人工气道建立与管理.ppt

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1、人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理保定市保定市第二中心医院第二中心医院ICU ICU 黄新蕾黄新蕾 一、建立人工气道的意义：一、建立人工气道的意义：及及时时准准确确地地应应用用机机械械通通气气，能能迅迅速速改改善善病病人人的的缺缺氧氧状状况况，防防止止重重要要脏脏器器的的组组织织损损害害和和功功能能障障碍碍，是是抢抢救救呼呼吸衰竭患者的重要手段。吸衰竭患者的重要手段。而而进进行行机机械械通通气气时时做做好好人人工工气气道道管管理理是是降降低低死死亡亡率率，提提高高疗疗效效的的重重要要环节。环节。同同时时注注意意，紧紧急急情情况况下下，应应首首先先保保证证患患者者有有足足够够的的通通气气及

2、及氧氧供供，而而不是一味地强求气管插管。不是一味地强求气管插管。二、二、人工气道概念人工气道概念 是指将一导管经口是指将一导管经口/鼻鼻或气管切开插入气管或气管切开插入气管内建立的气体通道。内建立的气体通道。三、人工气道的种类 常见人工气道的种类常见人工气道的种类l环环甲甲膜膜穿穿刺刺：该该方方法法只只作作为为患患者者突突然然呼呼吸吸停停止止急急救救时时，提提供供有有效效通通气气的的、暂暂时时性性措措施施，应应尽尽快快做做气气管管插插管管或或气气管管切开。切开。l经经口口气气管管内内插插管管：操操作作简简单单，可可在在紧紧急急情情况况下下置置入入。但但导导管管不不易易固固定定、清清醒醒病病人人

3、不不易易耐耐受受，影影响响吞吞咽咽功功能能，不不易易长时间保留。长时间保留。n 经经鼻鼻气气管管内内插插管管：易易于于固固定定、病病人人多多能能耐耐受受。但但操操作作较较复复杂杂，不不做紧急插管首选。做紧急插管首选。n 气管切开置管：病人多能耐受，气管切开置管：病人多能耐受，病人可进食，适于长期需要人工气病人可进食，适于长期需要人工气道的病人。但操作复杂、创伤较大、道的病人。但操作复杂、创伤较大、局部伤口需要特殊护理、愈合后颈局部伤口需要特殊护理、愈合后颈部留有瘢痕且并发症多。部留有瘢痕且并发症多。四、人工气道的建立的目的n 建立人工气道的主要目的建立人工气道的主要目的n（1）保证呼吸道通畅n

4、（2）保护气道，预防误吸n（3）便于呼吸道分泌物的清除n（4）为机械通气提供封闭通道 用物准备：据患者体型选择气管导管，插管导芯、喉镜、牙垫、开口器、吸用物准备：据患者体型选择气管导管，插管导芯、喉镜、牙垫、开口器、吸痰管、吸引器、简易呼吸器、注射器、氧气、抢救药、固定带、胶布痰管、吸引器、简易呼吸器、注射器、氧气、抢救药、固定带、胶布向病人做解释，取下患者义齿，清除口腔分泌物向病人做解释，取下患者义齿，清除口腔分泌物 检查气囊是否漏气检查气囊是否漏气摆体位，仰卧头后仰位，肩下垫起（小于摆体位，仰卧头后仰位，肩下垫起（小于10公分）使头后仰并抬高公分）使头后仰并抬高8-10cm使用简易呼吸器接

5、使用简易呼吸器接100%氧气，插管过程中注意生命体征并随时通知医生氧气，插管过程中注意生命体征并随时通知医生插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气将导管与牙垫一起固定，清理气道，接呼吸机将导管与牙垫一起固定，清理气道，接呼吸机记录插管位置并做标记记录插管位置并做标记协助患者摆好体位，必要时约束患者双手协助患者摆好体位，必要时约束患者双手洗手记录洗手记录经口气管插管护理配合流程经口气管插管护理配合流程 经口气管插管经口气管插管 经口气管插管经口气管插管经口气管插管经口气管插管经口气管插管经口气管插管经口气管插管经口气管插管人工气道的建立检查鼻腔有无堵塞、感染

6、、出血、鼻中隔是否偏曲气管切开护理配合流程气管切开护理配合流程用物准备：根据患者选择气管切开导管，气管切开包、消毒药液、麻醉用物准备：根据患者选择气管切开导管，气管切开包、消毒药液、麻醉剂（剂（5%利多卡因或利多卡因或2%普鲁卡因）、吸痰管、吸引器、简易呼吸器、普鲁卡因）、吸痰管、吸引器、简易呼吸器、注射器、氧气、抢救药、固定带、照明设备、无菌纱布、无菌手套等注射器、氧气、抢救药、固定带、照明设备、无菌纱布、无菌手套等向病人做解释，必要时约束患者双手向病人做解释，必要时约束患者双手检查气囊是否漏气检查气囊是否漏气摆体位，仰卧头后仰位，肩下垫起，伸直颈部，气管居中摆体位，仰卧头后仰位，肩下垫起，

7、伸直颈部，气管居中 与手术医生配合，密切观察病人反应及监测生命体征，发现异常，通知与手术医生配合，密切观察病人反应及监测生命体征，发现异常，通知医生医生插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气固定好气管套管，固定带松紧度以通过一小指为宜，清理气道，接呼吸固定好气管套管，固定带松紧度以通过一小指为宜，清理气道，接呼吸机机协助患者摆好体位，必要时约束患者双手协助患者摆好体位，必要时约束患者双手洗手记录洗手记录五、人工气道的管理（一）管路固定（一）管路固定1 1、气管插管的固定气管插管的固定 常用的固定方法有：胶布固定法、绳带固定法、支架固定法、弹力固定带法 固定

8、后注意听诊双肺呼吸因是否一致。每12小时做口护一次，每24小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧，以免长期压迫引起口角溃疡、糜烂。若口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换重新固定。2 2、气管切开置管的固定气管切开置管的固定 将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一段绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。（二）（二）气囊的管理气囊的管理1 1、气囊的作用：使气管插管固定气囊的作用：使

9、气管插管固定在相应部位，使导管与气管比之间严在相应部位，使导管与气管比之间严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。物流入肺内，又避免机械通气时漏气。2 2、气囊的充盈度：气管毛细血管气囊的充盈度：气管毛细血管灌注压约灌注压约2525cmH2OcmH2O，若气囊压力大于次若气囊压力大于次压力则可致缺血性损伤或组织坏死。压力则可致缺血性损伤或组织坏死。目前所用的气管导管均采用低压高容目前所用的气管导管均采用低压高容量气囊，恰当充气后，不易造成气管量气囊，恰当充气后，不易造成气管粘膜损伤。一般充气不超过粘膜损伤。一般充气不超过8-108-1

10、0mlml。n3 3、检检测测气气囊囊压压力力：充充气气时时最最好好有有测测压压装装置置，无无条条件件测测压压时时，需需掌掌握握最最小小闭闭合合容容量量技技术术。需需定定时时监监测测气气囊囊压压力力，鼻饲前一定要监测气囊压力。鼻饲前一定要监测气囊压力。n4 4、定定期期放放气气囊囊问问题题：气气管管插插管管或或气气管管切切开开管管气气囊囊应应常常规规定定期期放放气气、充充气气是是不不需需要要的的。因因为为现现在在所所采采用用的的气气囊囊为为低压高容型。低压高容型。n5 5、气气囊囊漏漏气气判判断断：如如果果机机械械通通气气的的过过程程中中起起到到压压力力过过低低，此此时时病病人人往往往往有有明

11、明显显的的喉喉鸣鸣，如如考考虑虑为为气气囊囊破破裂裂，需需更换气管导管。更换气管导管。n最最小小闭闭合合容容量量（MOV）定定义义：气气囊囊充充气气后后，吸吸气气时时无无气气体体漏漏出出 步步骤骤：1 将将听听诊诊器器放放于于气气管管处处，向向气气囊囊内内注注气气，直直到到听听不不到到漏漏气气声声为为止止。2 然然后后抽抽出出0.5ml气气体体，可可闻闻及及少少量量的的漏漏气气声声。3 再再注注气气，直直到到在在吸吸气气时时听听不不到到漏漏气气声声为为止止。优优点点：1 不不易易发发生生误误吸吸。2 不不影影响响潮潮气气量量。缺缺点点：比比MLT易易发发生生气气道道损损伤伤 最小漏气技术（ML

12、T）气气囊囊充充气气后后，吸吸气气时时有有少少量量气气体体漏漏出出步步骤骤：1 1 同同前前。2 2 然然后后抽抽出出气气体体，从从0 0.1 1m ml l开开始始，直直到到吸吸气气时时听听到到少少量量漏漏气气为为止止优优点点：1 1 避避免免气气囊囊上上产产生生滞滞留留物物，因因在在气气囊囊周周围围有有一一向向上上的的气气流流，可可将将流流向向肺肺内内的的痰痰液液咳咳出出。2 2 减减少少了了潜潜在在的的气气道道损损伤伤（与与M MO OV V相相比比）。缺缺点点：1 1 易易发发生生误误吸吸，气气囊囊周周围围的的滞滞留留物物渗渗入入肺肺内内。2 2 对对潮潮气气量量有有影影响响。人工气道

13、的管理n(三）人工气道的温湿化三）人工气道的温湿化 正正常常的的上上呼呼吸吸道道黏黏膜膜有有加加温温、加加湿湿、滤滤过过和和清清除除呼呼吸吸道道内内异异物物的的功功能能。建建立立人人工工气气道道以以后后，呼呼吸吸道道加加温温、加加湿湿功功能能丧丧失失，纤纤毛毛运运动动功功能能减减弱弱，造造成成分分泌泌物物排排出出不不畅畅。因因此此，进进行行呼呼吸吸道道温、湿化非常重要。温、湿化非常重要。1 1 蒸汽加温湿化蒸汽加温湿化 是呼吸机的重要组成部分，它可加温是呼吸机的重要组成部分，它可加温湿化空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸湿化空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度道黏

14、膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度逐渐升至体温水平。要求吸入气温度应保逐渐升至体温水平。要求吸入气温度应保持在持在32-3732-37，气体相对湿度，气体相对湿度95-100%95-100%左右左右.加温后的气体可在呼吸机管道产生冷凝水，加温后的气体可在呼吸机管道产生冷凝水，调整呼吸机管路，使接水瓶处于垂直状态，调整呼吸机管路，使接水瓶处于垂直状态，要经常清除，以免积水太多返流入患者气要经常清除，以免积水太多返流入患者气道内发生气道感染。湿化罐中水位应定在道内发生气道感染。湿化罐中水位应定在标准线以内，过高会影响通气量，过低易标准线以内，过高会影响通气量，过低易被烧干，损坏仪器。另外，应注意加热

15、器被烧干，损坏仪器。另外，应注意加热器内随时添加灭菌蒸馏水或灭菌注射用水，内随时添加灭菌蒸馏水或灭菌注射用水，不得使用生理盐水和药物不得使用生理盐水和药物 .2 2 雾化吸入及给药雾化吸入及给药 3 3 气管内滴入气管内滴入 是一种传统的气道湿化方法，是一种传统的气道湿化方法，许多研究从不同角度证明了气管内许多研究从不同角度证明了气管内滴注生理盐水对病人不但没有明显滴注生理盐水对病人不但没有明显的有利作用，而且有着不可忽略的的有利作用，而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危害有害作用和潜在的危害.现在临床现在临床上多应用上多应用2.5%2.5%碳酸氢钠溶液，在吸碳酸氢钠溶液，在吸痰前抽吸痰前抽吸

16、2-52-5mlml注入气道，可迅速注入气道，可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀降低痰液泡沫的表面张力，从而稀释痰液，使其易于吸出。释痰液，使其易于吸出。4 4、人工鼻（温、人工鼻（温-湿交换过滤器）的应用湿交换过滤器）的应用 人人工工鼻鼻又又称称温温-湿湿交交换换过过滤滤器器（heat heat and and moisture moisture exchanger,exchanger,HMEHME）是是由由数数层层吸吸水水材材料料及及亲亲水水化化合合物物制制成成的的细细孔孔网网纱纱结结构构的的装装置置，使使用用时时一一端端与与人人工工气气道道连连接接，另另一一端端与与呼呼吸吸机机管管路路

17、连连接接。其其作作用用原原理理是是，当当气气体体呼呼出出时时，呼呼出出气气体体内内的的热热量量和和水水分分保保留留下下来来，吸吸气气时时气气体体经经过过人人工工鼻鼻，热热量量和和水水分分被被带带入入气气道道内内。人人工工鼻鼻对对细细菌菌有有一一定定的的过过滤滤作作用用，能能降降低低管管路路被被细细菌菌污污染染的危险性。的危险性。人工气道的管理n（四）（四）吸痰吸痰n 建立人工气道后的患者，因会厌失建立人工气道后的患者，因会厌失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力丧去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力丧失。因此，人工吸引成为清除气道内分失。因此，人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要方法，是气道管理中重

18、泌物的唯一重要方法，是气道管理中重要的技术之一。吸痰是一行极为重要的要的技术之一。吸痰是一行极为重要的护理，对保持气道通畅，改善通气和控护理，对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要。制感染极为重要。人工气道的管理1 1、吸痰时导管插入深度吸痰时导管插入深度吸痰管插入长度为气管插管或气管切开管长度再吸痰管插入长度为气管插管或气管切开管长度再延长延长1-21-2cmcm。2 2、吸痰管及吸痰时机的选择吸痰管及吸痰时机的选择吸痰管长度应选择比气管套管长吸痰管长度应选择比气管套管长4-54-5cmcm，粗细粗细为气管插管内径的为气管插管内径的1/21/2或略小于人工气道内径或略小于人工气道内径的的

19、1/21/2。吸引负压：不宜过大，一般为吸引负压：不宜过大，一般为-10.7-10.7-16.016.0kpakpa(80120 mmHg)(80120 mmHg)适时吸痰适时吸痰:过去常规2h观情况、吸痰一次，经验证明更易误伤血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低、窒息，所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。根据病人咳嗽有痰、吸引不畅、听诊有啰音、气道压升高、血氧饱和度下降等。有文章提示吸痰指征分为：客观情况、病人、护士三方面。客观情况包括：“气道压力报警”、“SpO2下降”等；病人方面包括：“病人主动要求”“病人咳痰无力”；护士方面包括：对患者进行充分的

20、评估（包括听诊、血气指标、胸部X-ray等）3 3 吸痰步骤吸痰步骤 充分评估病人充分评估病人 吸痰前给予吸纯氧吸痰前给予吸纯氧2-32-3分钟，观察分钟，观察SpO2SpO2 根据病人痰液情况判断是否气管内滴入药液根据病人痰液情况判断是否气管内滴入药液 检查吸引负压，检查吸痰管有效期及包装检查吸引负压，检查吸痰管有效期及包装 右手带无菌手套持吸痰管保持无菌右手带无菌手套持吸痰管保持无菌 开放气道，迅速并轻轻地插入直到遇到阻力，边旋转边吸引，时间开放气道，迅速并轻轻地插入直到遇到阻力，边旋转边吸引，时间 10-15 10-15秒，同时观察生命体征及痰液性质、量、颜色。秒，同时观察生命体征及痰液

21、性质、量、颜色。吸痰后再给予吸痰后再给予2-32-3分钟纯氧或根据病人情况逐渐将吸入氧浓度调回至原条件分钟纯氧或根据病人情况逐渐将吸入氧浓度调回至原条件 用水冲洗负压吸引管，将吸痰管缠绕手中，翻折右手手套，扔入医用垃圾用水冲洗负压吸引管，将吸痰管缠绕手中，翻折右手手套，扔入医用垃圾 听呼吸音，观察患者有无不良反应听呼吸音，观察患者有无不良反应 洗手并记录洗手并记录人工气道的管理4 4 不不当当吸吸痰痰的的后后果果n气气道道粘粘膜膜损损伤伤n 肺肺不不张张n加加重重缺缺氧氧n心心律律失失常常n支支气气管管哮哮喘喘患患 者者，可可能能诱诱发发支支气气管管痉痉挛挛五、吸痰注意事项（1）吸痰应遵循无菌

22、技术操作原则，每次均需更换无菌吸痰管。选择使用合适型号的吸痰管。（2）严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超过15秒。动作轻柔，鼓励患者自主咳痰。（3）吸痰同时要观察患者的生命体征变化。如有明显的脉搏、SpO2下降或颜面紫绀要立即停止操作（4）为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧，如果吸痰前后不给予高浓度氧会造成缺氧和低氧血症，因此，吸痰前后各给2-3分钟纯氧应列为吸痰标准操作步骤。（5）吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，更换吸痰管再吸引口、鼻腔内分泌物。抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道内分泌物。每次吸痰最多连续3次，且每次持续时间不超过10-15

23、秒，通过观察发现，如果吸痰超过3次或持续时间过长，SaO2会降低甚至出现窒息、气道损伤。（五）（五）预防通气机相关性肺炎预防通气机相关性肺炎1 1、概念：、概念：通气机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）指机械通气超过24小时发生的肺炎，是由于接受机械通气治疗的患者防御功能受损，并暴露于大量潜在的病原菌之后所发生的一种肺炎。2 2、常见危险因素常见危险因素n 老年高龄n 应用抗菌药物和制酸剂n 口咽部定植细菌下移n 雾化器储水罐污染3 3、预防预防n（1）做好洗手、室内消毒等n（2）掌握正确的吸痰技术，要“待气管如血管”，彻底清除呼吸道内的分泌物

24、n（3)预防医源性污染，减少呼吸机管路不必要的“拆除”，呼吸机管道每周更换、消毒一次，呼吸机固定使用n(4)胃肠营养及管理，监测感染的迹象。人工气道并发症及防治人工气道并发症及防治 建立人工气道时的并发症及其处理建立人工气道时的并发症及其处理 n 口腔插管时，直接喉镜应用不当，技术不熟练，致口、舌、咽、喉部损伤或牙齿松动脱落。n 经鼻插管损伤鼻腔粘膜导致出血。n 导管插入过深进入右侧主支气管或进入食道也时有发生。n 在操作时应经常听诊，按压简易呼吸器或呼吸机通气时，注意听诊上腹部有无气过水声及双肺部呼吸音是否对称，插管后常规照射胸片。留置导管期间的并发症留置导管期间的并发症 n 经鼻气管插管压

25、迫或反复与鼻前庭粘膜磨擦，可引起鼻粘膜的损伤。n 阻塞副鼻窦开口，引起副鼻窦炎。n 阻塞咽鼓管口影响听力。n 组织相容性差的导管及高压低容气囊导管可引起鼻、会咽、声带、气管粘膜的糜烂、溃疡、出血、肉芽组织的形成及气管食管漏等改变。人工气道的阻塞人工气道的阻塞 常见于湿化不良或吸痰不及常见于湿化不良或吸痰不及时引起的分泌物干燥防治措施：时引起的分泌物干燥防治措施：应加强湿化吸痰。应加强湿化吸痰。拔管及拔管后的并发症拔管及拔管后的并发症 常有不同程度的咽喉疼痛和声音嘶哑，一般数天至1个月可消失，与留置导管期间声门和喉返神经的损伤有关。n 拔管后发生喉水肿，引起吸气拔管后发生喉水肿，引起吸气性呼吸困

26、难。拔管后数日，声门性呼吸困难。拔管后数日，声门或声门下坏死组织形成的喉气管或声门下坏死组织形成的喉气管膜，覆盖于声带或声门下管腔可膜，覆盖于声带或声门下管腔可致气管阻塞。致气管阻塞。n 吸入腐蚀性气体可引起气道组吸入腐蚀性气体可引起气道组织的坏死，拔管时脱落引起窒息。织的坏死，拔管时脱落引起窒息。n 拔管后气管局部坏死、疤痕收缩拔管后气管局部坏死、疤痕收缩或肉芽组织增生，造成气管狭窄。或肉芽组织增生，造成气管狭窄。上述并发症的发生与气管导管材上述并发症的发生与气管导管材料及气囊对气管壁的压力有直料及气囊对气管壁的压力有直接的关系接的关系气管切开常见并发症气管切开常见并发症1 1、脱管：常因固

27、定不牢所致，、脱管：常因固定不牢所致，因因气管切开后气管切开后2 2，3 3 d d内尚未形成良好瘘内尚未形成良好瘘管，管，脱管是非常紧急而严重的情况，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。止呼吸。2 2、出血：可由气管切开时止血不、出血：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。血时，应立即进行气管插管压迫止血。3 3 3 3、皮

28、下气肿：为气管切开术比较多见的、皮下气肿：为气管切开术比较多见的、皮下气肿：为气管切开术比较多见的、皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。4 4 4 4、感染

29、：亦为气管切开常见的并发症。、感染：亦为气管切开常见的并发症。、感染：亦为气管切开常见的并发症。、感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。有病情均有关系。有病情均有关系。有病情均有关系。5 5 5 5、气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管、气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管、气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管、气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊压力过选择不合适，或置管时间较长，气囊压力过选择不合适，或置管时间较长，气囊压力过选择不合适，或置管时间较长，气囊压力过大大大大 6 6 6 6、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症。开术的晚期并发症。开术的晚期并发症。开术的晚期并发症。