《癌痛治疗规范》PPT课件.ppt

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1、癌癌性疼痛的规范化癌癌性疼痛的规范化癌性疼痛的规范化治疗癌性疼痛的规范化治疗肿瘤中心肿瘤中心 顾晓怡顾晓怡癌性疼痛治疗现状癌性疼痛治疗现状癌性镇痛治疗指南和原则癌性镇痛治疗指南和原则特殊类型癌痛的处理特殊类型癌痛的处理阿片类药物的不良反应鉴别处理阿片类药物的不良反应鉴别处理国际疼痛学会对疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答疼痛的机理疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制痛觉感受器为游离的神经末梢A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/

2、sec)，定位模糊机械损伤温度变化化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛疼痛的分类-1依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于短期存在，少于2个月个月多起源于新近的躯体损伤多起源于新近的躯体损伤是疾病的一个症状是疾病的一个症状慢性疼痛持续持续3个月或以上个月或以上多数与以往的损伤有关多数与以往的损伤有关目前被认为是一种疾病目前被认为是一种疾病疼痛的分类-2依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常

3、见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛7疼痛的分类-3依药理学角度分类阿片不反应性疼痛阿片部分反应性疼痛 阿片反应性疼痛（不能使用阿片类药物）阿片反应性疼痛（能使用阿片类药物）癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重影响生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛受多方面因素影响癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 患肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌

4、症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.6%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会心理因素癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛12癌症疼痛的评估相信病人的主诉采取疼痛病史，了解疼痛的程度、特征（部位、性质、类型及分布范围，疼痛加重或减轻的原因）了解病人的心理状态 详细的体格检查 实验室和影像检查根据评价制定一个治疗方案 观察治疗效果及再次评价 癌痛评估内容疼痛部位及

5、范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史癌痛评估方法疼痛强度评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）目测模拟法（VAS）脸谱法（Wong-Baker脸）评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法数字分级法数字分级法(NRS)NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗Good Pain Management定义定义l按照按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处

6、理原则及方法，及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗进行癌痛治疗原则原则l早期、持续、有效地消除疼痛早期、持续、有效地消除疼痛l限制药物的不良反应限制药物的不良反应l对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低l最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量常见癌痛治疗方法手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术、皮质类固醇、抗抑郁药、抗惊厥药等精神心理疗法

7、药物治疗是癌痛治疗的主要方法WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节21WHOWHO设计的三阶梯止痛设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，1 15 5硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药2 26 6静脉和皮下用药静脉和皮下用药5 52020口服、经皮和直肠用药口服、经皮和直肠用药7575808022三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本

8、原则：1 1、口服给药；、口服给药；2 2、按阶梯给药；、按阶梯给药；3 3、按时给药；、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节、注意具体细节癌性镇痛治疗指南和原则癌性镇痛治疗指南和原则23 遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-1按阶梯给药按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1 1、2 2、3 3阶梯药物阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物药效不

9、佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物24口服给药是主要的、首选的无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,199225 口服口服癌痛治疗的首选给药途径癌痛治疗的首选给药途径WHOWHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径 （WHO guidelines for the management of Cancer pain,1986)EAPC(EAPC(欧洲姑息治疗学会欧洲姑息治疗学会)推荐癌痛治疗首选

10、口服给药途径推荐癌痛治疗首选口服给药途径（EAPC recommendations for morphine and alternative opioids in cancers pain,1996)癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径 (摘自：最新姑息医学牛津教科书）摘自：最新姑息医学牛津教科书）(The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice.)(Oxford textbook of palliat

11、ive medicine 3(Oxford textbook of palliative medicine 3rdrd edition,Derek Doyle etc.,2004)edition,Derek Doyle etc.,2004)26不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较-1口服给药的特点：口服给药的特点：口服是最易被普遍接受的给药方式口服是最易被普遍接受的给药方式药物吸收影响因素相对较少药物吸收影响因素相对较少吸收完全吸收完全调整剂量方便调整剂量方便经济、方便、患者依从性强经济、方便、患者依从性强但有首过效应但有首过效应专家通常建议：专家通常建议：首选，能口服的尽量口服，仅在

12、严重恶心、呕吐，不首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径27不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较-2经皮肤给药的特点：经皮肤给药的特点：无首过效应无首过效应药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法掌控异造成的，医生无法掌控吸收不完全，残留量大吸收不完全，残留量大40-45%40-45%不容易剂量调整不容易剂量调整专家通常建议专家通常建议*：不能口服时

13、的一种选择不能口服时的一种选择28 遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-3按时给药按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予目的是使疼痛得到持续的缓解目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱29 l个体化给药个体化给药 -不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大体间差异很大 -同一个患者在癌症不

14、同病程阶段，疼痛的程度也在同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量变化，所以阿片类药物并没有标准量 -临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量.遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-4控制疼痛的标准3-3-3标准数字分级法或目测模拟法疼痛评分324小时内爆发痛的次数335 5次，药物加量。次，药物加量。爆发痛爆发痛53现状：目前爆发痛的治疗目前爆发痛的治疗控缓释给药控缓释给药药物过量药物过量持续性疼痛持续性疼痛Time54理

15、想地控制爆发痛理想地控制爆发痛理想的爆发痛控制理想的爆发痛控制控缓释阿片类控缓释阿片类药物理想的药物理想的慢性背景疼痛慢性背景疼痛的控制的控制药物过量药物过量持续性疼痛持续性疼痛time55骨转移疼痛骨转移疼痛骨转移是癌症转移的常见部位，约骨转移是癌症转移的常见部位，约60608484晚晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达前列腺癌的骨转移率高达8585。虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。疼痛。

16、个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。危险。56骨转移疼痛综合治疗方法骨转移疼痛综合治疗方法放射治疗放射治疗阿片类止痛药阿片类止痛药非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药双磷酸盐类药双磷酸盐类药辅助性药辅助性药放射性核素放射性核素固定术固定术化疗化疗57骨转移疼痛的药物治疗骨转移疼痛的药物治疗 骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药非

17、甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。移痛。可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。氯诺昔芬等。扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。首选。双磷酸盐类药物双磷酸盐类药物明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。58神经病理性疼痛神经病理性疼痛(neuropathic pain)(neuropathic pain)临床临床 灼痛，电击样痛，麻木样痛等灼痛，电击样痛，麻木样痛等 阿片类药单用疗

18、效欠佳阿片类药单用疗效欠佳治疗治疗 辅助用药重要；初始低剂量，每辅助用药重要；初始低剂量，每3-53-5天逐加量天逐加量 灼痛灼痛 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(去甲替林去甲替林;阿米替林阿米替林;多虑平多虑平;去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪)电击样痛电击样痛 抗惊厥剂抗惊厥剂(gabapentin;(gabapentin;卡马西平卡马西平)难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。阿片类药物不良反应的预防、处理60“天花板效应天花板效应”与阿片类药物与阿片类药物“轮换轮换”Ceiling EffectCeiling Effect理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效理论上，

19、弱阿片类药物镇痛作用有封顶效应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，并导致阿片受体下调出现阿片耐药。并导致阿片受体下调出现阿片耐药。多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。61 当病人出现阿片样不良反应时当病人出现阿片样不良反应时l简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析分析当应用阿片类药物出现不良反应时当应用阿片类药物出现不良反应时l立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予立刻换用另一种阿片类药物

20、，而不是分析原因，给予相应治疗相应治疗目前常见的误区目前常见的误区阿片类药物的阿片类药物的不良反应鉴别处理不良反应鉴别处理阿片类药物的不良反应常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分不良反应的处理原则首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物：如缓泻剂等恰当处理不良反应密切观察病情变化对少见的严重不良反应，要及时发现处理便秘最常见，一般不能形成耐受预防多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动预防性给予缓泻剂治疗评估便秘原因及程度根据便秘程度选择缓

21、泻药必要时灌肠恶心、呕吐原因服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受预防及治疗可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等重度治疗：恩丹西酮 等过度镇静表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服 Q6h呼吸抑制一般口服阿片药很少发生口服給药，必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂

22、纳络酮0.4mgNS10ml IV慢(呼吸次数：8次/分）68阿片类药物不良反应鉴别要点阿片类药物不良反应鉴别要点-1-1 鉴别的重要性鉴别的重要性：l在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，不总是由阿片类药物引起的不总是由阿片类药物引起的鉴别的目的鉴别的目的：l找到真正的原因，给予正确的应对及治疗找到真正的原因，给予正确的应对及治疗69 鉴别的方法鉴别的方法：l对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评估、发现可能的药物相互作用评估、发现可能的药物相互作用l非必需的药物，如

23、果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作用，应该停用用，应该停用l要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释全面分析，找出真正的原因和解释阿片类

24、药物不良反应鉴别要点阿片类药物不良反应鉴别要点-2 2 70基本原则基本原则首先，分清引起不良反应的原因：首先，分清引起不良反应的原因：l是是来来自自于于吗吗啡啡引引起起的的不不良良反反应应还还是是来来自自于于其其它它并并发发症或药物相互作用症或药物相互作用存在其它合并症，应该进行积极处理存在其它合并症，应该进行积极处理确确定定是是吗吗啡啡引引起起的的不不良良反反应应，常常见见的的应应对对策策略略有有如下四个步骤：如下四个步骤：l降低吗啡剂量降低吗啡剂量l针对不良反应进行对症治疗针对不良反应进行对症治疗l阿片类药物的相互转化阿片类药物的相互转化l改变给药途径改变给药途径71降低吗啡剂量降低吗啡

25、剂量 降降低低吗吗啡啡剂剂量量通通常常可可减减轻轻与与剂剂量量相相关关的的一一些些不不良良反应反应如如果果不不良良反反应应程程度度为为轻轻到到中中度度，可可将将吗吗啡啡剂剂量量降降低低25%-50%25%-50%如如果果减减少少剂剂量量后后止止痛痛效效果果不不满满意意，就就需需要要在在减减少少吗啡剂量的同时加用其它的协同方法吗啡剂量的同时加用其它的协同方法72协同方法协同方法 加用非阿片类止痛剂加用非阿片类止痛剂 很很多多前前瞻瞻性性研研究究表表明明：非非甾甾体体类类抗抗炎炎制制剂剂的的止止痛痛作作用可以与吗啡类药物的止痛作用相互协同用可以与吗啡类药物的止痛作用相互协同但但非非阿阿片片类类制制

26、剂剂，尤尤其其是是一一些些非非甾甾体体类类抗抗炎炎制制剂剂潜潜在的副作用也可能加重吗啡引起的不良反应在的副作用也可能加重吗啡引起的不良反应在在决决定定是是否否应应用用这这些些制制剂剂的的时时候候，医医生生应应当当考考虑虑到到患患者者可可能能的的受受益益、不不良良反反应应的的风风险险、易易用用性性及及患患者者的方便性的方便性 73协同方法协同方法 加用适当的辅助药物加用适当的辅助药物辅助药物定义：辅助药物定义：l针针对对原原发发指指征征而而非非疼疼痛痛本本身身的的药药物物，它它在在特特定定情情况况下下也可以起到辅助止痛作用也可以起到辅助止痛作用不不同同个个体体对对辅辅助助止止痛痛药药的的反反应应

27、性性差差异异很很大大，辅辅助助止止痛药的副作用同样也可能加重吗啡引起的不良反应痛药的副作用同样也可能加重吗啡引起的不良反应 74镇痛治疗的新理念平衡镇痛与多模式镇痛的倡导平衡镇痛与多模式镇痛的倡导疼痛生理学研究的飞速进展。疼痛生理学研究的飞速进展。单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。良反应减少。联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的相加和治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。低而使不良反应减少。75总总 结结了解和关注癌痛重要性了解和关注癌痛重要性癌痛药物治疗遵循癌痛药物治疗遵循WHOWHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则准确的疼痛诊断和评估是前提准确的疼痛诊断和评估是前提规范化疼痛处理是治疗癌痛的关键规范化疼痛处理是治疗癌痛的关键控制疼痛是医师的神圣职责，也是病人的基本控制疼痛是医师的神圣职责，也是病人的基本权利权利谢 谢