冠心病(课件)ppt.ppt

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1、冠心病诊断冠心病诊断和治疗和治疗 汝南县人民医院中西医结合内科汝南县人民医院中西医结合内科主讲人：余向阳主讲人：余向阳2017-03-272017-03-27对冠心病初步了解 概念概念 冠心病：冠状动脉粥样硬化性心脏病在所有心脏病中发病率、死亡率最高 殊途同归，多种因素均可导致冠心病 全身动脉粥样硬化性疾病的一部分冠心病的定义冠心病的定义冠冠状动状动脉粥脉粥样样硬化性心硬化性心脏脏病病 指冠指冠状动状动脉粥脉粥样样硬化使血管腔硬化使血管腔狭狭窄或阻窄或阻塞，塞，导导致心肌缺血缺致心肌缺血缺氧氧或坏死而引起的心或坏死而引起的心脏脏病，病，它它和冠和冠状动状动脉功能性改脉功能性改变变即冠即冠状动状

2、动脉脉痉痉挛挛，统称统称冠冠状动状动脉性心脉性心脏脏病病(coronary heart disease)，简称简称冠心病（冠心病（CHDCHD），亦，亦称称缺血性心缺血性心脏脏病（病（ischemic heart ischemic heart disease，IHD)。冠脉解剖图冠脉解剖图7左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降病因病因年龄年龄性别性别高血压高血压肥胖肥胖口服避孕药物口服避孕药物遗传因素遗传因素(家族史）家族史）缺少体力活动缺少体力活动（饮食习惯）进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖（饮食习惯）进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐（高胆固醇、高热量、高脂肪、高糖）和钠盐（高胆固

3、醇、高热量、高脂肪、高糖）A型性格者型性格者次要危险因素：次要危险因素：血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染近近年年来来发发现现的的危危险险因因素素还还有有：冠心病的危险因素可以改变可以改变/控制的因素控制的因素高血高血压压饮食饮食口味口味重重缺乏运缺乏运动动糖尿糖尿病病冠心病的危险因素不能改变的因素不能改变的因素 性别性别 年龄年龄遗传遗传冠心病的危险因素归纳冠心病的危险因素归纳可以改变的v吸烟v血脂异常v高血压v糖尿病v肥胖v紧张v缺乏锻炼v饮食v病毒不能改变的遗

4、传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄：老年人易患 （胰岛素抵抗）16冠心病的临床分型冠心病的临床分型(五型）五型）（19791979年世界卫生组织年世界卫生组织）p隐匿型或无症状型冠心病p心绞痛p心肌梗死p缺血性心肌病型p猝死近年根据发病特点和治疗原则不同分为：近年根据发病特点和治疗原则不同分为：p慢性冠脉病(CAD)也称慢性心肌缺血综合征（CIS)1.稳定型心绞痛 2.缺血性心肌病 3.隐匿型冠心病p急性冠状动脉综合征 ACS 1.不稳定型心绞痛 UA 2.非ST段抬高型心肌梗死 NSTEMI 3.ST段抬高型心肌梗死 STEMI 4.冠心病猝死（一）（一）稳定型心绞痛稳定型心绞痛(劳力性心

5、绞痛）劳力性心绞痛）概念概念 是在冠状动脉固定性严重狭窄是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌引起心肌急剧的、暂时的急剧的、暂时的缺血与缺缺血与缺氧的临床综合征氧的临床综合征。发病机制 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)(AP)p劳累劳累p情绪激动情绪激动p饱餐饱餐p寒冷刺激寒冷刺激p急性循环衰竭急性循环衰竭常见诱因常见诱因病因与发病机制病因与发病机制基本病因基本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 临床表现临床表现症状症状部位部位性质性质诱因诱因持

6、续时间持续时间缓解方式缓解方式体征体征以以发作性发作性胸痛胸痛为主要临床表为主要临床表现，典型的疼现，典型的疼痛特点痛特点：稳定型心绞痛稳定型心绞痛发作时发作时ECGECGV4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV运动负荷试验心电图运动负荷试验心电图运动前 运动中 运动后运动中 V3、V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min诊断要点诊断要点诊断仍有困难者，可考虑：诊断仍有困难者，可考虑：心电图负荷试验心电图负荷试验Holter（24小时动

7、态心电图）小时动态心电图）多层螺旋多层螺旋CT冠状动脉成像（冠状动脉成像（CTA）冠状动脉造影（冠脉狭窄四级：冠状动脉造影（冠脉狭窄四级：I、II、III、IV）MRI 根据典型的发作特点和体征，休息或含根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。一般即可建立诊断。治疗要点治疗要点发作时的治疗发作时的治疗缓解期治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗外科治疗运动锻炼疗法运动锻炼疗法 硝酸酯制剂硝酸

8、酯制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物抗血小板药物调整血脂药物调整血脂药物中医中药治疗中医中药治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂n作用作用降低血压、减慢心率，降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量心肌氧耗量 n注意事项注意事项小剂量开始，以免引起低血压，小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量，停用时应逐步减量，突然停药突然停药有诱发心肌梗死的可能有诱发心肌梗死的可能 n不宜应用不宜应用低血压、支气管哮喘、低血压、支气管哮喘、心动过缓、心动过缓、度或以度或以上房室传导阻滞上房室传导阻滞 调整血脂药物调整血脂药物治疗目标水平：治疗目标水平：T

9、C4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）TG1.69mmol/L（150mg/dl）他汀类他汀类贝特类贝特类冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 治疗原则受体阻受体阻滞剂滞剂(B)硝酸硝酸酯酯(C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗发作期治疗发作期治疗立立即即停停止止体体力力活活

10、动动，必必要要时时给给予予镇镇静静剂剂、吸氧吸氧使使用用作作用用快快的的硝硝酸酸酯酯制制剂剂：硝硝酸酸甘甘油油、消消心痛心痛扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血扩扩张张静静脉脉减减轻轻心心脏脏前前、后后负负荷荷心心肌肌氧氧耗耗缓解期治疗缓解期治疗 改善缺血、减轻症状的药物：改善缺血、减轻症状的药物：1 1.硝硝酸酸酯酯类类制制剂剂：基基础础治治疗疗，主主要要扩扩张张静静脉脉，减减轻轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B2.-B：HRHR、BPBP，心心肌肌收收缩缩力力心心肌肌氧氧耗耗劳劳力力型型心心绞绞痛痛首首选选（宜宜用用于于预预防防心心肌肌梗

11、梗死死，改改善善预后）预后）3 3.钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂：抑抑制制心心肌肌收收缩缩力力，扩扩张张血血管管降降低低心心脏脏前前后后负负荷荷心心肌肌氧氧耗耗；扩扩张张冠冠状状AA增增加加心心肌血供；变异型心绞痛首选肌血供；变异型心绞痛首选预防心肌梗死、改善预后的药物：预防心肌梗死、改善预后的药物：4.4.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林（肠溶阿司匹林（aspirinaspirin）5 5.抗凝治疗：抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成改善微循环，预防血栓形成6.6.调调脂脂治治疗疗：降降低低LDLLDL、TCTC、TGTG，升升高高HDLHDL稳稳定定粥粥样斑块样斑块血管重建治疗：血

12、管重建治疗：7.7.介入治疗介入治疗：PTCAPTCA再通再通8.8.外科手术：外科手术：冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（CABGCABG）（二）不稳定型心绞痛（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血 性胸痛统称为性胸痛统称为不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛。发病机制发病机制不稳定斑块不稳定斑块斑块内出血 表面有血小板聚集 斑块纤维帽出现裂隙 刺激冠状动脉痉挛 不稳定型心绞痛斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑

13、块不稳定性动脉粥样硬化斑块模式模式图模式图图模式图外膜外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜动脉粥样硬化与缺血性心脏病动脉粥样硬化与缺血性心脏病 进行性进行性 狭窄狭窄 血管痉挛血管痉挛 斑块破裂斑块破裂,出血出血,血栓血栓 缺血缺血缺血性事件缺血性事件Divinagracia RA,1999临床表现临床表现原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在1 1个月内个月内疼痛发作的频率增加、疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减

14、弱；物缓解作用减弱；1 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有作时表现有STST段抬高的段抬高的变异型心绞痛变异型心绞痛（PrinzmetalPrinzmetals variant angina)s variant angina)；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。绞痛。严重程度分级严重程度分级 病病 情情 STST段段持续时间持续时间就诊前就诊前48h内反复发作内反复发作下移下移1mm（静息静

15、息时）时）20min就诊前就诊前1个月内（但个月内（但48h内未发）发作内未发）发作1次次或数次，静息心绞痛及或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛梗死后心绞痛 下移下移1mm（发作时）（发作时）20min 新发生或原有劳力性心新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重绞痛恶化加重 下移下移1mm（发作时）（发作时）20min高高中中低低STST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治防治原则：防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓监控下动态观察

16、，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理肌梗死一样处理1.1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用尽早应用受体阻滞剂受体阻滞剂3.3.抗栓、抗凝治疗抗栓、抗凝治疗4.4.介入治疗或介入治疗或CABGCABG 舌下含服舌下含服硝酸甘油硝酸甘油片后延迟见效或完全不片后延迟见效或完全不见效可能的原因：见效可能的原因：病人长期反复用药产生病人长期反复

17、用药产生耐药性耐药性，需增，需增加剂量或停药加剂量或停药10h10h后可恢复疗效；后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。疼痛为其他原因，并非心绞痛。静脉滴注硝酸甘油静脉滴注硝酸甘油的注意事项：的注意事项：控制滴速控制滴速，以防低血压发生；，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：血管扩张作用可使病人产生的不适：面部潮红面部潮红头部胀痛头部胀痛头晕、心动过速、心悸头晕、心动过速、心悸严重者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命CA

18、BGCABG健康指导健康指导改变生活方式改变生活方式 合理膳食合理膳食控制体重控制体重适当运动适当运动戒烟戒烟减轻精神压力减轻精神压力 外出时随身携带外出时随身携带硝酸甘油硝酸甘油以备急需。以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶棕色瓶内存放内存放于干燥处，以免潮解失效。于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每药瓶开封后每6 6个月个月更换更换1 1次，以确保疗效。次，以确保疗效。急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征acute coronary syndrome，ACS不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 包括

19、：包括：ACSACS的病理基础的病理基础斑块内出血 不不稳稳定定粥粥样样斑斑块块斑块纤维帽破裂 血小板在局部血小板在局部激活聚集激活聚集红色血栓红色血栓血管痉挛血管痉挛纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定性斑块稳定性斑块和脆弱和脆弱的斑块的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层二、心肌梗死二、心肌梗死(myocardialinfarc

20、tion，MI)病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点定义心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重严重而持久地而持久地急性缺血导致心肌坏死。急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为临床上表现为持久地持久地胸骨后剧烈疼痛、发胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增血清心肌坏死标记物增高高及心电图进行性改变及心电图进行性改变。病因与发病机制病因与发病机制病变图示临床表现临床表现先

21、兆先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。临床表现症状症状体征体征疼痛疼痛全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常心律失常低血压和休克低血压和休克心力衰竭心力衰竭疼痛为为最早出现的最突出最早出现的最突出的症状的症状可向上腹部放射急腹症可向上腹部放射急腹症可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病疾病少数病

22、人无疼痛，一开始即表现为休克或少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。急性心力衰竭。III 房室传导阻滞、室性逸搏心律房室传导阻滞、室性逸搏心律 房室分离成对室性早搏成对室性早搏室性早搏AMI合并阵发性室性心动过速合并阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速室性心律失常室性心动过速室性心动过速心室扑动与心室颤动病情危重的可能原因病情危重的可能原因主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿状，重者

23、可发生肺水肿随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。竭表现，伴血压下降。并发症并发症乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂心脏破裂心脏破裂:少见少见栓塞栓塞心室壁瘤：局部有反常运动，心室壁瘤：局部有反常运动，ST段持续段持续性抬高性抬高心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征实验室及其他检查实验室及其他检查心电图心电图 特特征征性性改改变变STST段抬高性段抬高性AMIAMI面向透壁心肌坏死区面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区背向心肌坏死区 STST段明显抬

24、段明显抬高呈弓背向高呈弓背向上型宽而深上型宽而深的的Q Q波（病理波（病理性性Q Q波），波），T T波倒置波倒置 R R波增高，波增高，STST段压段压低和低和T T波波直立并直立并增高增高无病理性无病理性Q波，有普遍性波，有普遍性ST段压低段压低0.1mV，但，但aVR导联导联ST段抬高，或有对称段抬高，或有对称性性T波倒置波倒置无病理性无病理性Q波，也无波，也无ST段变化，仅有段变化，仅有T波波倒置变化倒置变化非非ST段抬高段抬高AMI动态性改变动态性改变在起病数小时在起病数小时内可无异常或内可无异常或出现异常高大出现异常高大两肢不对称的两肢不对称的T T波波ST段抬高段抬高AMI动态性

25、改变动态性改变数小时后，数小时后，ST段明显抬段明显抬高，弓背向上，与直立高，弓背向上，与直立的的T波连接，形成单相波连接，形成单相曲线；数小时曲线；数小时2天内天内出现病理性出现病理性Q波，同时波，同时R波减低，为急性期改波减低，为急性期改变。变。Q波在波在34天内稳天内稳定不变，此后大多永久定不变，此后大多永久存在存在 ST段抬高段抬高AMI动态性改变动态性改变如果急性心肌梗死如果急性心肌梗死早期不进行治疗干早期不进行治疗干预，抬高的预，抬高的ST段可段可在数日至在数日至2周内逐渐周内逐渐回到基线水平，回到基线水平，T波波逐渐平坦或倒置，逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。为亚急性期改变。ST

26、段抬高段抬高AMI动态性改变动态性改变ST段抬高段抬高AMI数周至数月后，数周至数月后，T波呈波呈V形倒置，两支对称，形倒置，两支对称，为慢性期改变。为慢性期改变。非非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的的ST段（除段（除aVR，有时，有时V1外）和对称倒置外）和对称倒置加深的加深的T波逐渐恢复，但始终不出现波逐渐恢复，但始终不出现Q波。波。、aVF下壁下壁、aVL高侧壁高侧壁前前间间壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局局限限前前壁壁广泛前壁广泛前壁正正后后壁壁 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图V V1 1、V V2 2、V V3 3导联导联

27、前间壁心肌梗死前间壁心肌梗死II II II II、IIIIIIIIIIII、aVFaVFaVFaVF导联导联导联导联 下壁心肌梗死下壁心肌梗死下壁心肌梗死下壁心肌梗死V V V V1 1 1 1V V V V3 3 3 3导联导联导联导联 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死V V1 1V V5 5导联导联 广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死实验室检查实验室检查 血液检查：血液检查：WBC、ESR、CRP血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物 心肌酶心肌酶 起病起病 高峰高峰 恢恢复复 CK-MB 4h 1624h 34d

28、 CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h36d cTnI或或 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d 肌红蛋白肌红蛋白 2h 12h 2448h 心肌梗死诊断心肌梗死诊断典型临床表现：典型临床表现：缺血性胸缺血性胸痛痛特征性心电图特征性心电图心肌酶心肌酶/坏死性标记物的动坏死性标记物的动态变化态变化 新的新的AMIAMI诊断指南：诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（CK-MBCK-MB、TnT/I TnT/I)并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 1 1）新出现的病理性新出现的病理性Q Q波波 2 2）ST-T

29、ST-T动态改变动态改变 3 3）典型胸痛症状典型胸痛症状 4 4）心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后 心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断l心绞痛l 急性心包炎l 急性肺动脉栓塞l 急腹症l 急性主动脉夹层心肌梗死并发症心肌梗死并发症乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%，二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂心脏破裂 17070岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1.1.溶栓适应证溶栓适应证2.2.溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏

30、长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史近期脑外伤和出血性脑血管意外病史妊娠妊娠活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡血压血压200/120mmHg200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病3.3.常用药物及用法常用药物及用法尿尿激激酶酶：静静脉脉给给药药，100100150150万万 U U，30min30min1h1h滴注完滴注完重重组组组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂（rtPArtPA）：静静脉脉给给药药，先先推推注注10mg10mg，继继而而50mg 50mg 1h1h滴完，再滴完，再40mg 2h40mg 2h滴

31、完滴完阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片:300mg:300mg氯吡格雷：氯吡格雷：300mg300mg4 4 冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛胸痛2h2h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失 2h2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h2h内内出出现现再再灌灌注注心心律律失失常常（室室性性心心律律失失常常或或传传导阻滞等）导阻滞等）冠冠状状动动脉脉造造影影证证实实原原来来闭闭塞塞的的血血管管恢恢复复前前向向血血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）流（限于冠

32、状动脉内溶栓治疗者）（二）介入治疗（二）介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（和支架（stent）植入术）植入术心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 冠脉内溶栓、冠脉内溶栓、PTCAPTCA及支架术同及支架术同“心心绞痛绞痛”所述，但有急诊所述，但有急诊/延迟延迟PTCAPTCA之别之别 急诊急诊PTCAPTCA（直接（直接PTCAPTCA、

33、补救性的、补救性的PTCAPTCA）及支架术、延迟）及支架术、延迟PTCAPTCA及支架术及支架术心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法球囊扩张球囊扩张 再灌注治疗后肝素的应用再灌注治疗后肝素的应用无论是溶栓还是无论是溶栓还是PCIPCI后，均需应用肝素治后，均需应用肝素治疗疗尿激酶溶栓：尿激酶溶栓：1212小时后小时后 低分子肝素低分子肝素R-tPA:R-tPA:前前7000U7000U肝素肝素,后后500050007000U/7000U/小小时时PCI:PCI:低分子肝素的应用低分子肝素的应用（三）紧急主动脉（三）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 冠心病治疗方法的比较.药物药

34、物基础基础症状轻症状轻,单支血单支血管病变管病变.介入治疗介入治疗特点：微创、价高、特点：微创、价高、有时不能完全血运重建有时不能完全血运重建、药物治、药物治疗效果不好、中青年人、老年人疗效果不好、中青年人、老年人脑肺肾功能差脑肺肾功能差.外科搭桥外科搭桥特点：大手术、花费特点：大手术、花费少、完全血运重建、多支血管病少、完全血运重建、多支血管病变尤其合并糖尿病变尤其合并糖尿病、介入治疗不、介入治疗不适应适应(左主干病变左主干病变,弥漫病变弥漫病变)、心、心功能差功能差急性心肌梗死急性心肌梗死治疗流程图治疗流程图 无症状型冠心病无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病亦称隐匿型冠心病 可能的原因：可能

35、的原因：有有ASAS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMIAP/AMI 需冠脉造影明确诊断需冠脉造影明确诊断 需鉴别：需鉴别：自主神经功能紊乱和其他影响自主神经功能紊乱和其他影响ST-TST-T改变的疾病改变的疾病缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病l 病理基础：心肌纤维化或称硬化病理基础：心肌纤维化或称硬化l 临床特点：临床特点：渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭l 诊断线索：诊断线索：EKGEKG示心肌缺血示心肌缺血 UCGUCG示

36、局部室壁运动失常示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史既往有心绞痛或心肌梗死病史l 主要鉴别于：主要鉴别于：DCMDCM、心肌炎、高血压心脏病、心肌炎、高血压心脏病猝死型冠心病猝死型冠心病猝死：猝死：WHOWHO：6 6小时；多数：小时；多数：1 1小时小时心脏性猝死一半以上因冠心病所致心脏性猝死一半以上因冠心病所致年龄多不太大，生前可无症状年龄多不太大，生前可无症状病理检查：有病理检查：有ASAS病变，多数并无血栓病变，多数并无血栓解释：解释：AS+AS+冠脉痉挛冠脉痉挛/微循环血栓微循环血栓 急性心肌缺血急性心肌缺血 局部电生理紊乱局部电生理紊乱 致命性心律失常（心室颤动）致命性心

37、律失常（心室颤动）二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面：A A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）AntiAntianginals anginals 抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂 B B Betaloe Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure Blood pressure 控制好血压控制好血压 C C Cholesterol Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette 戒烟戒烟 D D Diet Diet 控制饮食控制饮食 Diabetes Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病 E E Education Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼拥有一颗健康的心脏拥有一颗健康的心脏