急性脑血管意外诊治课件.ppt
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1、急性脑血管意外的诊治急性脑血管意外的诊治目的要求目的要求v掌握急性脑血管意外的定义及分类;掌握急性脑血管意外的定义及分类;v掌握脑梗死的临床表现、辅助检查、诊断、治疗原则;掌握脑梗死的临床表现、辅助检查、诊断、治疗原则;v掌握脑出血的临床表现、掌握脑出血的临床表现、辅助检查、诊断、治疗原则;辅助检查、诊断、治疗原则;v 何为急性脑血管意外?何为急性脑血管意外?脑血管意外是脑血管源性疾病。脑血管意外是脑血管源性疾病。急性脑血管意外是以各种脑梗死、脑出血为特征的发展急性脑血管意外是以各种脑梗死、脑出血为特征的发展急骤的脑局部血液循环和功能障碍性疾病,又称为脑卒中。急骤的脑局部血液循环和功能障碍性疾
2、病,又称为脑卒中。脑梗死脑梗死 血液循环血液循环 脑卒中脑卒中 脑出血脑出血 功能障碍功能障碍 脑中风脑中风急性脑血管意外的发病特点急性脑血管意外的发病特点v 本病多见于中老年人,部分病人可有高血压病史和动本病多见于中老年人,部分病人可有高血压病史和动脉硬化。脉硬化。v 本病常发病突然,病残率和致死率较高。本病常发病突然,病残率和致死率较高。v 发病前病人多有过度疲劳、情绪激动、饮酒、过量进发病前病人多有过度疲劳、情绪激动、饮酒、过量进食等诱因。食等诱因。急性脑血管意外的分类急性脑血管意外的分类 脑血管意外可分为脑血管意外可分为缺血性缺血性和和出血性出血性两大类两大类 缺血性脑血管意外即脑梗死
3、,包括脑血栓形成、脑栓缺血性脑血管意外即脑梗死,包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死。塞、腔隙性梗死。出血性脑血管意外包括脑出血、蛛网膜下腔出血。出血性脑血管意外包括脑出血、蛛网膜下腔出血。脑梗死脑梗死 概概 述述 脑梗死又称缺血性卒中,中医称之为卒中或中风。脑梗死又称缺血性卒中,中医称之为卒中或中风。本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍,导致脑组织缺血缺氧性病变坏死,进而产生临床上对应导致脑组织缺血缺氧性病变坏死,进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形
4、成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。其中脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型,约占全部脑梗死的脑血栓形成是脑梗死最常见的类型,约占全部脑梗死的60%60%,因而通常所说的,因而通常所说的“脑梗死脑梗死”实际上指的是脑血栓实际上指的是脑血栓形成。形成。病病 因因v脑动脉狭窄、闭塞脑动脉狭窄、闭塞v栓子栓塞占栓子栓塞占30-50v致脑血液循环障碍致脑血液循环障碍脑动脉粥样硬化:动脉粥样斑块致血管狭窄或斑脑动脉粥样硬化:动脉粥样斑块致血管狭窄或斑 块脱落致栓塞(占块脱落致栓塞(占90)。)。高高 血血 压压:小动脉脂肪透明变性、类纤维素性坏死:小动脉脂肪透明
5、变性、类纤维素性坏死 脑血管炎:血管壁增厚、管腔狭窄。脑血管炎:血管壁增厚、管腔狭窄。心心 源源 性:风心(青年多)、亚急性细菌性心内膜性:风心(青年多)、亚急性细菌性心内膜 炎、心肌梗死、心肌病。炎、心肌梗死、心肌病。非心源性:其它动脉粥样硬化斑块脱落(老年多)、非心源性:其它动脉粥样硬化斑块脱落(老年多)、脂肪栓、肺静脉血栓脱落等。脂肪栓、肺静脉血栓脱落等。医医 源源 性:手术、血管造影、介入治疗等。性:手术、血管造影、介入治疗等。高高 血血 脂:血流缓慢易形成血栓。脂:血流缓慢易形成血栓。糖糖 尿尿 病:血液粘度增高病:血液粘度增高易形成血栓易形成血栓。低低 血血 压:脑灌注不足压:脑灌
6、注不足易形成血栓。易形成血栓。吸吸 烟:血小板粘附性增高烟:血小板粘附性增高血液呈高凝状态血液呈高凝状态 易形成血栓。易形成血栓。脑脑血栓形血栓形成成动脉粥样硬化、动脉炎动脉粥样硬化、动脉炎 “土著土著”脑脑栓栓塞塞心源性、非心源性栓子心源性、非心源性栓子 “移民移民”腔腔隙性脑梗隙性脑梗死死-高血压、动脉粥样硬化、微栓子高血压、动脉粥样硬化、微栓子 分分 类类发病机制发病机制v血管壁病变血管壁病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化v血液成分的改变血液成分的改变血液黏度增高和红细胞增多血液黏度增高和红细胞增多v血流动力学异常血流动力学异常血压的改变是影响脑血流量的重要因素血压的改变是影响脑血流量的重要因
7、素之一,血压过高或过低都可影响脑组织的血液供应,当平之一,血压过高或过低都可影响脑组织的血液供应,当平均动脉压低于均动脉压低于70mmHg70mmHg和高于和高于180mmHg180mmHg时时,或心动过速、心功或心动过速、心功能不全时可引起脑灌注压下降,随灌注压下降脑小动脉扩能不全时可引起脑灌注压下降,随灌注压下降脑小动脉扩张,血流速度更缓慢。若同时伴有动脉粥样硬化,更易导张,血流速度更缓慢。若同时伴有动脉粥样硬化,更易导致血栓形成致血栓形成 。高血压是脑血管病的独立危险因素高血压是脑血管病的独立危险因素 病理改变病理改变 梗死早期梗死早期 脑水肿脑水肿1212小时小时脑细胞坏死脑细胞坏死
8、2-52-5天天 脑组织坏死明显脑组织坏死明显脑水肿达高峰脑水肿达高峰 2周周 胶质细胞增生胶质细胞增生肉芽组织形成肉芽组织形成 1-2个月个月 脑软化灶脑软化灶 (脑梗死病理:坏死期、吞噬期、机化期)(脑梗死病理:坏死期、吞噬期、机化期)脑梗死的临床分期脑梗死的临床分期典型的脑梗死主要是大、中梗死,分为三期:典型的脑梗死主要是大、中梗死,分为三期:1.1.急性期:急性期:30 d 6 Months 6 Months 临床表现临床表现 脑梗死的临床症状复杂,它与脑损害的部位、脑缺脑梗死的临床症状复杂,它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病血性血管大小、缺血的严重
9、程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关,轻者可以完全以及有无合并其他重要脏器疾病等有关,轻者可以完全没有症状,即没有症状,即无症状性脑梗死无症状性脑梗死;也可以表现为反复发作;也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕,即的肢体瘫痪或眩晕,即短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作;重者不仅可;重者不仅可以有肢体瘫痪,甚至可以急性昏迷,死亡,如病变影响以有肢体瘫痪,甚至可以急性昏迷,死亡,如病变影响大脑皮质,在脑血管病急性期可表现为癫痫发作,以病大脑皮质,在脑血管病急性期可表现为癫痫发作,以病后后1天内发生率最高,而以癫痫为首发的脑血管病则少天内发生率最高,而以癫痫为首发的脑血管病则少见
10、见。(1 1)主观症状:头痛、头晕、恶心、呕吐、运动性和)主观症状:头痛、头晕、恶心、呕吐、运动性和(或)感觉性失语甚至昏迷。(不同程度的意识障碍)(或)感觉性失语甚至昏迷。(不同程度的意识障碍)(2 2)脑神经症状:)脑神经症状:双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及及舌瘫、假性延髓性麻痹,如饮水呛咳和吞咽困难。舌瘫、假性延髓性麻痹,如饮水呛咳和吞咽困难。(3 3)躯体症状)躯体症状:肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减:肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退退步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。(4 4)体征:肌力减弱,肌张力减弱或增强,可引出病)体
11、征:肌力减弱,肌张力减弱或增强,可引出病理反射,如巴彬斯基征、戈登征、查多克征阳性。理反射,如巴彬斯基征、戈登征、查多克征阳性。临床表现临床表现 梗死部位不同的表现:梗死部位不同的表现:v 脑梗死的梗死面积以腔隙性梗死最多,临床表现为:亚急脑梗死的梗死面积以腔隙性梗死最多,临床表现为:亚急性起病,头昏、头晕步态不稳,肢体无力,少数有饮水呛咳,性起病,头昏、头晕步态不稳,肢体无力,少数有饮水呛咳,吞咽困难,也可有偏瘫偏身感觉减退,部分患没有定位体征。吞咽困难,也可有偏瘫偏身感觉减退,部分患没有定位体征。v 中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双
12、侧额叶、颞叶区发病多见。临床表现为:突发性头痛、眩晕、频繁恶心呕叶区发病多见。临床表现为:突发性头痛、眩晕、频繁恶心呕吐、神志清楚,偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲,中枢性面瘫吐、神志清楚,偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲,中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹失语等。及舌瘫、假性延髓性麻痹失语等。v 大面积梗死患者起病急骤,临床表现危重,可以有偏瘫偏大面积梗死患者起病急骤,临床表现危重,可以有偏瘫偏身感觉减退甚至四肢瘫痪、脑疝、昏迷等。身感觉减退甚至四肢瘫痪、脑疝、昏迷等。临床表现临床表现v 头颅头颅CTCT:CTCT显示梗死灶为低密度,可以明确病变的部位、显示梗死灶为低密度,可以明确病变的部位、形状及大
13、小形状及大小,较大的梗死灶可使脑室受压、变形及中线结构移较大的梗死灶可使脑室受压、变形及中线结构移位,但脑梗死起病位,但脑梗死起病4-64-6小时内,只有部分病例可见边界不清的小时内,只有部分病例可见边界不清的稍低密度灶稍低密度灶,而大部分的病例在而大部分的病例在2424小时后才能显示边界较清的小时后才能显示边界较清的低密度灶,且小于低密度灶,且小于5mm5mm的梗死灶,后颅凹梗死不易为的梗死灶,后颅凹梗死不易为CTCT显现,显现,皮质表面的梗死也常常不被皮质表面的梗死也常常不被CTCT察觉。增强扫描能够提高病变的察觉。增强扫描能够提高病变的检出率和定性诊断率。检出率和定性诊断率。辅助检查辅助
14、检查v头颅头颅MRIMRI:MRIMRI对脑梗死的检出极为敏感,对脑部缺血性损对脑梗死的检出极为敏感,对脑部缺血性损害的检出优于害的检出优于CTCT,能够检出较早期的脑缺血性损害,可在缺血,能够检出较早期的脑缺血性损害,可在缺血1 1小时内见到。起病小时内见到。起病6 6小时后大部分梗死几乎都能被小时后大部分梗死几乎都能被MRIMRI显示。显示。v常规检查:血尿便常规及生化、凝血、心电图等作为常规常规检查:血尿便常规及生化、凝血、心电图等作为常规检查,有条件者可进行动态血压检查。胸片应作为常规以排除检查,有条件者可进行动态血压检查。胸片应作为常规以排除癌栓,并可作为以后是否发生吸人性肺炎的诊断
15、依据。癌栓,并可作为以后是否发生吸人性肺炎的诊断依据。v特殊检查:经颅多普勒特殊检查:经颅多普勒(TCD)(TCD)、颈动脉彩色、颈动脉彩色B B超、超磁共振超、超磁共振血管造影血管造影(MRA)(MRA),数字减影全脑血管造影,数字减影全脑血管造影(DSA)(DSA)、颈动脉造影,、颈动脉造影,可明确有无颈动脉狭窄或闭塞。可明确有无颈动脉狭窄或闭塞。辅助检查辅助检查v 可有动脉硬化、高血压、糖尿病、心脏病、心房纤颤等病可有动脉硬化、高血压、糖尿病、心脏病、心房纤颤等病史。史。v TIA TIA或中风病史。或中风病史。v 突然(几秒钟或几分钟)或急性(几小时)起病,出现偏突然(几秒钟或几分钟)
16、或急性(几小时)起病,出现偏瘫、失语等局灶性症状,意识常清楚或轻度障碍,极少数症状瘫、失语等局灶性症状,意识常清楚或轻度障碍,极少数症状重,出现昏迷;重,出现昏迷;v 病情持续进展超过病情持续进展超过2424小时少见;起病小时少见;起病3 3、4 4日后又恶化者以日后又恶化者以脑出血为更多见,要除外栓子的复发脑出血为更多见,要除外栓子的复发v脑脑CTCT、MRIMRI检查可显示梗死部位和范围。检查可显示梗死部位和范围。诊断要点诊断要点 脑出血脑出血 因症状、体征相似,在临床上明确鉴别脑梗死和脑出因症状、体征相似,在临床上明确鉴别脑梗死和脑出血是极为困难的,必须依靠血是极为困难的,必须依靠CTC
17、T或或MRIMRI才能明确诊断。才能明确诊断。注意:部分脑梗死发病注意:部分脑梗死发病2424小时后头颅小时后头颅CTCT才可见明确的才可见明确的梗死灶,因此,对于临床症状高度怀疑脑梗死而缺乏梗死灶,因此,对于临床症状高度怀疑脑梗死而缺乏CTCT证证据时,只需排除脑出血即可。据时,只需排除脑出血即可。鉴别诊断鉴别诊断颅内占位性病变:颅内占位性病变:颅内肿瘤、脓肿、硬膜下血肿均有局灶颅内肿瘤、脓肿、硬膜下血肿均有局灶性脑损害,病程慢,有感染、外伤史,有助鉴别,而性脑损害,病程慢,有感染、外伤史,有助鉴别,而CTCT、MRIMRI、脑脊液可明确鉴别。、脑脊液可明确鉴别。意识障碍昏迷的鉴别:意识障碍
18、昏迷的鉴别:内科系统疾病、糖尿病酮症、低血内科系统疾病、糖尿病酮症、低血糖、肝昏迷、尿毒症、药物中毒、急性酒精中毒、一氧化糖、肝昏迷、尿毒症、药物中毒、急性酒精中毒、一氧化碳中毒。发现定位体征(共同凝视、瞳孔不等、一侧面部碳中毒。发现定位体征(共同凝视、瞳孔不等、一侧面部船帆征、扬鞭征、肯尼迪征等)应考虑脑出血。船帆征、扬鞭征、肯尼迪征等)应考虑脑出血。鉴别诊断鉴别诊断急性脑梗死治疗理论的进展急性脑梗死治疗理论的进展v 绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动脉引起的,绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动脉引起的,而脑细胞是人体最娇嫩的细胞,血流一旦完全阻断,持续而脑细胞是人体最娇嫩的细胞,血流一
19、旦完全阻断,持续8-108-10分钟分钟神经元就发生不可逆损害。神经元就发生不可逆损害。v 大量研究证明,要挽救脑组织就必须在不可逆损害发大量研究证明,要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的短短时间内恢复血流供应。生前的短短时间内恢复血流供应。缺血阈与半暗带缺血阈与半暗带 1 1、缺血阈、缺血阈v 脑血流量为脑血流量为50ml/100g/50ml/100g/分分 正常正常v 30ml/100g/30ml/100g/分分临床症状临床症状v 20ml/100g/20ml/100g/分分电衰竭(神经元电活动衰竭,传导电衰竭(神经元电活动衰竭,传导功能丧失)功能丧失)v 15ml/100g/15ml/
20、100g/分分 膜衰竭(神经细胞膜离子泵衰竭,膜衰竭(神经细胞膜离子泵衰竭,进入不可逆损害)进入不可逆损害)v 10ml/100g/10ml/100g/分分 细胞进入死亡细胞进入死亡 2 2、半暗带、半暗带v 急性脑梗死的早期血流并未完全中断,梗死灶中心区急性脑梗死的早期血流并未完全中断,梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区,这一区域内神经元处于电衰竭周围存在一个缺血边缘区,这一区域内神经元处于电衰竭状态,称为状态,称为半暗带半暗带。v 如果血流马上恢复,功能可恢复正常;若缺血加重细如果血流马上恢复,功能可恢复正常;若缺血加重细胞进入膜衰竭,成为梗死扩大部分。胞进入膜衰竭,成为梗死扩大部分。大量
21、的研究证明:大量的研究证明:v血管闭塞血管闭塞3-63-6个小时内恢复血流,脑梗死还可能挽救;个小时内恢复血流,脑梗死还可能挽救;v超过这段时间后恢复血流,不但难于挽救脑细胞,还可超过这段时间后恢复血流,不但难于挽救脑细胞,还可能引起再灌流损伤,继发出血、脑水肿,这段时间称为复能引起再灌流损伤,继发出血、脑水肿,这段时间称为复流治疗时间窗(流治疗时间窗(Time windowTime window)。)。v缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性脑梗死带来缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性脑梗死带来希望,临床治疗的目的就是抢救半暗带。希望,临床治疗的目的就是抢救半暗带。v目前认为迅速溶解
22、血栓,恢复血流是最基本、最有希望的目前认为迅速溶解血栓,恢复血流是最基本、最有希望的治疗方法。治疗方法。v迅速溶栓复流是脑梗死急性期治疗成功的前提和基础,脑迅速溶栓复流是脑梗死急性期治疗成功的前提和基础,脑保护治疗打断缺血瀑布反应,则是治疗成功的基本保证,两保护治疗打断缺血瀑布反应,则是治疗成功的基本保证,两个治疗环节相辅相成,缺一不可。个治疗环节相辅相成,缺一不可。v鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治疗时间窗后血鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治疗时间窗后血管再通,故溶栓治疗要严格掌握治疗时间窗。管再通,故溶栓治疗要严格掌握治疗时间窗。治疗原则治疗原则v综合治疗及个体化治疗:在疾病发
23、展的不同时间、针对不同病情、病综合治疗及个体化治疗:在疾病发展的不同时间、针对不同病情、病因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施。因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施。v积极改善和恢复缺血区的血液供应,促进脑微循环,阻断和终止脑梗积极改善和恢复缺血区的血液供应,促进脑微循环,阻断和终止脑梗死的病理进程。死的病理进程。v预防和治疗缺血性脑水肿预防和治疗缺血性脑水肿v急性期应早用脑细胞保护治疗可采取综合性措施保护缺血周边半暗带急性期应早用脑细胞保护治疗可采取综合性措施保护缺血周边半暗带的脑组织,避免病情加重。的脑组织,避免病情加重。v加强护理和防治并发症,消除致病因素,预防脑梗死再发。加强护
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