《营养基础知识》PPT课件.ppt

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1、临床营养基础知识临床营养基础知识2010，Sep2 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。包括肠内营养（包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和）和肠外营养（肠外营养（parenteral nutrition，PN）“外科营养外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发

2、明。”-Dr.James Stevens3营养素营养素肠外营养水电解质维生素微量元素糖蛋白质脂类提供热能的营养素不提供热能的营养素4营养素营养素提供能量的营养素提供能量的营养素 糖热卡1g=4 kcal热卡平均 9 kcal/g for LCT,8.3 kcal/g for MCT脂肪1 kcal=4.184 kJ氨基酸1 g=4 kcal热卡5营养素营养素不提供热量的营养素不提供热量的营养素 9 种水溶性维生素:B1B2B6B12C生物素叶酸烟酸泛酸4种 脂溶性维生素:ADEK13 种维生素(必需)（酶的辅助因子）矿物质和微量元素:Na+、K+、Cl-、Ca+、P=、Mg+等6临床营养简介临

3、床营养简介用量计算用量计算 一般规则，成人一般规则，成人通常情况下根据指南，但在某些情况时需做适当调整 水水:根据需要量，液体平衡，耐受性调整 电解质电解质:根据需要量，排除量(尿液等)，电解质平衡，血液电解质含量和耐受性调整维生素和微量元素维生素和微量元素:同时给予蛋白质蛋白质:根据病情和代谢能力糖和脂肪糖和脂肪:满足机体对于非蛋白热量的需求（根据指南测算获估计机体的能量需求）7临床营养简介临床营养简介用量计算用量计算 一般规则，成人一般规则，成人J.A.Harris and F.G.Benedict,Washington,Carnegie Institute,Publ.279(1919)2

4、66热量需求的计算:总热量(kcal/d)=蛋白热量+非蛋白热量Harris and Benedict 公式BMRwomen =655.1+(9.6 x bw)+(1.8 x ht)-(4.7 x a)BMRmen =66.5 +(13.7 x bw)+(5 x ht)-(6.8 x a)BMR =基础代谢率(kcal/d)bw =体重(kg)ht =身高(cm)a=年龄(years)间接能量测定简易计算:2535 kcal/kg.d存在额外需求时，可以BMR x应激系数代谢率和能量消耗是相同的概念8临床营养简介临床营养简介用量计算用量计算氨基酸摄入量:基本需求:0.8-1.2 g/kg.d增

5、高需求量:1.3-1.5 g/kg.d(更高的需求量:1.5-2.0 g/kg.d)1 g N =6.25 g protein =25 kcal非蛋白热量(kcal)N量(g)=100-150确定非蛋白热量与N量的比例 9临床营养简介临床营养简介用量计算用量计算糖:脂肪(kcal:kcal)=2:1 或1:1 或2:3糖脂比例:碳水化合物:最低需要量:100g/d(36g/kg/d)脂肪:12g/kg/d10临床营养简介临床营养简介基础基础 营养素给予方式的选择营养素给予方式的选择临床营养肠内+肠外营养n胃肠道有功能n不完全耐受肠内营养n肠内营养物质的吸收 不能满足身体需求肠内营养n胃肠道有功

6、能 n能耐受肠内营养n肠内营养物质吸收 能满足身体需求肠外营养 n胃肠道无功能n不耐受肠内营养11临床营养简介临床营养简介给予途径给予途径肠内肠内-插管插管(鼻胃管，鼻肠管鼻胃管，鼻肠管).-造口造口(胃造口，空肠造口胃造口，空肠造口).肠外肠外-外周静脉外周静脉-中心静脉中心静脉(PICC，CVC)（持续时间（持续时间2周）周）13 肠外营养肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即静脉即静脉内营养（内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系统），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况

7、可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养），采用后者时称作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。）。14肠外营养肠外营养一、一、PN的适应症：的适应症：1.胃肠道梗阻胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）广泛小肠切除术后（短肠综合征）2）小肠疾病）小肠疾病 3）放射性肠炎）放射性肠炎 4）严重腹泻）严重腹泻 5）顽固呕吐）

8、顽固呕吐 153.大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人4.中、重症急性胰腺炎中、重症急性胰腺炎5.蛋白质热能营养不良蛋白质热能营养不良6.高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤7.炎性肠道疾病炎性肠道疾病8.围手术期围手术期9.妊娠剧吐或神经性厌食妊娠剧吐或神经性厌食10.七天以上不能进食者七天以上不能进食者16二、二、PN支持的方法支持的方法 PN分中心静脉营养（分中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）和周围静）和周围静脉营养（脉营养（peripheral parenteral n

9、utrition，PPN），即肠外营养液通过），即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。中心和周围静脉途径输注。17 周围静脉营养（周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压）营养液的渗透压不应太高不应太高,以避免对静脉造成损害。因此以避免对静脉造成损害。因此PPN配方应相应稀释。因此，为达到总的配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量可耐受的液体总量2000ml/d，那么短时间，那么短时间（少于（少于10d）给予）给予PPN或或PPN加加EN是可以是可以实现的。实现的。18 对于需长期对于需长期PN支持、输注的液体量受

10、限支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（营养（CPN）。）。由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的途的途径。径。19 三、肠外营养制剂肠外营养制剂 肠肠外外营营养养液液的的成成分分均均由由小小分分子子营营养养素素组组成成。非非蛋蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。(一一)糖类糖类 糖糖类类中中最最易易获获得得、最最经经济济、且且适适合合于于

11、静静脉脉输输注注并并能能被被人人体体组组织织代代谢谢利利用用的的是是葡葡萄萄糖糖，也也是是肠肠外外营营养养支支持持治治疗疗时时主主要要的的供供能能物物质质之之一一。但但机机体体代代谢谢、利利用用葡葡萄萄糖糖的的能能力力是是有有限限的的，当当供供给给过过多多或或输输入入过过快快时时，多多余余的的葡葡萄萄糖糖可可转转化化为为脂脂肪肪沉沉积积于于肝肝脏脏，导导致致脂脂肪肪肝肝，故故每每天天的的供供给给量量不不宜宜300400g。葡葡萄萄糖糖约约占占总总热热量量的的5060。20(二二)脂肪脂肪 脂脂肪肪的的营营养养价价值值主主要要是是供供能能，其其次次提提供供生生物物合合成成所所需需的的碳碳原原子子

12、和和必必需需脂脂肪肪酸酸。脂脂肪肪不不能能直直接接输输入入静静脉脉，必必须须制制成成微微细细颗颗粒粒的的乳乳剂剂才才能能供供静静脉脉输输注注，早早期期肠肠外外营营养养中中的的非非蛋蛋白白质质能能量量是是以以葡葡萄萄糖糖为为基基础础的的单单能能源源，随随着着医医药药工工业业的的发发展展和和营营养养支支持持技技术术的的不不断断完完善善，至至20世世纪纪60年年代代初初，由由Wretlind等等为为代代表表研研制制的的由由大大豆豆油油精精炼炼而而成成的的脂脂肪肪乳乳剂剂已已可可供供临临床床安安全全使使用用。由由此此开开创创了了肠肠外外营营养养中中的的非非蛋蛋白白质质能能量量由由单单能能源源转转向向双

13、双能能源源的历史。的历史。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重体重)，约占总能量的，约占总能量的2030。21脂肪酸分类原则脂肪酸分类原则1.根据脂肪酸碳链长度根据脂肪酸碳链长度24个C原子：短链甘油三酯612个C原子：中链甘油三酯1424个C原子：长链甘油三酯2.根据是否含有双键根据是否含有双键不含双键饱和脂肪酸（多为动物脂肪）含双键不饱和脂肪酸（多为植物脂肪）3.不饱和脂肪酸根据双键个数的不同不饱和脂肪酸根据双键个数的不同 一个双键：单不饱和脂肪酸（油酸）一个以上双键：多不饱和脂肪酸（亚麻酸、花生四烯酸等）4.多不饱和脂肪酸根据双键的位置及功能多不饱

14、和脂肪酸根据双键的位置及功能 3622长链脂肪乳剂（长链脂肪乳剂（LCT）C16-C18：多不饱和脂肪酸（PUFAs）含必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）主要成分：大豆油（红花油）和卵磷脂 是开发和应用较早的脂肪乳大豆油中脂肪酸的组成23中链脂肪乳剂（中链脂肪乳剂（MCT）C6-C12，为饱和脂肪酸 主要成分源于椰子油 不含必需脂肪酸 必须与LCT合用中链甘油三酸酯（MCT）的组成24脂肪乳颗粒脂肪乳颗粒(外源性脂肪外源性脂肪)的模式图的模式图水甘油三酯(脂肪)磷脂-25-外源性脂肪的代谢水解载脂蛋白C血液细胞内Ac-CoA-氧化 脂肪酸(LCFA)-氧化 甘油甘油甘油ATPLCT脂蛋白酯酶（LDL

15、）肉碱脂酰转移酶 脂肪酸(LCFA)再合成26-外源性脂肪的代谢MCT水解脂蛋白酯酶（LDL）血液细胞内被动转运脂肪酸(MCFA)甘油脂肪酸(MCFA)甘油Ac-CoA-氧化-氧化 ATPSCTMCTdifferentdifferentdifferent27(三三)氨基酸氨基酸 1氨基酸构成肠外营养中的氮源氨基酸构成肠外营养中的氮源 蛋白质有蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需都按一定模式配比而成，如人乳模式

16、、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。酸溶液。28氨基酸制剂氨基酸制剂 平衡型氨基酸溶液，成人PN.支链浓度1823 小儿配方 （必需氨基酸含量高，牛磺酸、酪氨酸、甲硫氨酸）肝病配方 肝功能不全或肝性脑病患者（高支链低芳香族及蛋氨酸）肾病配方 肾功能不全患者PN.（8种必需氨基酸组氨酸）高支链(HBC)配方 严重应激状态下的病人(平衡型高支链浓度36或45）含谷氨酰胺配方 各种PN补充剂平衡型、疾病专用型29 平衡型复方氨基酸平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非

17、必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到达到1：13时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。者的营养支持。不平衡型氨基酸溶液不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢

18、支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。30(四四)维生素维生素 水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。短期禁食者可暂不补充。现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。液内，应用方便。31(五五)微量元素微量元素 正常饮食或短

19、期正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。时一般不会出现微量元素缺乏。长期长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。时，则应重视微量元素缺乏问题。目前已知人体所需的微量元素有目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本含量达到每日推荐量，只需

20、每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。可达到预防微量元素缺乏的目的。PN配置方法配置方法营养液配制注意事项营养液配制注意事项病例分析及病例分析及PN计算计算37 肠内营养（肠内营养（enteral nutrition，EN）：）：是指是指经胃肠道用经口喂养（经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲）或管饲（tube feeding）的方法来提供代谢需要的营养）的方法来提供代谢需要的营养基质（基质（substance）及其他各种营养素的营养支）及其他各种营养素的营养支持方式。广义的持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质

21、、流质等医院常规膳食，各通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。38肠内营养（肠内营养（enteral nutrition，EN）肠内营养是指经鼻胃（鼻肠）或胃肠肠内营养是指经鼻胃（鼻肠）或胃肠造瘘管滴入要素制剂，也有人愿意经口摄造瘘管滴入要素制剂，也有人愿意经口摄入。入。EN的可行性主要取决于小肠是否具有的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能。吸收各种营养素的功能。39肠内营养的优点：肠内营养的优点：1.1.营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内营养物质经门静脉吸收输送

22、至肝脏，有利于内营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。脏蛋白质合成和代谢调节。脏蛋白质合成和代谢调节。脏蛋白质合成和代谢调节。2.2.长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。

23、功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。3.3.肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。养物质所需的能量增加。养物质所需的能量增加。养物质所需的能量增加。40 4.在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营在摄入相同热能相

24、同氮量情况下，经肠内营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗。外营养治疗。5.肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低临床管理便利，同时费用也较低。基本原则基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。肠营养。41 一、一、实施实施EN的途径的途径和适应症和适应症 1.经口喂养经口喂养 2.鼻胃管途径鼻胃管途径 3.鼻肠管途径鼻肠管途径鼻胃管或鼻肠管途径喂养42 适应症适应症：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或凡胃肠道具有消化、吸收功能

25、，但受疾病或治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。43 1口服

26、法口服法 2管饲法管饲法 (1)一次性投给：用注射器将配好的肠内营养液通过喂一次性投给：用注射器将配好的肠内营养液通过喂养管在养管在10min内注完内注完。每次。每次250400ml，每日，每日46次。病次。病人在初期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、人在初期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻腹痛和腹泻 。(2)间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次给予营间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次给予营养液。将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养管相连，养液。将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养管相连，每次输注每次输注3040min，间隔，间隔34h再输注。这种喂养方式

27、引再输注。这种喂养方式引起的不良反应比一次性投给少。一次性投给与间歇性滴注起的不良反应比一次性投给少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养方式。仅用于胃内置管喂养方式。二、二、EN的喂养方式的喂养方式 44 (3)连续输注连续输注 通常借助输液泵每天通常借助输液泵每天24h连续地输注肠内营养连续地输注肠内营养液。十二指肠和空肠喂养时常采用此方法液。十二指肠和空肠喂养时常采用此方法 (4)循环输注循环输注 循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时间内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间。这种方法常用于白

28、天能够活动的病通常在夜间。这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服方法的补充。人或作为口服方法的补充。45三、肠内营养的注意事项三、肠内营养的注意事项 1.在输注营养液时，病人应取半卧位。在输注营养液时，病人应取半卧位。2.逐渐增加营养液的浓度和给予速度逐渐增加营养液的浓度和给予速度 在病人开始接受在病人开始接受EN、肠内营养液渗透压较高以及肠内、肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为1/2或或1/4，并以，并以缓慢的速度输注缓慢的速度输注(如如25ml/h)。624h后，可根据病人对肠后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐

29、渐提高输注的速度，逐渐增内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至至100ml/h。容量开始可为。容量开始可为300ml/d，第三天以后增至，第三天以后增至1500ml/d。46 经造口给予时，第一天营养液的浓度为经造口给予时，第一天营养液的浓度为10%(wt/v)，开始速度为，开始速度为50 ml/h，然后以，然后以25 ml/h的量增加，直至全天的量用完。以后营养液的浓的量增加，直至全天的量用完。以后营养液的浓度以每天增加度以每天增加5%的方式增加至的方式增加至20%，能量为，能量为0.8kcal/ml，速度为，速度为125 ml/h，全天的用量为，全天的用量为2400 kcal

30、。47 3.肠内营养液的温度以肠内营养液的温度以37左右较为适左右较为适宜。宜。4.要严格按无菌要求操作，避免污染。要严格按无菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。避免管腔阻塞。48四、肠内营养制剂四、肠内营养制剂 非要素制剂（非要素制剂（non-elemental diet）要素制剂（要素制剂（elemental diet）组件制剂（组件制剂（module diet）特殊需要制剂等特殊需要制剂等均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。49（一）非要素制剂（一）非要素制剂 非要素制剂（多聚体膳，非要素制剂（多聚体膳，polymeric formulas）：以整

31、蛋白或蛋白游离物为氮源，具）：以整蛋白或蛋白游离物为氮源，具有渗透压接近等渗、口感好、使用方便，病人易有渗透压接近等渗、口感好、使用方便，病人易耐受等优点，即适于经口喂养，也可管饲。耐受等优点，即适于经口喂养，也可管饲。包括：包括：匀浆制剂，混合奶，匀浆制剂，混合奶，以整蛋白为以整蛋白为氮源的非要素制剂氮源的非要素制剂50 匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器捣碎并混合制成的流质状态的营养液，需经肠捣碎并混合制成的流质状态的营养液，需经肠道消化后才能被吸收利用，且残渣多，具有营道消化后才能被吸收利用，且残渣多，具有营养素丰富而适当，粘稠度适宜，便于通过喂养养

32、素丰富而适当，粘稠度适宜，便于通过喂养管输入体内的特点。管输入体内的特点。1匀浆制剂（匀浆膳匀浆制剂（匀浆膳,homogenized diet）51 1)适用范围适用范围:肠道功能正常肠道功能正常的病人，常用于意识障碍，失的病人，常用于意识障碍，失去咀嚼吞咽能力，不能经口进食者，无牙齿的老去咀嚼吞咽能力，不能经口进食者，无牙齿的老人，对肉类食品不能咀嚼或消化能力差者；也可人，对肉类食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作为婴儿的辅助食品使用。作为婴儿的辅助食品使用。52(二二)要素膳要素膳(Elemental Diets)1.定定义义 要要素素膳膳是是一一种种营营养养素素齐齐全全、化化学学成成分分明

33、明确确，无无需需消消化化或稍需消化或稍需消化即能被即能被肠肠道直接吸收利用的无渣膳食。道直接吸收利用的无渣膳食。要要素素膳膳又又可可称称作作化化学学配配方方膳膳，早早在在20世世纪纪5060年年代代已已研研制制成成功功，用用于于宇宇航航员员。由由于于要要素素膳膳能能达达到到维维持持正正常常营营养养和和生生理理状状态态，故故在在原原先先基基础础上上，又又通通过过一一系系列列化化学配方膳的研究，逐步用于各种疾病的患者。学配方膳的研究，逐步用于各种疾病的患者。53 常常用用的的要要素素制制剂剂有有安安素素（Ensure）、青青岛岛复复方方营营养养要要素素、活活力力康康、能能全全素素（Nutrison

34、）、能能全全 力力（Nutrison Fibre）、Vivonex STD、Vivonex TEN、Vivonex HN,Elental（爱爱伦伦多多）、Pepti-2000 Variant（百普素）等。（百普素）等。54 2组组成成 要要素素膳膳配配方方系系以以人人体体对对营营养养物物质质的的需需要要量量或或每每日日推推荐荐量量为为依依据据，采采用用已已经经水水解解的的蛋蛋白白质质、碳碳水水化化合合物物、脂脂肪肪和和微微量量营养素配制而成。营养素配制而成。(1)氮氮源源：可可从从酪酪蛋蛋白白、乳乳清清蛋蛋白白或或卵卵蛋蛋白白、大大豆豆蛋蛋白白和和鱼蛋白等水解得到，也可是结晶氨基酸。鱼蛋白等水

35、解得到，也可是结晶氨基酸。(2)碳碳水水化化合合物物：为为淀淀粉粉及及其其水水解解物物形形式式的的多多聚聚体体、低低聚聚体或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。体或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。55(3)脂肪：来源于植物油，如大豆油、花生油、脂肪：来源于植物油，如大豆油、花生油、玉米油、谷物油、红花油、葵花籽油和鱼油等。玉米油、谷物油、红花油、葵花籽油和鱼油等。(4)维生素和矿物质：各种要素膳配方都含有维生素和矿物质：各种要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性维生素、微量元素和矿物充足的水溶性和脂溶性维生素、微量元素和矿物质。当每天摄入热量达到质。当每天摄入热量达到62708360kJ时，基本时，基本

36、可获得每日推荐量的维生素和矿物质。可获得每日推荐量的维生素和矿物质。563.要素膳的理化特性要素膳的理化特性（1）化学成分明确，含量精确；）化学成分明确，含量精确；（2）无需消化即可吸收、无渣；）无需消化即可吸收、无渣；（3）性状为粉剂或液态，易溶解；）性状为粉剂或液态，易溶解；（4）标准热量为）标准热量为418kJ(1kcal)m1；（5）适口性差，不适宜口服。）适口性差，不适宜口服。574.要素膳的临床应用要素膳的临床应用（1）营营养养不不良良，长长期期慢慢性性消消耗耗性性疾疾病病或或严严重重分分解解代代谢患者；谢患者；（2）消消化化功功能能不不良良。即即使使失失却却消消化化功功能能，但但

37、只只要要有有部分吸收功能即可应用；部分吸收功能即可应用；（3）炎性肠道疾病）炎性肠道疾病（4）消消化化道道瘘瘘：胃胃、十十二二指指肠肠、小小肠肠或或结结肠肠瘘瘘，可可视瘘位置高低，在其近端或远端提供要素膳；视瘘位置高低，在其近端或远端提供要素膳；（5）急、慢性胰腺炎；）急、慢性胰腺炎；58（6）短肠综合征；）短肠综合征；（7）创伤及围手术期患者，如严重灼伤、多发性创伤和）创伤及围手术期患者，如严重灼伤、多发性创伤和胃肠道手术前的肠道准备及手术后支持；胃肠道手术前的肠道准备及手术后支持；（8）脏器代谢功能障碍，如肝功能衰竭和肾功能衰竭患）脏器代谢功能障碍，如肝功能衰竭和肾功能衰竭患者；者；（9）

38、特殊氨基酸代谢异常，如先天性苯丙酮尿症患者。）特殊氨基酸代谢异常，如先天性苯丙酮尿症患者。所以应尽早在生后即给予低苯丙氨酸饮食治疗并经常所以应尽早在生后即给予低苯丙氨酸饮食治疗并经常根据血苯丙氨酸含量调整饮食治疗根据血苯丙氨酸含量调整饮食治疗595.使用要素制剂应注意的问题：使用要素制剂应注意的问题：（1）根据病情选择适合类型的要素制剂；）根据病情选择适合类型的要素制剂；（2）一般从低浓度、小剂量开始，逐渐增加，应以）一般从低浓度、小剂量开始，逐渐增加，应以不引起腹胀、腹泻等胃肠反应为原则；不引起腹胀、腹泻等胃肠反应为原则；（3）一切用具，须经高压消毒后方可使用；）一切用具，须经高压消毒后方可

39、使用；（4）须定期观察；）须定期观察；（5）要素制剂中不应有难溶的块状物）要素制剂中不应有难溶的块状物;60（6）下列病人不能使用：）下列病人不能使用：3个月内的婴儿，因其不能耐受高渗液体；个月内的婴儿，因其不能耐受高渗液体；糖尿病及代谢异常的病人；糖尿病及代谢异常的病人；先天性氨基酸代谢紊乱的儿童。先天性氨基酸代谢紊乱的儿童。有消化道出血及各种类型的肠梗阻的病人。有消化道出血及各种类型的肠梗阻的病人。61（三）组件制剂三）组件制剂组件制剂（组件制剂（module diet）又称营养素组件（）又称营养素组件（nutrient module），标准配方（），标准配方（modular），或不完全膳

40、食，是），或不完全膳食，是仅以仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。可用组件制剂对完全膳食进行补充和强化，以弥补完全可用组件制剂对完全膳食进行补充和强化，以弥补完全膳食在满足个体需求和灵活性方面的不足。也可用两种或两膳食在满足个体需求和灵活性方面的不足。也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方（种以上的组件制剂组成组件配方（modular formula），满），满足病人的特殊营养需要。足病人的特殊营养需要。常用的：常用的：蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。生素组件和矿物质组件。62（四

41、）特殊需要制剂（四）特殊需要制剂 特殊需要制剂（特殊需要制剂（diet formula in specific conditions）指用于特殊情况下既达到营养支持的）指用于特殊情况下既达到营养支持的目的，又有治疗作用的目的，又有治疗作用的EN制剂。制剂。婴儿用要素制剂：婴儿用要素制剂：Pregestimil（美国产）适用（美国产）适用于对双糖不耐受的婴儿和儿童于对双糖不耐受的婴儿和儿童。63肝功能衰竭用制剂：肝功能衰竭用制剂：（促进肝脏功能的恢复与肝组织（促进肝脏功能的恢复与肝组织的再生，防止肝性脑病的发生的再生，防止肝性脑病的发生）常用者有）常用者有Hepatic-Aid 和和Travas

42、orb Hepatic，氮源为，氮源为14种氨基酸，其中属于支链种氨基酸，其中属于支链氨基酸（氨基酸（branch chain amino acid，BCAA）的亮氨酸）的亮氨酸（leucine）、异亮氨酸（）、异亮氨酸（isoleucine）和缬氨酸）和缬氨酸（valine）含量较高，而芳香族氨基酸（）含量较高，而芳香族氨基酸（aromatic amino acid，AAA）及蛋氨酸（）及蛋氨酸（methionine）（假性神经递质）（假性神经递质）的含量较低。的含量较低。64 肾功能衰竭用制剂：肾功能衰竭用制剂：氮源为氮源为8种必需氨基酸及种必需氨基酸及组氨酸，配以可提供组氨酸，配以可提供

43、75%能量的糖类。重新利用能量的糖类。重新利用体内分解的尿素氮来合成非必需氨基酸，这样既体内分解的尿素氮来合成非必需氨基酸，这样既可降低血液尿素氮水平，缓解尿毒症症状，又可可降低血液尿素氮水平，缓解尿毒症症状，又可合成蛋白质。合成蛋白质。创伤用制剂：创伤用制剂：蛋白质、能量密度及支链氨基蛋白质、能量密度及支链氨基酸的含量均较一般要素制剂高。酸的含量均较一般要素制剂高。65营养市场总体策略营养市场总体策略市场策略市场策略市场策略市场策略：建立肿瘤营养治疗的观念建立肿瘤营养治疗的观念个性化全合一个性化全合一围手术期营养支持围手术期营养支持 提高外科营养市场的品牌提高外科营养市场的品牌 与竞争产品相

44、区别与竞争产品相区别创新的高水平学术活动创新的高水平学术活动 市场销售资源的整合市场销售资源的整合学术概念、产品概念教育学术概念、产品概念教育大型学术活动大型学术活动主要行动主要行动主要行动主要行动 肿瘤患者营养风险筛查肿瘤患者营养风险筛查 CSCO-CSCO-亿腾学习班亿腾学习班主要行动主要行动主要行动主要行动 力保肪宁稳定性研究力保肪宁稳定性研究 PEJPEJ培训培训 亿腾营养论坛亿腾营养论坛主要行动主要行动主要行动主要行动 目标医院开发目标医院开发 目标医院科室渗透目标医院科室渗透营养市场总体策略营养市场总体策略市场策略市场策略市场策略市场策略：领导肿瘤营养新概念领导肿瘤营养新概念个性化

45、全合一个性化全合一围手术期营养方案围手术期营养方案 主导市场声音主导市场声音 与竞争产品相区别（抢夺）与竞争产品相区别（抢夺）创新的高水平学术活动（开发）创新的高水平学术活动（开发）市场部资源集中市场部资源集中学术概念、产品概念教育学术概念、产品概念教育大型学术活动大型学术活动关键成功因素关键成功因素关键成功因素关键成功因素：加强执行力加强执行力 增加覆盖率增加覆盖率 提高生产力提高生产力-66-1.战战 略略大型活大型活动动 肿瘤瘤营养养共共专家家识、治、治疗规范范 肿瘤患者瘤患者营养养情情况况调研研 唯一添加唯一添加VE脂肪乳脂肪乳剂 品品质最高、最高、稳定性最定性最优的脂肪乳的脂肪乳剂

46、普及普及PEG及及围手手术期置管期置管概概念念 围手手术期期营养养方案方案 品品质最高、最高、稳定性最定性最优的脂肪乳的脂肪乳剂 高支高支链氨氨基酸用于基酸用于术后后应激患者激患者 品品质最高的最高的氨氨基酸基酸q亿腾营养杂志编委会亿腾营养杂志编委会q亿腾营养论坛亿腾营养论坛qPEG/PGJ培训培训 q全国营养年会全国营养年会q肝胆外科年会肝胆外科年会qCSCO年会年会q北京国际营养会北京国际营养会q各类营养学习班各类营养学习班 推广策略到行动推广策略到行动-67-68围围手手术术期期PEG技技术术质质量量比比较较肿肿瘤瘤营营养养 2010年年主要学术活动主要学术活动-68-肿瘤营养概念的建立

47、肿瘤营养概念的建立目标医院的肿瘤外科、目标医院的肿瘤外科、内科、放化疗科等内科、放化疗科等肿瘤营养筛查项目肿瘤营养筛查项目肿瘤营养科室会及肿瘤营养科室会及PMS参与者参与者CSCO 肿瘤瘤营养养专家家协作作组CSPEN肿瘤瘤营养学养学组处方客户处方客户处方客户处方客户KOLsKOLs目标客户目标客户目标客户目标客户-69-CSCO年年会会、专家共家共识学学组活活动科内会，拜访科内会，拜访/DA+BATs推广肿瘤方案，推广肿瘤方案，PMS与其他学术会议或与其他学术会议或继续教育活动整合继续教育活动整合市场活动总表市场活动总表1 1月月 2 2月月3 3月月4 4月月5 5月月6 6月月7 7月月

48、8 8月月9 9月月1010月月1111月月第1周PEG/PPEG/PGJGJ培训培训短信短信世界杯世界杯亿腾营亿腾营养论坛养论坛第2周亿腾营亿腾营养杂志养杂志编委会编委会亿腾营亿腾营养论坛养论坛肿瘤营肿瘤营养分会养分会肝胆外肝胆外科年会科年会瑞金瑞金营养营养学习班学习班ESPENESPEN北京国北京国际营养际营养会会第3周LipoLipo苏州再苏州再上市会上市会南京军南京军总营养总营养学习班学习班CSCOCSCO年会年会北京核北京核心配置心配置中心中心营养医营养医师年会师年会第4周南京军南京军总营养总营养学习班学习班南京军南京军总总FTSFTS学习班学习班北京营北京营养学组养学组沙龙沙龙昆明昆明营养营养学习班学习班福建福建城市会城市会老外巡老外巡讲讲南京军南京军总胰腺总胰腺炎学习炎学习班班第5周CSPENCSPEN短信短信世界杯世界杯温州温州城市会城市会临床营养现状临床营养现状杂志、杂志、Lipo 进院计划、肿瘤营养科室会进院计划、肿瘤营养科室会力保肪宁与主要竞品质量比较实验力保肪宁与主要竞品质量比较实验特殊项目：特殊项目：L100、Cert F1、武汉、武汉LV、广州复兴之路、南京安平、广州复兴之路、南京安平PMS-70-Thanks for your attention！