高血压急症指南课件.pptx

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1、中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南中国医中国医师协会急会急诊医医师分会分会2012年11月 第一次讨论稿（修改意见和说明均在隐藏页）2023/1/24.1中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南急急诊高血高血压的的基本基本诊疗原原则急急诊高血高血压的的诊断和断和评估估不同不同类型高血型高血压急症的急症的诊断流程断流程高血高血压急症常急症常规治治疗策略策略不同不同类型高血型高血压急症的血急症的血压管理管理高血高血压亚急症的治急症的治疗讨论附附录目目录借借鉴NCCNNCCN指南模式，目前内容指南模式，目前内容仅供参考供参考中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南旨在从旨在从临床床

2、诊疗常常规和和实践的角度，践的角度，试图简单清晰的清晰的方式方式阐释急急诊高血高血压的的应对策略。策略。2023/1/24.3NCCN（National Comprehensive Cancer Network的的缩写写）美国国立美国国立综合合癌症网癌症网络2023/1/24.4中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南急急诊高血高血压的基本的基本诊疗原原则2023/1/24.5中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南急急诊高血高血压的的诊断原断原则对于血于血压急性升高的患者，基于病史和急性升高的患者，基于病史和临床床标准准(体格体格检查、实验室和影像室和影像学学检查)，找出是否存在靶器

3、官，找出是否存在靶器官损害急性或快速害急性或快速恶化化(如神如神经系系统、心血管和、心血管和肾脏损伤)的的证据据,很容易做出急很容易做出急诊高血高血压包括高血包括高血压急症或急症或亚急症的急症的诊断。断。是否出是否出现靶器官靶器官损害以及哪个靶器官受累是急害以及哪个靶器官受累是急诊高血高血压诊断的重点，也直断的重点，也直接决定治接决定治疗方案的方案的选择以及患者的以及患者的预后。后。全血全血细胞胞计数和血涂片数和血涂片血液生化血液生化尿液分析和尿液分析和镜检心心电图胸片胸片头颅CTCT平平扫头颅MRIMRI随取随取尿液尿液或血或血浆儿茶酚胺代儿茶酚胺代谢产物物血液血液动力学力学监测(有有创性性

4、)血气分析血气分析心心脏超声超声胸部胸部增增强CTCT经食道心食道心脏超声超声(有条件者有条件者)血血浆肾素活性和素活性和醛固固酮水平水平急急诊高血高血压分步分步骤诊断策略断策略血血压高于高于180/110mmHg180/110mmHg存在危存在危险因素因素(强烈烈危危险因因素素：高高血血压未未充分治充分治疗；弱弱危危险因因素素：高高龄、男男性性、使使用用拟交交感感药物物；使使用用单胺氧化胺氧化酶抑制抑制剂(MAOIs)(MAOIs)神神经系系统症状症状(常常见)心血管症状心血管症状(常常见)心肺心肺检查异常异常(常常见)泌泌尿尿系系症症状状少少尿尿或或多多尿尿(常常见)眼底眼底镜检查异常异常

5、(常常见)神神经系系统检查异常异常(常常见)符合急符合急诊高血高血压标准准确定是否具有靶器官确定是否具有靶器官损害相害相应的的临床表床表现辅助助检查 高血高血压亚急症急症高血高血压急症急症类型型(相相应靶器官靶器官损害害)病史病史询问体格体格检查2023/1/24.6中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南急急诊高血高血压的治的治疗原原则急急诊医医师必必须将急将急诊高血高血压患者正患者正确确进行分行分类，并在，并在权衡降衡降压获益和益和靶器官的低灌注靶器官的低灌注风险后，做出合理后，做出合理的治的治疗决策。决策。急急诊处理理的基本原的基本原则取决于高血取决于高血压患者是否存在靶器官患者是否

6、存在靶器官损害，以及是害，以及是否需要立即静脉否需要立即静脉应用降用降压药物物。除非除非有明确急性靶器官有明确急性靶器官损害的征象害的征象(如蛛网膜下腔出血、缺血性或出如蛛网膜下腔出血、缺血性或出血性血性脑卒中、主卒中、主动脉脉夹层、心力衰、心力衰竭和急性冠脉竭和急性冠脉综合征合征)，或者患者，或者患者既往有高血既往有高血压明确明确诊断，指南一般断，指南一般不推荐在急不推荐在急诊室常室常规服用降服用降压药物。物。高血高血压急症患者急症患者应在数分在数分钟至数小至数小时内内积极降低血极降低血压。如果。如果怀疑高血疑高血压急症急症,当当进行全面的行全面的临床床评估估时，应对患者患者进行及行及时处理

7、而不理而不应延延误。急急诊高血高血压患者的患者的处理流程理流程血血压升高升高(140/90mmHg)(140/90mmHg)重新重新测定坐位和定坐位和侧卧位血卧位血压仍然升高仍然升高门诊评估，随估，随访严重血重血压升高升高(180/120mmHg)(180/120mmHg)或或血血压升高升高(140/90mmHg)(140/90mmHg)且且 伴伴有急性靶器官有急性靶器官损害的害的临床表床表现高血高血压亚急症急症(未未发现急性靶器官急性靶器官损害害证据据)高血高血压急症急症(存在急性靶器官存在急性靶器官损害害证据据)如如为新新诊断患者断患者 1.1.问诊 2.2.注意注意离院离院时血血压值 3

8、.3.门诊医生医生评估估 如有高血如有高血压诊断且未服断且未服药 1 1.重新开始口服降重新开始口服降压药物物 2.2.评估估肾功能和血功能和血钾水平水平 3.3.门诊随随访评估急性靶器官估急性靶器官损害害体格体格检查：包括眼底：包括眼底镜检查心心电图心肌心肌酶/肌肌钙蛋白蛋白/BNP/BNP肌肌酐/尿液分析尿液分析全全血血细胞胞计数数胸胸片片颅脑CT(CT(如存在神如存在神经缺陷缺陷)如如为新新诊断，断，1-51-5天内天内门诊评估估如如为依从性欠佳或突然停依从性欠佳或突然停药，重，重新开始口服降新开始口服降压药物，并物，并观察察3-63-6小小时 如担心患者病情加重或不能如担心患者病情加重

9、或不能保保证随随访，可考，可考虑收住入院收住入院开始降开始降压治治疗急急诊留留观或收治入院或收治入院专科医生会科医生会诊并并给予相予相应处理理否否是是2023/1/24.7中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南急急诊高血高血压的的诊断和断和评估估2023/1/24.8高血高血压相关病史相关病史一个完整的特一个完整的特别是和高血是和高血压相相关的既往史是非常重要的。迅关的既往史是非常重要的。迅速了解高血速了解高血压药物治物治疗、血、血压控制程度的情况及有无心控制程度的情况及有无心脑血血管危管危险因素，患者所有因素，患者所有药物的物的回回顾包括包括剂量都是非常重要的，量都是非常重要的，用用药

10、时长、依从性以及最后一、依从性以及最后一次服次服药时间等均等均应予以考予以考虑。中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南高血高血压相关病史相关病史 既往正常血既往正常血压 既往既往诊断和断和处方方药物物 饮食和社会因素食和社会因素药物物 类固醇固醇类药物物 雌激素雌激素类 拟交感交感药 单胺氧化胺氧化酶抑制抑制剂社会史社会史 吸烟、嗜酒吸烟、嗜酒 违禁禁药物物(可卡因、可卡因、兴奋剂)家族史家族史家族成家族成员早年高血早年高血压史史心心脑血管疾病血管疾病糖尿病糖尿病嗜嗜铬细胞瘤胞瘤妊娠妊娠?急急诊高血高血压的的诊断：病史断：病史询问2023/1/24.9靶器官靶器官损害和功能害和功能评估估

11、病史病史询问应当关注靶器官的当关注靶器官的损害害患者主患者主诉的特定症状以及的特定症状以及既往既往靶器官靶器官损害害、提示靶器官可能的提示靶器官可能的损害害中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南急急诊高血高血压的的诊断：病史断：病史询问症状特异性病史，提示靶器官症状特异性病史，提示靶器官损害害(EOD)EOD)心血管病史心血管病史既往心梗、心既往心梗、心绞痛、心律失常痛、心律失常 胸胸痛，呼吸短促痛，呼吸短促，端坐呼吸，端坐呼吸,阵发性夜性夜间性性呼吸呼吸暂停或下肢浮停或下肢浮肿神神经系系统疾病病史疾病病史既往卒中史既往卒中史、眩眩晕，感，感觉缺失或缺失或丧失运失运动能能力力视觉改改变，

12、视野缺陷，野缺陷，头昏昏,严重重头痛，痛，恶心呕吐，意心呕吐，意识状状态改改变肾脏病史病史 基基础肾脏疾病、疾病、有无有无肾脏疾病家族史疾病家族史(多囊多囊肾尿液尿液频率急性突然率急性突然变化化(无尿无尿/少尿少尿)血尿血尿内分泌系内分泌系统糖尿病糖尿病,甲状腺疾病甲状腺疾病,CushingCushing综合征、合征、系系统性性红斑狼斑狼疮阵发性性头痛、心悸、面色痛、心悸、面色苍白白(嗜嗜铬细胞瘤胞瘤)，阵发性肌无力和性肌无力和痉挛(醛固固酮增多症增多症)主主诉症状症状提示提示胸痛胸痛急性冠脉急性冠脉综合征和主合征和主动脉脉夹层呼吸困呼吸困难急性冠脉急性冠脉综合征或急性心源性合征或急性心源性肺

13、水肺水肿中枢神中枢神经系系统症状症状蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血、脑实质出血、出血、缺血性卒中或高血缺血性卒中或高血压脑病病突然出突然出现头痛痛蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血神神经局灶性局灶性缺陷缺陷缺血性卒中或缺血性卒中或颅内出血内出血癫痫发作、作、视觉障碍或意障碍或意识改改变高血高血压脑病病2023/1/24.10 血血压测量量 应当使用合适尺寸的袖当使用合适尺寸的袖带测定双上肢血定双上肢血压，并，并在在5 5分分钟后重复。如两上肢血后重复。如两上肢血压差差值在在20 20 mmHg mmHg 以上，以上，应考考虑主主动脉脉夹层。必要。必要时应测定立位定立位(评价血容量降低价血容量降低)和

14、仰卧位血和仰卧位血压。袖。袖带应至少至少围绕上肢的上肢的80%80%，且，且计数数时上肢和心上肢和心脏水平水平齐平，袖平，袖带太大可能太大可能导致血致血压低估；相反，低估；相反，袖袖带过小可能小可能导致血致血压高估。高估。对于肥胖患者，于肥胖患者，应测量下肢血量下肢血压。应选择正确的姿正确的姿势和合适的袖和合适的袖带尺寸尺寸 应同同时检测仰卧位和坐位血仰卧位和坐位血压 (评估血估血容量不足容量不足)应同同时检查双上肢血双上肢血压 (差差值明明显提示提示主主动脉脉夹层)靶器官靶器官损害和功能害和功能评估估 中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南 眼部眼部检查:存在新的存在新的视网膜出血、渗

15、出或网膜出血、渗出或视乳乳头水水肿提示高血提示高血压急症急症 眼底眼底镜检查:需要关注是否存在微需要关注是否存在微动脉脉痉挛,视网膜网膜水水肿,视网膜渗出网膜渗出,视乳乳头水水肿,或或视网膜静脉充血。网膜静脉充血。可可发现慢性高血慢性高血压患者；出患者；出现急性急性变化化 ；新的；新的视网网膜出血膜出血(表浅表浅/火焰状深部火焰状深部/针尖状渗出、硬性渗出、尖状渗出、硬性渗出、棉絮状斑）；棉絮状斑）；视乳乳头水水肿 颈部：甲状腺部：甲状腺肿大大,颈部部杂音，音，颈静脉怒静脉怒张 心血管系心血管系统：心心脏扩大大,心心脏杂音、音、额外心音，外心音，颈静脉怒静脉怒张、脉搏不、脉搏不对称、心律失常、

16、称、心律失常、双肺底湿双肺底湿罗音和音和下肢水下肢水肿。肺：左室功能不全的体征肺：左室功能不全的体征(湿湿罗音或哮音或哮鸣音音)腹部：腹部：腹部腹部杂音音,腹部腹部肿块 神神经系系统：快速床旁的神快速床旁的神经系系统检查，包括意，包括意识状状态、是否存在、是否存在脑膜刺激征、膜刺激征、颅神神经功能功能检查、局部病、局部病理性体征、运理性体征、运动肌力、感肌力、感觉功能、功能、视野改野改变和步和步态等。等。体格体格检查除除测量血量血压以确定血以确定血压准确准确性外，性外，应仔仔细检查心血管系心血管系统、眼底和神、眼底和神经系系统，关，关键在于了解靶器官在于了解靶器官损害程度。害程度。急急诊高血高

17、血压的的诊断：体格断：体格检查2023/1/24.11辅助助检查的目的是确定急的目的是确定急诊高血高血压的病因、患者机体状的病因、患者机体状态以及可能存在的靶器官以及可能存在的靶器官损害。害。实验室室检查治治疗前前应收集血液和尿液收集血液和尿液样本，本，实验室室评估估应包括以下几包括以下几项:全血全血细胞胞计数数,包括外周血涂片以排除微血管病性包括外周血涂片以排除微血管病性贫血血血液快速生化血液快速生化,包括血肌包括血肌酐(评价价肾功能不全患者功能不全患者)和和电解解质尿液分析和尿液分析和镜检。尿干化学分析。尿干化学分析检测血尿和蛋白尿，并沉渣需在血尿和蛋白尿，并沉渣需在显微微镜下下检测红细胞

18、管型。胞管型。如果如果怀疑急性冠脉疑急性冠脉综合征，合征，应测定心肌定心肌酶谱。必要必要时进行以下几行以下几项:如果如果怀疑原疑原发性性醛固固酮增多症，增多症，应测定血定血浆肾素活性和素活性和醛固固酮水平水平(如收如收缩性高血性高血压合并持合并持续低低钾血症和代血症和代谢性碱中性碱中毒的患者毒的患者)如果如果怀疑疑肾血管性高血血管性高血压应在在进行行单次次25-mg25-mg卡托普利用卡托普利用药前和用前和用药后后1 1小小时测定血定血浆肾素活性。尽管素活性。尽管临床表床表现多多样，腹部听腹部听诊有有杂音和音和/或或应用用ACEIACEI治治疗后出后出现不能解不能解释的的肾功能功能恶化化时应考

19、考虑肾血管性高血血管性高血压。如果如果怀疑嗜疑嗜铬细胞瘤胞瘤(尽管尽管临床表床表现多多样，如高血，如高血压合并心悸合并心悸,头痛和痛和/或或发汗的患者汗的患者应考考虑嗜嗜铬细胞瘤胞瘤)应测定随机定随机尿液或血尿液或血浆儿茶酚胺代儿茶酚胺代谢产物水平物水平.女性女性应进行妊娠行妊娠测试。其他其他辅助助检查所有患者所有患者应当当进行心行心电图检查以以评价左室功能，急性缺血或梗死以及心律失常等。价左室功能，急性缺血或梗死以及心律失常等。根据根据诊断可能性，断可能性，应进行影像学行影像学检查，胸部，胸部X X线检查可可发现肺水肺水肿、心、心脏扩大或大或纵隔加隔加宽，心，心脏超声可超声可发现心心脏病病变

20、等。如果疑似主等。如果疑似主动脉脉夹层，则应进行急行急诊胸部胸部CTCT增增强扫描或描或经食道心食道心脏超声。超声。如果可疑缺血性卒中或如果可疑缺血性卒中或颅内出血内出血 (如出如出现局灶性神局灶性神经缺陷的患者缺陷的患者)，则应根据当地条件根据当地条件进行急行急诊头部部CTCT扫描描(非增非增强)和和/或或MRIMRI。中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南急急诊高血高血压的的诊断：断：辅助助检查2023/1/24.12实验室室检查-电解解质、肌、肌酐和尿素氮和尿素氮-血常血常规和血涂片和血涂片-尿液干化学分析和尿液干化学分析和镜检-备选-毒品毒品检查 -血和尿液血和尿液HCGHCG检

21、查 -内分泌内分泌检查 -心肌心肌损伤标记物物 -脑钠肽（BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP）影像学影像学检查-胸片胸片 (胸痛或呼吸短促胸痛或呼吸短促)-颅脑 CT/MRI (CT/MRI (神神经系系统异常异常)-胸部胸部 CT/CT/经食道心食道心脏超声超声/主主动脉造影脉造影 (主主动脉脉夹层)-超声心超声心动图(心肺病心肺病变)其他其他检查 -心心电图 (ECG)(ECG)胸片胸片(胸痛或呼吸短促患者胸痛或呼吸短促患者)心心脏扩大大肺水肺水肿纵隔增隔增宽颅脑CT/MRI (CT/MRI (神神经系系统异常或可异常或可疑疑):颅内出血内出血脑水水肿脑梗死梗死心心电图(

22、ECG)ECG)用以用以评估心肌缺血或估心肌缺血或左室肥厚的患者左室肥厚的患者中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南急急诊高血高血压的的诊断：断：辅助助检查工作工作单2023/1/24.13中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南不同不同类型高血型高血压急症的急症的诊断断流程流程2023/1/24.14神神经系系统急症的急症的诊断流程断流程病史或相病史或相应症状症状中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南体格体格检查影像学影像学检查颅脑CT/MRICT/MRI高血压脑病缺血性卒中脑实质出血蛛网膜下腔出血嗜睡嗜睡头痛痛意意识不不清清视物模糊物模糊突然局部运突然局部运动或或感感觉障碍

23、障碍意意识状状态脑膜膜刺激刺激征征颅神神经功能功能检查局部局部病理性病理性体征体征运运动肌肌力力感感觉功能功能视野改野改变步步态神神经系系统定位和定性定位和定性检查神神经系系统损伤的相的相应症状症状2023/1/24.15心血管急症的心血管急症的诊断流程断流程病史或相病史或相应症状症状中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南体格体格检查辅助助检查血血BNPBNP心肌心肌酶心心电图胸片胸片心心脏超声超声经食道心食道心脏超声超声(可疑主可疑主动脉脉夹层考考虑)急性心力衰竭急性心力衰竭急性肺水急性肺水肿主主动脉脉夹层心肌梗死心肌梗死呼吸短促呼吸短促端坐呼吸端坐呼吸胸胸痛痛面部和下肢水面部和下肢水

24、肿仰卧位和坐位仰卧位和坐位双双上肢血上肢血压心肺心肺听听诊颈静脉怒静脉怒张下肢水下肢水肿心肺功能心肺功能检查心血管心血管损伤相相关症状关症状诊断断2023/1/24.16中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南高血高血压急症常急症常规治治疗策略策略2023/1/24.17中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南高血高血压急症的急症的处理原理原则高血高血压急症患者急症患者应在数分在数分钟至至1 1小小时内内积极降低血极降低血压。如果。如果怀疑高血疑高血压急症急症,当当进行全面的行全面的临床床评估估时，应对患者患者进行及行及时处理而不理而不应延延误。高血高血压急症急症积极降极降压的同的同时

25、，应及及时准确准确评估病情估病情风险，查找找诱因，确因，确认靶器官靶器官损害的程度和部害的程度和部位位高血高血压急症的最急症的最终目目标是减少是减少脏器功能器功能受受损，故治，故治疗过程中程中应密切密切监测血血压和靶器官功能状况，和靶器官功能状况，并把握并把握血血压控制控制节奏和奏和目目标。急性急性期的后期的后续管理管理应去除去除可可纠正原因或正原因或诱因，并定期因，并定期评估靶器官，避免靶器官估靶器官，避免靶器官进行性行性损害。害。高血高血压急症患者的急症患者的处理流程理流程高血高血压急症急症类型型1 1高血高血压脑病病2 2颅内出血（内出血（脑实质出血和蛛网出血和蛛网膜下腔出血）膜下腔出血

26、）3 3缺血性缺血性脑卒中卒中4 4肺水肺水肿5 5急性冠脉急性冠脉综合征合征6 6急性心力衰竭急性心力衰竭7 7主主动脉脉夹层8 8子子痫后后续管理管理静脉静脉-口口服服转换急性期血急性期血压管理管理原原发病的治病的治疗生命体征和靶器官功能生命体征和靶器官功能监测2023/1/24.18中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南1.1.一般一般辅助措施：做好病情解助措施：做好病情解释，缓和患者情和患者情绪，适当，适当使用使用镇静静剂、止痛、止痛药、肌松、肌松剂等等对症症处理。理。2.2.院院外及外及现场处理：有理：有抢救技救技术及能开展静脉及能开展静脉给药时，应先在先在现场给药；如；如暂无

27、条件开放静脉无条件开放静脉时可可给予舌下含予舌下含服降服降压药物物。3.3.体位体位:一般患者抬高床一般患者抬高床头30-40cm30-40cm；伴；伴脑出血者取左出血者取左侧卧位，卧位，头偏向一偏向一侧，以免，以免误吸；伴急性左心衰、肺水吸；伴急性左心衰、肺水肿患者取半卧位。患者取半卧位。高血高血压急症患者的急症患者的综合治合治疗2023/1/24.19高血高血压急症患者的急症患者的综合治合治疗4.4.降降压：高血：高血压急症的最急症的最终目目标是减少是减少脏器功能器功能受受损，确，确诊患者患者应在急在急诊监护情况下情况下给予予处理，以静脉用理，以静脉用药为主，按主，按一定一定节奏及目奏及目

28、标降低血降低血压，如用，如用药后血后血压仍高于目仍高于目标血血压，应考考虑联合用合用药或同或同时给予口服降予口服降压药物。物。积极极寻找找导致致高血高血压急症的病因，并急症的病因，并给予恰当予恰当处理。理。5.5.监测。高血。高血压急症患者急症患者应持持续监测血血压，并使用合适的静，并使用合适的静脉用降脉用降压药物物进行治行治疗，治，治疗前、后及降前、后及降压过程中均需密程中均需密切切观察血察血压、尿量和生命体征、尿量和生命体征变化并准确化并准确记录；严密密观察察靶器官功能状况，如神靶器官功能状况，如神经系系统的症状和体征，胸痛是否加的症状和体征，胸痛是否加重等；定期采血重等；定期采血检测内内

29、环境情况；及境情况；及时调整用整用药。有条件。有条件者收住者收住 ICUICU。其他的治。其他的治疗手段包括手段包括颅内内压监测 (颅内内压升高升高的患者的患者)、插管、插管(呼吸困呼吸困难的患者的患者),),或透析或透析(肾衰患者衰患者)。2023/1/24.20综合合治治疗的的补充充高血高血压急症需立即急症需立即进行降行降压治治疗以阻止靶器官以阻止靶器官进一步一步损害。在治害。在治疗前前要明确用要明确用药种种类，用，用药途径，血途径，血压目目标水平和降水平和降压速度等。在速度等。在临床床应用用时要考要考虑到到药物的物的药理学和理学和药代代动力学作用力学作用对心排出量，全身血管心排出量，全身

30、血管阻力和靶器官灌注等血液阻力和靶器官灌注等血液动力学的影响，以及可能力学的影响，以及可能发生的不良反生的不良反应。理想的理想的药物物应能达到能达到预期的期的强度和速度。由于已度和速度。由于已经存在靶器官的存在靶器官的损害，害，过快或快或过度降度降压容易容易导致致组织灌注灌注压降低，降低，诱发缺血事件。所以起始缺血事件。所以起始的降的降压目目标并非使血并非使血压正常，而是正常，而是渐进的将血的将血压调控至不太高的水平，控至不太高的水平，最大限度的防止或减最大限度的防止或减轻心，心，脑，肾等靶器官等靶器官损害。害。2023/1/24.21综合治合治疗的的补充充一般情况下，初始一般情况下，初始阶段

31、（数分段（数分钟到到1小小时内）血内）血压控制的目控制的目标为平均平均动脉脉压的降低幅度不超的降低幅度不超过治治疗前水平的前水平的25%。在随后的。在随后的2-6小小时内降内降至至较安全水平，一般安全水平，一般为160/100mmHg左右，如果可耐受左右，如果可耐受这样的血的血压水平，水平，临床情况床情况稳定，在以后的定，在以后的24-48小小时逐步降低血逐步降低血压达到正常水达到正常水平。降平。降压时需充分考需充分考虑到患者的年到患者的年龄、病程、血、病程、血压升高的程度、靶器升高的程度、靶器官官损害和合并的害和合并的临床状况，因人而异的制定具体的方案。如果床状况，因人而异的制定具体的方案。

32、如果为急性急性冠脉冠脉综合征或以前没有高血合征或以前没有高血压病史的高血病史的高血压脑病（如急性病（如急性肾小球小球肾炎、炎、子子痫所致等），初始目所致等），初始目标血血压水平可以适当降低。若水平可以适当降低。若为主主动脉脉夹层，在患者可以耐受的情况下，降在患者可以耐受的情况下，降压的目的目标应该低至收低至收缩压100-110mmHg,一般需要一般需要联合使用降合使用降压药，并要，并要给予足量予足量B受体阻滞受体阻滞剂。降降压的目的目标还要考要考虑靶器官特殊治靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治的要求，如溶栓治疗等。一旦达等。一旦达到初始靶目到初始靶目标血血压，可以开始口服，可以开始口服药物，静脉用

33、物，静脉用药逐逐渐减量至停用。减量至停用。在在处理高血理高血压急症急症时，要根据患者具体，要根据患者具体临床情况做其他相床情况做其他相应处理，争理，争取最大限度保取最大限度保护靶器官，并靶器官，并针对已已经出出现的靶器官的靶器官损害害进行治行治疗。2023/1/24.22高血压亚急症的处理 高血高血压亚急症的急症的处理理 对高血高血压亚急症急症的患者，可在的患者，可在24-48小小时将血将血压缓慢降至慢降至 160/100mmHg.没有没有证据据说明此种情况下明此种情况下紧急降急降压治治疗可以可以改善改善预后。后。许多多高血高血压亚急症的急症的患者可通患者可通过口服降口服降压药控制，如控制，如

34、钙拮拮抗抗剂、ACEI、ARB、a受体阻滞受体阻滞剂、B受体阻滞受体阻滞剂,还可根据情况可根据情况应用用袢利尿袢利尿剂。初始治。初始治疗可以在可以在门诊或急或急诊室，用室，用药后后观察察5-6小小时。2-3天后天后门诊调整整剂量，此后可量，此后可应用用长效制效制剂控制至最控制至最终的靶目的靶目标血血压。到急到急诊室就室就诊的的高血高血压亚急症的急症的患者在血患者在血压初步控制后，初步控制后，应给予予调整整口服口服药物治物治疗的建的建议，并建，并建议患者定期去高血患者定期去高血压门诊调整治整治疗。许多多患者因患者因为未未认识到到这一点而在急一点而在急诊就就诊后仍后仍维持原来未达持原来未达标的治的

35、治疗方方案，造成案，造成高血高血压亚急症的反复急症的反复发生，最生，最终导致致严重的后果。具有高危重的后果。具有高危因素的因素的高血高血压亚急症如伴有心血管疾病的患者可以住院治急症如伴有心血管疾病的患者可以住院治疗。注意避免注意避免对某些无并某些无并发症但血症但血压较高的患者高的患者进行行过度治度治疗。在。在这些患些患者中静脉或大者中静脉或大剂量口服量口服负荷量降荷量降压药可可产生不良反生不良反应或低血或低血压，并可，并可能造成相能造成相应损害。害。2023/1/24.23中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南不同不同类型高血型高血压急症的血急症的血压管理管理2023/1/24.24中国

36、急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南降降压药物的物的选择和用和用药途径途径高血高血压急症患者急症患者应根据靶器官根据靶器官损害害类型、患者型、患者合并疾病和整体状况合并疾病和整体状况选择静脉静脉应用的降用的降压药物物种种类。静脉治。静脉治疗一旦停用，即一旦停用，即应口服降口服降压药物。物。由于很少有不同静脉由于很少有不同静脉应用降用降压药物治物治疗高血高血压急症患者的急症患者的临床床对照研究，目前照研究，目前发表的指南多表的指南多根据根据专家家经验和和临床床实践制定。践制定。血血压降低的速度降低的速度JNC-JNC-表明表明高血压急症的初始降急症的初始降压目目标为MAPMAP（平均（平均动

37、脉脉压）降低不超）降低不超过25%(25%(数分数分钟-1-1小小时),),随后，如血随后，如血压稳定，随后在定，随后在2-62-6小小时内将内将血血压降低至降低至160/100-mmHg 160/100-mmHg。如果患者病情如果患者病情稳定，且能定，且能够良好耐受初始降良好耐受初始降压水平，可在随后水平，可在随后24-4824-48小小时内内进一步将血一步将血压降低降低至正常血至正常血压。高血高血压急症的血急症的血压管理管理降降压目目标：尽可能快的前提下，将：尽可能快的前提下，将MAPMAP降低降低10-15%10-15%和和/或舒或舒张压降至降至100mmHg100mmHg以下以下初始初

38、始药物的物的选择应根据靶器官根据靶器官损害害的的类型以及合并疾病确定型以及合并疾病确定一旦初始降一旦初始降压目目标完成，完成，应转换为口服口服药物物在卒中患者，降压应尤其谨慎，应避免过快降压Chobanian AV,et al.JAMA 2003;289(19):2560-2572.降降压目目标不是使血不是使血压正常，而是正常，而是渐进地地将血将血压调控至不太高的水平，最大程度控至不太高的水平，最大程度地防止或减地防止或减轻心、心、脑、肾等靶器官等靶器官损害。害。正常情况下，血正常情况下，血压的自的自动调节功能可功能可维持流向生命器官的血流（心、持流向生命器官的血流（心、脑、肾等）等）。例如：

39、当平均。例如：当平均动脉脉压（MAPMAP，舒，舒张压+1/3+1/3脉脉压）低于）低于60mmHg60mmHg或高达或高达160mmHg160mmHg，脑血流量不能被血流量不能被调节在正常在正常范范围内。内。高血高血压急症患者的血急症患者的血压管理管理2023/1/24.25美国美国预防、防、检测、评估与治估与治疗高血高血压全国全国联合委合委员会第七次会第七次报告（告（JNC VII）2023/1/24.26脑血流量与血流量与脑灌注灌注压的关系的关系脑血流量与血流量与脑灌注灌注压成正比，而与成正比，而与脑血管阻力成反比，用公式表示血管阻力成反比，用公式表示为Q=(MAP-ICP)/R.其中其

40、中Q为脑血流量，血流量，MAP为平均平均动脉脉压，ICP为颅内内压，R为脑血管的阻血管的阻力，力，(MAP-ICP）为有效灌注有效灌注压。脑血管阻力血管阻力R=8G.L/Nr4，则Q=(MAP-ICP)Nr4/8G.L。与与脑血流量的自血流量的自动调节有关的因素有：有关的因素有：脑灌注灌注压、脑血管血管阻力、化学因素、和神阻力、化学因素、和神经因素因素。脑血流量与血管口径血流量与血管口径r4成正比，与血液粘度成正比，与血液粘度G成反比，与血流通成反比，与血流通过的血的血管管长度度L成反比成反比.脑血流量的血流量的调节因素包括氧气、二氧化碳、及血液和因素包括氧气、二氧化碳、及血液和脑脊液的脊液的

41、ph值等。等。脑血管上分布的神血管上分布的神经也能也能调节脑血流量。血流量。当平均当平均动脉脉压介于介于60-160mmHg时，脑血管平滑肌可以随着血血管平滑肌可以随着血压的的变化相化相应的的收收缩或舒或舒张，从而，从而维持持脑血流量的血流量的稳定，定，这就是就是脑血流量的自血流量的自动调节作用，称作用，称Bayliss效效应。当平均。当平均动脉脉压低于低于60mmHg时，脑小小动脉舒脉舒张达最大限度，血管达最大限度，血管阻力不能阻力不能继续降低，降低，导致致脑血流量的减少；相反，当平均血流量的减少；相反，当平均动脉脉压高于高于160mmHg时，脑小小动脉收脉收缩达达最大限度，最大限度，血管阻

42、力不能血管阻力不能继续增加，增加，导致致脑血流量血流量的增加。的增加。高血高血压患者患者脑血流量自血流量自动调节范范围的上下限均上移，的上下限均上移，对低血低血压的耐受能力减弱，的耐受能力减弱，因此在急因此在急剧降降压后会后会诱发脑缺血缺血发作。作。2023/1/24.27血血压降低的速度降低的速度除以上推荐外除以上推荐外:缺血缺血性卒中患者，目前没有明确性卒中患者，目前没有明确临床床证据支持立即据支持立即进行降行降压治治疗。主主动脉脉夹层的患者，如果能的患者，如果能够耐受耐受应将收将收缩压降低至不低降低至不低于于100mmHg100mmHg。对于需要降于需要降压且使用溶栓且使用溶栓药物的患者

43、，目物的患者，目标收收缩压应低于低于180mmHg180mmHg，舒，舒张压低于低于110 mmHg110 mmHg。2023/1/24.28中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南高高血血压急急症症类型型1 1高血高血压脑病病2 2颅内出血（内出血（脑实质出血出血和和蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血）出血）3 3缺血性缺血性脑卒中卒中4 4肺水肺水肿5 5急性冠脉急性冠脉综合征合征6 6急性心力衰竭急性心力衰竭7 7主主动脉脉夹层8 8子子痫急性期血急性期血压管理管理后后续管理管理静脉静脉-口服口服转换2023/1/24.295 5急性冠脉急性冠脉综合征合征包括不稳定型心绞痛，急性非ST段抬高和

44、ST段抬高心肌梗死。平均收缩压(SBP)为(154.319.06)mmHg、平均舒张压(DBP)为(87.594.69)mmHg2023/1/24.30中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南高血高血压脑病患者的血病患者的血压管理管理【血血压处理原理原则】高血高血压脑病是排除性病是排除性诊断，需排除出血性和缺血性断，需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血。卒中及蛛网膜下腔出血。在高血在高血压脑病患者，降病患者，降压治治疗应当立刻当立刻进行，以避免行，以避免进一步的神一步的神经功能功能恶化。化。治治疗紧急度急度4h4h降降压目目标：在：在2-4h2-4h内将内将DBPDBP降至降至100

45、-110mmHg100-110mmHg，或将，或将DBPDBP降低降低10-15mmHg10-15mmHg【推荐推荐药物物】拉拉贝洛洛尔、尼卡地平和艾司洛、尼卡地平和艾司洛尔是是优选药物物.1.1.拉拉贝洛洛尔：每：每1010分分钟缓慢静脉注射慢静脉注射20mg20mg，依据降，依据降压需要需要调整速度。整速度。总剂量不量不超超过300mg300mg，也可以，也可以0.5-2-4mg0.5-2-4mgminmin速率静脉滴注。速率静脉滴注。2 2.尼卡尼卡地平：初始地平：初始剂量量5mg/h5mg/h，依据降，依据降压每每1515分分钟增加增加2.5mg/h2.5mg/h，最大，最大剂量量15

46、mg/h15mg/h。推荐推荐处方方2023/1/24.31高血压脑病5版教材：版教材：1高血高血压脑病的定病的定义 成人舒成人舒张压140 mmHgmmHg，儿童、孕，儿童、孕妇或或产妇血血压180/120180/120 mmHg.mmHg.2 2治治疗 a a 降降颅压 减减轻脑水水肿（甘露醇速尿（甘露醇速尿 、地塞米松地塞米松 。人血白蛋。人血白蛋白、）白、）b b调控血控血压（硝普（硝普钠 、硝酸甘油、硝酸甘油 ）c c 对症治症治疗 （严重抽搐者首重抽搐者首选安定）安定）2023/1/24.32拉拉贝洛洛尔【药理毒理】兼具和受体阻断作用的药物。有较弱的内在活性及膜稳定作用。阻断受体的

47、作用为阻断受体作用的4-8倍；阻断1受体的作用为普萘洛尔的1/4，阻断2受体的作用为普萘洛尔的1/17-1/11。本品阻断1受体的作用比阻断2受体的作用比阻断1受体作用略强。在等效剂量下，其心率减慢作用比普萘洛尔轻，降压作用出现较快。本品阻断受体所致的血管舒张作用也参与降压和抗心绞痛机制。与单纯的受体阻断药相比，该药在立位和运动试验时的降压作用较强。此外可使肾血流量增加，而普萘洛尔使之减少。2023/1/24.33中国急中国急诊高血高血压临床床实践指南践指南脑实质出血患者的血出血患者的血压管理管理【血血压处理原理原则】血血压升高理升高理论上可增加破裂小上可增加破裂小动脉和微脉和微动脉正在出血的

48、脉正在出血的风险，但血，但血压、颅内内压和出血体和出血体积的关系相的关系相对复复杂，临床床实践践证实降降压可降低可降低进一步的出血事件，如一步的出血事件，如破裂的破裂的动脉瘤或脉瘤或动静脉畸形。但是在原静脉畸形。但是在原发性性颅内出血患者，当特定的血管性疾内出血患者，当特定的血管性疾病不明病不明显时，血，血压轻度升高的度升高的风险很低，因此很低，因此积极降极降压应当当权衡在非出血衡在非出血脑区区域出域出现缺血的潜在缺血的潜在风险。脑实质出血患者血出血患者血压的理想水平的理想水平应根据个体因素，如基根据个体因素，如基线血血压，出血的可能病，出血的可能病因、年因、年龄、颅内内压升高以及起病升高以及

49、起病时间等。如果存在等。如果存在ICPICP（颅内内压）升高升高的体征的体征,应在治在治疗起始起始2424小小时内将内将MAPMAP（平均（平均动脉脉压）维持持在在130mmHg(SBP 130mmHg(SBP 180mmHg)180mmHg)。在。在颅内内压不升高的患者，可在症状起始不升高的患者，可在症状起始2424小小时内将内将MAPMAP维持在持在110mmHg(110mmHg(或或SBP160mmHg)SBP160mmHg)。近来急性近来急性脑出血的出血的临床研究表明，床研究表明，脑实质出血起始出血起始6 6小小时内早期内早期强化降化降压能能够良好耐受，且能良好耐受，且能够降低血降低血

50、肿体体积。这些研究的目些研究的目标血血压为140mmHg140mmHg，并使用常，并使用常规的静脉用降的静脉用降压药物。目物。目标收收缩压维持超持超过7 7天天。2023/1/24.34调控血压的补充7版教材 一般来说，当收缩压200mmHgmmHg或平均或平均动脉脉压150mmHg150mmHg时，要用，要用持持续静脉降静脉降压药物物积极降低血极降低血压；当收缩压180mmHgmmHg或平均或平均动脉脉压130mmHg130mmHg时，如果同，如果同时有疑似有疑似颅内内压增高的增高的证据，要考据，要考虑监测颅内内压，可用，可用间断或持断或持续静脉降静脉降压药物物来来降低血降低血压，但要保，但