2014中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南.pptx

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1、丽水市中心医院20142014中国严重脓毒症中国严重脓毒症中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性脓毒性脓毒性脓毒性休克治疗指南休克治疗指南休克治疗指南休克治疗指南 重症医学科重症医学科内容内容内容内容脓毒症脓毒症定义及定义及诊断标准诊断标准严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准脓毒症早期目标导向治疗脓毒症早期目标导向治疗中医中药治疗中医中药治疗41232014脓毒症指南脓毒症指南脓毒脓毒脓毒脓毒症定义及诊断标准症定义及诊断标准症定义及诊断标准症定义及诊断标准v脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征。炎症反应综合征。v严重脓毒症

2、是指脓毒症伴由其导致的器官严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和功能障碍和/或组织灌注不足。或组织灌注不足。v脓毒性休克是指脓毒症伴其所致的低血压，脓毒性休克是指脓毒症伴其所致的低血压，虽经液体治疗仍无法逆转。虽经液体治疗仍无法逆转。脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 组织灌注指标组织灌注指标血流动力学血流动力学低血压收缩压90 mmHg(1 mmHg0.133 kPa),平均动脉压(MAP)38.3)；(2)低体温(体温 90次/min，或大于不同年龄正常值的两个标准差；(4)气促；(5)精神状态的改变；(6)明显水肿或液体正平衡(24 h超过20 ml/kg)

3、；(7)高血糖症血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl)且无糖尿病史。器官功能障碍器官功能障碍(1)低氧血症PaO2/吸氧浓度(FiO2)300 mmHg；(2)急性少尿(即使给予足够的液体复苏，仍然尿量 44.2 mol/L(0.5 mg/dl)；(4)凝血功能异常(国际标准化比值1.5或APTT 60 s)；(5)肠梗阻(肠鸣音消失)；(6)血小板减少(PLT70 mol/L(4 mg/dl)。炎症反应指标炎症反应指标(1)白细胞增多(WBC 12 000/l)；(2)白细胞减少(WBC 正常两个标准差；(5)血浆降钙素原正常两个标准差。(1)高乳酸血症(乳酸1 mmol/L)；(2

4、)毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准 （5 5）充分）充分）充分）充分液体复苏，尿量仍液体复苏，尿量仍液体复苏，尿量仍液体复苏，尿量仍 34.2 34.2 mol/L mol/L（2 2）乳酸大于正常值乳酸大于正常值乳酸大于正常值乳酸大于正常值（7 7）PaO2/FiO2 PaO2/FiO2 200 mmHg200 mmHg（肺炎）（肺炎）（肺炎）（肺炎）（3 3）PaO2/FiO2 250 PaO2/FiO2 250 mmHgmmHg（非肺炎）（非肺炎）（非肺炎）（非肺炎）

5、（8 8）PLT 100 000 lPLT176.8 mol/L 176.8 mol/L 肾肾肺肺肝肝心心器官器官凝血凝血凝血障碍(国际标准化比值 1.5)脓毒症早期脓毒症早期目标导向治疗目标导向治疗中心静脉压中心静脉压812 mmHg MAP65 mmHg尿量尿量0.5 mlkg1h1(1)推荐对脓毒症导致组织低灌注(经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸4 mmol/L)的患者采取早期目标导向的早期目标导向的液体复苏液体复苏 CVP CVP MAP MAP 尿量尿量尿量尿量上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度饱和度70%或或65%(1B)SPO2SPO2脓

6、毒症早期复苏脓毒症早期复苏(2)推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。注：。注：复苏复苏6 h内内乳酸清除率乳酸清除率10%可能预示脓毒症患者可能预示脓毒症患者的较低病死率。的较低病死率。(3)推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体复苏液体(1B)(4)不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏性休克的液体复苏(2B)脓毒症早期复苏脓毒症早期复苏(5)严重脓

7、毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白应用白蛋白(2B)(6)液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏(UG)(7)对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异者，可选用脉压变异(PPV)、每搏量变异、每搏量变异(SVV)作作为脓毒症患者液体反应性的判断指标为脓毒症患者液体反应性的判断指标(UG)注：注：以以SV15%作为液体反应阳性标准，作为液体反应阳性标准，SVV10%及及PPV12%提示提示液体反应阳性液体反应阳性。脓毒症早期复苏脓毒症早期复苏(8)机械

8、通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验抬腿试验(PLR)预测脓毒症患者的液体反应性预测脓毒症患者的液体反应性(UG)注：注：PLR后后SV或或CO增加增加10%以上以上可作为脓毒性休可作为脓毒性休克患者预测液体反应性阳性的指标。克患者预测液体反应性阳性的指标。(9)对低灌注导致的高乳酸血症患者，当对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值值7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用状态或减少血管活性药物的使用(2B)(10)建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度建议对无组织灌注

9、不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在低氧血症或急性出血的患者，可在Hb70 g/L时时输注红细胞，使输注红细胞，使Hb维持在维持在7090 g/L(2B)脓毒症早期复苏脓毒症早期复苏(11)对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D)(12)当严重脓毒症患者当严重脓毒症患者PLT10109/L且不存且不存在明显出血，以及当在明显出血，以及当PLT20109/L并有明显出并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。血风险时，建议预防性输注血小板。注：注：当存在活动性出血或需进行

10、手术、有创操作的患当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者者PLT50109/L(2D)(13)推荐缩血管药物治疗的初始目标是推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到达到65 mmHg(1C)脓毒症早期复苏脓毒症早期复苏(14)推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B)(15)建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C)(16)当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾

11、上腺素压时，建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素加用或替代去甲肾上腺素)(2B)脓毒症早期复苏脓毒症早期复苏(17)可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量或减少去甲肾上腺素用量(2B)；注：注：较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗(使用其使用其他缩血管药物却未达到足够的他缩血管药物却未达到足够的MAP)(UG)(18)不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)(19)对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条对所有需要应用缩血管药

12、物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压(UG)脓毒症早期复苏脓毒症早期复苏(20)不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克.注：注：除外下述情况除外下述情况：(1)应用去甲肾上腺素引起严重应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；心律失常；(2)持续的高持续的高CO和低血压；和低血压；(3)当正性当正性肌力药肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗(2C)(21)存在下述情况时，建议以存在下

13、述情况时，建议以220 gkg1min1速度输注多巴酚丁胺：速度输注多巴酚丁胺：(1)心脏充盈压升心脏充盈压升高、高、CO降低降低提示心肌功能障碍；提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得了尽管已取得了充足的血容量和足够的充足的血容量和足够的MAP仍出现仍出现灌注不足灌注不足征象征象(2C)脓毒症早期复苏脓毒症早期复苏(22)如果充足的液体复苏和足够的如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，仍低，可考虑使用左西孟旦可考虑使用左西孟旦(2C)注：注：左西孟旦作为一种钙增敏剂，可使左西孟旦作为一种钙增敏剂，可使SV、CO和心和心指数增加，而心率和心肌耗氧无明显变化指数增加，而心率和心肌耗氧无明显变化

14、。脓毒性休克患者中的低血压风险，建议在脓毒性休克患者中的低血压风险，建议在充分液体复充分液体复苏和苏和MAP已达标已达标的患者中使用左西孟旦的患者中使用左西孟旦。(23)不推荐使用增加心指数达到超常水平的疗法不推荐使用增加心指数达到超常水平的疗法(1B)脓毒症早期复苏脓毒症早期复苏(24)如果充足的液体复苏后如果充足的液体复苏后CO不低，心率较快可不低，心率较快可考虑使用短效考虑使用短效受体阻滞剂受体阻滞剂(UG)注：注：鉴于鉴于受体阻滞剂的负性肌力等作用，如果充足受体阻滞剂的负性肌力等作用，如果充足的液体复苏后的液体复苏后CO不低，心率较快的脓毒性休克患者不低，心率较快的脓毒性休克患者可考虑

15、使用短效可考虑使用短效受体阻滞剂受体阻滞剂（艾司洛尔艾司洛尔）。(25)建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症筛查，确定是否发生了严重脓毒症筛查，确定是否发生了严重脓毒症/脓毒性休克脓毒性休克(2C)注：初始经验性治疗需要覆盖注：初始经验性治疗需要覆盖所有所有可能的致病菌，肝可能的致病菌，肝肾功能不全，需监测肾功能不全，需监测血药浓度血药浓度。脓毒症早期复苏脓毒症早期复苏(26)推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养(1C)注：不同

16、部位留取，建议抽血量应注：不同部位留取，建议抽血量应10 ml（27）当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，）当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，建议采用建议采用1，3-D葡聚糖检测葡聚糖检测(G试验试验)(2B)和和/或半乳甘露聚糖检测或半乳甘露聚糖检测(GM试验试验)和抗甘露聚糖抗体和抗甘露聚糖抗体检测检测(2C)脓毒症早期复苏脓毒症早期复苏(28)建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断脓毒症的早期诊断(2B)注：注：肝素结合蛋白亦是重症患者严重脓毒症肝素结合蛋白亦是重症患者严重脓毒症/脓毒性脓毒性休克早期诊断的有效指标。

17、休克早期诊断的有效指标。(29)推荐一旦明确诊断严重脓毒症推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，脓毒性休克，应在应在1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗内开始有效的静脉抗菌药物治疗(1C)(30)推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌可能致病菌(细菌和细菌和/或真菌或真菌)，且在疑似感染源组，且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗(1B)脓毒症早期复苏脓毒症早期复苏(31)推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略疗策略(1D)(32)建议应用低

18、水平的降钙素原作为脓毒症停用抗建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标菌药物的辅助指标(2C)注：注：PCT监测监测可可减少抗菌药物应用时间且不增加病减少抗菌药物应用时间且不增加病死率死率。(33)建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为710 d(2C)注：注：临床反应缓慢临床反应缓慢、感染灶难以充分引流感染灶难以充分引流和和/或或合并合并免疫缺陷者免疫缺陷者可适当延长疗程可适当延长疗程(4周）周）脓毒症早期复苏脓毒症早期复苏(34)对流感病毒引起的严重脓毒症对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽脓毒性休克尽早开始抗病毒早开始抗病毒(奥司他韦

19、或扎那米韦奥司他韦或扎那米韦)治疗治疗(UG).(35)建议对可能有特定感染源建议对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染腹腔感染、导管相关性血流感染)的脓毒症患者，应的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施施(2C)(36)推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者进行机械通气时设定低潮气量患者进行机械通气时设定低潮气量(6 ml/kg)(1B)脓毒症早期复苏脓毒症早期复苏(37)建议测量建议测量ARDS患者的机械通气平台压，平台患者

20、的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为压的初始上限设定为30 cmH2O以达到肺保护的目以达到肺保护的目的的(2B)(38)对脓毒症诱发对脓毒症诱发ARDS的患者应使用的患者应使用PEEP防止防止肺泡塌陷肺泡塌陷(1C)注：注：中度或重度中度或重度ARDS(PaO2/FiO2200 mmHg)患者使用较高患者使用较高PEEP。脓毒症早期复苏脓毒症早期复苏(39)建议对脓毒症诱发的中重度建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用患者使用俯俯卧位卧位通气，尤其适用于通气，尤其适用于PaO2/FiO217 h)，同时注意避，同时注意避免出现致命的并发症，如气管插管和胸管意外脱出的免出现致命的并发症，

21、如气管插管和胸管意外脱出的发生。发生。(40)建议对脓毒症诱发的轻度建议对脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气试用无创通气(NIV)(2C)脓毒症早期复苏脓毒症早期复苏(41)高频振荡通气不能改善脓毒症高频振荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病死患者病死率率(2A)(42)建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的致的ARDS使用限制性液体策略使用限制性液体策略(2C)注：注：不建议常规使用肺动脉导管。不建议常规使用肺动脉导管。(43)建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静化镇静(2A)注：注：以镇痛为基础

22、，有镇静计划和目标，并根据镇静以镇痛为基础，有镇静计划和目标，并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静。脓毒症早期复苏脓毒症早期复苏(44)建议脓毒症所致严重建议脓毒症所致严重ARDS可早期短疗程可早期短疗程(48 h)应用神经肌肉阻滞剂应用神经肌肉阻滞剂(2C)(45)不建议严重脓毒症或脓毒性休克成人患者常规不建议严重脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白(2B)注：注：对严重脓毒症患者使用对严重脓毒症患者使用胸腺肽胸腺肽1治疗能降低治疗能降低28 d病死率病死率。(46)建议在无禁忌证的情况下，推荐对严重脓毒症建议在无禁忌证的情

23、况下，推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防患者应用肝素进行深静脉血栓的预防(2B)脓毒症复苏策略脓毒症复苏策略(47)严重脓毒症严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持者尽早开始营养支持(48 h内内)，首选肠内营养。小剂，首选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌证量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌证(2C)(48)存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应避免过度喂养，以持应避免过度喂养，以2025卡卡/kg为目标为目标(2C).注：注：最初一周，不建议过度喂养，采

24、用允许性低热卡最初一周，不建议过度喂养，采用允许性低热卡，蛋白摄入量建议为蛋白摄入量建议为1.21.5 gkg1d1，35 d不低于不低于50%目标量，目标量，57 d不低于不低于80%目标量目标量)可能是比较合适的营养支持策略可能是比较合适的营养支持策略。脓毒症复苏策略脓毒症复苏策略(49)对有营养风险的脓毒症患者，接受肠内营养对有营养风险的脓毒症患者，接受肠内营养35 d仍不能达到仍不能达到50%目标量，建议添加补充性肠目标量，建议添加补充性肠外营养外营养(2C)(50)对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺(UG)；应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并；应用

25、含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通气时间和患者机械通气时间和ICU住院时间，但对降低病死住院时间，但对降低病死率并无影响率并无影响(2C)脓毒症复苏策略脓毒症复苏策略(51)伴有高血糖伴有高血糖,连续两次血糖连续两次血糖10 mmol/L的严的严重脓毒症患者，应控制血糖重脓毒症患者，应控制血糖10 mmol/L，并建，并建议采用规范化议采用规范化(程序化程序化)血糖管理方案血糖管理方案(1A)注：注：因此不推荐对重症患者采用强化胰岛素治疗因此不推荐对重症患者采用强化胰岛素治疗。(52)建议脓毒症建议脓毒症/脓毒性休克患者每脓毒性休克患者每12小时监测小时监测一次血糖，直至血糖和

26、胰岛素用量稳定后可每一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时小时监测一次监测一次(UG)注：注：血细胞比容血细胞比容(贫血时假性升高贫血时假性升高)、PaO2和药物，和药物，尤其是尤其是高血压和使用儿茶酚胺高血压和使用儿茶酚胺的患者的患者需加强监测。需加强监测。脓毒症复苏策略脓毒症复苏策略(53)建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需肾脏替代建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需肾脏替代治疗，应采用治疗，应采用CRRT(2D)注：注：间歇性血液透析适合于快速电解质和废物清除，间歇性血液透析适合于快速电解质和废物清除，CRRT适合于高热卡需求和血流动力学不稳定者适合于高热卡需求和血流动力学不稳定者。对

27、对无严重急性肾衰竭的无严重急性肾衰竭的MODS患者不建议行患者不建议行CVVH治治疗疗。(54)不建议使用高容量血液滤过不建议使用高容量血液滤过(HVHF)治疗脓毒治疗脓毒症合并急性肾损伤症合并急性肾损伤(2B)注：注：HVHF有利于有利于6h内内清除血浆中某些炎性介质清除血浆中某些炎性介质，可减少血管活性药物的使用可减少血管活性药物的使用。脓毒症复苏策略脓毒症复苏策略(55)不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)注注：但：但证实了使用低剂量糖皮质激素可缩短使用血管活证实了使用低剂量糖皮质激素可缩短使用血管活性药物的时间性药物的时间，应激剂量的氢化

28、可的松可降低脓毒症休应激剂量的氢化可的松可降低脓毒症休克患者创伤后应激障碍的发生率克患者创伤后应激障碍的发生率。(56)建议使用建议使用H2受体拮抗剂受体拮抗剂(H2RA)或质子泵抑制剂或质子泵抑制剂(PPI)预防有出血危险因素的严重脓毒症患者发生应激预防有出血危险因素的严重脓毒症患者发生应激性溃疡性溃疡(2B)(57)应激性溃疡的预防，建议优先使用应激性溃疡的预防，建议优先使用PPI(2C)中医中药治疗中医中药治疗中医中药治疗中医中药治疗1.清热解毒清热解毒：清开灵、醒脑静注射液清开灵、醒脑静注射液2.通便消胀：通便消胀：大承气汤大承气汤（生大黄）（生大黄）3.活血化瘀活血化瘀：复方丹参注射液和血必净注射液复方丹参注射液和血必净注射液。4.扶正固扶正固本：本：生脉注射液、参麦注射液及参附注射生脉注射液、参麦注射液及参附注射液液5.针灸：针灸：电针足三里穴电针足三里穴丽水市中心医院Thank You!Thank You!重症医学科 孙建