消化系统的评估.ppt

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1、临床护理实践指南临床护理实践指南 消化系统的评估消化系统的评估 学习目的学习目的 消化系统解剖消化系统解剖 消化系统的评估消化系统的评估 了解了解掌握掌握v组组成成：消消化化管管和和消消化化腺腺组组成成。前前者者包包括括口口腔腔、咽咽、食食管管、胃胃、肠肠和和肛肛门门；后后者者包包括括唾唾液液腺腺、肝肝、胰胰和和消消化化管内的黏膜腺管内的黏膜腺v功功能能：是是摄摄取取和和消消化化食食物物、吸吸收收营营养养及及排排泄泄废废物物，为为机机体体新新陈陈代代谢谢提提供供物物质质和和能能量量来来源源。还还有有内内分分泌泌、防防御和免疫功能御和免疫功能v病病因因：感感染染、理理化化因因素素、大大脑脑皮皮质

2、质功功能能失失调调、营营养养缺缺乏乏、代代谢谢紊紊乱乱、吸吸收收障障碍碍、肿肿瘤瘤、自自身身免免疫疫、遗遗传传及及医源性因素等医源性因素等v特特点点：多多呈呈慢慢性性病病程程，易易造造成成严严重重的的消消化化和和吸吸收收功功能能障障碍碍，当当病病情情发发展展也也可可因因发发生生急急性性变变化化，如如出出血血、穿穿孔及肝衰竭等而危及病人的生命孔及肝衰竭等而危及病人的生命 消化系统概述消化系统概述口腔、咽、食管、口腔、咽、食管、胃、十二指肠胃、十二指肠空肠、回肠、盲肠、空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠、阑尾、结肠、直肠、肛管肛管唾液腺、胰、肝唾液腺、胰、肝消化管消化管消化腺消化腺上消化道：上消化

3、道：下消化道：下消化道：大消化腺：大消化腺：小消化腺：小消化腺：胃腺、肠腺胃腺、肠腺v消化系统组成示意图消化系统组成示意图食管的解剖v食管是前后略扁的肌性管道，上端在第食管是前后略扁的肌性管道，上端在第6 6颈椎颈椎下缘起于咽，经胸廓上口入胸腔，穿膈的食下缘起于咽，经胸廓上口入胸腔，穿膈的食管裂孔入腹腔，续于胃的贲门管裂孔入腹腔，续于胃的贲门。v食管的狭窄食管的狭窄:v第一个狭窄部第一个狭窄部：距中切牙距中切牙15cmv第二个狭窄部第二个狭窄部：距中切牙距中切牙25cm v第三个狭窄部第三个狭窄部：距中切牙距中切牙40cm 胃的解剖v胃的位置、形态、分布胃的位置、形态、分布v胃中等充盈时，大部

4、分位于左季肋区，小部分位于腹上区胃中等充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区上缘称胃小弯，最低点处称角切迹上缘称胃小弯，最低点处称角切迹两缘两缘下缘称胃大弯下缘称胃大弯入口：贲门入口：贲门形态形态两口两口出口：幽门出口：幽门两壁两壁前壁和后壁前壁和后壁胃的解剖 贲门部 胃底 胃体 幽门窦 幽门部 幽门管 胃的功能v胃的容受性舒张、紧张性收缩和蠕动对食物进行机械消化。胃分泌盐酸、胃蛋白酶原、黏液，将大分子物质分解为小分子物质，完成对食物的化学性消化。胃的机械性消化和化学性消化共同完成了对食物的初步消化。小肠v上起幽门，下续盲肠，全长57m，分十二指肠、空肠和回肠小肠的功能v有三种功能即消化

5、、吸收和分泌及运动功能，其中以吸收有三种功能即消化、吸收和分泌及运动功能，其中以吸收 和分泌功能为主。和分泌功能为主。在消化系统中，食物在口腔和食道内实际上不被吸收。在消化系统中，食物在口腔和食道内实际上不被吸收。在胃内，食物的吸收也是很少的，胃可吸收酒精和少量水在胃内，食物的吸收也是很少的，胃可吸收酒精和少量水 分。大肠主要吸收水分和盐类。因此小肠是吸收的主要部分。大肠主要吸收水分和盐类。因此小肠是吸收的主要部 位。人的小肠长约位。人的小肠长约56米，它的粘膜具有环状皱褶，并拥米，它的粘膜具有环状皱褶，并拥 有大量指状突起的绒毛，因而使吸收面增大有大量指状突起的绒毛，因而使吸收面增大30倍，

6、达倍，达10 平方米；平方米；食物在小肠内已被消化，适于吸收；食物食物在小肠内已被消化，适于吸收；食物在肠在肠 内停留的时间也相当长。这些都是对于小肠吸收非常有利内停留的时间也相当长。这些都是对于小肠吸收非常有利 的条件。的条件。大肠v可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管五部。大肠功能v人类的大肠内没有重要的消化活动。大肠的人类的大肠内没有重要的消化活动。大肠的主要功能在于吸收水分，大肠还为消化后的主要功能在于吸收水分，大肠还为消化后的食物残渣提供临时储存场所。一般地，大肠食物残渣提供临时储存场所。一般地，大肠并不进行消化，大肠中物质的分解也多是细并不进行消化，大肠中物质的分解也多是细菌作用的结

7、果，细菌可以利用肠内较为简单菌作用的结果，细菌可以利用肠内较为简单的物质合成的物质合成B族维生素和维生素族维生素和维生素K，但更多的，但更多的是细菌对食物残渣中未被消化的碳水化合物、是细菌对食物残渣中未被消化的碳水化合物、蛋白质与脂肪的分解，所产生的代谢产物也蛋白质与脂肪的分解，所产生的代谢产物也大多对人体有害。大多对人体有害。肝脏的解剖肝的形态肝的形态 上面：上面：肝左叶、肝右叶。肝左叶、肝右叶。两面两面 下面：下面：肝左叶、肝右叶肝左叶、肝右叶方叶、尾状叶。方叶、尾状叶。两缘：前后两缘两缘：前后两缘肝脏功能v肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部

8、分位于左季肋区。v1、肝脏参与糖代谢过程。肝脏参与糖代谢过程。对糖的贮存，分布和调节具对糖的贮存，分布和调节具有重要意义。在正常情况下，血液中葡萄糖的浓度是恒定的，有重要意义。在正常情况下，血液中葡萄糖的浓度是恒定的，空腹时血糖的浓度为每空腹时血糖的浓度为每100毫升血液中含毫升血液中含80-100毫克。饭后，毫克。饭后，食物在胃肠道内分解成葡萄糖，一部分直接入血液循环供人食物在胃肠道内分解成葡萄糖，一部分直接入血液循环供人体利用，大部分经肝细胞合成肝糖元，贮存于肝脏。当饥饿、体利用，大部分经肝细胞合成肝糖元，贮存于肝脏。当饥饿、劳动、发热时，血糖浓度下降，此时肝细胞又能把肝糖元分劳动、发热时

9、，血糖浓度下降，此时肝细胞又能把肝糖元分解成葡萄糖，进入血液循环，提高血糖的浓度，维持血糖的解成葡萄糖，进入血液循环，提高血糖的浓度，维持血糖的正常乎衡。正常乎衡。v肝脏可以通过一系列的化学变化，将多余的蛋白质，脂肪肝脏可以通过一系列的化学变化，将多余的蛋白质，脂肪转变为糖元。在机体营养状况好肝糖元贮备丰富时，可以保转变为糖元。在机体营养状况好肝糖元贮备丰富时，可以保护肝脏免受损害。护肝脏免受损害。肝脏功能v2、肝脏参与蛋白质代谢过程。肝脏参与蛋白质代谢过程。v食物中的蛋白质经胃肠液消化分解成食物中的蛋白质经胃肠液消化分解成为氨基酸而被吸收，随血液循环进入肝脏，为氨基酸而被吸收，随血液循环进入

10、肝脏，经肝细胞作用氨基酸重新合成人体所需要的经肝细胞作用氨基酸重新合成人体所需要的蛋白质，一部分储存于肝脏内，另蛋白质，一部分储存于肝脏内，另部分进部分进入血液循环，供全身各器官组织需要。当食入血液循环，供全身各器官组织需要。当食入的蛋白质减少时，肝细胞可将贮备的蛋白入的蛋白质减少时，肝细胞可将贮备的蛋白质分解成氨基建供机体利用。质分解成氨基建供机体利用。肝脏功能v3 肝脏参与脂肪代谢过程。肝脏参与脂肪代谢过程。v 肝脏是分泌胆汁的唯一场所，胆汁直接影响脂肪肝脏是分泌胆汁的唯一场所，胆汁直接影响脂肪的消化和吸收。胆汁中含有胆红素和胆汁酸，脂肪的消化和吸收。胆汁中含有胆红素和胆汁酸，脂肪的消化和

11、吸收需要依靠胆汁来完成。食入的脂肪在的消化和吸收需要依靠胆汁来完成。食入的脂肪在消化道分解成为脂肪酸和甘油而被吸收，在体内再消化道分解成为脂肪酸和甘油而被吸收，在体内再合成中性脂肪，贮存于皮下、腹部、臀部等处。一合成中性脂肪，贮存于皮下、腹部、臀部等处。一部分脂肪酸合成磷脂和胆固醇分别进入脑、心、肝、部分脂肪酸合成磷脂和胆固醇分别进入脑、心、肝、肾和血液中，供其利用。肾和血液中，供其利用。肝脏功能v4、肝脏参与维生素代谢过程。肝脏参与维生素代谢过程。v肝脏是维生索肝脏是维生索A、B、C、D、E、K和叶酸和叶酸等多种维生素贮存和代谢的场所。肝脏分泌等多种维生素贮存和代谢的场所。肝脏分泌的胆汁是脂

12、溶性维生素吸收的必要条件，肝的胆汁是脂溶性维生素吸收的必要条件，肝脏可将胡萝卜素转变为维生素脏可将胡萝卜素转变为维生素A，并加以储存，并加以储存。当肝脏发生明显损害时，即使有足够的胡。当肝脏发生明显损害时，即使有足够的胡萝卜素，也不容易转化为维生索萝卜素，也不容易转化为维生索A。肝脏内维。肝脏内维生素生素A储存减少，病人会出现皮肤粗糙，毛囊储存减少，病人会出现皮肤粗糙，毛囊角化，夜盲症等。角化，夜盲症等。肝脏功能v5、肝脏参与激素代谢过程。肝脏参与激素代谢过程。v激素是由体内各种内分泌腺分泌出来的一种物质，激素是由体内各种内分泌腺分泌出来的一种物质，如肾上腺皮质分泌皮质索，甲状腺分泌甲状腺索，

13、如肾上腺皮质分泌皮质索，甲状腺分泌甲状腺索，脑垂体分泌垂体索等。在正常情况下，人体分泌的脑垂体分泌垂体索等。在正常情况下，人体分泌的激素在血液中都是保持一定含量的，多余的激素被激素在血液中都是保持一定含量的，多余的激素被肝细胞破坏，使其失去活性。当机体患肝脏病时，肝细胞破坏，使其失去活性。当机体患肝脏病时，如慢性肝炎，肝硬化等，因雌激素灭活发生障碍而如慢性肝炎，肝硬化等，因雌激素灭活发生障碍而堆积在体内，可引起性征的改变，如男性乳房发育，堆积在体内，可引起性征的改变，如男性乳房发育，女性月经不调，性功能低下等。如醛固醇和抗利尿女性月经不调，性功能低下等。如醛固醇和抗利尿激素灭活障碍可发生水肿激

14、素灭活障碍可发生水肿。胰腺v胰的位置胰的位置、形态形态和功能和功能v横卧于腹后壁，约平第横卧于腹后壁，约平第1、2腰椎。腰椎。v分部：胰头、胰体、胰分部：胰头、胰体、胰尾。尾。v功能：功能：胰腺为人体内仅胰腺为人体内仅次于肝脏的第二大腺体次于肝脏的第二大腺体分泌胰岛素、胰高血糖分泌胰岛素、胰高血糖素、生长抑素等激素素、生长抑素等激素胰腺功能v胰腺为人体内仅次于肝脏的第二大腺体，是胰腺为人体内仅次于肝脏的第二大腺体，是内外分泌混合腺。外分泌部占腺体的绝大部内外分泌混合腺。外分泌部占腺体的绝大部分，属于消化腺，分泌胰液并经导管排入肠分，属于消化腺，分泌胰液并经导管排入肠腔，主要对食物起消化作用。内

15、分泌部是散腔，主要对食物起消化作用。内分泌部是散在分布于外分泌部之间的胰岛，分泌胰岛素、在分布于外分泌部之间的胰岛，分泌胰岛素、胰高血糖素、生长抑素等激素进入血液或淋胰高血糖素、生长抑素等激素进入血液或淋巴，主要参与糖代谢的调节巴，主要参与糖代谢的调节。消化系统的评估一、一、病史病史 1 患病、检查和治疗经过患病、检查和治疗经过 2 目前病情：病因、诱因、发生和持续的时间、性质、程目前病情：病因、诱因、发生和持续的时间、性质、程 度及有无伴随症状。度及有无伴随症状。二、二、身体评估身体评估 生命体征、面色、体位、意识状况及伴随症状生命体征、面色、体位、意识状况及伴随症状三、三、实验室及其他检查

16、评估实验室及其他检查评估 血常规、生化、血常规、生化、B超、超、CT、胃、肠镜报告等等。、胃、肠镜报告等等。四、四、心理及社会评估心理及社会评估 有无烦躁、焦虑等不良情绪；患者家属、社会支持系统及有无烦躁、焦虑等不良情绪；患者家属、社会支持系统及对患者的关程度。对患者的关程度。消化系统常见症状的护理消化系统常见症状的护理五五 吞咽困难吞咽困难一一腹痛腹痛三三腹泻腹泻四四 呕血与黑便呕血与黑便 五五 恶心与呕吐恶心与呕吐二二吞咽困难吞咽困难v吞咽困难是指食物从吞咽困难是指食物从口腔口腔至胃、至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨胸骨后或食管部位的梗阻停滞感后或食管

17、部位的梗阻停滞感觉。觉。病因病因v1.炎症性疾病：口咽炎炎症性疾病：口咽炎(病毒性、细菌性病毒性、细菌性)、口咽损伤、口咽损伤(机械性、化学性机械性、化学性)、咽白喉咽白喉、咽结核、咽结核、咽肿瘤、咽咽肿瘤、咽后壁脓肿等。后壁脓肿等。v2.食管疾病：食管炎食管疾病：食管炎(细菌性、真菌性、化学性细菌性、真菌性、化学性)、食食管良性肿瘤管良性肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤脂肪瘤、血管瘤等等)、食管食管癌、食管异物癌、食管异物、食管肌功能失调、食管肌功能失调(贲门失弛缓症、贲门失弛缓症、弥弥漫性食管痉挛漫性食管痉挛等等)、甲状腺极度肿大、甲状腺极度肿大。v等。其中食管癌是重要病因。等。其

18、中食管癌是重要病因。v3.神经神经肌肉疾病：肌肉疾病：延髓麻痹、延髓麻痹、重症肌无力、重症肌无力、有机磷有机磷杀虫药中毒、多发性肌炎、皮肌炎、环咽失弛缓症杀虫药中毒、多发性肌炎、皮肌炎、环咽失弛缓症等。等。v4.精神障碍：癔症、神经官能症等。精神障碍：癔症、神经官能症等。护理评估护理评估病病史史患病、检查和治疗经过患病、检查和治疗经过目前病情：病因、诱因、目前病情：病因、诱因、发生和持续的时间、性质、发生和持续的时间、性质、程度及有无伴随症状。程度及有无伴随症状。护理评估护理评估身体评估身体评估一般状态一般状态:生命体征生命体征 面色体位面色体位意识状况意识状况伴随症状伴随症状护理评估护理评估

19、实实验验室室和和其其他他检检查查血液检查：白细胞计数及中性粒细胞百分数增高血液检查：白细胞计数及中性粒细胞百分数增高心肌酶检查心肌酶检查甲状腺检查甲状腺检查内镜检查内镜检查X线检查线检查护理评估护理评估心理及社会评估心理及社会评估有无烦躁、焦虑等不良情绪；有无烦躁、焦虑等不良情绪；患者家属、社会支持系统及患者家属、社会支持系统及对患者的关心程度。对患者的关心程度。护理诊断v营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与进食障碍致营养和液体摄入减少有关。与进食障碍致营养和液体摄入减少有关。护理措施v1.病情观察病情观察v2.生活护理生活护理v3.用药护理用药护理v4.对症护理对症护理v5.心

20、理护理心理护理概述概述1护理评估护理评估2护理诊断护理诊断3护理目标护理目标4护理措施护理措施5护理评价护理评价6 恶心与呕吐二概述概述1概念概念分类及病因分类及病因概念概念v恶心恶心 为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有 迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，是延髓呕吐中枢受到刺激血压降低及心动过缓等，是延髓呕吐中枢受到刺激的结果。的结果。v呕吐呕吐 是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。物经食管、口腔而排出体外的现

21、象。二者均为复杂的反射动作，可单独发生，二者均为复杂的反射动作，可单独发生，但多数病人先有恶心，继而呕吐。但多数病人先有恶心，继而呕吐。分类及病因分类及病因v反射性呕吐反射性呕吐主要由消化系统疾病引起，也可由泌尿主要由消化系统疾病引起，也可由泌尿和心血管等系统疾病所致。和心血管等系统疾病所致。v中枢性呕吐中枢性呕吐见于颅内压增高、前庭功能障碍、代谢见于颅内压增高、前庭功能障碍、代谢障碍及药物或化学毒物的影响等障碍及药物或化学毒物的影响等。护理评估护理评估2健康史健康史心理心理-社会状况社会状况身体状况身体状况 辅助检查辅助检查 v消化系统疾病消化系统疾病：胃炎、消化性溃疡、幽门梗阻、胃炎、消化

22、性溃疡、幽门梗阻、胃癌、胆囊炎、胰腺炎、肝炎、腹膜炎、肠梗阻及胃癌、胆囊炎、胰腺炎、肝炎、腹膜炎、肠梗阻及胃肠道功能紊乱等。胃肠道功能紊乱等。v神经系统疾病：神经系统疾病：颅内感染、脑血管疾病、颅脑损颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫及脑部肿瘤等。伤、癫痫及脑部肿瘤等。有无嗜酒史。有无嗜酒史。v全身性疾病：全身性疾病：尿毒症、甲状腺功能亢进症及糖尿尿毒症、甲状腺功能亢进症及糖尿病酮症酸中毒等。病酮症酸中毒等。v前庭神经病：前庭神经病：梅尼埃病。梅尼埃病。v服用药物：服用药物：抗生素、抗癌药及洋地黄等。抗生素、抗癌药及洋地黄等。v中毒：中毒：乙醇、一氧化碳及有机磷农药等。乙醇、一氧化碳及有机磷

23、农药等。v精神因素：精神因素：胃肠神经症。胃肠神经症。健康史健康史1呕吐的特征呕吐的特征注意呕吐的时间、频度、方式、呕吐物的量与性状。注意呕吐的时间、频度、方式、呕吐物的量与性状。妊娠、尿毒症妊娠、尿毒症多为清晨空腹呕吐。多为清晨空腹呕吐。幽门梗阻幽门梗阻多在下午或晚间呕吐，量大，含酸性发酵宿食，多在下午或晚间呕吐，量大，含酸性发酵宿食，不含胆汁。不含胆汁。急性胰腺炎急性胰腺炎可出现频繁剧烈的呕吐，呕吐胃内容物甚至可出现频繁剧烈的呕吐，呕吐胃内容物甚至胆汁。胆汁。上消化道出血上消化道出血时呕吐物呈咖啡色，甚至鲜红色。时呕吐物呈咖啡色，甚至鲜红色。低位肠梗阻低位肠梗阻呕吐出现迟而少，呕吐物可呈粪

24、样。呕吐出现迟而少，呕吐物可呈粪样。颅内高压颅内高压所致者，多无恶心先兆，呈喷射状，呕吐后无所致者，多无恶心先兆，呈喷射状，呕吐后无轻松感。轻松感。身体状况身体状况身体状况身体状况2 2呕吐与进食的关系呕吐与进食的关系精神性呕吐精神性呕吐，常在进食过程中或餐后即刻呕吐，量少，常在进食过程中或餐后即刻呕吐，量少，呕吐后可再进食。呕吐后可再进食。餐后较久或数餐后呕吐见于餐后较久或数餐后呕吐见于幽门梗阻。幽门梗阻。餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒食物中毒所致。所致。身体状况身体状况3 3伴随症状伴随症状 伴腹痛、腹泻者伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎和细

25、菌性食物中毒等。多见于急性胃肠炎和细菌性食物中毒等。伴伴右右上上腹腹痛痛、寒寒战战、高高热热及及黄黄疸疸者者，多多见见于于肝肝外外胆胆管管结结石石和急性梗阻性化脓性胆管炎。和急性梗阻性化脓性胆管炎。伴剧烈头痛、视神经乳头水肿者伴剧烈头痛、视神经乳头水肿者见于颅内高压症。见于颅内高压症。伴眩晕、眼球震颤者伴眩晕、眼球震颤者多为前庭器官疾病。多为前庭器官疾病。剧烈呕吐病人，可伴有水、电解质紊乱和代谢性碱中毒。剧烈呕吐病人，可伴有水、电解质紊乱和代谢性碱中毒。伴意识障碍者伴意识障碍者，可出现吸入性肺炎和窒息。，可出现吸入性肺炎和窒息。长期反复恶心与呕吐，常使病人长期反复恶心与呕吐，常使病人烦躁烦躁不

26、安，甚不安，甚至产生至产生焦虑焦虑和和恐惧恐惧心理。心理。心理心理-社会状况社会状况v必必要要时时做做呕呕吐吐物物毒毒物物分分析析或或细细菌菌培培养养等等检查。检查。v呕呕吐吐量量大大者者，做做血血液液生生化化检检查查等等，有有助助于于判判断断有有无无水水、电电解解质质紊紊乱乱及及酸酸碱碱平平衡衡失调。失调。辅助检查辅助检查 与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。护理诊断3 体液不足的危险体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关。与大量呕吐导致失水有关。与频繁呕吐、不能进食有关。与频繁呕吐、不能进食有关。护理目标护理目标4v生命体征恢复正常生命体征恢复正常v无失

27、水、电解质紊乱和酸碱失衡无失水、电解质紊乱和酸碱失衡v呕吐减轻或停止，逐步恢复进食呕吐减轻或停止，逐步恢复进食护理措施护理措施5一般护理一般护理对症护理对症护理 心理护理心理护理健康指导健康指导 病情观察病情观察 1 1失水征象监测失水征象监测 （1 1）生命体征生命体征：定时监测和记录直至病情稳定。：定时监测和记录直至病情稳定。（2 2）失失水水征征象象：监监测测并并记记录录每每日日的的出出入入液液体体量量、尿尿比比重重及及体体重重。依依失失水水程程度度不不同同，病病人人可可出出现现软软弱弱无无力力、口口渴渴、皮皮肤肤黏黏膜膜干干燥燥、弹弹性性减减低低，尿尿量量减减少少及及尿尿比比重重增增高

28、高，并并可可有有烦烦躁躁、神神志志不不清清以以至至昏昏迷等表现。迷等表现。（3 3）实实验验室室检检查查：监监测测血血清清电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡状状态态。持持续续性性呕呕吐吐导导致致大大量量胃胃液液丢丢失失时时，可可引引起起代代谢谢性性碱中毒。碱中毒。对症护理对症护理 2 2呕吐的观察与处理呕吐的观察与处理 观观察察并并记记录录呕呕吐吐的的时时间间、次次数数、方方式式、呕呕吐吐物物的的量、颜色、气味及成分等。量、颜色、气味及成分等。遵遵医医嘱嘱应应用用止止吐吐药药物物或或配配合合针针刺刺内内关关、足足三三里里等等穴位，促使病人逐步恢复正常饮食和体力。穴位，促使病人逐步恢复正常饮食和体

29、力。概概 述述1护理评估护理评估2护理诊断护理诊断3护理目标护理目标4护理措施护理措施5护理评价护理评价6 腹痛腹痛三三概述概述1v腹痛概念腹痛概念 是局部的感觉神经纤维受到炎症、缺血、是局部的感觉神经纤维受到炎症、缺血、损伤及理化因子等因素刺激后，产生冲动传损伤及理化因子等因素刺激后，产生冲动传至痛觉中枢，所产生的疼痛感。多由腹部脏至痛觉中枢，所产生的疼痛感。多由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。可引起。v分类：分类：急性腹痛、慢性腹痛。急性腹痛、慢性腹痛。护理评估护理评估2健康史健康史心理心理-社会状况社会状况身体状况身体状况 辅助检

30、查辅助检查v腹腔内脏器炎症：腹腔内脏器炎症：胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎及胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎及阑尾炎等。阑尾炎等。v空腔脏器阻塞或扩张：空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症及泌尿系统结石梗阻等。胆道蛔虫症及泌尿系统结石梗阻等。v脏器扭转或破裂：脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、肝破裂及脾破肠扭转、肠绞窄、肝破裂及脾破裂。裂。v胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡v肿瘤：肿瘤：胃癌、肝癌。胃癌、肝癌。v腹外脏器疾病：腹外脏器疾病：急性心肌梗死和下叶肺炎等。急性心肌梗死和下叶肺炎等。v某些全身性疾病：某些全身性疾病：糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏性糖尿病酮

31、症酸中毒、腹型过敏性紫癜及尿毒症等。紫癜及尿毒症等。v停经史：停经史：育龄妇女。育龄妇女。健康史健康史1 1腹痛的特征腹痛的特征 注意评估腹痛部位、性质和程度注意评估腹痛部位、性质和程度急性胰腺炎：中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，可为钝急性胰腺炎：中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，可为钝痛、刀割样痛或绞痛等，并向腰背部呈带状放射。痛、刀割样痛或绞痛等，并向腰背部呈带状放射。输尿管结石：可放射至同侧腹股沟及会阴部，并随着结输尿管结石：可放射至同侧腹股沟及会阴部，并随着结石下移疼痛部位不断改变。石下移疼痛部位不断改变。胃、十二指肠溃疡穿孔：突发的中上腹部刀割样剧痛。胃、十二指肠溃疡穿孔：突发的中上腹部刀

32、割样剧痛。急性弥漫性腹膜炎：持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌急性弥漫性腹膜炎：持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直。紧张或板样强直。胆道蛔虫症：典型表现为突发性剑突下阵发性钻顶样剧胆道蛔虫症：典型表现为突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射。烈疼痛，可向右肩背部放射。身体状况身体状况2 2影响疼痛的因素影响疼痛的因素消化性溃疡：腹痛与进食有关，胃溃疡表现为餐后痛，消化性溃疡：腹痛与进食有关，胃溃疡表现为餐后痛，十二指肠溃疡表现为饥饿痛，上腹痛常可在服用抗酸药十二指肠溃疡表现为饥饿痛，上腹痛常可在服用抗酸药后缓解。后缓解。急性胰腺炎：进食或饮酒后疼痛加重，取弯腰抱膝位疼急性胰腺

33、炎：进食或饮酒后疼痛加重，取弯腰抱膝位疼痛可减轻。痛可减轻。胆绞痛、肾绞痛及肠绞痛：发作时，辗转不安，变换体胆绞痛、肾绞痛及肠绞痛：发作时，辗转不安，变换体位可使腹痛减轻。位可使腹痛减轻。胆结石：进食油腻食物可使腹痛加剧。胆结石：进食油腻食物可使腹痛加剧。急性腹膜炎：深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加重，故急性腹膜炎：深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加重，故病人多不愿改变体位。病人多不愿改变体位。身体状况身体状况身体状况身体状况3 3伴随症状伴随症状 伴伴发热、黄疸发热、黄疸者者见于急性胆囊炎、肝外胆管结石等。见于急性胆囊炎、肝外胆管结石等。伴伴休休克克及及贫贫血血者者可可能能是是腹腹腔腔脏脏器器破破

34、裂裂，无无贫贫血血者者见见于于胃胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等。肠穿孔、绞窄性肠梗阻等。心心肌肌梗梗死死和和肺肺炎炎等等腹腹腔腔外外疾疾病病，也也可可有有腹腹痛痛与与休休克克，应应特别警惕。特别警惕。伴伴呕吐呕吐量大者量大者提示胃肠道梗阻。提示胃肠道梗阻。伴伴腹泻腹泻者者见于肠道炎症、溃疡或肿瘤。见于肠道炎症、溃疡或肿瘤。伴伴血尿血尿者者见于泌尿系统结石等。见于泌尿系统结石等。v腹痛可使病人产生紧张、焦虑等心理腹痛可使病人产生紧张、焦虑等心理v剧烈腹痛常使病人产生恐惧心理剧烈腹痛常使病人产生恐惧心理 心理心理-社会状况社会状况v根据疾病不同进行相应的实验室检查根据疾病不同进行相应的实验室检查v必必要

35、要时时需需作作X X线线钡钡餐餐检检查查、消消化化道道内内镜镜检检查等查等辅助检查辅助检查护理诊断护理诊断3 疼痛：腹痛疼痛：腹痛 与与胃胃肠肠道道炎炎症症、溃溃疡疡及及肿肿瘤瘤等等病病变变累累及及脏脏器器包包膜膜、腹膜壁层或腹部（内脏）的感觉神经有关。腹膜壁层或腹部（内脏）的感觉神经有关。与剧烈腹痛、反复或持续腹痛不易缓解有关。与剧烈腹痛、反复或持续腹痛不易缓解有关。护理目标护理目标4v学会缓解疼痛的方法学会缓解疼痛的方法v腹痛逐渐减轻或消失腹痛逐渐减轻或消失护理措施护理措施5病情监测病情监测对症护理对症护理用药护理用药护理病情监测病情监测详详细细了了解解病病人人腹腹痛痛的的部部位位、性性质

36、质及及程程度度、发作时间及伴随症状。发作时间及伴随症状。如如疼疼痛痛性性质质突突然然发发生生改改变变，且且经经一一般般处处理理疼疼痛痛不不能能减减轻轻，反反而而加加重重，需需警警惕惕并并发发症症的的发发生生，如如溃溃疡疡穿穿孔孔，弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎等等，应应立立即报告医师。即报告医师。对症护理对症护理v教会病人非药物性缓解疼痛的方法教会病人非药物性缓解疼痛的方法指导式想象。指导式想象。合理饮食。合理饮食。局局部部热热疗疗法法：对对疼疼痛痛局局部部可可应应用用热热水水袋袋进进行行热热敷敷，但急腹症时不能热敷。但急腹症时不能热敷。可可选选择择针针灸灸、气气功功、转转移移注注意意力力及及放放松

37、松等等方方法法缓缓解疼痛。解疼痛。用药护理用药护理 遵遵医医嘱嘱合合理理应应用用镇镇痛痛药药。急急性性剧剧烈烈腹腹痛痛诊诊断断不不明明时时，不不可可随随意意使使用用镇镇痛痛药药物物，以免掩盖症状，延误病情。以免掩盖症状，延误病情。病人腹痛是否减轻或消失 护理评价护理评价6概概 述述1护理评估护理评估2护理诊断护理诊断3护理目标护理目标4护理措施护理措施5护理评价护理评价6 腹泻腹泻四四 概述概述1v腹泻腹泻概念：概念：排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。脓血或未消化的食物。病因：病因：多由于肠道疾病引起，其他原因有食物多由于肠道疾病引起，

38、其他原因有食物中毒、全身性疾病、药物、过敏和心理因素等。中毒、全身性疾病、药物、过敏和心理因素等。机制：机制：肠蠕动亢进、肠分泌增多或吸收障碍。肠蠕动亢进、肠分泌增多或吸收障碍。分类：分类：分为急性与慢性，超过两个月者属慢性分为急性与慢性，超过两个月者属慢性腹泻。腹泻。护理评估护理评估2健康史健康史心理心理-社会状况社会状况身体状况身体状况 辅助检查辅助检查 v肠道感染：肠道感染：细菌性痢疾、霍乱、病毒性肠炎和阿米细菌性痢疾、霍乱、病毒性肠炎和阿米巴痢疾等。巴痢疾等。v急性中毒：急性中毒：毒蕈、河豚、砷、磷等中毒。毒蕈、河豚、砷、磷等中毒。v服用某些药物：服用某些药物：利血平、新斯的明及洋地黄

39、类药物利血平、新斯的明及洋地黄类药物等。等。v变态反应性肠炎、溃疡性结肠炎、肠道肿瘤、胰腺变态反应性肠炎、溃疡性结肠炎、肠道肿瘤、胰腺疾病及肝胆疾病等。疾病及肝胆疾病等。v全身性疾病：全身性疾病：甲状腺功能亢进症、糖尿病性肠病、甲状腺功能亢进症、糖尿病性肠病、尿毒症及神经功能性腹泻等。尿毒症及神经功能性腹泻等。v不洁饮食史。不洁饮食史。健康史健康史 1 1起病及病程起病及病程 急性腹泻：起病急骤，病程较短，多为感染或食急性腹泻：起病急骤，病程较短，多为感染或食物中毒所致。物中毒所致。慢性腹泻：起病缓慢，病程较长，多见于慢性感慢性腹泻：起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、肠道肿瘤或

40、神经功能紊乱等。染、非特异性炎症、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。身体状况身体状况身体状况身体状况2 2腹泻的特征腹泻的特征急性感染性腹泻，每天排便次数可多达急性感染性腹泻，每天排便次数可多达10次以上。次以上。细菌感染，常有黏液血便或脓血便。细菌感染，常有黏液血便或脓血便。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。慢性腹泻，每天多排便数次，可为稀便，也可带黏液和慢性腹泻，每天多排便数次，可为稀便，也可带黏液和脓血，常见于慢性痢疾、炎症性肠病、结肠癌及直肠癌脓血，常见于慢性痢疾、炎症性肠病、结肠癌及直肠癌等。等。小肠病变引起的腹泻，粪便呈糊状或水样，可含有未完小肠病变引起的

41、腹泻，粪便呈糊状或水样，可含有未完全消化的食物成分，大量水泻易导致脱水和电解质丢失。全消化的食物成分，大量水泻易导致脱水和电解质丢失。结肠病变引起的腹泻，粪便中含较多黏液，量少、次数结肠病变引起的腹泻，粪便中含较多黏液，量少、次数较多。较多。身体状况身体状况3 3伴随症状伴随症状 伴发热伴发热者见于急性细菌性痢疾、伤寒及肠结核等。者见于急性细菌性痢疾、伤寒及肠结核等。伴里急后重伴里急后重者见于急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等。者见于急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等。伴伴明明显显消消瘦瘦者者多多见见于于胃胃肠肠道道恶恶性性肿肿瘤瘤、溃溃疡疡性性结结肠肠炎及肠结核等。炎及肠结核等。伴伴重重度度失失水水者者见见

42、于于霍霍乱乱、细细菌菌性性食食物物中中毒毒及及尿尿毒毒症症等。等。v长长期期腹腹泻泻可可使使病病人人产产生生忧忧虑虑、紧紧张张等等心心理。理。v频频繁繁腹腹泻泻常常影影响响病病人人正正常常的的工工作作和和社社会会活动，使病人产生自卑心理。活动，使病人产生自卑心理。心理心理-社会状况社会状况v正确采集新鲜粪便标本作显微镜检查。正确采集新鲜粪便标本作显微镜检查。v必必要要时时做做病病原原学学检检查查。做做血血液液生生化化检检查查等等，有有助助于于判判断断有有无无水水、电电解解质质紊紊乱乱及及酸酸碱碱平平衡失调。衡失调。辅助检查辅助检查护理诊断护理诊断3 腹泻腹泻 与胃肠道疾病或全身疾病有关。与胃肠

43、道疾病或全身疾病有关。有体液不有体液不足的危险足的危险与严重腹泻导致体液丢失有关。与严重腹泻导致体液丢失有关。护理目标护理目标4v腹泻及其不适减轻或消失。腹泻及其不适减轻或消失。v生生命命体体征征、尿尿量量及及血血生生化化指指标标在正常范围在正常范围。护理措施护理措施5腹泻的护理腹泻的护理有体液不足危险的护理有体液不足危险的护理1病情监测病情监测 严严格格记记录录病病人人排排便便次次数数、粪粪便便性性状状、颜颜色色和和量量。记记录录病病人人每每日日摄摄入入量量。注注意意监监测测伴伴随随症症状状、全全身身状状况况、血血生生化化指指标标及及粪粪便便常常规规等。等。2饮食护理饮食护理 以以少少渣渣、

44、低低脂脂、易易消消化化及及低低纤纤维维素素食食物物为为主主，避避免免生生冷冷、硬硬及及辛辛辣辣等等刺刺激激性性食食物物。急急性性腹腹泻泻应应遵遵医医嘱嘱给给予予禁禁食食、流流质质、半半流流质质或或软软食食。嘱嘱病病人人多多饮饮水水，以以防防频频繁繁腹腹泻泻引引起起脱水。脱水。腹泻的护理腹泻的护理3休息与活动休息与活动 急急性性起起病病，全全身身症症状状明明显显的的病病人人应应卧卧床床休休息息，注注意意腹腹部部保保暖暖，可可用用暖暖水水袋袋腹腹部部热热敷敷，以以减减弱弱肠肠道道运运动动，减减少少排排便便次次数数，缓缓解解腹腹痛痛症症状状。慢慢性性、轻症者可适当活动。轻症者可适当活动。4加强肛周皮

45、肤的护理加强肛周皮肤的护理 排排便便后后应应用用温温水水清清洗洗肛肛周周，保保持持清清洁洁干干燥燥，涂涂无无菌菌凡凡士士林林或或抗抗生生素素软软膏膏以以保保护护肛肛周周皮皮肤肤，促促进进损伤处愈合损伤处愈合。腹泻的护理腹泻的护理5心理护理心理护理 向向病病人人解解释释精精神神紧紧张张、情情绪绪变变化化会会影影响响肠肠道道运运动动引引起起腹腹泻泻，故故应应避避免免精精神神刺刺激激，减减轻轻焦焦虑虑和和恐恐惧惧心理。心理。通通过过解解释释、鼓鼓励励来来提提高高病病人人配配合合检检查查和和治治疗疗的的认识，稳定病人情绪。认识，稳定病人情绪。腹泻的护理腹泻的护理v动态观察病人的液体平衡状态动态观察病人

46、的液体平衡状态v遵医嘱补充水分和电解质遵医嘱补充水分和电解质v其它护理措施其它护理措施有体液不足危险的护理有体液不足危险的护理护理评价护理评价6v病人腹泻及其伴随症状是否减轻或消失。病人腹泻及其伴随症状是否减轻或消失。v生命体征是否正常。生命体征是否正常。v有无失水、电解质紊乱及酸碱失衡表现。有无失水、电解质紊乱及酸碱失衡表现。呕血与黑便呕血呕血是指上消化道（屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、是指上消化道（屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰以及胃肠吻合术后的空肠）或全身性疾病十二指肠、肝胆胰以及胃肠吻合术后的空肠）或全身性疾病所致急性出血，血液经胃从口腔呕出。所致急性出

47、血，血液经胃从口腔呕出。呕出血液的颜色主要取决于出血部位高低、出血量的多少呕出血液的颜色主要取决于出血部位高低、出血量的多少以及血液在胃内停留时间的长短。可为鲜红、暗红、咖啡色、以及血液在胃内停留时间的长短。可为鲜红、暗红、咖啡色、黑色。黑色。部分血液经肠道排出，其中血红蛋白中的铁与肠腔内的部分血液经肠道排出，其中血红蛋白中的铁与肠腔内的硫化物结合形成硫化亚铁而呈黑色，即称硫化物结合形成硫化亚铁而呈黑色，即称黑便黑便。若黑便的。若黑便的表面因附有黏液而发亮，则称为柏油样便。呕血一般都伴有表面因附有黏液而发亮，则称为柏油样便。呕血一般都伴有黑便，黑便不一定都伴有呕血，而呕血与黑便都是上消化道黑便

48、，黑便不一定都伴有呕血，而呕血与黑便都是上消化道出血的症状。出血的症状。出血量判断v消化道出血5-10ml粪便隐血试验阳性。v黑便：50-100ml。v出血量超过1000ml。出现周围循环衰竭表现常见病因v 1.消化系统疾病消化性溃疡、食管胃底消化系统疾病消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性糜烂性出血性胃炎等。静脉曲张、急性糜烂性出血性胃炎等。v2.上消化道临近器官或组织的疾病胆道上消化道临近器官或组织的疾病胆道结石、胆道蛔虫，胆囊癌、急慢性胰腺炎等。结石、胆道蛔虫，胆囊癌、急慢性胰腺炎等。v 3.全身性疾病全身性疾病 血小板减少性紫癜、过敏血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病等。性紫癜

49、、白血病、血友病等。护理评估护理评估1健康史健康史心理心理-社会状况社会状况身体状况身体状况 辅助检查辅助检查健康史v呕血 黑便的病因、诱因、出血病变性质、部位、出血量与速度。身体评估v有无生命体征的变化有无生命体征的变化:头头昏、眼花、烦躁不安、昏、眼花、烦躁不安、嗜睡、心悸、脉搏细速、嗜睡、心悸、脉搏细速、血压下降、面色苍白、血压下降、面色苍白、四肢湿冷、尿量减少等。四肢湿冷、尿量减少等。v实验室及其他检查实验室及其他检查v心理及社会评估心理及社会评估实验室检查 护理诊断护理诊断 v（1）组织灌注量改变）组织灌注量改变 与上消化道大出血有关与上消化道大出血有关v（2）潜在并发症）潜在并发症

50、 休克休克 护理措施护理措施v（1）病情观察）病情观察v（2）生活护理）生活护理v（3）用药护理）用药护理v（4）对症护理）对症护理v（5）心理护理）心理护理护理诊断及措施案例分析v一般资料：一般资料：v赵赵某某，男，男，82岁，患者以岁，患者以“呕吐咖啡色胃内容呕吐咖啡色胃内容物三天物三天”为主诉于为主诉于2013年年7月月15日日08：00时入院，时入院，患者于三天前无明显诱因出现呕吐，呕吐咖啡色胃患者于三天前无明显诱因出现呕吐，呕吐咖啡色胃内容物，具体量不祥，伴右侧腹部疼痛，腹痛能忍内容物，具体量不祥，伴右侧腹部疼痛，腹痛能忍受，未治疗，今晨再次呕吐，呕吐咖啡色胃内容物，受，未治疗，今晨