肺、食管-、心脏疾病课件.ppt

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1、肺、食管肺、食管、心脏疾病、心脏疾病1 1肺、食管、心脏疾病授课内容肺、食管、心脏疾病授课内容肺结核的外科治疗的适应症及手术基本原则。肺癌的病理、鉴别诊断和治疗原则。肺癌早期诊断方法。食管癌的病理及治疗原则。2 2肺结核的外科治疗Pulmonary Tuberculosis肺结核是由结核杆菌引起的慢性、传染性疾病。肺结核的治疗方法：休息疗养、改善环境卫生、应用抗结核药物及外科治疗。3 3肺结核的外科治疗采用外科治疗的首要条件是病变通过内科治疗病情已经稳定，不再处于活动进展播散期，但是其中有些病变不可逆转恢复，需要采用外科手术切除病灶或用萎陷疗法促进愈合。外科治疗是肺结核综合治疗的一个组成部分，

2、术前术后必须应用有效抗结核病药物配合治疗，同时增强病人的抵抗力，防止和减少手术并发症的发生。4 4肺切除的手肺切除的手术适适应症症l肺结核空洞。肺结核空洞。l结核性球形病灶（结核球）。结核性球形病灶（结核球）。l毁损肺。毁损肺。l结核性支气管狭窄或支气管扩张瘢结核性支气管狭窄或支气管扩张瘢痕狭窄可造成肺段或肺叶不张。痕狭窄可造成肺段或肺叶不张。l反复或持续咯血。反复或持续咯血。l其他适应症。其他适应症。5 56 6肺切除的手术禁忌症肺结核正在扩展或处于活动期。一般情况和心肺代偿能力差。临床检查及肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病人呼吸功能者。合并肺外其他脏器结核病，经过系统的其他结核治疗，病

3、情仍有进展或恶化者。7 7胸廓成形术胸廓成形术是将不同数目的肋骨段性骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵膈，并使其下面的肺得到萎陷，因而是一种萎陷疗法。8 8适应症：上叶空洞，病人一般情况差不能耐受肺切除术者。上叶空洞，但中下叶亦有结核病灶。一侧广泛肺结核病灶，痰菌阳性，药物治疗无效，一般情况差不能耐受全肺切除术，但支气管变化不严重者。肺结核合并脓胸或支气管胸膜瘘，不能耐受肺切除术者。9 9禁忌症:张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵膈处的空洞。结核性球形病灶或结核性支气管扩张。青少年病人，因本术术后可引起胸廓或脊柱明显畸形，应尽量避免实施。1010肺癌肺癌LUNG CANCERLUNG C

4、ANCER1111概述概述(GENERAL DISCUSSION)(GENERAL DISCUSSION)肺癌发生于支气管粘膜上皮,亦称：支气管癌。近50年来发病率明显增高。大多数为男性,男：女 3-5：1。年龄大多数在40岁以上。5070岁最多见。1212一、病因：一、病因：(ETIOLOGY)(ETIOLOGY)长期大量吸烟 物理化学致癌因素 大气污染 其他1313二、临床分型二、临床分型 (CLINICAL TYPE)(CLINICAL TYPE)中央型周围型1414中央型生长在主支气管或叶支气管近肺门者1515周围型生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边1616三、病理分型：三、病理分

5、型：PATHOLOGICAL TYPEPATHOLOGICAL TYPE 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 SquamousSquamous carcinoma carcinoma 小细胞癌小细胞癌 Small cell carcinoma Small cell carcinoma 腺腺 癌癌 AdenocarcinomaAdenocarcinoma 大细胞型大细胞型 Large cell carcinoma Large cell carcinoma 混合型肺癌混合型肺癌 Mixed lung cancerMixed lung cancer1717肺癌的发病率肺癌的发病率病病 理理 类类 型型病病 理理

6、类类 型型发发发发病病病病率率率率（%）1818鳞状细胞癌Squamous carcinoma最多见，约50%+。多见于老年人（50）。男性居大多数,与吸烟有关系密切。常见于中央型。生长速度较缓慢，病程较长。对放疗化疗较敏感。手术切除率高。一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。1919小细胞癌Small cell carcinoma发病率仅次于鳞癌。年龄较轻，40左右。男性多，与吸烟有关。大多为中央型。恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。对放疗、化疗较敏感。但预后最差。2020腺癌Adeno carcinoma发病率居第三位。年龄较小，女性多见。多为周边型。早期一般没

7、有症状，多为X线发现（球型病变）。生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚。对放疗、化疗敏感性低2121肺泡细胞癌Alveolar cell carcinoma是腺癌的一种类型。肿瘤起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮。较少见。常位于肺周边。分化程度较高，生长缓慢，淋巴、血行转移晚。但可直接播散。分型：结节型：呈单个或多个结节灶 弥漫型：形态类似支气管肺炎2222大细胞型Large cell carcinoma甚少见半数起源于大支气管，细胞大胞浆丰富胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低。预后很差。常发生脑转移后才被发现。2323四、转移四、转移(METASTASIS)(METASTASIS

8、)直接扩散 淋巴转移:(是常见的扩散途径）血行转移2424五、临床表现五、临床表现 CLINICAL SITUATIONCLINICAL SITUATION2525 肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。中央型出现症状早。周围型较晚。26261.咳嗽咳嗽 CoughCough（最最常常见见症症状状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。肿瘤增大阻塞支气管肺部感染可有脓痰、痰量多。27272.咯血 Hemoptysis癌组织血管丰富通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血大量咳血很少见28283.胸痛 Chest pain多为轻度

9、钝痛。癌肿侵犯胸膜时尖锐胸痛。侵及肋骨固定压痛。29294.胸闷、气急支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。肺癌合并胸水时也可引起气急。30305.发热 Fever癌肿坏死癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。癌肿阻塞支气管阻塞性肺炎发热等中毒症状。31316.喘鸣 Wheeze部分病人可出现喘鸣音。特别在吸气阶段，咳嗽后消失。32327.消瘦及恶病质 Thinness感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质晚期。33338.晚期肺癌压迫周围器官引起症状压迫侵犯膈神经同侧膈肌麻痹（矛盾运动）压迫或侵犯喉返神经声带麻痹声音嘶哑压迫上腔静脉：面、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿。上

10、肢静脉压升高侵犯胸膜胸腔积液（血性胸水）34348.晚期肺癌压迫周围器官引起症状侵犯纵隔、压迫食管吞咽困难。肺上沟癌（Pancoast癌，或肺尖癌）a a：压压迫迫交交感感神神经经：同同侧侧瞳瞳孔孔缩缩小小，上上睑睑下下垂垂，眼球内陷，额部少汗眼球内陷，额部少汗honerhoners s syndrome syndrome b:b:压压迫迫臂臂丛丛神神经经：同同侧侧肩肩关关节节，上上肢肢内内侧侧剧剧痛和感觉异常。痛和感觉异常。35359.肺外症状杵状指趾和肥大性骨关节内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌）神经肌肉综合症：（多见于燕麦细胞癌）3636主要的诊断方法 METHOD 1.X线检查：（

11、胸透、胸片、断层）2.痰细胞学检查 3.支气管镜检查 4.CT、MRI（核磁共振）5.纵隔镜检查或胸腔镜检查3737主要的诊断方法 METHOD 6.放射性核素肺扫描检查 7.经胸壁穿刺活组织检查 8.转移病灶活检 9.胸水检查 10.开胸探查38381997年UICC的肺癌的TNM分期 原发肿瘤TT0：无原发肿瘤证据Tis：原位癌T1：癌肿直径3cm；在叶支气管或以远；无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕T2：癌肿直径3cm；在主支气管（距隆突2cm）；或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺；侵及脏胸膜 39391997年UICC的肺癌的TNM分期 T3：肿瘤可以任何大小；位于主支气管（距隆突

12、2cm）；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸壁（包括肺上沟癌）、膈肌、纵膈胸膜或壁心包T4：肿瘤可以任何大小；同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节；侵及纵膈、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突或有恶性胸腔积液或心包积液 40401997年UICC的肺癌的TNM分期 淋巴结NNx：不能确定局部淋巴结受累N0：无局部淋巴结转移N1：转移到同侧支气管旁和（或）同侧肺门（包括直接侵入肺内的淋巴结）淋巴结N2：转移到同侧纵膈和（或）隆突下淋巴结N3：转移到对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结41411997年UICC的肺癌的TNM分期 Mx：不能确定有远处转移M0：无远处转移

13、M1：有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节）42421997年UICC的肺癌的TNM分期 0期 Tis N0 M0A期 T1 N0 M0B期 T2 N0 M0A期 T1 N1 M0B期 T2 N1 M0 T3 N0 M0A期 T3 N1 M0 T1-3 N2 M0B期 T4任何N M0 任何T N3 M0期 任何T 任何N M14343七、鉴别诊断DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 1.肺结核 2.肺部炎症 3.结核性胸膜炎 4.肺部其他肿瘤 5.纵隔淋巴肉瘤4444八、治疗TREATMENTl手术治疗首选手术治疗首选OperationOperation放疗治疗放疗治

14、疗 radiotherapyradiotherapy药物治疗药物治疗 chemotherapychemotherapy免疫治疗免疫治疗 ImmunotherapyImmunotherapy基因治疗基因治疗 gene therapy4545手术治疗Operation46461.80%的肺癌患者在明确诊断时已失去手术的机会。2.但手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段。3.目前我国手术切除率8597%，术后30天死亡率在2%以下，5年生存率为3040%左右。4747手术目的手术目的（）彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结。（）尽可能保留健康肺组织。4848手术类型Type（）肺叶切除（袖状切除

15、）Lobectomy（）全肺切除 pneumonectomy（）楔型切除 Limited resection4949肺叶切除（袖状切除）肺叶切除（袖状切除）LobectomyLobectomy5050隆突成型术隆突成型术5151全肺切除 pneumonectomy5252全肺切除 pneumonectomy5353楔型切除 Limited resection5454手术禁忌症：1.胸外转移（锁骨上淋巴结、腋部淋巴结）2.远处转移（脑、肝、等器官）3.广泛肺门、隔淋巴结转移4.胸膜转移（侵及胸壁及肋骨）5 心、肝、肾等脏器功能障碍，全身情 况差。5555放疗 Radiotherapy单纯放疗年生

16、存率特点：小细胞型放疗敏感度高，鳞癌次之，腺癌最低。晚期患者骨转移剧痛者，姑息放疗，减轻症状。5656放疗禁忌症 1.恶病质者 2.高度肺气肿 3.全身或胸膜、肺广泛转移 4.病变范围广泛 5.癌性空洞或巨大肿瘤5757药物治疗 Chemotherapy 化疗 chemotherapy 中医中药 Traditional medicine5858化疗 Chemotherapy小细胞癌疗效好，单纯：缓解症状，综合手术、放疗：防止肿瘤复发，提高治愈率。小细胞肺癌-CE方案 非小细胞肺癌-MVP方案5959中医中药 Traditional medicine 改善症状，提高机体免疫力 杀灭肿瘤细胞 延长

17、生命6060免疫治疗 Immunotherapy非特异性免疫疗法：卡介苗、转移因子、干扰素等生物制品或左旋咪唑等药物以激发人体免疫功能。特异性免疫疗法：用自体肿瘤细胞或加用佐剂后，皮下接种进行治疗6161基因治疗 Gene therapy分子生物学在肺癌外科的应用前景:肿瘤细胞与正常细胞最主要的区别在于肿瘤细胞具有不受控生长增殖性。而癌的转移是在癌细胞获得不受控生长增殖能力的基础上出现的性状。正常细胞的生长和增殖能力与整体相适应。细胞分裂受到严密的调控，由于某些原因解除了细胞的增殖受控性，导致细胞自由增殖，即为癌变。6262食 管 癌流行病学：1、常见的一种消化道恶性肿瘤，消化道肿瘤第二位。2

18、、男性发病高于女性。3、食管癌与人群分部、年龄、性别、职业、种族、地理、饮食习惯、遗传易感性有关。4、食管慢性炎症。6363病 理临床食管分段：1、颈段食管。2、胸上段食管。3、胸中段食管。4、胸下段食管。6464病 理病理分型：髓质型：占70%。蕈伞型：占10%。溃疡型：占10%。缩窄型：占7%。6565扩散与转移1、癌在粘膜下浸润转移。2、淋巴转移：粘膜下淋巴管-肌层-相应区域淋巴结。颈段癌转移至-喉后、颈深和锁骨上淋巴结。胸上段癌转移至-锁骨上及颈部淋巴结。胸中、下段癌转移至-食管旁、气管分叉和腹主动脉旁淋巴结，也可转移至锁骨上淋巴结。贲门癌转移至-胃左动脉旁、腹主动脉旁和肝脏。3、血性

19、转移。6666临床表现早期症状：1、咽下食物哽咽感。2、胸骨后疼痛、烧灼感。3、食管异物感。4、剑突下疼痛。5、咽部干燥与紧缩感6767临床表现中晚期症状：1、进行性吞咽困难。2、呕吐，呕吐物不含胃液和胆汁。3、持续性胸背部疼痛。4、其他晚期压迫症状。5、晚期恶液质表现。6868诊 断1、临床症状和体征。2、食管吞钡造影检查。早期可见：食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄，管壁僵硬。3、食管内镜检查。4、带网气囊食管脱落细胞检查。5、CT、EUS检查。6969食管癌TNM分期Tis原位癌。T1 肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜

20、下层。T2肿瘤侵及肌层。T3肿瘤侵及食管外膜。T4肿瘤侵及邻近器官。N0无区域淋巴结转移。N1有区域淋巴结转移。M0无远处转移。M1有远处转移。7070食管癌TNM分期0期：Tis N0 M0期：T1 N0 M0a期：T2 N0 M0 T3 N0 M0 b期：T1 N1 M0 T2 N1 M0 期：T3 N1 M0 T4任何N M0 期：任何T 任何N M1 7171食管癌鉴别诊断l早期食管癌鉴别：食管炎、食管憩室和食管静脉曲张。l中晚期食管癌鉴别：食管良性肿瘤、贲门失弛缓症、食管良性狭窄和食管结核。7272治 疗治疗原则：手术、放疗、药物治疗的综合方案。一、手术治疗：早期发现、早期诊断、早期手术是主要原则，其他治疗作为辅助治疗措施。7373手术治疗适应症1、全身情况良好，能够耐受手术。2、无远处转移。3、局部病变可以切除。4、无顽固性胸痛和背痛。7474手术禁忌症1、全身情况差，已是恶液质。2、病变范围大，不能切除。3、已有远处转移。4、严重心肺功能不全。7575手术方式1、肿瘤切除及手术径路。2、食管重建。7676手术类型1、根治性切除。2、姑息性切除。3、食管胃转流手术。7777治 疗二、放射治疗1、放射与手术配合应用。2、单纯放射治疗。三、药物治疗7878 谢 谢7979