31小儿麻醉期间输液及输血-曲元.ppt

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1、小儿麻醉期间输液及输血北大医院麻醉科 曲 元一、小儿体液平衡的特点 不同年龄的体液分布（占体重的%）新生儿 1岁 2-14岁 成人体液总量 80 70 65 55-60细胞内液 35 40 40 40-45细胞外液 45 30 25 15-20 间质液 40 25 20 10-15 血浆 5 5 5 5 1.体液的组成体液的组成：1.小儿 与成人相似2.水的交换l正常小儿每日需水量为120-150ml/100call水的摄入量和排出量按公斤体重计算高于成人l年龄越小，出入水量愈多，婴儿约为细胞外液的1/2，而成人仅为1/7l水的交换率比成人快3-4倍，对缺水的耐受力比成人差l在病理情况下，比成

2、人更易脱水小儿失水的途径l不显性失水：经肺和皮肤 体温升高1C,不显性失水增加 12ml/kg/d(0.5ml/kg/h)l 消化道的液体交换：l肾脏排尿：新生儿及幼儿的尿浓缩功能差，易发生代谢产物潴留和高渗性脱水，新生儿对钠、氯排泄能力低，易发生水肿和酸中毒二、小儿水及电解质的需要量 小儿水的需要量 年龄 体重(kg)日需要量（I.V.ml/kg)2w-2m 1-4 120 2m-12m 3-10 100 12m-2y 10-12.5 90 2-4y 12.6-15 80 4-8y 15-25 70 8-12y 25-40 60 12y .40 50 2w以内 日需量（I.v.ml/kg)1

3、 d 60-80 2 d 80-100 3d及3d以上 100-120 简化 每天需要液体维持量 体重（kg)水/24小时 3-10 100ml/kg 10-20 1000ml+50ml/kg*20 1500ml+20ml/kg*kg 每公斤体重所增加的量 生后2周以上的小儿电解质基本日需量小儿电解质基本日需量 日需量（每100cal所需量）水 100ml 钠 3.0 mEq/L 2-3mmol/kg/d 氯 2.5mEq/L 2mmol/kg/d 钾 2.5mEq/L 2mmol/kg/d 葡萄糖 5g 2-3mmol/kg/d 相当于12-18ml/kg/d生理盐水儿外维持液的成分 100

4、ml中含：钠 3 mEq/L NaCl 0.18g 钾 2 mEq/L KCl 0.15g 氯 5 mEq/l 葡萄糖 8g 因含钾，通常注入速度不宜0.5mmol/kg/h 3mmol/kg/d(相当于0.15%KCl 100ml/kg/d)三、术前体液丢失程度的判断 小儿脱水的临床表现 轻度 中度 重度体重 5%10%15%皮肤充实度 粘膜 干燥 很干 焦干 皮肤颜色 苍白 发灰 呈斑纹发花 尿量 轻度减少 少尿 显著少尿及氮质血症 血压 正常 正常 下降 脉搏 毛细血管床复原时间 0-1.5 s 1.5-3 s 3s 其他 口干 囟门凹陷 眼球凹陷四、水与电解质比例失调的处理原则1.补液

5、量补液量：按体重脱水的百分比计算。附加的液量应加入维持需要量中，包括因发热、环境温度、湿度引起的脱水量。2.补钠钠：补钠公式为：Na缺损Kg(0.4+0.2)例：一个婴儿体重5000g,Na+120mmol/L,Na+需要量=（140-120）0.65 =60mmol/L 换算为N.S 60/1541000ml=390ml N.S +日需量2mmol/kg5=10mmol/L并补充继丢量。3.补钾：血清K+3.2 mEq/L 应补钾 需补K 量=(5-异常K+值）0.6Kg 补钾原则：见尿补钾 10-20mEq/L 加入500ml溶液中24小时内输入。（相当于15%KCl 5-10ml)4.补

6、氯：缺氯常见于幽门肥厚性狭窄的患儿，呕吐数日。补氯量=（正常血清值-患儿血清值）0.6Kg 4.酸硷失衡酸硷失衡：（1）代谢性酸中毒 （PH7.36,HCO3-20 1500ml+20ml/kg*60ml+1ml/kg/h*kg-每公斤体重增加的量l正常患儿小手术给予儿外维持液或乳酸钠林格氏液，速度4ml/kg/h,麻醉后1小时内补充不足的1/2，以后2小时每小时补充1/4，这样麻醉3小时即可补回液体的不足。l例：10Kg患儿，禁食8小时，给予维持液1084=320ml,在麻醉后1小时补充160ml,第2、3小时各补充80ml。补充性输液l为了补偿失血和进入“第三间隙”的损失l常用药液：N.S

7、 or 乳酸林格氏 等张液 含2.5%G.S的乳酸林格氏液 4岁以下儿童术中输液量标准（据F.Berry)1.第 1 小时 补充液体 25ml/kg 2.其后小时 维持输液+创伤输液 4ml/kg/h+轻度创伤2ml/kg/h 4ml/kg/h+中度创伤4ml/kg/h 4ml/kg/h+重度创伤6ml/kg/h 3.补偿失血 全血或3倍于全血的晶体液 4岁以上儿童术中输液标准（据F.Berry)1.第 1 小时 补充液体15ml/kg 2.其后小时 同4岁以下小儿 3.补偿失血 同4岁以下小儿 术中维持量+丢失量粗略算10ml/kg/h (不包括失血量）（三）输液量的监测l小婴儿的输液量应予

8、以较准确的记录及输入 1.使用输液泵 2.使用有精确刻度的小儿专用输液瓶(100ml)3.调滴速以控制液量 4.输液速度与静脉穿刺针种类有关：.套管针快，头皮针慢 l尿量：0.5-1ml/kg/h,手术时间超过2.5 h应插导尿管l最有效方法是监护心电图、血压：心率快、心音减弱是容量不足的警告信号l中心静脉压：正常0-12cmH2O(四）术中常用溶液的成分及配制 常用小儿麻醉输液成分溶液种类 阳离子（mEq/L)阴离子（mEq/L)渗透压 Na+K+Ca+Mg+Cl-HCO3-HPO4-乳酸根 （mOsm/L)血浆 142 5 5 5 103 27 2 5 300 1.N.S 154 154

9、308(等张）2.乳酸钠 130 4 3 109 28 273（等张）林格氏液 3.维持液 30 20 50 100（1/3张）儿外维持液:4份5-10%G.S +1份N.S +15%KCl 100ml =80ml +20ml +1ml小儿术中输血小儿术中输血lHb10g/dl or Hct 30%Hct 正常值 l 成人 男：0.4 0.5 女：0.37-0.43l 儿童 5岁：0.38 0.44l 婴儿 3月：0.35 0.40l 新生儿：0.50 0.58 估计失血量的其它依据l目测浸湿纱布的血量或干纱布称重法l经吸引器内目测出血量l临床征象：血压、心率等 结合膜颜色的改变是可靠指标 化

10、验检查：血红蛋白、血球压积失血的补偿l失血量PSAM:用足够维持理想血球压积的浓缩红细胞或全血补偿l遇有出血不能立即得到控制的手术，于手术开始即应输入全血。大量输血l概念：超过病人总血量的输入或在30分钟内输入1/3总血量的全血l问题：高血钾、低血钙、凝血因子和血小板稀释、体温降低l库存血中血清钾随贮存时间的延长而增加，快速输入可导致高钾血症l对儿童不宜使用库存5天以上的血液（因2、3-DPG 减少而运氧能力下降l库存血中含有枸橼酸盐，可导致血清钙下降（Ca+1 mmol/L 可致循环抑制）l超过2ml/kg/min的快速输入全血时，每100ml全血给予100mg 葡萄酸钙l氯化钙的效用强于葡萄酸钙3倍输血方法l需要开放1条或1条以上大静脉（大手术需开放中心静脉）l用输液泵l小婴儿用注射针筒可准确输血l输血过程中需密切监护生命体征、尿量及手术出血量的变化，以调整输血的速度及输血量