确认者，但已知知DM伴妊娠者不属此型。伴妊娠者不属此型。n在分娩在分娩6周后，应按复查的血糖水平和周后，应按复查的血糖水平和糖尿病的诊断标准重新确定为：糖尿病的诊断标准重新确定为：糖尿病；糖尿病；空腹血糖损伤空腹血糖损伤（IFG）糖耐量减退（糖耐量减退

23、（IGT）；）；正常血糖。正常血糖。40四、糖尿病的主要代谢紊乱四、糖尿病的主要代谢紊乱n（一）糖代谢紊乱高血糖和糖尿（一）糖代谢紊乱高血糖和糖尿n（二）脂类代谢紊乱高血脂、酮症酸中毒。（二）脂类代谢紊乱高血脂、酮症酸中毒。n（三）体重减轻和生长迟缓（三）体重减轻和生长迟缓n（四）微血管、神经病变和白内障的发生（四）微血管、神经病变和白内障的发生41 由于由于胰岛素胰岛素的绝对或相对不足，的绝对或相对不足，胰岛胰岛素素/胰高血糖素胰高血糖素比值比值，机体组织不能有效机体组织不能有效地摄取和利用血糖，葡萄糖在肝、肌肉和脂地摄取和利用血糖，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用肪组织的利用 ，肝糖原降解

24、和糖异，肝糖原降解和糖异 ，引起血糖引起血糖 。血糖过高可经肾排出，血糖过高可经肾排出，当肾功能障碍时当肾功能障碍时，引起引起糖尿糖尿，并产生，并产生渗透性利尿渗透性利尿，严重甚至可，严重甚至可引起脑细胞脱水，出现引起脑细胞脱水，出现高渗性高血糖昏迷高渗性高血糖昏迷，其其死亡率高于糖尿病酮症酸中毒。死亡率高于糖尿病酮症酸中毒。（一）糖代谢紊乱（一）糖代谢紊乱高血糖和糖尿高血糖和糖尿42胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素/胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素脂肪分解脂肪分解 甘油三酯甘油三酯LPL活性活性酮症酸中毒酮症酸中毒血中血中VLDL、CM清除清除高高VLDL、CM血症血症FFAVLDL高高VL

25、DL血症血症脂肪肝脂肪肝动脉粥样硬化动脉粥样硬化酮体生成酮体生成（二）脂类代谢紊乱（二）脂类代谢紊乱高血脂、酮症酸中毒高血脂、酮症酸中毒 肝肝血浆胆固醇血浆胆固醇升血糖激素升血糖激素升血糖激素升血糖激素HMG-CoA 还原酶还原酶肝肝43（三）体重减轻和生长迟缓（三）体重减轻和生长迟缓 胰胰岛岛素素是是以以促促进进合合成成代代谢谢为为主主的的储储存存激激素素，胰胰岛岛素素分分泌泌不不足足时时，体体内内蛋蛋白白质质合合成成 ，分分解解代代谢谢 ，可可导导致致机机体体出出现现负负氮平衡氮平衡。44（四）微血管、神经病变和白内障的发生。（四）微血管、神经病变和白内障的发生。长期高血糖可使蛋白质发生非

26、酶促糖基化长期高血糖可使蛋白质发生非酶促糖基化反应，糖基化蛋白质分子与未被糖化的分子互反应，糖基化蛋白质分子与未被糖化的分子互相结合交联，使分子不断加大，进一步形成大相结合交联，使分子不断加大，进一步形成大分子的糖化产物，这种反应多发生在那些半寿分子的糖化产物，这种反应多发生在那些半寿期较长的蛋白质分子上，如胶原蛋白、晶体蛋期较长的蛋白质分子上，如胶原蛋白、晶体蛋白、髓鞘蛋白和弹性硬蛋白等，引起血管基底白、髓鞘蛋白和弹性硬蛋白等，引起血管基底膜增厚、晶体浑浊变性和神经病变等病理变化。膜增厚、晶体浑浊变性和神经病变等病理变化。由此引起的大血管、微血管和神经病变，是导由此引起的大血管、微血管和神经

27、病变，是导致眼、肾、神经、心脏和血管等多器官损害的致眼、肾、神经、心脏和血管等多器官损害的基础。基础。45 糖尿病时，糖尿病时，脑细胞脑细胞中的中的葡萄糖含量葡萄糖含量随血糖浓度上升而随血糖浓度上升而增加增加。葡萄糖在脑细。葡萄糖在脑细胞中依次转化为胞中依次转化为山梨醇和果糖山梨醇和果糖，它们不，它们不能被脑细胞利用，又不易溢出脑细胞，能被脑细胞利用，又不易溢出脑细胞，从而造成从而造成脑细胞内高渗，引起脑水肿脑细胞内高渗，引起脑水肿。46五、糖尿病的诊断及其实验室五、糖尿病的诊断及其实验室 检测指标检测指标(一一)糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准(2001(2001年年)（1）空腹血糖空腹血糖浓度

28、浓度 7.0 mmol/L （2）出现糖尿病症状加上）出现糖尿病症状加上随机随机血浆葡萄血浆葡萄 糖浓度糖浓度11.1mmol/L；（3）OGTT 2h血浆葡萄糖血浆葡萄糖11.1mmol/L需要注意两点需要注意两点：一是不能忽视餐后血糖，因为它对糖尿病：一是不能忽视餐后血糖，因为它对糖尿病的早期诊断意义更大；二是尿糖阳性仅作为糖尿病的诊断的早期诊断意义更大；二是尿糖阳性仅作为糖尿病的诊断线索，不能作为诊断依据。线索，不能作为诊断依据。47n空腹血糖损伤空腹血糖损伤(IFG)(IFG)n 空腹血浆葡萄糖浓度在空腹血浆葡萄糖浓度在6.1*6.1*7.0mmol/L7.0mmol/L（110*11

29、0*126mg/dl126mg/dl）内时，即可诊）内时，即可诊断。断。n糖耐量减退糖耐量减退(IGT)(IGT)n1.1.空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度7.0mmol/L 7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）。）。n2.2.口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)(OGTT)，2 2小时血浆葡小时血浆葡萄糖（萄糖（2h-PG2h-PG）在）在7.87.811.1mmol/L11.1mmol/L（140140200mg/dl200mg/dl）。检测结果同时满足以上两项时，）。检测结果同时满足以上两项时，即可诊断。即可诊断。空腹血糖损伤和糖耐量减退的诊断标准空腹血

30、糖损伤和糖耐量减退的诊断标准 48（二）血糖的测定最常用的方法之一（二）血糖的测定最常用的方法之一 1.取样方式：血浆、血清、毛细血管血取样方式：血浆、血清、毛细血管血（全血测定）（全血测定）一般采用空腹血样本，取血后迅速分离细胞一般采用空腹血样本，取血后迅速分离细胞成分，并及时测定血糖。成分，并及时测定血糖。抗凝剂：草酸钾氟化钠（抗凝剂：草酸钾氟化钠（2mg/dl可在可在24h阻止葡萄糖酵解）阻止葡萄糖酵解）注意：使用不同的标本应采用不同的参考范围注意：使用不同的标本应采用不同的参考范围492.2.结果判定：结果判定：n参考范围参考范围：3.896.11mmol/L FBS7.0mmol/L

31、，诊断为诊断为DM 随机随机BS11.1mmol/L，诊断为诊断为DM FBS:6.11 7.0 mmol/L可疑，进一步检查可疑，进一步检查 餐餐 后后2h血糖血糖7.8mmol/L，可怀疑可怀疑DM503.3.测定方法：测定方法：n（1 1）化学法：）化学法：如邻甲苯胺法如邻甲苯胺法n（2 2）酶法：）酶法：a.已糖激酶法参考方法已糖激酶法参考方法 b.葡萄糖氧化酶过氧化物酶比色葡萄糖氧化酶过氧化物酶比色 法（法（GODPOD法）推荐方法法）推荐方法51（三）口服葡萄糖耐量试验（三）口服葡萄糖耐量试验（oral oral glucose tolerance test,OGTT)glucos

32、e tolerance test,OGTT)nOGTT:是一种葡萄糖负荷试验，当一次口服是一种葡萄糖负荷试验，当一次口服大量葡萄糖后，在其后大量葡萄糖后，在其后2h内内4次测定血糖含次测定血糖含量，用以了解机体对葡萄糖的调节能力的试量，用以了解机体对葡萄糖的调节能力的试验，称之为验，称之为OGTT。521.1.OGTTOGTT的适应症的适应症n（1）空腹血糖浓度在）空腹血糖浓度在6.17.0mmol/L 且疑为糖尿病患者且疑为糖尿病患者n（2）诊断为妊娠性）诊断为妊娠性DMn（3）诊断糖耐量减退）诊断糖耐量减退n（4）临床上出现肾病、神经病变和视网）临床上出现肾病、神经病变和视网膜病而又无法作

33、出合理解释者。膜病而又无法作出合理解释者。532.2.OGTTOGTT的标准化的标准化n（1 1）病人准备）病人准备：a.正常饮食，正常活动，试验前正常饮食，正常活动，试验前3天，每日饮食含糖天，每日饮食含糖不低于不低于150g。b.试验前三天停服影响糖代谢的药物（咖啡因、速尿、试验前三天停服影响糖代谢的药物（咖啡因、速尿、氟哌啶）。氟哌啶）。c.试验前应空腹试验前应空腹1016h。d.试验前和试验中，病人精神和身体都处于休息状态。试验前和试验中，病人精神和身体都处于休息状态。e.整个试验期间，不可吸烟、喝咖啡和进食等。整个试验期间，不可吸烟、喝咖啡和进食等。54（2 2）葡萄糖负荷量）葡萄糖

34、负荷量n 成人将成人将75g葡萄糖溶于葡萄糖溶于250ml的温开的温开水中，于水中，于5min内饮入；妊娠妇女用量为内饮入；妊娠妇女用量为100g；儿童按儿童按1.75g/kg体重给予，最体重给予，最大量不超过大量不超过75g,同样于同样于5min内服完。内服完。55（3 3）标本的收集）标本的收集n 试者在服糖前静脉抽血测空腹血糖。试者在服糖前静脉抽血测空腹血糖。服糖后，每隔服糖后，每隔30min抽血样一次，共抽血样一次，共4次。次。若疑为反应性低血糖症的病例，可酌情若疑为反应性低血糖症的病例，可酌情延长抽血时间（口服法延长至延长抽血时间（口服法延长至6h）。）。于于抽血同时，每隔抽血同时，

35、每隔1h留取尿液作尿糖试验。留取尿液作尿糖试验。563.3.参考值参考值n（1）空腹血糖）空腹血糖6.1mmol/Ln（2）口服葡萄糖后口服葡萄糖后3060min达高峰，达高峰，峰值不超过峰值不超过10mmol/Ln（3）2hPG7.8mmol/Ln 每次尿糖试验均为阴性。每次尿糖试验均为阴性。574.4.临床意义：临床意义：58（1 1）糖尿病性糖耐量）糖尿病性糖耐量na.空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度7.0mmol/Lnb.葡萄糖峰值超过葡萄糖峰值超过11.1mmol/L；尿糖尿糖（）（）nc.延迟（延迟（2h以后）回复到空腹水平。以后）回复到空腹水平。此时重要的判断指标是服糖后此时

36、重要的判断指标是服糖后2h血糖浓度血糖浓度仍然高于空腹水平。仍然高于空腹水平。DM患者糖耐量曲线的最大特征是耐糖曲线患者糖耐量曲线的最大特征是耐糖曲线延迟恢复到空腹水平。延迟恢复到空腹水平。59n耐量减退耐量减退(IGT)IGT)反映了负荷状态下机体对葡萄反映了负荷状态下机体对葡萄糖处理能力的减弱。糖处理能力的减弱。（2 2）耐量减退）耐量减退(IGTIGT)n 常见于无症状的糖尿病（亚临床型），表常见于无症状的糖尿病（亚临床型），表现为轻度耐糖量降低，空腹血糖可低于现为轻度耐糖量降低，空腹血糖可低于7.0mmol/L，但口服葡萄糖后，但口服葡萄糖后，30min、60min、90min、血糖水

37、平可血糖水平可11.0mmol/L，特别是特别是2h后血糖水平仍在后血糖水平仍在7.811.1mmol/L者，追踪随访几年后，其转归为：者，追踪随访几年后，其转归为：1/3正常，正常，1/3 糖耐量受损，糖耐量受损，1/3 DM60（3 3）空腹血糖受损）空腹血糖受损(IFGIFG)空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG)(IFG)：反映了基础状态下反映了基础状态下 糖代谢稳态的轻度异常。糖代谢稳态的轻度异常。其表现为其表现为:血浆血浆FPG介于介于6.17.0 mmol/L2hPG 2hPG 7.8mmol/L61（四）静脉葡萄糖耐量试验（四）静脉葡萄糖耐量试验 n静脉葡萄糖耐量试验静脉葡萄糖耐量

38、试验(IGTT)(IGTT)的适应症与的适应症与OGTTOGTT相同。对某些不宜作相同。对某些不宜作OGTTOGTT的患者，的患者，排除影响葡萄糖吸收的因素，应按排除影响葡萄糖吸收的因素，应按WHOWHO的的方法进行方法进行IGTTIGTT。62（五）糖化蛋白的测定（五）糖化蛋白的测定n测定糖化蛋白可为较长时间段的血糖浓测定糖化蛋白可为较长时间段的血糖浓度提供度提供回顾性回顾性评估，而不受短期血糖浓评估，而不受短期血糖浓度波动的影响。因此，糖化蛋白浓度主度波动的影响。因此，糖化蛋白浓度主要用于评估血糖控制效果，要用于评估血糖控制效果，并不用于糖并不用于糖尿病的诊断尿病的诊断。63n糖化血红蛋白

39、（糖化血红蛋白（glycated hemoglobin,GHbglycated hemoglobin,GHb）：）：在红细胞生存期间，在红细胞生存期间，HbA与血中已糖（主要与血中已糖（主要是葡萄糖）缓慢、连续的非酶促反应产物，是葡萄糖）缓慢、连续的非酶促反应产物，为为HbA合成后化学修饰的结果。合成后化学修饰的结果。n形成特征：形成特征：形成是不可逆的。形成是不可逆的。浓度与红细胞寿命浓度与红细胞寿命(120(120天天)和该时期内血糖和该时期内血糖 平均浓度有关。平均浓度有关。1 1、糖化血红蛋白、糖化血红蛋白64 临床应用：临床应用：n目前测定糖化血红蛋白，只反映糖尿病目前测定糖化血红蛋

40、白，只反映糖尿病患者患者过去过去68周平均周平均血糖浓度。可作为血糖浓度。可作为评估血糖控制情况的可靠的实验室指标，评估血糖控制情况的可靠的实验室指标，它是它是DM长期监控的良好指标。长期监控的良好指标。652、果糖胺果糖胺n果糖胺是血浆蛋白酮胺的普通命名。果糖胺是血浆蛋白酮胺的普通命名。n酮胺：血浆清蛋白和其他蛋白与葡萄糖发生酮胺：血浆清蛋白和其他蛋白与葡萄糖发生非酶促糖基化反应生成。非酶促糖基化反应生成。n所有糖化清蛋白都是果糖胺，测定果糖胺主所有糖化清蛋白都是果糖胺，测定果糖胺主要是测定糖化清蛋白。要是测定糖化清蛋白。n清蛋白的产生比血红蛋白快（清蛋白的产生比血红蛋白快（T1/2：20天

41、天），），糖化清蛋白的浓度反映的是糖化清蛋白的浓度反映的是近近 23周血糖平周血糖平均浓度均浓度，是，是DM近期控制的一个指标。近期控制的一个指标。663 3、糖化终末产物（、糖化终末产物（AGEAGE）n非酶促作用使葡萄糖与长寿命蛋白质非酶促作用使葡萄糖与长寿命蛋白质（如胶原）相连，产生不可逆的（如胶原）相连，产生不可逆的AGE。nHb-AGE提供一种比糖化血红蛋白更长提供一种比糖化血红蛋白更长期的糖尿病控制指标。期的糖尿病控制指标。67（六）胰岛素、胰岛素原和（六）胰岛素、胰岛素原和C C肽肽的测定的测定n胰岛素、胰岛素原和胰岛素、胰岛素原和C C肽的合成肽的合成6820 10 30B链链

42、 C肽肽 A链链 C肽肽 C肽肽 B链链 A链链 NH2胰岛素的一级结构胰岛素的一级结构（fig 3-4fig 3-4，p43p43）691 1、胰岛素测定、胰岛素测定n测定方法：放射免疫分析、测定方法：放射免疫分析、ELISAELISA、化、化学发光等。学发光等。n临床意义：临床意义：评估空腹低血糖评估空腹低血糖的分类的分类预测预测评估胰岛评估胰岛细胞活性细胞活性研究胰岛素抵抗机制研究胰岛素抵抗机制70、胰岛素原、胰岛素原n它是胰岛素的前体及贮存形式，其生物它是胰岛素的前体及贮存形式，其生物学活性仅为胰岛素的学活性仅为胰岛素的10。血中量少。血中量少（胰岛素（胰岛素3%），半寿期长（胰岛素）

43、，半寿期长（胰岛素23倍）倍）n临床意义：临床意义：诊断诊断细胞肿瘤细胞肿瘤 家族性高胰岛素原血症家族性高胰岛素原血症 确定胰岛素分析的交叉反应确定胰岛素分析的交叉反应713、C肽肽n特点：特点：没有生物学活性没有生物学活性 和胰岛素等摩尔数分泌入血循环和胰岛素等摩尔数分泌入血循环 半寿期更长（半寿期更长（35分钟）分钟）禁食后其浓度比胰岛素高禁食后其浓度比胰岛素高5 51010倍倍 降解主要在肾脏，在肝脏代谢可忽降解主要在肾脏，在肝脏代谢可忽略。略。72 测定测定C肽浓度水平比测定外周血胰岛素浓肽浓度水平比测定外周血胰岛素浓度更好反映度更好反映胰岛胰岛-细胞细胞生成和分泌胰岛生成和分泌胰岛素

44、的能力。素的能力。n临床意义：临床意义：主要用于评估空腹低血糖主要用于评估空腹低血糖 评估胰岛素分泌评估胰岛素分泌 监测胰腺手术效果监测胰腺手术效果73（七）其它检测项目（七）其它检测项目n1.尿中酮体尿中酮体n2.血脂的测定血脂的测定 n3.血气分析血气分析n4.血清电解质的测定血清电解质的测定n5.血、尿渗透压的测定血、尿渗透压的测定74（七）糖尿病检测指标的临（七）糖尿病检测指标的临 床应用评价床应用评价n（一）糖尿病的早期筛查（一）糖尿病的早期筛查 DM的早期筛查指标包括：的早期筛查指标包括：1)免疫学标志物免疫学标志物2)基因标志物基因标志物3)胰岛素分泌胰岛素分泌4)血糖（血糖（I

45、FG、IGT)75n目前目前2型型DM患者发病年龄趋向年轻化，患者发病年龄趋向年轻化，建议对符合以下危险因素中任意两项的建议对符合以下危险因素中任意两项的超重青少年进行超重青少年进行DM筛查：筛查：1)有有2型型DM家族史家族史2)属于属于DM发病高危种族发病高危种族3)有有IR的征兆的征兆76第三节第三节 低血糖症低血糖症77n一、定义：一、定义：低血糖症低血糖症(hypoglycaemia):是指是指空腹血糖浓度低于某一极限，临床出现空腹血糖浓度低于某一极限，临床出现一系列因血糖浓度太低引起的症候群。一系列因血糖浓度太低引起的症候群。一般认为空腹血糖浓度低一般认为空腹血糖浓度低2.78 m

46、mol/L称为低血糖。称为低血糖。78二、病因：二、病因：n血糖的来源小于去路：血糖的来源小于去路：（1）激素效应：）激素效应：a.胰岛素过剩，指糖尿病病人胰岛胰岛素过剩，指糖尿病病人胰岛素治疗用量过度；胰岛素分泌过多如胰岛素瘤、胰素治疗用量过度；胰岛素分泌过多如胰岛素瘤、胰岛素增生症等岛素增生症等 ；b.皮质醇缺乏，如阿狄森病；皮质醇缺乏，如阿狄森病；c.ACTH缺乏；缺乏；d.生长激素缺乏。生长激素缺乏。（2）肝病变：）肝病变：a.肝糖原过度消耗如长期饥饿空腹、剧烈运动或高烧肝糖原过度消耗如长期饥饿空腹、剧烈运动或高烧病人，严重肝细胞损害和急性药物中毒等。病人，严重肝细胞损害和急性药物中毒

47、等。b.肝糖原释放受损，主要见于遗传性缺陷病如肝糖原释放受损，主要见于遗传性缺陷病如G6P酶缺乏所到的酶缺乏所到的型糖原贮积病。型糖原贮积病。79三、临床症状三、临床症状n 饥饿感，四肢无力，面色苍白，心饥饿感，四肢无力，面色苍白，心慌，出冷汗，头昏，倦怠，严重量肢体慌，出冷汗，头昏，倦怠，严重量肢体与口周麻木，记忆减退和运动不协调甚与口周麻木，记忆减退和运动不协调甚至意识丧失。至意识丧失。四、诊断：四、诊断：根据临床症状及测血中糖浓度即可确根据临床症状及测血中糖浓度即可确定。定。80五、临床分类法五、临床分类法n（一）新生儿婴儿低血糖症（一）新生儿婴儿低血糖症n（二）成人空腹低血糖（二）成人

48、空腹低血糖n（三）餐后低血糖（三）餐后低血糖n（四）无症状低血糖（四）无症状低血糖 81餐后低血糖的诊断程序82第四节第四节 糖代谢的先天性异常糖代谢的先天性异常n一、糖原代谢先天性异常一、糖原代谢先天性异常n最常见的是糖原贮积病n糖原贮积病（糖原贮积病（glycogen storage diseasesglycogen storage diseases）:由于糖原合成和分解异常，使糖原在细胞中过多贮积或糖原分子异常，可有低血糖的遗传性疾病。n最常见的糖原贮积症是型糖原贮积症。n检测方法检测方法：肝或肌肉的活检标本测特异酶活性。83各类糖原贮积病及其临床体征各类糖原贮积病及其临床体征84二、糖

49、分解代谢途径的先天异常二、糖分解代谢途径的先天异常n（一）丙酮酸激酶（一）丙酮酸激酶（PKPK）缺乏病缺乏病 在糖酵解过程中，丙酮酸激酶催化磷酸醇式丙酮酸生成烯醇式丙酮酸，同时产生ATP，是酵解途径产生ATP的反应之一，PK缺乏将导致成熟红细胞缺乏ATP，进而发生溶血。实验室检查：自身溶血试验阳性。85（二）丙酮酸脱氢酶复合物缺二）丙酮酸脱氢酶复合物缺乏症乏症n 丙酮酸脱氢酶复合物由丙酮酸脱氢酶、二氢硫辛酸转乙酰基酶、二氢硫辛酸脱氢酶及NAD、FAD、CoASH、焦磷酸硫胺素、硫辛酸三个酶、五个辅助因子组成。其氧化的丙酮酸氧化脱羧生成乙酰辅酶A的反应是糖进入三羧酸循环、彻底氧化成CO2和水、产

50、生大量ATP的关键。n 该酶复合物中各种亚基的先天性缺陷，都可使丙酮酸不能继续氧化产生ATP，使儿童脑组织不能有效地利用葡萄糖供能，进而影响了儿童大脑的发育和功能，严重者可导致死亡。n 丙酮酸不能进一步氧化，致使患儿血液中乳酸、丙酮酸和丙氨酸的浓度显著升高，出现慢性乳酸中毒。检查：皮肤成纤维细胞培养并进行酶学测定86（三）磷酸果糖代谢异常（三）磷酸果糖代谢异常n 由于酶的遗传性缺陷，造成由于酶的遗传性缺陷，造成ATP大量大量分解产热，临床上可因服用氟烷而诱发分解产热，临床上可因服用氟烷而诱发恶性发烧。表现为体温骤然升高、代谢恶性发烧。表现为体温骤然升高、代谢性和呼吸性酸中毒，以及高血钾和肌肉性