肝脓肿的护理课件.ppt

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1、肝脓肿的护理肝脓肿的护理 急诊科急诊科 王贵红王贵红解剖生理概要v肝是人体内最大实质性器官v成人肝重约12001500gv左右径约25cm前后径约15cm上下径约6cmv外形呈不规则楔形、大部分位于右上腹部膈下和季肋深部，左外叶达左季肋部与脾相邻肝脏的血液供应肝脏的血液供应肝动脉肝动脉1.1.25-30%25-30%来自肝动脉来自肝动脉2.2.压力大压力大3.3.氧含量高氧含量高4.4.供氧供氧4 40-60%0-60%门静脉门静脉1.1.70-75%70-75%来自门静脉来自门静脉2.2.收集肠道的血液收集肠道的血液3.3.供给肝营养物质供给肝营养物质生理功能生理功能u分泌胆汁分泌胆汁 每日

2、6001000ml 胆汁酸、胆固醇、脂肪酸等u代代谢谢功功能能 参与碳水化物、蛋白质和脂肪代谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭活作用u生生物物转转化化功功能能 游离胆红素与葡萄糖醛酸结合成水溶性结合胆红素，一部分随尿便排出，另一部分通过肠肝循环u凝血功能凝血功能 肝是合成许多凝血因子的场所u解解毒毒作作用用 通过分解、氧化和结合等方式使毒素、毒物、药物等失去毒性或排出体外。u免疫作用免疫作用 通过吞噬细胞将细菌、毒素从血液中清除。u储储备备与与再再生生能能力力 大约25%的正常余肝即可维持正常生理功能。切除术后，6-12个月可恢复到原来大小。肝脓肿肝脓肿肝脏受感染后形成的脓肿，

3、称为肝脓肿。属于继发感染性疾病。根据病原菌不同分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。细菌性肝脓肿较多见。肝脓肿肝脓肿 liver abscess细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 bacterial liver abscess阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿 amebic liver abscess 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。以男性多见，中年病人约占70%肝有肝动脉和门静脉双重血液供应，又通过胆道与肠道相通，因而易受细菌感染。最常见致病菌：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌病因病因 胆道系统：最主要的入侵途径和最常见的病因。胆管结石、胆道蛔虫、癌性胆道梗阻等。常为多发性，左外叶最多见。肝

4、动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎、肺炎、急性细菌性心内膜炎、痈等并发菌血症时，细菌随肝动脉入侵。淋巴系统：肝毗邻部位化脓性感染，如胆囊炎、膈下脓肿或肾周脓肿，化脓性腹膜炎等，细菌可经淋巴系统入侵肝。病因 门静脉系统：化脓或坏疽性阑尾炎、化脓性盆腔炎等腹腔感染、痢疾等肠道感染、痔核感染等可引起门静脉属支血栓性静脉炎经门静脉系统入肝引起肝脓肿直接入侵 肝开放性损伤时，细菌直接从伤口入侵，有肝内小胆管破裂或肝内血肿形成均可使细菌入侵而引起肝脓肿。临床表现（症状）临床表现（症状）寒战和高热：最常见的早期症状，容易反复发作。3941，多为驰张热，伴大量出汗，脉搏增快肝区疼痛：由于肝大和肝包膜急性

5、膨胀和炎性渗出物的局部刺激而引起，多为持续性钝痛、胀痛，有时可伴右肩牵涉痛。消化道症状及全身症状：因脓毒反应及全身消耗而引起，常有乏力、食欲减退，恶心呕吐，部分有腹泻、腹胀。累计胸部是可致刺激性咳嗽或呼吸困难等。临床表现（体征）临床表现（体征）肝区压痛和肝大伴触痛。肝区压痛和肝大伴触痛。右下胸部和肝区叩击痛。巨大肝脓肿，使右季肋区呈饱满状态，有局限性隆起和凹陷性水肿。右肝前缘的脓肿可有右上腹肌紧张和明显触痛。黄疸（严重者或并发胆道梗阻时）病程长者，常有贫血、消瘦、恶液质等表现。并发症 急性化脓性腹膜炎 脓肿自发性穿破入腹腔 脓胸、膈下脓肿 右肝脓肿向上穿破 化脓性心包炎 左肝脓肿偶尔可穿破心包

6、、严重者致心包填塞 上消化道出血 少数肝脓肿可穿破血管壁诊断（诊断（1）全身或胆道感染病史。典型的临床表现。实验室检查：白细胞计数升高和中性粒细胞比例明显增高，核左移或中毒颗粒出现肝功能检查可见轻度异常，有时可出现贫血。诊断（诊断（2）影像学检查：X线：肝阴影增大，右肝脓肿致右膈肌抬高，有时可有胸腔积液。B超：首选，明确部位、大小、距体表深度、确定穿刺入路。必要时可穿刺抽脓，明确诊断并治疗。CT，MRI:对定性和定位有很大诊断价值。动脉造影。B超1.无创性检查无创性检查2.可重复进行可重复进行3.首选检查方法首选检查方法4.能分辨直径能分辨直径2cm2cm的脓肿的脓肿5.并确定部位、大小、距体

7、表深度并确定部位、大小、距体表深度6.阳性诊断率阳性诊断率96%96%诊断 3诊断性肝穿刺：必要时在B超定位下或肝区压痛最剧烈处性诊断性穿刺，抽出脓液即可证实，脓液送细菌培养。治疗（非手术治疗）治疗（非手术治疗）适应症适应症：对于急性期肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多发性小脓肿，较大脓肿的基础治疗。治疗原发病灶。全身支持、纠正水、电解质紊乱，输血护肝治疗。抗生素使用：大剂量、联合使用原则。重症者加用亚胺培南。中医中药治疗 以清热解毒为主。B超引导下穿刺抽吸引流脓液，脓腔内注入抗生素或置管引流。治疗（手术治疗）治疗（手术治疗）肝脓肿切开引流术：较大脓肿，估计有穿破可能。或已穿破引起腹膜炎、脓胸。胆

8、源性肝脓肿。位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔者。肝切除术：慢性厚壁肝脓肿切开引流后长期流脓不愈。肝内胆管结石合并左外叶多发肝脓肿，且该肝叶已严重破换、失去正常功能者。体温过高 与脓肿和其产生的毒素吸收有关营养失调 与进食减少、感染、高热引起分解代谢增加有关体液不足 高热致大量出汗、进食减少有关知识缺乏 缺乏相关知识焦虑、恐惧或绝望 突然发病或病情较长潜在的并发症 腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克等。由于疾病所致痛苦、对治疗及预后的顾虑，患者常有复杂的心理状态，如：焦虑、恐惧或绝望。对症护理减轻痛苦，多加安慰与体贴。适当介绍有关治疗方法和意义，打消顾虑。注意对恶性肿瘤病人的医疗保护制度。争取得

9、到病人、家庭和社会的良好配合。（一）高热护理（一）高热护理1.适宜的温湿度、通风、保持空气新鲜2.保持舒适：衣着合适，被褥勿盖过多，及时更换汗湿的衣裤和床单。物理和药物降温时注意观察出汗情况、适度保暖。3.加强观察 动态观察体温，注意观察有无大量出汗致虚脱或高热惊厥等并发症。4.增加摄水量 高热病人每日至少2000ml.（二）用药护理（二）用药护理 遵医嘱尽早使用抗生素，把握给药时间与药物配伍禁忌，注意观察药物不良反应。长期使用抗生素者，注意观察口腔黏膜，观察有无腹泻、腹胀等，警惕继发双重感染，必要时做真菌培养。（三）病情观察（三）病情观察 加强生命体征、腹部及胸部症状与体征的观察，特别注意有

10、无脓肿破溃引起的腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、心包填塞等严重并发症。必要时，遵医嘱在寒战、高热时采血，进行血液细菌培养。（四）营养支持（四）营养支持 鼓励病人多食高蛋白高维生素和膳食纤维的食物，保证足够的液体摄入量，营养不良或进食欠佳者肠内外营养支持。（五）实施支持疗法（五）实施支持疗法 遵医嘱输液，纠正水电解质及酸碱平衡失调，必要时静脉输血，提供肠内或肠外营养支持。（六）配合（六）配合B超引导下穿刺引流超引导下穿刺引流1 1穿刺前准备穿刺前准备：测定血型、血常规、凝血功能，有出血倾向、严重贫血和全身状况极度衰弱者，应积极处理后慎重穿刺。细菌性肝脓肿应在抗生素控制下进行穿刺。穿刺前3天肌注维生

11、素K1。2 2穿刺后的护理穿刺后的护理：送培养外严密观察生命体征，腹痛与体征，位置高的脓肿注意呼吸，胸痛等，观察发热、肝区疼痛等有无改善，适时复查B超3 3引流管护理引流管护理 妥善固定、半卧位,以利引流、冲洗脓腔，严格无菌操作，遵医嘱每天用生理盐水或含甲硝唑盐水多次或持续冲洗，防止感染。观察引流量和颜色，当脓腔引流量少于10ml/d时，可拔出引流管。三三 手术治疗后的护理手术治疗后的护理生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。出血征象：注意各引流管。意识变化：注意神经系统相关并发症。尿量情况：注意影响因素。胸、腹部症状和体征：膈顶部脓肿引流时，有无损伤膈肌或误入胸腔各项化验指标变化：血、尿常规、电

12、解质、酸碱平衡情况、肝肾功能等等。及时通知医生，做好治疗护理。腹腔内出血：凝血机制障碍及手术创面出血。胃肠出血：肝硬变门脉高压致食道胃底静脉曲张破裂及门脉高压性胃病。应激性溃疡腹水：低蛋白血症、门脉高压等原因。肝功能衰竭及肝性脑病。胆汁渗漏：严重者可有胆汁性腹膜炎。腹腔感染：多因引流不畅，腹腔积血积液。胸腔积液：上腹部手术、膈下感染、低蛋白。平稳后半卧位。鼓励卧床活动。鼓励深呼吸及咳嗽、排痰。注意保护切口。防治肺部并发症：肺炎肺不张术后禁食水，胃肠减压。注意输液支持：保证有效循环血量及脏器灌注。保证水、电解质及酸碱平衡。根据肠道功能恢复情况逐渐恢复进食。必要时可予要素饮食及肠外营养支持治疗。注

13、意相关并发症的发现及防治。饮食及输液妥善固定。保持引流管通畅。详细观察并记录引流量及引流物的形状变化情况。注意无菌操作：特别是在更换引流袋、引流瓶的过程中。注意对T管的保护。冲洗，一般于术后1周开始。遵医嘱适当休息。调节饮食、加强营养。高热量、高蛋白、富含维生素和纤维素的食物，多饮水。遵医嘱继续用药。不得擅自改变剂量或停药。如出现发热、肝区疼痛等种种，及时就诊。定期复查，了解肝功能变化及病情复发情况。健康宣教谢谢规范教学查房细则 3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少

14、每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90分：20分85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：不得分 及及时时了了解解和和掌掌握握学学员员的的临临床床实实践践教教学学

15、效效果果、知知识识面面及及临临床床技技能能的的掌掌握握情况。情况。进进行行示示范范教教学学，纠纠正正学学员员不不正正确确或或不不规规范范的的技技术术操操作作；传传授授正正确确的的临临临临床床思思维维方方法法，培培养养学学员员独独立立观观察察、分析、处理和操作等临床工作能力。分析、处理和操作等临床工作能力。教学查房的目的教学查房的目的对对临临床床已已诊诊断断明明确确的的疾疾病病进进行行系系统统性性回回顾顾，通通过过查查房房让让下下级级医医师师对对该该病病理理论和临床有一较为全面了解。论和临床有一较为全面了解。重点：重点：疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾

16、病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对对临临床床诊诊断断不不明明确确或或者者治治疗疗措措施施不不得得当当或或病病性性演演变变的的病病例例进进行行查查房房，让让下下级级医医师师能能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房病病例例要要求求：具具在在教教学学价价值值，规规范范诊诊断断、治治疗疗方方案案 达到锻炼其临床思维。达到锻炼其临床思维。常见病，多发病常见病，多发病 典型病例典型病例 疑难病例疑难病例 罕见病例

17、罕见病例人人员员要要求求：主主治治医医师师及及以以上上职职称称老老师师主主持持，也也可可根根据据病病区区情情况况由由教教学学经经验验丰丰富富的的高高年年资资住住院院医医师师主主持持，下下级级医医师师和和住住院院医医师师全全部部参参加加，并并指指定定专专人人认认真作好教学查房记录。真作好教学查房记录。教学查房要求教学查房要求教学查房要求教学查房要求查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献

18、、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟主持者主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备教学查房流程教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C:

19、C:主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：汇汇报报病病历历：住住院院医医师师将将病病历历交交主主持持医医师师，脱脱稿稿汇汇报报病病历历。内内容容包包括括患患者者一一般般情情况况（姓姓名名、年年龄龄、性性别别、职职业业等等），现现病病史史、既既往往史史、阳阳性性体体征征、重重要要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要要求求：语语言言流流利利、表表达达精精练练、重重点点突突出出，时时间间约约610分钟。分钟。补补充充材材料料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该

20、病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程规范查房规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。分钟。根据病史中的不足予以补充询问。根据病史中的不足予以补充询问。对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、电图、X线检查、线检查、CT检查等。检查等。检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。对下级医师提出问题

21、并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。康教育。体现人文关怀。教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程讨论讨论：回示教室讨论，时间：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：分钟左右。要求：紧密围绕本次教学查房目的。紧密围绕本次教学查房目的。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。以问题为中心，结合以问题为中心，结合“三基三基”进行启发式教学，进行启发式教学，注意临床思维培养。注意临床思维培养。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。结合病例，

22、适当介绍基础理论及新进展。（可借结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）助幻灯片）注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程主持医师小结主持医师小结：2-5分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。总结本次教学查房是否达到预期的目标。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。料。宣布本次教学查房结束宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程注意保护病人隐私注意保护病人隐私主主持持老老师师应应言言传传身身教教，体体恤恤病病人人，培培养养学学生生树立良好的医德医风。树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。及时书写查房记录。注意事项注意事项注意事项注意事项