《高血压新进展》PPT课件.ppt

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1、 高血压新进展高血压新进展 河南省人民医院高血压科河南省人民医院高血压科 副主任医师副主任医师 王勇王勇 10年心梗或冠心病死亡危险20，称为冠心病等危症文献综述显示，卒中后，10年再发卒中和心血管事件的危险20，因此是冠心病的等危症卒中是冠心病卒中是冠心病等危症等危症美国哥伦比亚大学Dhamoon基于大量临床证据提出：1)卒中是冠心病等危症卒中是冠心病等危症2)将卒中列为用于一、二级预防风险评估的核心指标 2010年年5月月 特别报道：特别报道：Circulation 2010;121;2071-2078对某些种族人群，卒中危险高于冠心病这些问题的解答具有重要的临床意义，因为目前指南可能低估

2、了危险，导致一些本应进行一级和二级预防的患者并未接受这样的处理。此问题对于某些种族人群更为重要，对他们而言，卒中的危险与冠心病相同，甚至更高.Circulation 2010;121;2071-2078中美心脑血管疾病分布存在差异中美心脑血管疾病分布存在差异在中国，卒中发生率远高于心肌梗死在中国，卒中发生率远高于心肌梗死nAHA Heart Disease and Stroke StatisticsnReport on CVD in China 2006nFourth National Survey on Health Service 患病例数（百万）包括中国包括中国13个人群在内的亚太队列个

3、人群在内的亚太队列研究表明：研究表明：SBp每增加每增加10mmHg中国是卒中大国中国是卒中大国人口基数大人口基数大 12.6亿亿高血压发病率高近高血压发病率高近 2亿亿生活方式改变（饮食、运动），危险因素增加生活方式改变（饮食、运动），危险因素增加高血压的知晓率、治疗率、控制率较低高血压的知晓率、治疗率、控制率较低2008:中国第三次死因调查死亡原因排序 脑血管病恶性肿瘤呼吸系统疾病 心脏病其他%每年因卒中死亡 1百万，是因冠心病死亡的3倍！2)脑血管病，中国头号杀手136.64/100,000/y1)Data from:Z Chen.Report of the third national

4、 death cause retrospective investigation.Xiehe Medical University Press of China,Beijing 2008.2)Liu M,et al.Lancet Neurol 2007;6:45664中国膳食模式变化中国膳食模式变化已实现食物保障已实现食物保障:热能摄入热能摄入2,300 千卡千卡/天天/人人 膳食模式的转变膳食模式的转变:(碳水化物热能比基脂肪热能比碳水化物热能比基脂肪热能比)农村农村 优化优化 碳水化合物供能比碳水化合物供能比 to 61.5%脂肪供能比脂肪供能比 to 27.5%动物性食物供能比动物性食物

5、供能比 4.5%城市城市 趋向失衡趋向失衡 碳水化物供能比过低碳水化物供能比过低 1.6亿亿糖尿病糖尿病2.6%2000万万糖耐量异常糖耐量异常1.90%2000万万超重超重22.80%2亿亿肥胖肥胖7.10%6000万万高高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6亿亿高高TG(1.7mmol/L)11.90%低低HDL(0.91mmol/L)7.40%美国人摄入食品的改变美国人摄入食品的改变(19631976年年)物物 品品 改变量改变量%各种腌制品各种腌制品 减少减少26.5 奶和奶油奶和奶油 减少减少20.5 牛牛 油油 减少减少36.2 蛋蛋 类类 减少减少13.2 动物脂肪和油动

6、物脂肪和油 减少减少51.2 植物脂肪和油植物脂肪和油 增加增加63.9 (美国农业部统计资料美国农业部统计资料)标化死亡率标化死亡率(1/10万万)冠心病冠心病脑卒中脑卒中总的心血管疾病总的心血管疾病1002003004005000190019201940196019901996MMWR Weekly August6,1999/48(30);649-656中国心血管病报告中国心血管病报告2005中美两国卒中和冠心病死亡率变化趋势对比中美两国卒中和冠心病死亡率变化趋势对比VS.0306090120150198519901995200020052010(年年)脑卒中脑卒中冠心病冠心病卒中危险因素

7、卒中危险因素ODonnell MJ,et al.Lancet.2010;376(9735):112-23.人群归因风险比人群归因风险比(%)危险因素危险因素2010年年柳叶刀柳叶刀发表的发表的INTERSTROKE研究显示：研究显示：10个高危因素可解释个高危因素可解释90%的卒中风险的卒中风险高血压高血压“人群归因风险比人群归因风险比”高达高达34.6%,为卒中首要危险因素为卒中首要危险因素N=2435，33个个中心，中心，4 4年随访年随访正常人群舒张压正常人群舒张压 (mmHg)(mmHg)正常人群收缩压正常人群收缩压 (mmHg)(mmHg)Rodgers,A.et al.BMJ 19

8、96;313:147患者卒中风险随血压升高而增加患者卒中风险随血压升高而增加卒中相对风险卒中相对风险2.01.00.50.2575808590951201301401501601702.01.00.50.25 高血压患者脑卒中死亡率增加高血压患者脑卒中死亡率增加Lewington S,et al.Lancet 2002;360:190313.120140160180收缩压脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI)危险年龄（岁）256128643216842108089707960695059收缩压水平(mmHg)808970796069505925612864321684210脑卒中死亡率(绝对危

9、险度和95%CI)708090100110舒张压危险年龄（岁）舒张压水平(mmHg)我国卒中患者多合并高血压我国卒中患者多合并高血压中国脑卒中预防复发的多中心研究Prevention of Recurrences of Stroke Study in ChinaPRESS-China74.10%73.40%68.60%63.20%71.20%56%58%60%62%64%66%68%70%72%74%76%北京市 上海市 广州市 其他城市 合计 卒中合并高血压患者百分比减少死亡例数减少死亡例数(x1000)Courtesy Dr.J.Chalmers 1993 人群血压平均降低人群血压平均降低

10、9/5mmHg获得的益处获得的益处在中国，积极降压治疗将大大减少卒中死亡在中国，积极降压治疗将大大减少卒中死亡近年中国高血压合并危险因素患者陡增危险因素：吸烟、糖尿病、肥胖(BMI 28)、低HDL-C(HDL-C=3RF%0 010102020303040405050606070703.53.517.317.334.234.245.145.123.623.638.038.025.025.013.413.40RF1RF2RF=3RF赵冬等CONSIDER 研究研究(2009年年)76.4%96.5%危险因素同时存在，心血管事件风险倍增危险因素同时存在，心血管事件风险倍增收缩压150-160+T

11、C 240-262-+HDL33-35-+糖尿病-+吸烟-+ECG-LVH-+Kannel WB.AJH 2000;13:3S10S10年发生心血管事件风险年发生心血管事件风险(%)0 06 6121218182424303036364242胆固醇达标是基本要求胆固醇达标是基本要求抗抗AS减少减少CV事件事件是最终目标是最终目标关注高血压合并心血管危险因素患者对所有高血压患者，都应积极地询问或评估是否对所有高血压患者，都应积极地询问或评估是否合并合并血压升高以外的其他心血管危险因素。血压升高以外的其他心血管危险因素。高血压患者不一定非等胆固醇化验单出来才启动高血压患者不一定非等胆固醇化验单出来

12、才启动他汀治疗他汀治疗对高血压伴有至少对高血压伴有至少1个其他心血管危险因素的患个其他心血管危险因素的患者，应将者，应将颈动脉内膜中层厚度颈动脉内膜中层厚度(IMT)作为动脉作为动脉粥样硬化的早期筛查指标。粥样硬化的早期筛查指标。中国高血压人群特点中国高血压人群特点中国高血压患者三大主要差异中国高血压患者三大主要差异盐敏感高血盐敏感高血压及压及肾素不敏感肾素不敏感高血压比例高血压比例高高脑卒中高发脑卒中高发冠心病增加冠心病增加CV死亡持续死亡持续增加增加高钠低钾高钠低钾低肾素低肾素血压变血压变异性大异性大卒中、冠卒中、冠心病高发心病高发血压波动性血压波动性大大晨峰高血压晨峰高血压夜间高血压夜间

13、高血压我国人群食盐摄入量严重超标我国人群食盐摄入量严重超标WHO组织建议每人每日食盐摄入量组织建议每人每日食盐摄入量5g研究表明：中国人群饮食钾摄入量过低研究表明：中国人群饮食钾摄入量过低WHO每日摄入量应达每日摄入量应达 4.7 g/日日(约约120 mmol/日日)(1982-1984)中国中国9地区地区饮食食钠、钾摄入量入量mmol/日日,男性男性人群人群N 平均年平均年龄(岁)平均尿平均尿Na 平均平均 尿尿K Na/K 平均平均BMI(kg/m2)工人工人河北迁安河北迁安矿34242.5251.764.43.922.4首都首都钢铁厂厂12447.3227.263.13.623.3农民

14、民黑黑龙江江5146.2221.767.23.321.8石景山石景山11948234.969.83.424河南孟河南孟县18147.2277.467.83.220.2陕西西汉中中21544223.283.52.720.8江江苏金金坛8543225.863.43.620.8广西广西21245.8131.3622.120.4浙江舟山浙江舟山渔民民19545.7309.149.86.221.7Am J Hypertens 2009;22:929-933仅供内部学习使用INTERMAP研究研究显示：示：中国人群中国人群高尿高尿钠、低尿、低尿钾 尿尿 Na+/K+排泄率高排泄率高13.Zhou BF e

15、t al.J Hum Hypertens 2003;17:623630 日本日本中国中国英国英国美国美国男性男性 尿 Na+(mmol/day)211245161183尿 K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿 Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性女性尿 Na+(mmol/day)186210127142尿 K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿 Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1 一项入组中、日、英、美四国共一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本（例人群样本（40-59岁）研究，观察不同饮食习惯

16、与心血管疾病差异的关系。岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。尿钠和平均食盐摄入量尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法：两次定时日的计算方法：两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔尿液，间隔3周之后再次收周之后再次收集连续两天的集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量可估算出平均食盐摄入量g/日日仅供内部学习使用INTERSALTINTERSALT研究研究

17、(中国北京天津广西人群数据分析中国北京天津广西人群数据分析)1中国人群尿钠中国人群尿钠/钾比值高于钾比值高于其他研究人群其他研究人群2收缩压随年龄而收缩压随年龄而上升的斜率比其上升的斜率比其他人群大他人群大45%，从而导致从而导致25-55岁间血压上升较岁间血压上升较其他人群为快其他人群为快3提示中国人群提示中国人群暴露于高钠摄暴露于高钠摄入量对血压影入量对血压影响的程度大于响的程度大于其他人群其他人群 我国高血压患者多为盐敏感型我国高血压患者多为盐敏感型我国盐敏型高血压占高血压总我国盐敏型高血压占高血压总人群的人群的50%-60%盐敏感盐敏感在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压在正

18、常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压至少有至少有3mmHg的下降，盐敏感型高血压患者血压随的下降，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增加钠的摄入量的增加(或减少或减少)有显著的增加有显著的增加(或减少或减少)血压随盐摄入量增加显著升高血压随盐摄入量增加显著升高盐敏感性高血压的临床特点盐敏感性高血压的临床特点靶器官损害早靶器官损害早血压昼夜变化减少血压昼夜变化减少胰岛素抵抗胰岛素抵抗并发糖尿病血脂异常并发糖尿病血脂异常血管内皮功能障碍血管内皮功能障碍内皮依赖性血管舒张功能受损内皮依赖性血管舒张功能受损盐敏感性盐敏感性盐敏感患者的心血管事件发生率盐敏感患者的心血管事件发生率心心血血管管事事

19、件件发发生生率率（1/100例例）12108642012345678910风险比风险比(95%CI)SBP SD SBP SD 十分位数十分位数排除既往卒中病史的患者排除既往卒中病史的患者12108642012345678910风险比风险比(95%CI)SBP SD SBP SD 十分位数十分位数包含既往卒中病史或脑包含既往卒中病史或脑CT扫描显示存在梗死患者扫描显示存在梗死患者长期血期血压变异性增大使异性增大使新新发卒中卒中风险升高达升高达3-83-8倍倍使卒中使卒中复发复发风险升高达风险升高达4-104-10倍倍UK-TIA研究为随机、双盲、安慰剂对照试验，入选研究为随机、双盲、安慰剂对照

20、试验，入选2435例近期例近期TIA或缺血性小卒中的患者或缺血性小卒中的患者基线血压基线血压SBP均值为均值为150.2mmHg，随访，随访1年时年时SBP均值为均值为146.6mmHg。随访。随访1-7年年(平均平均4年年)按照收缩压标准差从最低到最高平均分为按照收缩压标准差从最低到最高平均分为10等份，以第一个十分位组为对照，评价卒中风险与血压变异性的相关性等份，以第一个十分位组为对照，评价卒中风险与血压变异性的相关性Rothwell PM,et al.Lancet.2010;375(9718):895-905.血压变异性增大增加卒中风险血压变异性增大增加卒中风险夜间血压下降幅度夜间血压下

21、降幅度(mmHg)22.Li Y et al.Blood Press Monit 2005;125-34夜夜夜夜间间血血血血压压生理性降低：生理性降低：生理性降低：生理性降低：中国高血中国高血中国高血中国高血压压患者夜患者夜患者夜患者夜间间血血血血压压生理下降不足生理下降不足生理下降不足生理下降不足该研究共入研究共入选我国景宁我国景宁6 6个村共个村共356356例高血例高血压患者，患者，评估中国估中国农村人群村人群动态血血压水平及水平及特点并和其他人群的研究特点并和其他人群的研究报道道进行比行比较,其他人群研究数据来自其他人群研究数据来自MEDLINEMEDLINE数据数据库仅供内部学习使用

22、 IDH(%)INH(%)中国中国(n=677)4.9#10.9#南部非洲南部非洲(n=201)6.0#10.5#日本日本(n=1038)6.6#10.2#东欧东欧(n=854)9.1 7.9西欧西欧(n=3268)13.9 6.0#Compared to Western Europeans,P 0.0546.Staessen JA et al.J Hypertens 1994;12:S1-S12.47.Li Y,et al.Hypertension 2007;50:333-339.夜夜夜夜间间血血血血压压生理性降低：生理性降低：生理性降低：生理性降低：研究表明中国高血研究表明中国高血压单纯夜

23、夜间高血高血压发生率达生率达10.9%10.9%，高于西方，高于西方中国数据来自中国数据来自677677例入例入选景宁研究的中国患者，平均年景宁研究的中国患者，平均年龄47.647.6岁。单纯夜夜间高高血血压(120mmHg,10PM-4AM)(120mmHg,10PM-4AM)的患者比例的患者比例为10.9%10.9%，显著高于西欧人群著高于西欧人群IDH:单纯日间高血压，单纯日间高血压，INH:单纯夜间高血压单纯夜间高血压高血压患者血压类型与脑卒中的关系高血压患者血压类型与脑卒中的关系0 0101020203030404050506060stroke(per man)stroke(per

24、man)LVH(%)LVH(%)normalnormaldipper groupdipper groupnon-dippergroupnon-dippergroup6543210Shimada K et al.J Hypertens 1992;10:875-878.Morning blood pressure surge and strokeSilent cerebrovascularinfarct at baselineClinical stroke during 41-month study follow upn=466n=466n=53n=53*P 末梢血管总阻力末梢血管总阻力精神压力大

25、精神压力大肾素活性高肾素活性高交感神经系统亢进交感神经系统亢进中国高血压流行新趋势：中国高血压流行新趋势：超重超重/肥胖肥胖/代谢异常成突出问题代谢异常成突出问题肥胖导致血压高的机制肥胖导致血压高的机制容量负荷容量负荷胰岛素抵抗胰岛素抵抗交感活性增强交感活性增强外周阻力血管变化外周阻力血管变化肾素一血管紧张素系统肾素一血管紧张素系统心房利钠素的变化心房利钠素的变化类固醇激素的差异类固醇激素的差异 酒精引起高血压可能的机制酒精引起高血压可能的机制增加儿茶酚胺和皮质增加儿茶酚胺和皮质激素的水平激素的水平影响肾素影响肾素-血管紧张素血管紧张素以及血管加压素和醛以及血管加压素和醛固酮的作用固酮的作用酒

26、精直接对外周血管酒精直接对外周血管紧张度的影响紧张度的影响或许增加钙向细胞内或许增加钙向细胞内的流动的流动胰岛素敏感性减低胰岛素敏感性减低镁的排出增加，可促镁的排出增加，可促进血管痉挛进血管痉挛压力反射作用降低压力反射作用降低 高血压患者的血尿酸水平往往高于血压正常者高血压患者的血尿酸水平往往高于血压正常者25%25%未治疗高血压患者伴随高尿酸血症未治疗高血压患者伴随高尿酸血症,并且尿酸并且尿酸水平随血压的增加而显著增加水平随血压的增加而显著增加高血压患者的血尿酸增高与血清乳酸水平增高、高血压患者的血尿酸增高与血清乳酸水平增高、肾脏的尿酸清除率下降有关肾脏的尿酸清除率下降有关升高的血尿酸不仅可

27、使尿酸盐沉积于肾脏损害肾升高的血尿酸不仅可使尿酸盐沉积于肾脏损害肾功能，同时还沉积于小动脉壁损害动脉内膜，引功能，同时还沉积于小动脉壁损害动脉内膜，引起动脉硬化，增加外周阻力，促进高血压的恶化起动脉硬化，增加外周阻力，促进高血压的恶化高尿酸诱发高血压发病的机制高尿酸诱发高血压发病的机制动物实验提示动物实验提示:高尿酸血症时，肾单位近段小管高尿酸血症时，肾单位近段小管重吸收钠重吸收钠增加增加高尿酸水平可增强高尿酸水平可增强肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统活性活性高尿酸水平降低高尿酸水平降低NONO系统系统的表达的表达Mazzali M,et al.Hypertension 2001 心理社

28、会心理社会应激激 交感神交感神经激活激活心理社会应激心理社会应激血压血压心率心率血流改变血流改变 内皮内皮细胞胞损伤血小板活化，生血小板活化，生长因子因子释放放血管壁通透性增加血管壁通透性增加胆固醇胆固醇积聚增加聚增加内皮细胞损伤血小板活化(PDGF)脂质运输平滑肌细胞和纤维组织增生胆固醇堆积泡沫细胞形成动脉粥样斑块发展加快加快动脉粥脉粥样硬化硬化发展展 高血压的危害2009 ASH 高血压新定义 高血压病是血管综合征 2009年年11月提出月提出 NHS美国高血压学会(ASH)高血压写作组(HWG)血压本质是高血压病的生物标志 高血压病是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征”心

29、脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前 高血压与心肌肥厚高血压与心肌肥厚 心心脏负担加重担加重血管血管紧张素素IIII心肌心肌细胞增生胞增生排列紊乱排列紊乱纤维增加增加心肌肥厚心肌肥厚高血压与脑卒中高血压与脑卒中动脉硬化动脉硬化 血栓形成血栓形成 高血压高血压 脑小动脉瘤脑小动脉瘤脑梗塞脑梗塞血管破裂血管破裂糖尿病和高血压是引起糖尿病和高血压是引起ESRDESRD的主要原因的主要原因（西方国家）（西方国家）United States Renal Data System，USRDS Annual Data Report:Atlas of End-St

30、age Renal Disease in the US.2002.糖尿病糖尿病45%45%高血压高血压27%27%其他其他15%肾小球肾炎肾小球肾炎8%不知道不知道/失访失访5%5075的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素K/DOQI.American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压：肾脏损伤的关键因素之一DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidneyFailu

31、re血压越高，血压越高，ESRD风险越高风险越高Klag MJ,Whelton PK,Randali BL et al,New Eng J Med.1996;334:14-18.血压分级(n=322554)患者(n=814)ESRD数目年龄校正后的每10万人年发生率校正后的RR(95%CI)理想61089515.31.0正常但不理想 81621866.61.2(0.81.7)正常高值7379813411.11.9(1.42.7)高血压 1级（轻度）8568427521.03.1(2.34.3)2级（中度）2345915843.66.0(4.38.4)3级（重度）54647396.111.2(7

32、.716.2)4级（极重度）142937187.122.1(14.234.3)ESRDESRD：终末期末期肾病病高血压肾损害高血压肾损害在原发性高血压的早期阶段,由于肾动脉肌内膜肥厚,肾血管阻力增加以及增进肾血管阻力对血管收缩因子的反应和肾血管收缩,所有近端的系统阻力血管,包括叶间动脉、弓形动脉、小叶间动脉等肾小球前动脉显示出血管重构的内在倾向,出现肾的血流动力学异常。高血压肾损害入球小动脉和叶间小动脉节段性玻璃样变性使血管自我调节能力下降,使某些肾单位出现高压、高灌注的状态。肾内动脉对长期高血压状态产生功能和结构的反应,如平滑肌细胞增生、中层肥厚、管壁管腔比值增加。当管壁肥厚、管腔狭窄到一定

33、程度将造成某些肾单位的缺血性病变,并导致局灶性肾小球硬化。高血压与肾损害高血压与肾损害肾功能衰竭肾功能衰竭异常重构异常重构肾内压力肾内压力 血管硬化受损血管硬化受损Hypertension A II 肾小球动脉痉挛肾小球动脉痉挛肾小球小动脉硬化肾小球小动脉硬化肾动脉弹力纤维增生肾动脉弹力纤维增生肾小球纤维化肾小球纤维化肾小管透明变性肾小管透明变性纤维化和管壁增厚纤维化和管壁增厚 肾单位破坏肾单位破坏 肾小管萎缩肾小管萎缩视网膜病变视网膜病变视网膜小网膜小动脉脉痉挛、硬化、硬化、视网膜渗出、网膜渗出、出血、出血、视乳乳头水水肿。视网膜病变视网膜病变眼底正常的高血压患者，心脏、眼底正常的高血压患者

34、，心脏、肾脏常无损坏肾脏常无损坏并发视乳头视网膜病变的高血压并发视乳头视网膜病变的高血压患者患者左室扩大左室扩大 62.5%62.5%心电图提示左室肥厚心电图提示左室肥厚 75%75%肾脏受损肾脏受损 87.5%87.5%大动脉病变大动脉纤维性硬化大动脉纤维性硬化大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化小动脉管壁增厚，腔径小动脉管壁增厚，腔径变小，壁变小，壁/腔比值增大腔比值增大微循环压力增大，毛细微循环压力增大，毛细血管数目稀少、变形、血管数目稀少、变形、扭曲扭曲静脉系统顺应性减退静脉系统顺应性减退Prevention and Control(2005)1:315PBDAY研究：全球研究：全球15个国家

35、的个国家的18个临床中心；个临床中心；1277名因外伤死亡的人群（年龄名因外伤死亡的人群（年龄5-34岁）岁）P0.001P0.001P0.0010102030405060胸主动脉胸主动脉腹主动脉腹主动脉右冠状动脉右冠状动脉高血压高血压血压正常血压正常动脉粥样硬化发生率（%）394954即使无症状的高血压患者即使无症状的高血压患者AS已普遍存在已普遍存在ELSA高血压患者颈动脉斑块发生率近高血压患者颈动脉斑块发生率近60%0个斑块个斑块1个斑块个斑块2个斑块个斑块3个斑块个斑块ELSAELSA：高血压患者：高血压患者：高血压患者：高血压患者 (N=2035)(N=2035)Circulatio

36、n 2002;106;2422-2427颈动脉粥样硬化斑块检出率颈动脉粥样硬化斑块检出率颈动脉粥样硬化斑块检出率颈动脉粥样硬化斑块检出率Pharmacology&Therapeutics 117(2008)354373高血高血压压本身是重要的促本身是重要的促动动脉粥脉粥样样硬化因素硬化因素高高 血血 压压血流动力学改变血流动力学改变氧化应激氧化应激炎症介质炎症介质动脉粥样硬化动脉粥样硬化在中国人群中相当于在中国人群中相当于3个个心血管危险因素心血管危险因素时隔时隔15年的两项降压荟萃分析结果类似：年的两项降压荟萃分析结果类似：心衰心衰/卒中获益显著，冠心病获益不足卒中获益显著，冠心病获益不足1

37、994年荟萃分析年荟萃分析2009年荟萃分析年荟萃分析Collins and Peto,1994BMJ 2009;338:b1665冠心病的主要病理机制是冠心病的主要病理机制是动脉粥样硬化动脉粥样硬化阿司匹林阻阿司匹林阻断血栓形成断血栓形成高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗现状高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗现状二级预防已启动，一级预防尚未开始二级预防已启动，一级预防尚未开始脂纹脂纹/中间病变中间病变粥样硬化粥样硬化纤维斑块纤维斑块复杂病变复杂病变/破裂破裂已发生冠心病的高血压患者已发生冠心病的高血压患者未发生冠心病的高血压患者未发生冠心病的高血压患者高血压患者的动脉粥样硬化进展图高血压患者的动脉粥

38、样硬化进展图ACS患者：患者：冷却易损斑块冷却易损斑块防治事件再发防治事件再发稳定型稳定型CHD患者：患者：稳定斑块稳定斑块预防急性转换预防急性转换高血压高血压+危险因素患者危险因素患者一级预防：一级预防：降压降压+强化他汀强化他汀降压降压+强化他汀强化他汀单纯降压单纯降压Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病012340.51.01.52.02.53.03.5(年年)主要终点事件发生率主要终点事件发生率(%)P=0.0005降压药阿托伐他汀，降压药阿托伐他汀，LDL-C 13

39、3 90mg/dL降压药安慰剂，降压药安慰剂，LDL-C 133126mg/dL36%ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀，进一步显著降低冠心病事件在单纯降压降低冠心病事件10%的基础上，加用阿托伐他汀10mg，进一步显著降低冠心病事件36%。排除继发性高血压排除继发性高血压肾脏病肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤大动脉疾病大动脉疾病药物引起的高血压药物引起的高血压以下几种情况应警惕继发性高血压的可能以下几种情况应警惕继发性高血压的可能发病年龄小于发病年龄小于30岁；岁；高血压程度严重（达高血压程度严重（达3级以上）；级以上）；血压升高伴

40、肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；以上；降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。PWV、ABI高血压治疗血压差异与卒中、冠心病、主要心血管事件、心血管死亡及总死亡率风险的差异直接相关Lancet.2003;362(9395):1527-35.0-5-10-15-20

41、-25-30卒中冠心病心衰总死亡23%15%16%14%4/3 mmHgN20 888主要心血管事件15%微小的血压差异，显著的心血管收益微小的血压差异，显著的心血管收益非药物治疗非药物治疗平衡膳食适量运动平衡膳食适量运动戒烟限酒控制体重戒烟限酒控制体重终身治疗定期随访终身治疗定期随访心理平衡心理平衡 预防为主预防为主.治疗治疗药物治疗药物治疗 单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗改变不良生活方式的益处改变不良生活方式的益处 调调 整整 平均平均SBP 降低降低（范围）（范围）减重减重10 kg（BMI 18.5-24.9）5-20mmHg采纳采纳DASH饮食方案饮食方案 8-14mmHg减少钠盐摄入减少钠盐摄入 钠钠2.4g 2-8 mmHg体育活动体育活动 30min/d 4-9 mmHg控制酒精摄入控制酒精摄入 25g/d 2 4 mmHg