2020室性心律失常专家共识ppt课件.ppt

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1、为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能室室性性心心律律失失常常中中国国专专家家共共识识（共共 识识 升升 级级 版版）为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 室性心律失常是临床上十分常见的心律失常，主要包括室性早搏（简称室早）、室 性 心 动 过 速（简 称 室 速）、心 室 扑 动（简称室扑）和心室 颤 动（简 称 室 颤）。室 性 心 律 失 常 多 发 生在诊断明确的结构性心脏病和离子通道病患者，但在心脏结构正常的人群中并非少见。室性心律失常的临

2、床表现差异很大，患者可以毫无症状，也可有明确的心悸或黑矇，甚至发生心脏性猝死（）。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能定义为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 室早 定义和流行病学特征室早是指希氏束及其分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩。在普通人群中，其发病率为。通过普通心电图筛查发现室早患病率约为，而通 过 或 动态心电图检测则高达 。室早的发病率随 年 龄 增 长 而 增 加，在岁 的 儿童中，其发病率；而在岁的 人 群 中

3、，其 发 病 率 可 高达。病因和机制任何导致心室肌提前除极的因素均可为室早的病因。不良生活方式如精神紧张，过 度 劳 累，过 量 烟、酒、咖 啡 摄 入等均可诱发室早。各种结构性心脏病如冠心病、心肌病和瓣膜性心脏病等亦是室早的常见病因。其他如洋地黄类药物、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒、电解质紊乱（低钾、低镁）等也可诱发室早。室早的机制主要为自律性异常、触发活动和折返。临床表现室早的临床表现差异很大，大多数患者可无明显症状，但偶发室早也可引发严重的症状，包括心悸、胸闷、心跳停搏感等。部分室早可导致心排血量下降及重要脏器血流灌注不足，由此引发乏力、气促、出汗、头晕等。为深入学习习近平新时代中国特色

4、社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 诊断、预后评估和危险分层室早诊断主要依赖心电图和动态心电图检查，需要除外室上性早搏伴差异性传导、间歇性心室预激等。对于鉴别困难者，希氏束电图具有重要的价值。普通导联心电图对于判断室早的起源部位可缺少的，下壁导联 波呈 高 大 直 立 的 形 是 流 出 道 起源室早的特征。动态心电图对于判断室早的总数、不同时间的分布情况、与自主神经张力变化的关联以及是否有多种形态具有重要价值。超声心动图可评估心室的结构和功能、瓣膜形态与功能及肺动脉压力等，这在室早的危险分层和治疗策略中具有重要价值。运动试验对于室早患者，尤其是症

5、状与运动存在关联时，应考虑该项检查以确定运动是增加还是减少室早，评估是否可诱发持续性室性心律失常。运动试验阴性有助于排除儿茶酚胺 敏 感 性 多 形 性 室 速（）作为室早原因的可能性。对运动恶化的室早患者应尽快予以进一步检查，因为这部分患者很可能需要治疗。增强磁共振成像（）能提供额外的诊断和预后信息。尽管没有大样本研究证实哪些患者应行 检查，但 可指导管理多种合并室早的结构性心脏病，包括扩张性心肌 病（）、肥 厚 型 心 肌 病（）、心脏结节病、淀粉样变和致心律失常性右室心肌病（）等。对于这些患 者，延 迟 钆 增 强 发 现 室壁运动障碍或心肌瘢痕有助于判断预后。偶发室早常见于心脏结构正常

6、的个体，而频发室早常是潜在的心脏基质异常的标志。尽管极少数特发性“良 性”室早可诱发恶性室性心律失常如多形性室速或室颤，然而潜在的心脏疾病仍是频发室早预后不良的最主要危险因素。目前已知可能与预后不良相关的因素见表。对 于 频 发 室 早患者（个），应转诊并由心血管病专家进行进一步评估，以排除任何潜在的结构性心脏病，如缺血性心脏病或心脏离子通道病。室早 负 荷是全因死亡和心血管病死亡的高危因素，需强化对患者的随访。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大

7、会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 室早诱导性心肌病因频发室早导致心脏扩大、心 功 能 下 降，且 室 早 根 除 后心功能改善、心脏扩大 逆 转，排除其他原因与其他类型的心肌病后，可诊断为室早诱导性心肌病。对于此类患者应积极推荐导管消融根除室早。然 而，室早也有可能是隐匿性心肌病的早期表现，所以具体到每个患者，往 往 很 难 判 定室早与心肌病孰为因果。大多数患者并不会发生室早诱导性心肌病，文献报道室早合并左室功能受损的患病率从不等。目前仍难以预测哪些患者会发生室早诱导性心肌病，现有的证据显示室早负荷高是最强的危险因素。室早负荷多少是高危因素目前尚无定论，通常认为室早负荷需达总心搏数的以上

8、。其他可能与室早诱导性心肌病相关的因素包括：室 早 的 波 时 限、心 外 膜 室 早、右室流出道室早和插入性室早等。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 治疗策略和方法对于疑似室早诱导性心肌病患者，应积极治疗室早。对于无结构性心脏病的室早患者，治 疗 策 略 不 宜 过 于 积 极，经医师反复解释并告知室早的良性特征后患者临床症状仍不缓解者可给予适当治疗。对于合并结构性心脏病的室早患者，尽管症状也可成为治疗室早的依据，但更应侧重于结构性心脏病的治疗。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教

9、育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 药物治疗 对于无结构性心脏病且症状轻微的患者，首先是对患者进行健康教育，告知其室早的良性特性并给予安抚。目前尚无大规模随机对照研究验证药物对无结构性心脏病室早的疗效。对于健康教育后症状仍然不能有效控制的患者，可考虑使用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，但疗效有限，甚至与安慰剂相比并无差异。钙 通道阻滞剂的应用证据少于受体阻滞剂，并且这些药物本身也有可能会引起明显的症状。虽然、类抗心律失常药可能更有效，但在无结构性心脏病室早患者中应用此类药物的风险获益比并不清 楚，甚至可能会增加合并严重结构性心脏病患者的死亡率，因此治疗前应进行谨慎地评估。近年来，中

10、药治疗室性心律失常取得了一些进展。荟萃分析研究显示，参松养心胶囊联合常规抗心律失常药物可以更为有效地减 少 室 早 发 作。相 关 的 随 机、双 盲 的 多 中 心临床研究结果表明，与美心律或安慰剂相比，参 松 养 心 胶 囊与稳心颗粒可以减少室早，缓 解 临 床 症 状。对 于 心 力衰竭合并室早 的 患 者，参松养心胶囊在减少室早发生的同时，一定程度上也可以改善患者的心功能；在窦性心 动 过缓合并室早的患者，参松养心胶囊不仅可以减少室早数量，且不增加窦性心动过缓的风险，甚至还能有限地提高窦性心动过缓的心率。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,

11、充分发挥中小学图书室育人功能 导管消融治疗 对于室早诱导性心肌病患者，应积极推荐导管消融，以期根治室早、改 善 心 脏 功 能。对于症状明显的频发室早患者，可以推荐导管消融治疗，但 具 体 室 早 负荷多少为导管消融的最强适应证尚无定论，实践中大多以室早次为筛选标准。需要指出的是，部分无症状患者出于升学、就业或妊娠等原因而要求导管消融，待 充 分与患方沟通后，亦可尝试导管消融治疗。室早消融的成功率与其起源部位高度相关，流出道室早的导管消融成功率较高，而部分区域的室早如冠状静脉、心外膜、左室顶部及乳头肌等部位起源的室早消融难度相对较大。理想的消融目标是彻底消除室早，但 即 使 部 分消除室早也可

12、能显著改善临床症状和左室功能。多 形 性 室早或术中不能诱发的临床室早，会降低导管消融的成功率。室早导管消融术较安全，目前报道的室早消融的并发症发生率大多。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 室早的诊治流程图、专家建议和推荐为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 2 非持续性室速（）定义和流行病学特征是指 连 续 个 及 个 以 上 的 室

13、 性 心 律、频 率 次分、持续时间、且血流动力学稳定、能够自行终止。典型的 一 般 由 个室性心律组成，心 室 率多在次分。病因和机制 病因 各种心脏病患者都可以发生，健康人群也可记录到。急性心肌梗死内，的患者发生，但 不 增加远期死亡风 险。在 心 肌 梗 死 后 至 第 个 月，发生率为，的发生与新发和陈旧性心肌梗死患者死亡率明显增加有关，合 并 患 者年 猝 死 率（）明显高于无 患者（）。多因素分析显示，使总死亡率和猝死的危险性增加倍，在左室功能下降的患者中，相关危险性更高。在冠心病患者中约有，但射血分数低于者，发生率可增加到。患者，发 生 率 在，在 曾 有 晕 厥或心脏骤停发 作

14、 史 的 患 者，存 在，而无晕厥或心脏骤停病史者，患 病 率 为。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能合并 患者，每 年 猝 死 率 为，而 在 没 有 患者，每年猝死率仅为。患者，无 症 状 发 生 率 较 高（），大多数左室功能下降的 患 者 可 发 生，这 些 人 群中猝死的危险也较高。但在心功能代偿的 患者，仅 有患者可监测到，并未显示有不良的临床预后。在心脏瓣膜病患者中，发 生 率 也 较 高，尤 其 是 主动脉瓣 狭 窄，明 显 二 尖 瓣 返 流 的 患 者 发 生 率 可 达。高血压 合 并 左 室 肥

15、 厚 患 者，发 生 率 在 ，而单纯高血压患者 的发生率约为。充血性心力 衰 竭 患 者 有。随 着 左室射血分数（）进 行 性 下 降，的 发 生 率 增 加。有的心力衰竭患者猝死危险较高。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 发生 机 制 的发病机制与持续性快速心律失 常 相 似，关 于 这 些 心 律 失 常 机 制 大 多 是 间 接 来 自 对 自律性改变有关的心律失常的观察。对 于 没 有 结 构 性 心 脏病 患 者 的，目前疑为局灶性室速。局 灶 性 室 速 的发 病 机 制 包 括 异 常 自 律 性

16、、触 发 活 动 和 微 折 返。触 发活 动 似 乎 是 发 生 主 要 发 生 机 制，浦肯野细胞或心室 肌 的 早 期 后 除 极 是 多 数 长 综 合 征（）有 关 的多 形 性 室 速 如尖端扭转型室速（）的 发 生 机 制，而室速的维持机制可能与折返有关。其本质是细胞内含 环 磷 酸 腺 苷（）水 平 增 高，导 致 细 胞 内 钙 离 子 水 平增加所介导的触发活动。右 室 流 出 道 的 可 能机制与触发活动有关。折返可能是慢性冠心病的 发 生 机 制，其本质是存在传导延缓和单向阻滞，这 与 心 肌梗死后持续性室速病理机制有相似之处。室性心律失常发生的病理因素包括心肌缺血、局

17、部纤维化、心室肌肥厚、异常室壁张力、交感张力增高和电解质异常等。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 临床表现的心电图形态可以是单形性、也可以是多形性，形态特点与基础心脏病没有关系。由 于 在 心 电 图 上表现为形态不一，也称之为复杂的室性异位心律。通常无症状，然 而，即使患者左室功能处于代偿状态，心室率过快、持续时间超过 数 秒 的 仍 可 引 起 晕厥。大约的 患者没有明显的心脏疾病，这 些 心动过速可能是临床上潜在心脏病的早期表现或心室肌的原发性电学异常。急性心肌缺血和有关的，常常表现为多形性。在有明确的持续性室

18、速病史的患者记录到 时，其形态可能与持续性室速相同。大 多 数 无 间 期 延 长 的多形性室速存在冠状动脉病变。左室功能异常患者中，频发而复杂的室性异位心律更为常见（包括）。在冠心病患者中常见有两种情况，一是曾有心肌梗死病史但近期无急性缺血证据的稳定性冠心病患者，多形性 或持续性室速可以为唯一的临床表现。另 一 种 是 急 性缺血时表现为 和非持续性室颤。来自 的资料显示，在所有的室颤患者中，非持续性室颤达。起源右室流出 道 的 室 速，心电图常表现为左束支阻滞（），额面电轴偏下，可表现为反复性单形性室速，也 可与室早、和持续性室速混杂出现。这种心律失常经常在一个相对固定的心率窗口发生，若

19、运 动 时 心 率 增 加，心 动过速会自行终止；运动后恢复过程中，当心率降至某心率窗口时，再次 发 作。这 种 反 复 发 作 的 或 持 续 性室速多见于右室流出道室速，也 可 见 于 心 肌 病、陈 旧 性 心 肌梗死或起源于主动脉瓣的室速。右室流出道起源的 尽管致死可能 性 非 常 小，但 偶 尔 可 致 晕 厥。右 室 流 出道室速需要与 相鉴别。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 患者心电图可表现为多形性或 右 束 支 阻滞（）图 形，约 患 者 的 是 由 束 支 折 返引起，称作束支 折 返 性 室 速

20、（），室 速 发 作 时 间 期长于或等于窦性心律时的 间 期。在 患 者 中，心电图形态无特 殊 表 现。动态心电图可记录到相对较慢且无症状的非持续性单形性室速发作。用 程 序 刺 激 诱发 发 作 时，多 形 性 室 速 占，单 形 性 室 速 占。患者，室速起源于右室壁，典型的心电图 表现为 形态，电轴左偏或右偏。瓣 膜 病、高 血 压 时，室性心律失常通常表现为多形性心律失常。可 发生在法洛四联症矫正术后数年，可能与围绕手术瘢痕和补片的折返有关。运动试验有助于右室室速的诱发与诊断，劳 累 和 异丙肾上腺素可诱发。运动试验有助于 的 诊断。对 于 综 合 征 和 患 者，运 动 试 验

21、也 有诱 发 和 诊 断 价 值。有 研 究 显 示，有运动后诱发室性心律失常的患者长期预后不良，其原因尚不清楚。有 人 认为 运 动 诱 发 的 可能预示一些潜在的心肌疾病的存在。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 诊断、预后评估、危险分层 的诊断 对于无结构性心脏病患者，应仔细研读患 者 的 心 电 图，明 确 类 型，判 断 是 典 型 流 出 道 室速、多形性室速或者遗传性心律失常综合征如、短 综 合 征（）、综 合 征 以 及 早 复 极 综 合 征（）。导联心电 图 波形态对于判定起源位置非常关键。流出道室

22、速分为左室和右室起源两种类型，其 典型心电图表现均为电轴下偏。如果室速心电图移行导联早于胸前导联的、导联 波与波的比值与窦性心律时 导联 波 与 波 的 比 值，提示室速起源于左室 流出道。除心电图外，应该应用超声心动图评价有无结构性心脏病。对于怀疑结构性心脏病，但超声心动图无法确诊者，可 以 考虑，其能够确定是否存在心肌瘢痕组织或室壁运动异常。诊治流程图见图。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 预后评估 患者

23、的预后评估包括一般性评估和进一步评价（表）。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 危险分层（）心脏结 构 正 常 的：运 动 相 关 的 十 分 常见，如果反复发作或发生在运动后恢复期则可能提示预后较差。多形性 患者无论有无症状均需要全面评估是否伴有冠状动 脉 缺 血。是 以 运 动 性 为 表 现 的 常见的遗传性心律失常综合征，典型表现为多形性或双向性室速。其诱发条件与运动时交感神经兴奋致内源性儿茶酚胺水平升 高 有 关，运动诱发的心率水平为次分，且可能导致猝死。机制是由于编码 受体或钙调蛋白的基因发生变异，由此引发

24、钙 超 载，诱发延迟后除极。其他导致 的原因还包括药物引发的 以 及 电 学异常等。在运动员中十分常见，伴有 的运动员应该重点检查是否真 正 存 在，因为这一诊断标准包括一定程度的左室 肥 厚，而这一表现恰恰是运动员长期训练的结果。基于运动员所从事的竞争性活动的特征，应 该 咨 询 相 关的专家。尽管关于心脏结构正常的运动员发生的 是否影响运动的资料有限，但通常不建议其中断训练。（）伴有结构性心脏病的：在 缺 血 性 心脏 病 患 者 十 分 常 见，的患者在进行长时程心电图检查中可以发现，且 多 数 无 相 关 症 状。目 前 尚没 有 研 究 表 明，药物或导管消融能够降低无症状的 患 者

25、 的 死 亡 率。一 些 研 究 表 明，如果在急性冠状动脉事件的 初 期 发 生，其并不能意味着远期的预后就差。但 是，当 心 肌 梗 死 后或更长时间后发现，尽 管 为无 症 状 的，则也会增加死亡率和致残率。对 于 患 者，的意义尚不明确，也没有相关研究提供针 对 这 一 人 群 的 治 疗 意 见。在 植 入 的 患 者中，与电击频率和全因死亡率的增加相关。对 于 这部 分 患 者，延长室速的诊断时间并提高室颤区的检测频率十 分 重 要。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 治疗策略和方法（表）为深入学习习近平新

26、时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 心脏结构正常 患 者 的 多数持续时间较短的 来源于左室或右室流出道，大 多 数 患 者 只 有在出现症状、持续发作或者引发心功能不良时才就诊治疗。流出道室速的患者极少导致。药 物 治 疗 包 括受 体 阻滞剂、非二氢吡啶类钙 通 道 阻 滞 剂、类 抗 心 律 失 常 药 物 或者导管消融。源于乳头肌的 局 灶 性 可 给 予受 体 阻滞剂或行导管消融治疗。此外，与假腱索相关的左室折返性，可给予维拉 帕 米 治 疗，但是复发率很高。即 使 静 脉使用维拉帕米能够终止室速，也建议进行导管消融。对于心脏

27、结构正常的特发性，尤其是运动诱发的特发性，其往往症状明显，而 且 药 物 治 疗 无 效，应该进行导管消融治疗。右室流出道室速射频消融成功率超过 （表）。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 伴有结构性心 脏 病 患 者 的 对伴有结构性心脏病患者的，治疗基础心脏病较治疗心律失常本身更为重要。对于多形性 应该进一步评价是否伴有冠状动脉缺血，因为直接改善冠状动脉供血将有效治疗这种心律失常。如果多形性 的病因为，推荐

28、受体阻滞剂，药物治疗无效或不能接受药物治疗者植入。对于患者，应该评价是否存在电解质紊乱或服用了影响 间期的药物。对于 的患者都应考虑植入。因 在合并 而植入 的患 者 中，每 年可发生持续性室速。对于心肌梗死后 合 并 的患者，如果电生理检查诱发出持续性室速或室颤，则推 荐 植 入。对 于 伴 患 者，如 若 合 并其他危险因素则考虑植入。通 常，结 构 性 心 脏 病 合 并患者，如果有明确 症 状，经血运重建及对原发病优化的药物治疗后 仍 然 反 复 发 作，推荐应用抗心律失常药物（表）。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室

29、育人功能为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 持续性单形性室速单形性室速持续时间，或持续时间虽，但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预治疗，则称为持续性单形性室速（）。大多发生于 结 构 性心脏病患者，但也可见于目前的诊断技术尚不能发现的心脏病患者，后者称之为特发性室速（）。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 流行病学特征近的发生于结构性心脏病患者，如 缺 血 性心脏病、先天性心脏病和瓣膜病等，以缺血性心脏病最为 常 见。大 多 数 发生在

30、心肌梗死后的慢性期，其发生的中位时间为年，部分 也可发生在心肌梗死后的年。心室收缩功能下降的 患 者 死亡风险明显增加，但心功能正常患者的死亡风险仍未明确。的缺血性心脏病室速患者植入 或 接 受 导 管消融治疗。约的 患 者 应 用 当 前 的 临 床 诊 断技术无病因可 循，因 此 称 之 为。包 括 多 种 类 型如腺苷敏感性室速和分支性室速等，的 起源于右室，其中大多数为右室流出道起源。发病年龄通常为岁，尤以女性多见。分支型室 速 主 要 见 于岁的 男 性 患 者（），占 临 床 的 。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书

31、室育人功能 病因和机制可发生于无结构性心脏病和结构性心脏病患者，基础心脏疾病及相关临床资料常可提示其潜在的发生机制及室速起源 部 位。根据室速的发生机制可分为自律性增高、触发活动及折返大类，局灶起 源 室 速，如特发性右室流出道室速与自律性增高及触发活动有关。折返性室速的折返环路通常位于 心 肌 病 变 组 织 和或 瘢 痕 组 织 内，其 介 导 的心动过速如陈旧性心肌梗死后室速多为大折返性室速。若折返环较小或位于心外膜的大折返伴心内膜出口可表现为类似局灶起源室速。值得注意的是，部分心室肌病变可导致异常自律性升高。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精

32、神,充分发挥中小学图书室育人功能 可分为分支型或维拉帕米敏感性室速；流出道室速；流入道（二尖瓣环、三 尖 瓣 环 起 源）室 速；乳头肌起源室速；冠状静脉系统起源室速（包 括 起 源 于 心大静脉远端及前室间沟静脉室速）。分支型室速为左室中最为常见的 一 种 类 型，相 关 研 究 表 明，该 类 室 速 为 异常和正常的浦肯野纤维网参与的大折返性心动过速。流 出道室速常为运动所诱发，其产生机制与儿茶酚胺依赖性异常自律性增高及环磷酸腺苷介导钙依赖性的延迟后除极所致的触发活动有关。相对于流出道室速而言，流 入 道、乳 头 肌及冠状静脉系统起源室速相对少见，其确切机制尚不清楚，是否与流出道室速相似

33、有待证实。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 结构性心脏病室速 通常为某种结构性心脏病的临床表现之一。多数为稳定折 返 环 路 引 起，心 肌 纤 维化或脂肪化后形成的瘢痕区域为致心律失常基质。形 态 学研究也证实心肌病变或瘢痕区域中残存的岛状心肌组织为室速折返环的关键部位，这种非均一性的组织排列为电活动的缓慢及各异向性传导提供了解剖学基础。心 肌 梗 死 为左室瘢痕性室速的最常见原因；在 患者中室间隔内部瘢痕所产生的折返环路可介导频率极快的 或 多 形性室速，值得关注的是这两种室速有蜕变为室颤的风险；同样可见于 患

34、者，其机制多与瓣环附近的病变组织及瘢痕组织介导的折返有关，而期自动除极速度加快也可能参与其中。瘢痕介导右室室速可发生于 及心脏结节病患者；法洛四联症矫正术后可形成围绕心肌手术切口和或补片的大折返性室速。持续性 及 分 支 间 折返性室速 通 常 发 生 于 结 构 性 心 脏 病 患 者 中，其 中 前 者 以 最为常见，由于心 肌 及 希 氏浦 肯 野 系 统（希 浦 系 统）病 变，希氏束（至少 其 远 段）束 支浦肯野系统和相应的心室肌组成折返环路。分支间折返性室速是更为少见的特殊心律失常，其机制是围绕左侧希浦系统前后分支之间的大折返，常见于缺血性心肌病患者。为深入学习习近平新时代中国特

35、色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 临床表现大多数特发性 患者表现为轻到中度的心悸和头晕症状，通常血流动力学稳定，其症状的轻重与室速的频率、发作持续时间及个体耐受性相关。该类室速发作多为良性过程，预后较好，发生 罕 见，的患者可自发缓解。而在结构性心脏病患者中，发作可产生多种临床表现，从症 状 轻 微（心 悸）到 低 灌 注 症 状（头 晕、神 志 状 态 改变、晕厥先兆和晕厥）、心力衰竭和心绞痛症状加重，甚 至 出现。室速引起的血流动力学改变与心室率、持 续 时 间、左室功能不良的存在和程度、心室激动顺序（即室速起源）和房室收缩不 同 步 有

36、关。患者 可 以 为首 发 症 状，本病是青年人的重要原因，约占总猝死病例的，占 运动员猝死的。另外，典 型 的 持 续 性 发作 时 通常伴极快心室率（次分），血流动力学不稳定，易 致心功能恶化，的患者可表现为晕厥或。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 诊断、预后评估和危险分层（表）为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 诊断（）病史和体格检 查：详细的病史询问常能提供室性心律失常的诊断线索，特别在以下几个方面：是 否 有 提 示 室性心律失常发

37、作的大常见症状，即心悸、近似晕厥或晕厥；是否有提示合并结构性心脏病的某些症状，特 别 是 胸 痛、呼吸困难等；详尽的用药 史（包 括 药 物 剂 量）；有 无 家族史。除非患者正处于室速发作中，或者并存某些结构性心脏病（例如心脏瓣膜病），否则体格检查通常并不能提供诊断室性心律失常的线索。（）心电图：诊断的关键在于明确患者是否患有结构性心脏病。导联心电图有助于对室速进行确定性诊断，提供关于室速发生机制的重要信息，辅助判断是否存在结构性心脏病，以及提示室速的可能起源部位等，这 对 于 计划接受导管消融治疗的患者尤其重要，所有持续性室速患者如条件允许均应记录室速发作时的导联心电图。（）心脏成像：心肌

38、瘢痕的存在很可能与患者对室速的耐受性差、严重血流动 力 学 障 碍、室速易蜕变为室颤以及猝死有关。对于大多数患者，超声心动图可以充分显示其心脏的结构 和 功 能。如果室速患者的超声心动图正常，心 脏则会获取更为精细的心脏影像信息，以排除不明显的心肌瘢痕、心脏射血功能正常的非缺血性心肌病、或心脏结节病等。窦性心律下的导联心电图中出现异常 波 或 存 在 碎 裂 波等常提示有潜在的心脏结构性病变。（）信号平均心电 图：在基础心律时描记的信号平均心电图，记录到低振幅电位可提示存在病变心肌（缓 慢 传 导），但无助于对心肌瘢痕的定位。信号平均心电图检查结果呈阴性与较好的 预 后 相 关，但是其阳性预测

39、价值不大。阳性检查结果可 以 作 为 诊 断 的 一 个 次 要 标 准，因 此 信号平均心电图可能最适用于识别此类疾病。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能（）有创心脏电生理检查：心脏电生理检查对于宽 波心动过速的鉴别诊断价值是肯定的，对于表现为晕厥或持续性心悸伴有心肌瘢痕存在证据的患者，也可从心脏电生理检查中获益。尽管该检查独立的阴性和阳性预测价值都有限，但如果诱发出 的 与临床反复发作的室速高度相关，可以为晕厥或提示室性心律失常的诊断提供线索。对于缺血性、非缺血 性 心 肌 病 的 患 者，如同时合并晕厥及室速相关

40、症状而又未能达到 植入一级预防适应证者，有创电生理检查可协助评估 的 风 险。但 如 果患者已达治 疗 标 准，不应单纯为诱发室速而进行电生理检查。（）心肌缺 血 检 查：对 于 反 复 发 作 的，短 暂 的 心肌缺血作为其唯一病因并不常见。大多数患有 的缺血性心脏病患者存在固定的心肌瘢痕区域，这往往是陈旧性心肌梗死愈合 所 致。对 于 新 近 出 现 的 患 者，应 全 面评估其心脏结 构 和 功 能，以明确其是否患有潜在的心脏疾病。评估手段包括超声心动图、运动试验、心肌负荷灌注显像及冠状动脉造影检查。对于大多数疑为冠心病的患者，应该考虑对其行冠状动脉造影检查。然 而，仅 仅 依 靠 治

41、疗心肌缺血来阻止的反复发作可能性很小。心肌 和正电子断层扫描 成像可以很好地显示其他影像学技术未发现的心肌 瘢 痕，从而将结构性心脏病室速与 区分开。（）植入式心电事件记录装置（）：对于那些怀疑症状和室速发作有 关 的 患 者（如 晕 厥 患 者），可 考 虑 使 用协助诊断，尤其适用于症状发作较少而难以通过其他方法记录的患者。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 预后评估及危险分层（）特 发 性：对于无结构性心脏病患者，通常预后较好。患者的临床病程也可以是恶性的，通常与伴有极快的频率或短联律间期有关，但较为罕见。（）结

42、构性心脏病：绝大多数接受治疗的 患者伴有明显的结构性心脏病，以缺血性心脏病最为常见，在接 受 或导管消融治疗的患者中占 。与心功能不良患者的死亡风险增加有关，但 对 心功能正常患者死亡风险的影响尚未明确。多项研究已经表明，电除颤不论恰 当 与 否，都与患者死亡风险增加及生活质量下降有关。电除颤与总的死亡率之间的关联可能主要是电击使心脏病恶化，而非电除颤直接造成的后果。对于作为一级 预 防 接 受 治 疗 的 患 者，将 程 控为长室速检测间期在减少电除颤和降低死亡率方面，要优于增加设置抗心动过速治疗次数和高室颤检测频率。然 而，将程控为长室 速 检 测 间 期 对 有 或 室 颤 病 史患者的

43、价值目前仍未明确。尽管目前还不能确定应用药物或者导管消融治疗室速是否能够改善 患 者 的 预 后，但是，这些治疗有利于避免症状复发，对于反复发生室速风暴的患者，这些治疗可能有助于改善预后。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 治疗策略和方法 急性期治疗 参见“室性心律失常急诊处理”。的药物治疗 治疗的适应证主要取决于患者的症状负荷，受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂疗效中等且风险小，如上述两类药物无效，可选用其他抗心律失常药，如索他洛尔、美西律、普罗帕酮、胺碘酮等。的导管消融 导管消融局灶性右室流出道室速的成功率高且操

44、作风险低；导管消融非右室流出道室速成功率较右室流出道室速低且手术过程相对复杂。分支 型 室速和非流出道起源的局灶室速（如左室或右室乳头肌室速）可首选导管消融治疗，但受限于心律失常的诱发、室 速 折 返环路的正确定位及导管贴靠等问题，需要注意的是乳头肌室速消融后的复发率较高。结构性心脏病室速的药物治疗 结构性心脏病患者使用抗心律失常药物后发生致心律失常作用的风险增加，因此临床上常将其 作 为 植 入 后 的 辅 助 治 疗，单 用 抗 心 律失常药并不 能 提 高 患 者 的 生 存 率。索 他 洛 尔 可以降低结构性心脏病患者 的 复 发 率。研 究表明，索他洛尔将年 内 全因电除颤率从降低到

45、（风险比为，）。但另一项小样本的研究表明索他洛尔疗效比美托洛尔差。多 项 研 究 表明，索他洛尔的安全性与单用美托洛尔相当，只 要 基 线 间期或肾功能正 常，索他洛尔即可为抑制 复 发 的 首选药物。与单用美托洛尔相比，胺碘酮作为二级预防药物可以明显降 低 一 年 内 的 再 治 疗（风 险 比 为，）。其他用 于 预 防 复发的抗心律失常药物包括多非利特、美西律联合胺碘酮等。索他洛尔联合奎尼丁或普鲁卡因胺，胺碘酮联合美西律及奎尼丁或普鲁卡因胺等方面的应用经验尚不足。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 植入及程控 是

46、结构性心脏病的持续性室速患者治疗适 应 证，可以提高心功能不良室速患者的生存率，降低死亡率。根据临床随机对照试验的结果，合并心肌瘢痕的患者，即使心功能正常或接近正常也可以植入。能否降低严重心功能不良患者的死亡率还不明确，但可以简化这些患者的管理和随访。结构性心脏病室速的导管消融 导管消融是结构性心脏病室速重要的非药物治疗措施，是其他抗心律失常治疗方法的重要 辅 助 手 段，它可以降低缺血性心肌病患者的电击率。陈 旧 性 心 肌 梗 死、低 及血流动力学稳定的室速患者，导管消融可以明显降低室速的发生率，其 中的患者受益最 大。对于缺血性心肌病患者，导管消融在降低 的复发率方面优于抗心律失常药物。

47、导管消融不仅可以降低缺血性心肌病 的 复 发 率，也可以降低远期死亡率。对于缺血性心肌病合并下列情况之一者，导管消融可考虑为减少室速复发的一线治疗手段：引 起 反 复 电 除 颤；有症状且反复发作的。导管消融同样已成功应用于非缺血性心肌病患者，但此类患者多数需经心外膜途径，手 术 过 程 相对复杂且风险较高，目前仅在有经验的心脏中心开展。相关指南推荐，导管消融是治疗无休止性 患 者 的 强 烈 适应证。与缺血性 心 肌 病 导 管 消 融 相 比，非 缺 血性心肌病 导管消融的远期疗效的研究仍然尚不充分。因此，对于此类患者抗心律失常药物治疗仍然作为首选，而导管消融大多用于优化药物治疗后室速仍然

48、反复发作的患者。结构性心脏病导管消融手术并发症的发生率，主要包括房室 传 导 阻 滞、心 脏 穿 孔、脑 卒 中 或 短 暂性脑缺血、心力衰竭或死亡。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 外科消融 对于导管消融失败后抗心律失常药物难治性患者，可在外科消融经验丰富的医疗中心，通过术前和术中电生理检查指导外科消融。另 外，对 于 射 频消融失败后临床 记 录 有 的 患 者，可考虑在心脏手术（冠状动脉旁路移植术或瓣膜手术）中行外科消融。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥

49、中小学图书室育人功能 诊治流程图（图）为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 4 持续性多形性室速和室颤多形性室速是指 波形态可以清楚识别，但 连 续 发生变化（提示心 室 激 动 顺 序 不 断 改 变）、频 率次分 的室性心律失常。多形性室速患者在窦性心律时 间 期 可正常 或 延 长，发 生 在 间期延长患者的多形性室速，其波常围绕心电图等电位线扭转，故又称之为。在发作前常出现 典 型 的 长短心室周期变化，通 常 情 况 下 患者的 间期在窦性 心 律 时 是 延 长 的。常 与 药 物 和 电解质紊乱所致的延迟复

50、极密切相关，因此，发生 时 应 积极寻找并纠正相关诱发因素。多形性室速是在同一次室速发作过程中显示多种不同形态的 波，而室颤的不同之处在于其是一种 波难以明确识别的紊乱性室性心律失常。由于发生机制和基本治疗策略的不同，正确识别和诊断多形性室速、和 室 颤非常重要。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 流行病学特征无结构性心脏病的多形性室速或室颤通常发生在遗传性心律失常综合征患者，如、综合征或。遗传性心律失常综合征的发病率目前尚无确切的统计数据，通常有家族聚集现象，但 也 有 散 发的病例。合并结构性心脏病的多形性室速或室