冠心病介入治疗临床应用进展课件.ppt

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1、冠心病介入治疗临床应用进展冠心病介入治疗临床应用进展冠状动脉造影术的发展史 19291929年，德国医生年，德国医生WemerWemer ForssmannForssmann在自在自己身上进行了人类首例心导管检查术。他将己身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了医学史上第一张心导管送入右心房，并拍了医学史上第一张心导管胸片，从此揭开了介入心脏病学的序幕。胸片，从此揭开了介入心脏病学的序幕。冠状动脉造影术的发展史 ForssmannForssmann相继在自己身上做了九次右心导相继在自己身上做了九次右心导管

2、术。将浓缩的碘化钠溶液经导管注入心腔，管术。将浓缩的碘化钠溶液经导管注入心腔，摄下了第一张右心室造影片。摄下了第一张右心室造影片。19561956年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖。年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖。Wemer Forssmann（摄于摄于1970年）年）冠状动脉造影术的发展史第一阶段：第一阶段：非选择性冠状动脉造影术非选择性冠状动脉造影术 采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时显影。造影剂不能充分充盈整个冠状动同时显影。造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影，尤其是远端血管。脉血管树使之清晰显影，尤其是远端血管。冠状动脉造影术的发

3、展史第二阶段：第二阶段：半选择性冠状动脉造影术半选择性冠状动脉造影术 改进为主动脉窦（改进为主动脉窦（ValsalvaValsalva）内造影内造影,分分别显示左、右冠状动脉。造影结果优于非选择别显示左、右冠状动脉。造影结果优于非选择性造影，但仍不能满足临床治疗的需要。性造影，但仍不能满足临床治疗的需要。冠状动脉造影术的发展史第三阶段：第三阶段：选择性冠状动脉造影术选择性冠状动脉造影术 1959年年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内造影，无意中

4、将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影；使其清晰显影；这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。Mason Mason SonesSones（摄于摄于19821982年）年）冠状动脉造影术的发展史 19661966年年AmplatzAmplatz、19671967年年JudkinsJudkins进一步进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（结合经皮股动脉穿刺技术（SeldingerSeldinger法，法，19531953年），使选择性冠状动脉造影术得到广年），使选择性冠状动脉造影术得

5、到广泛应用。泛应用。早期介入心脏病学的演示会早期介入心脏病学的演示会JudkinsJudkins GruentzigGruentzig SonesSones DotterDotter Charles Doter(USA,摄于摄于1964年年)Andreas Gruentzig（1939-1985）(Zurich，摄于摄于1978年年)国际介入心脏病学的发展 第一次成功的第一次成功的PTCA：1977年，年，Gruentzig等；等；第一次支架植入术：第一次支架植入术：1986年年3月月 Puels等；等；美国每年的美国每年的PCI(PTCA/stent)数量达数量达50万例万例以上。以上。中国

6、介入心脏病学的发展 1951年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）；年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）；1954年开展左心导管检查；年开展左心导管检查；1973年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检查；造影检查；到到2001年底全国年底全国112家医院开展介入治疗，完成家医院开展介入治疗，完成PCI 1,6345例，仍处在较低水平；例，仍处在较低水平；对于新环境，要有良好的适应能力对于新环境，要有良好的适应能力冠脉造影的必备条件人（患者、介入医生及护士）；人（患者、介入医生及护士）；器械（穿刺针、血管鞘、导丝、造影导管及三通器械（穿刺

7、针、血管鞘、导丝、造影导管及三通加压注射器等）；加压注射器等）；造影设备（造影机、心电和压力监测系统、工作造影设备（造影机、心电和压力监测系统、工作站等）；站等）；造影剂（非离子型）；造影剂（非离子型）；冠脉造影的适应症 已知或怀疑冠心病；稳定型心绞痛；不稳定型心绞痛/非ST段抬高的心肌梗死；急性心肌梗死；血运重建后复发；非心脏手术；心脏瓣膜病；冠脉造影的穿刺途径 股动脉穿刺（最常用）；股动脉穿刺（最常用）；桡动脉穿刺（逐渐增多）；桡动脉穿刺（逐渐增多）；经股动脉穿刺经股动脉穿刺经桡动脉穿刺经桡动脉穿刺 19891989年年加加拿拿大大医医生生CampeauCampeau首首先先经经皮皮穿穿刺

8、刺桡桡动动脉脉进进行行冠冠状状动动脉脉造影；造影；19921992年年 荷荷 兰兰 医医 生生KiemenijKiemenij首首次次经经桡桡动动脉脉进进行行PCIPCI治疗。治疗。Seldingers穿刺法穿刺法左冠脉造影的操作过程左冠脉造影的操作过程右冠脉造影的操作右冠脉造影的操作冠状动脉血管造影系统冠状动脉血管造影系统X X线球管线球管 患者患者影像增强器影像增强器 血管造影机血管造影机1.机架机架；2.导管床；导管床；3.高压发生器；高压发生器；4.球管；球管；5.影响增强器；影响增强器；6.电视摄像和模电视摄像和模数转换系统；数转换系统；7.数字影像系统；数字影像系统；8.图像显示和

9、数图像显示和数据存储系统；据存储系统；冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉示意图冠状动脉示意图LCA LAO60正位（正位（APAP）+头位（头位（CraCra）RCA LAO45左前降支病变对角支病变冠状动脉血流（TIMI血流）分级法TIMI 0TIMI 0级级：无灌注，即阻塞远端无血流；：无灌注，即阻塞远端无血流；TIMI 1TIMI 1级级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能 使远端冠状动脉充分显影；使远端冠状动脉充分显影；TIMI 2TIMI 2级级：经过：经过3-43-4个心动周期后，前向造影剂才使个心动周期后，前向造影剂才使 冠状动脉完全显影；冠状动

10、脉完全显影；TIMI 3TIMI 3级级：完全灌注，前向造影剂在：完全灌注，前向造影剂在3 3个心动周期内个心动周期内 使冠状动脉完全显影；使冠状动脉完全显影；冠脉造影的并发症 心律失常心律失常：1.以室颤和室速常见，发生率以室颤和室速常见，发生率012%。处理：静处理：静注利多卡因，除颤等。预防：导管切忌插入过注利多卡因，除颤等。预防：导管切忌插入过深，切忌在动脉压异常时推注造影剂；深，切忌在动脉压异常时推注造影剂；2.心动过缓，处理：撤出导管，嘱病人咳嗽，严心动过缓，处理：撤出导管，嘱病人咳嗽，严重时静注阿托品或临时起搏器；重时静注阿托品或临时起搏器；冠脉造影的并发症 急性心肌梗死（急性心

11、肌梗死（AMI）：由血栓栓塞或严重冠脉痉挛所致。由血栓栓塞或严重冠脉痉挛所致。处理：冠脉内注入硝甘处理：冠脉内注入硝甘200200 300300 g g或含服心或含服心痛定痛定10mg10mg解除痉挛。急诊解除痉挛。急诊PCIPCI或或CABGCABG。血液动血液动力学不稳定可用力学不稳定可用IABPIABP。预防：肝素化，肝素盐水冲洗器械；操作轻预防：肝素化，肝素盐水冲洗器械；操作轻柔，导管尖端切忌插入过深。柔，导管尖端切忌插入过深。冠脉造影的并发症 栓塞：栓塞：常见原因：斑块脱落及气泡栓塞，发生部位脑、肾、常见原因：斑块脱落及气泡栓塞，发生部位脑、肾、肠系膜、冠脉、肢体动脉等。肠系膜、冠脉

12、、肢体动脉等。处理：积极使用扩血管药或溶栓药；大量冠脉内处理：积极使用扩血管药或溶栓药；大量冠脉内气栓时冠脉内高压输入患者自体动、静脉血。气栓时冠脉内高压输入患者自体动、静脉血。预防预防:肝素化、导管推进时用肝素化、导管推进时用“J”J”型导丝引路。型导丝引路。冠脉造影的并发症 死亡：死亡：发生率发生率 1%1%。常见原因：严重的左主干或三支病。常见原因：严重的左主干或三支病变造成大面积急性心肌梗死或室颤。变造成大面积急性心肌梗死或室颤。预防：时刻监测压力和心电图。发现左主干病预防：时刻监测压力和心电图。发现左主干病变时，减少投照体位并缩短时间，必要时冠脉内变时，减少投照体位并缩短时间，必要时

13、冠脉内注入硝甘。注入硝甘。冠脉造影的并发症造影剂反应：造影剂反应：皮肤、神经、呼吸、胃肠、泌尿及心血管系统（心律失皮肤、神经、呼吸、胃肠、泌尿及心血管系统（心律失常、低血压、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停）。处常、低血压、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停）。处理：皮肤过敏用地塞米松；哮喘或喉头水肿静脉地塞米松、理：皮肤过敏用地塞米松；哮喘或喉头水肿静脉地塞米松、肾上腺素、氨茶碱，甚至气管切开；过敏性休克抗休克治肾上腺素、氨茶碱，甚至气管切开；过敏性休克抗休克治疗。预防：认真了解过敏史。过敏体质者术前给予地塞米疗。预防：认真了解过敏史。过敏体质者术前给予地塞米松等；尽量减少造影剂用量；加强心电

14、图及压力监测。必松等；尽量减少造影剂用量；加强心电图及压力监测。必要时加快输液速度。要时加快输液速度。冠脉造影的并发症穿刺局部血管并发症：穿刺局部血管并发症：出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等。发治：压出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等。发治：压迫要确实、适度、时间足够长；穿刺时穿通动静脉迫要确实、适度、时间足够长；穿刺时穿通动静脉（尤其避免鞘管穿通）；术后制动（尤其避免鞘管穿通）；术后制动1212 2424小时；注意局小时；注意局部血管杂音，术后新出现杂音时注意触摸搏动、在超部血管杂音，术后新出现杂音时注意触摸搏动、在超声下及时发现假性动脉瘤，在超声下徒手压迫瘤蒂声下及时发现假性动脉瘤，在超

15、声下徒手压迫瘤蒂1 1小小时以上，其后加压包扎，无效外科缝扎、切除。时以上，其后加压包扎，无效外科缝扎、切除。冠脉造影的并发症其他并发症：其他并发症：术后压迫过重可致迷走神经反射（严重者可术后压迫过重可致迷走神经反射（严重者可死亡）；导管打结、断裂、感染等。死亡）；导管打结、断裂、感染等。防治：压迫准确、适度；操作轻柔细致；注防治：压迫准确、适度；操作轻柔细致；注重无菌操作，必要时使用抗生素。重无菌操作，必要时使用抗生素。介入治疗的动画模拟经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的评价的评价PCI的优点：应用简便，不必全麻开胸；患者痛苦小，恢复快；在紧急情况下可迅速达到血管重建。P

16、CI与冠状动脉旁路移植手术（CABG）的比较1）、单支病变）、单支病变远期生存率、心梗发生率相似PTCA者因再狭窄需抗心绞痛药物治疗及靶血管重建术者（TVR）明显高于CABG2）、多支病变）、多支病变两者总死亡率、心脏性死亡、心梗发生率无差别。（PTCA重返工作早，但再狭窄及TVR率高，功能改善低）糖尿病、多支弥漫病变、左室功能减低、左主干远端伴有前降支开口病变者CABG更多受益多支病变支架植入术与多支病变支架植入术与CABG比较比较死亡率、脑卒中、心梗发生率相似支架植入组TVR较CABG多糖尿病者CABG一年存活率高于支架组，主要心脏事件发生率低于支架组PCI与药物治疗比较两组远期预后相似，

17、PCI可缓解症状，改善生活质量AMI 的的 PCI直接直接 PCI与溶栓相比：与溶栓相比：梗死相关动脉再通率高TIMI3级血流明显多再闭率低缺血复发少30天病死率显著减低减少非致死性再梗及脑卒中发生率目前一致公认目前一致公认AMI发病12h以内AMI发病12h以外仍胸痛、ST段抬高AMI并发心源性休克有溶栓禁忌症者应直接应直接PCI，且只对梗死相关动脉进行且只对梗死相关动脉进行PCI,非梗死相关动脉病变待恢复期行择期非梗死相关动脉病变待恢复期行择期PCI溶栓后溶栓后PCI（补救性补救性PCI）溶栓后仍有明显胸痛,ST段回落不明显，提示未再通或有再梗者 应行补救性PCI冠脉内支架植入术冠脉内支架

18、植入术目前在行PCI的患者中80以上植入支架AMI者原发植入支架的心脏事件发生率明显低于单纯PTCA组敢于敢于挑战挑战权威权威经皮冠脉介入治疗的新器械切割球囊：支架内再狭窄，开口病变，弥漫病变和小血管病变冠脉内旋磨：表浅钙化病变定向旋切（DCA）：开口病变，偏心病变，去除较大的斑块负荷血管内放射治疗：支架内再狭窄冠脉内旋吸术：用于冠脉内血栓性病变冠脉激光成形术：钙化病变，支架内再狭窄远端血管保护装置：静脉桥血管，血栓性病变冠脉内超声，冠脉内多谱勒，冠脉内压力导丝近年应用的新技术1、经桡动脉介入治疗、经桡动脉介入治疗优点：患者不需卧床，恢复更快；对股动脉或髂动脉狭窄、闭塞、过度迂曲或穿刺失败者适

19、宜。缺点：易发生痉挛；不宜用于十分复杂的病变，同时需用IBP或临时性起搏导管者。2、血管内超声、血管内超声（IVUS）、）、冠状动脉内压力测定冠状动脉内压力测定、多普勒血流测定、多普勒血流测定vIVUS优点优点：不仅显示管腔形态，而且显示管壁形态和结构。v压力导丝测定冠状动脉内压力压力导丝测定冠状动脉内压力：计算血流贮备分数（FFR），当0.75可考虑介入治疗v多普勒血流测定冠状动脉血流贮备多普勒血流测定冠状动脉血流贮备（CFR）的意义：的意义：当狭窄远端CFR2.0当近远端血流速度比1.7当舒张期与收缩期流速比1.5与参照血管相比得出的相对血流贮备rCFR 0.75表明狭窄具有明显的血流动力

20、学意义，应考虑介表明狭窄具有明显的血流动力学意义，应考虑介入治疗。入治疗。血管远端保护装置血管远端保护装置可使远端栓塞发生率降低提高介入治疗的成功率及安全性激光心肌血运重建术激光心肌血运重建术用于晚期冠心病者不能做PCI也不能CABG开胸心外膜激光心肌血运重建术 TMR经皮穿刺心内膜心肌血运重建术 PMR定向PMR，即DMR：通过心肌生物电和机械运动标测存活心肌的缺血治疗性血管生成治疗性血管生成 应用血管生成因子或基因促进新的毛细血管生成，形成供血血管区至梗阻血管区的侧支循环，缓解心绞痛，改善心肌缺血。问题问题 1:在UA/NSTEMI病人的治疗中，介入治疗优于保守治疗.问题 2:在新的临床试

21、验出来之前,抗栓治疗应包括：阿司匹林，大负荷剂量clopidogrel,肝素和 IIb/IIIa拮抗剂。问题 3:UA/NSTEMI病人不需要“钝化”治疗，介入治疗应及时进行而不应该推迟。勇于勇于挑战挑战新的新的高度！高度！PCI领域目前关注的热点1、药物涂层支架RAVEL试验 238例患者中120例用Sirolimus涂层支架，1年后无管腔丢失和再狭窄，1年存活率94%。Sousa报道45例使用Sirolinus支架随访2年再狭窄率为0。Taxol、Paclitaxel和Antinomycin-d涂层支架2、远端血管保护装置用于静脉桥血管和血栓性病变的介入治疗SAFER试验，使用Percus

22、urge进行桥血管的介入治疗，使住院期间和30天MACE降低50-60%。Acute Coronary SyndromesEmbolization During Plaque Rupture or PCIEmbolizationRupturedFibrous CapAthero-andThromboemboliLarge Lipid CoreThrombusPlaque size reduction has been demonstrated by intravascular ultrasound following interventions in unstable angina and A

23、MISuggestive of plaque compression,redistribution,or most likely dislodgement of plaque material and subsequent microembolizationThe GuardWire Plus Solution forProtected SVG InterventionsA.Cross the lesion with the GuardWire.C.Treat the lesion while GuardWire provides distal protection.D.Introduce t

24、he Export catheter to aspirate embolic particles.E.Deflate the GuardWire.B.Inflate the GuardWire.Angioguard Application Procedue3、PCI与他汀类的联合应用LIPS试验 57个中心，10个国家成功PCI术后早期应用氟伐他汀降脂治疗可以减少MACE的发生率19.9%，减少MACE的危险22%减少糖尿病亚组MACE危险性47%Chan等研究6647例PCI病人中，23.5%的PCI病人联合他汀类降脂治疗，30天和6月死亡率分别降低60%和37%PCI相关的药物治疗术前用药

25、。术中用药。术后用药。术后随访。术前用药抗血小板：100300mg/日，术前23日开服；或临时服300mg;玻力维75mg/日，首剂300mg；抵克力的250mg，2次/日14天，后250mg，1次/日。抗心绞痛：硝酸脂，受体阻滞剂（HR50bpm/，禁用），钙抗剂（注意心衰）。镇静剂。肾功能不好时，术前输液达到尿多，Cr 176.8mol/L时，要血透。造影剂过敏,可用皮质激素。术中用药肝素：750010000IU或100IU/KG，手术每延长1H，补用肝素2000IU，使ACT300s。血小板糖蛋白b/a：ACS，DM，无再流(no flow)，慢血流(slow flow)，等可考虑使用。

26、硝酸脂类：术中100300g冠脉内注入，可重复使用23次。术后处理阿斯匹林100300mg/天，1440天。BP，HR，心律，尿量，血容量。穿刺径路出血，尤腹膜后。ECG判断病情趋势。监测心酶。DM和肾功能不好者，72H内注意造影剂肾病。术后随访36月内，对左室功能不好，DM手术不理想，多血管病变，左前降支病变。二级预防指导，消除所有危险因素。6月后常规冠造。再狭窄定义：靶血管直径狭窄50%，主要指标。管腔丢失术后管腔净得的50%随访时管腔较即刻管腔所得丢失0.72mm再狭窄的形式血管壁弹性回缩。血管负性重塑。血管内膜增生：再狭的主要原因。再狭窄的预防理想的支架植入，支架释放压1014个大气压。药物涂层支架:目前认为有望解决再狭窄控制危险因素：高血压，糖尿病，高血脂，吸烟，超重，使用他汀类。支架内再狭窄危险因素糖尿病，再狭窄史。支架种类-长度-叠加，释放压，病变血管类型，手术后所的管腔直径。病变血管直径-长度-狭窄程度，D2.8mm再狭窄率38.6%；D2.83.2mm再狭窄率28.4%；D3.2mm再狭窄率20.8%。处理：1.重复PTCA，2.使用切割球囊，3.血管内放射治疗，4.药物治疗。5.再次植入支架。PTCA术后狭窄D2.5mm的血管，首选支架。重复PTCA。CABG多支病变者。内科治疗：D5070%，无心绞痛，无心肌缺血的证据，注意随访即可。