10临床药物治疗学第十章神经系统常见病的药物治疗.ppt

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1、第十章第十章神经系统常见疾病的药物治疗神经系统常见疾病的药物治疗第第11章章 神经系统常见疾病的药物治疗神经系统常见疾病的药物治疗第一节第一节 缺血性脑血管病缺血性脑血管病第二节第二节 出血性脑血管病出血性脑血管病第三节第三节 癫痫癫痫第四节第四节 帕金森病帕金森病第一节第一节 缺血性脑血管病缺血性脑血管病Ischemic Cerebrovascular Diseases概概 述述n脑血管病脑血管病(Cerebral Vascular Diseases,CVD)是各种血是各种血管源性脑病引起的脑功能障碍。管源性脑病引起的脑功能障碍。nCVD是是NS常见病和多发病，死亡率约占所有疾病的常见病和多

2、发病，死亡率约占所有疾病的10%，是目前人类疾病三大死亡原因之一，是目前人类疾病三大死亡原因之一，75%的存活的存活者遗留瘫痪、手脚麻痹、语言障碍、痴呆等严重残疾。者遗留瘫痪、手脚麻痹、语言障碍、痴呆等严重残疾。n发病率、患病率和病死率随年龄增长而增加，发病率、患病率和病死率随年龄增长而增加，65岁以上岁以上老人的发病率高达老人的发病率高达21.7。n据估算，全球每年死于脑卒中的人数达据估算，全球每年死于脑卒中的人数达430万万以上；以上；n我国现有我国现有脑卒中脑卒中患者患者600万万700万万人，每年新发人，每年新发200万万人，人，每年死于脑卒中的有每年死于脑卒中的有150万万人。人。脑

3、血管疾病（脑血管疾病（CVD）分类）分类1、根据脑功能缺损持续时间、根据脑功能缺损持续时间 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）*：24h 脑卒中（脑卒中（stroke）：）：24h2、根据病理性质根据病理性质分为分为缺血性卒中缺血性卒中（ischemic stroke）和和出血性卒中出血性卒中（hemorrhagic stroke）缺血性卒中缺血性卒中即即脑梗死脑梗死 出血性卒中出血性卒中 脑血栓形成脑血栓形成*7080%腔隙性梗死腔隙性梗死20%脑栓塞脑栓塞*15%脑出血脑出血*蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 一、短暂脑缺血发作（一、短暂脑缺血发作（TIA）*【定义】【定义】TIA（

4、Transient Ischemic Attack）是局灶性）是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性脑神经功能脑缺血导致突发短暂性、可逆性脑神经功能障碍。一般持续数分钟障碍。一般持续数分钟数十分钟，数十分钟，24h内缓内缓解，不留任何神经功能缺损症状。解，不留任何神经功能缺损症状。【临床特点】【临床特点】1、多发于中老年，男性较多；、多发于中老年，男性较多；2、发作突然、发作突然,病程短暂病程短暂(持续数分钟持续数分钟 数十分钟数十分钟)；3、恢复完全、恢复完全(多在多在24小时内完全恢复，不留任何症小时内完全恢复，不留任何症状和体征状和体征)；4、易复发、易复发,常反复发作常反复发作；5、多合

5、并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症。、多合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症。【病因与发病机制】【病因与发病机制】1、微栓子学说、微栓子学说 动脉粥样硬化斑块脱落形成动脉粥样硬化斑块脱落形成2、脑血管痉挛学说、脑血管痉挛学说 动脉硬化狭窄形成漩涡，刺激血管壁发动脉硬化狭窄形成漩涡，刺激血管壁发生痉挛，钙拮抗剂有效。生痉挛，钙拮抗剂有效。3、盗血现象、盗血现象 锁骨下锁骨下A在分出椎在分出椎A之前，管腔狭窄之前，管腔狭窄闭塞闭塞该该侧上肢侧上肢A压力压力脑内血液经该侧椎脑内血液经该侧椎A流入同侧锁骨下流入同侧锁骨下A。4、其他疾病、其他疾病 血液高凝状态（如真性血液高凝状态（如真性RBC增多症、

6、血小板增增多症、血小板增多症）、颈多症）、颈A外伤、颈椎病、脑内外伤、颈椎病、脑内A炎、血压过低等。炎、血压过低等。【临床表现】【临床表现】1 1、颈内动脉系统、颈内动脉系统、颈内动脉系统、颈内动脉系统TIATIA特特 点：点：通常持续时间短，发作次数少，较多进通常持续时间短，发作次数少，较多进展为脑梗死。展为脑梗死。常见症状常见症状：对侧单肢无力对侧单肢无力偏瘫，可伴有对侧偏瘫，可伴有对侧面轻瘫面轻瘫。大脑中大脑中A供血区缺血。供血区缺血。特征性状：特征性状：病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍（单肢多见）；瘫及感觉障碍（单肢多见）；主侧半球受累主侧半球受累出

7、现失语症。出现失语症。大脑中大脑中A皮质支缺血累及大脑皮质支缺血累及大脑外侧裂周围。外侧裂周围。【临床表现】【临床表现】2 2、椎、椎、椎、椎-基动脉系统基动脉系统基动脉系统基动脉系统TIATIA特特 点：点：持续时间长，发作次数多，发展为脑梗死机会少。持续时间长，发作次数多，发展为脑梗死机会少。常见症状：常见症状：眩晕、共济失调、眼震眩晕、共济失调、眼震，伴有构音障碍、伴有构音障碍、吞咽困难、恶心呕吐等，多无耳鸣吞咽困难、恶心呕吐等，多无耳鸣特征性症状：特征性症状：短暂肢体无力瘫痪短暂肢体无力瘫痪,无意识丧失无意识丧失,可很快自行站立可很快自行站立 短暂性全面遗忘短暂性全面遗忘 伴时间地点定

8、向障碍，有自知力，伴时间地点定向障碍，有自知力，双眼视力障碍双眼视力障碍,视物模糊或变形视物模糊或变形、视野缺损视野缺损、复视等复视等【治疗原则】【治疗原则】*1、预防、预防TIA复发，防止脑梗死；复发，防止脑梗死；2、改善脑循环，恢复脑供血；、改善脑循环，恢复脑供血；2、防治、防治TIA后再灌注损伤，保护脑组织后再灌注损伤，保护脑组织;3、积极治疗原发疾病，消除病因。、积极治疗原发疾病，消除病因。【治疗方法】【治疗方法】病病 因因 治治 疗疗药药 物物 治治 疗疗手手 术术 治治 疗疗（一）病因治疗（一）病因治疗n针对病因，控制脑卒中的危险因素，针对病因，控制脑卒中的危险因素，如如A硬化、高

9、血压、心脏病、糖尿病、硬化、高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症和颈椎病等，消除微栓子的高脂血症和颈椎病等，消除微栓子的来源和血流动力学障碍。来源和血流动力学障碍。n戒除烟酒，坚持锻炼等。戒除烟酒，坚持锻炼等。（二）药物治疗（二）药物治疗1、药物治疗原则、药物治疗原则*预防预防TIA进展与复发进展与复发;防治防治TIA后再灌注损伤后再灌注损伤;保护脑组织。保护脑组织。2、治疗药物的选用、治疗药物的选用与与治疗机制治疗机制（1）抗血小板药）抗血小板药 可减少微栓子形成，防止可减少微栓子形成，防止TIA复发及脑复发及脑梗死。梗死。阿司匹林阿司匹林(aspirin)：最常用最常用。抑制血小板环加氧酶，抑

10、制血小板环加氧酶，减少减少TXA2合成。合成。50100mg,qd,连续半年或长期应用连续半年或长期应用。双嘧达莫双嘧达莫(dipyridamole)(dipyridamole)：抑制血小板抑制血小板PDE活性活性血小板中血小板中cAMPPGI2活性活性抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。2 200400mg，bid。单独应用，疗效不明显；。单独应用，疗效不明显；与阿司匹林与阿司匹林合用时剂量减半，疗效可能优于阿司匹林单用合用时剂量减半，疗效可能优于阿司匹林单用。（1）抗血小板药）抗血小板药噻氯匹啶噻氯匹啶(ticlopidine)：干扰干扰ADP诱导的血小板诱导的血小板聚合作用；增强红细胞的变形

11、能力。聚合作用；增强红细胞的变形能力。250mg，餐时服，餐时服，bid，疗效优于，疗效优于，疗效优于，疗效优于Aspirin，但副作用多、价格贵，仅用于，但副作用多、价格贵，仅用于不能耐受不能耐受aspirin者。偶致粒细胞者。偶致粒细胞和血小板和血小板。氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷(clopidogrel)(clopidogrel)：阻断血小板表面的阻断血小板表面的ADP受体受体抑制纤维蛋白原与血小板结合抑制纤维蛋白原与血小板结合 抑制血小板聚抑制血小板聚集。集。75mg/d；可致偶致粒细胞；可致偶致粒细胞和血小板和血小板。（2）抗凝药物）抗凝药物用于心源性栓子引起的用于心源性栓子引起

12、的TIA、预防、预防TIA复发和一复发和一过性黑朦发展为卒中。过性黑朦发展为卒中。肝素：肝素：激活激活AT-，灭活多种凝血因子。，灭活多种凝血因子。华法林：华法林：竞争性对抗竞争性对抗VitK，抑制凝血因子生成。，抑制凝血因子生成。（2）抗凝药物）抗凝药物用法用法肝素肝素24万万U+0.9%NS500ml静滴，静滴，2030滴滴/min，使凝血，使凝血时间控制在时间控制在20min左右左右(正常为正常为710min)，q12h测定凝测定凝血酶原时间和凝血酶原活度，凝血酶原时间控制在正常血酶原时间和凝血酶原活度，凝血酶原时间控制在正常的的22.5倍，凝血酶原活度为正常的倍，凝血酶原活度为正常的2

13、0%30%。35d后口服后口服华法林华法林，首剂，首剂612mg,同时给予肝素和华法同时给予肝素和华法林至少林至少5d，然后单用华法林，维持量，然后单用华法林，维持量26mg,qn,病情稳病情稳定后逐渐减量，减量过程定后逐渐减量，减量过程46周，不可突然停药，以免反周，不可突然停药，以免反跳跳,可用于长期治疗。可用于长期治疗。也可应用那屈肝素钙也可应用那屈肝素钙(低分子肝素低分子肝素)0.4ml皮下注射，皮下注射，qd，连用连用7d。抗凝治疗注意事项抗凝治疗注意事项*1、严密监测凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶、严密监测凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶原活度；原活度；2、严密观察出血征象，如皮肤、

14、粘膜出血等；、严密观察出血征象，如皮肤、粘膜出血等；3、有出血者，及时应用鱼精蛋白、维生素、有出血者，及时应用鱼精蛋白、维生素K1、或输新鲜血浆治疗。或输新鲜血浆治疗。4、消化性溃疡或严重高血压禁用。、消化性溃疡或严重高血压禁用。（3）改善脑循环药改善脑循环药通过降低血粘度或扩张脑血管改善脑部血循环。通过降低血粘度或扩张脑血管改善脑部血循环。（4）脑保护剂脑保护剂通过抗自由基损伤或增强内源性神经营养因子通过抗自由基损伤或增强内源性神经营养因子的作用，保护缺血脑组织。的作用，保护缺血脑组织。改善脑循环药改善脑循环药 药物药物 机制机制 用法用法1.低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 增加血容量增加血容

15、量,稀释血液稀释血液,5001000ml静滴静滴/d,1014d 降低血粘度降低血粘度,抑制血小板聚集抑制血小板聚集2.罂粟碱罂粟碱 直接扩张脑血管直接扩张脑血管 60mg+5%GS250ml静滴静滴,qd,714d。3.尼莫地平尼莫地平 扩脑血管、增加扩脑血管、增加RB变形力变形力 40mg,tid.或：或：10mg+及及氟桂利嗪氟桂利嗪 防止缺血再灌注引起的防止缺血再灌注引起的 5%GS静滴静滴1014d。细胞内细胞内Ca2+超载。超载。4.5%CO2 扩张脑血管扩张脑血管 与与85%90%O2混合吸入混合吸入,1015min/次次,qd。5.巴曲酶巴曲酶等降纤药等降纤药 改善血液高凝状态

16、改善血液高凝状态,可用于近期频繁发作的可用于近期频繁发作的TIA脑保护剂脑保护剂 药物药物 机制机制 用法用法神经节苷脂神经节苷脂 拮抗兴奋性氨基酸受体拮抗兴奋性氨基酸受体,60100mg/次，次，qd 增强内源性神经营养因子作用增强内源性神经营养因子作用 1530日为日为1个疗程个疗程。纳洛酮纳洛酮 稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜,抑制炎症介质释放抑制炎症介质释放 0.42mg+5%GS250ml 逆转内源性阿片肽的损害逆转内源性阿片肽的损害 静滴静滴,qd超氧歧化酶超氧歧化酶 8mg/次次,肌注肌注,每周每周34次次 银杏叶制剂银杏叶制剂 清除自由基、抗氧化作用清除自由基、抗氧化作用 银杏苦内酯

17、口服银杏苦内酯口服3-6个月个月(还还维生素维生素C、E 抗血小板）抗血小板）TIA药物治疗目前观点药物治疗目前观点首选抗血小板药首选抗血小板药频繁发作者可应用抗凝药频繁发作者可应用抗凝药适当应用改善脑循环药物适当应用改善脑循环药物辅助应用脑保护剂辅助应用脑保护剂（三）（三）手术治疗1、颈动脉内膜剥离术、颈动脉内膜剥离术 血管造影证实颈部大动血管造影证实颈部大动脉有明显狭窄或闭塞病变（脉有明显狭窄或闭塞病变（70%99），），药物疗效差，患者一般情况允许者。药物疗效差，患者一般情况允许者。2、血管内气囊扩张术、血管内气囊扩张术和和血管内支架植入术血管内支架植入术 疗疗效正在评价中。效正在评价中

18、。病例讨论病例讨论l患者，男，患者，男，55岁，于昨日突感左眼一过性黑曚，伴右岁，于昨日突感左眼一过性黑曚，伴右臂无力、麻木，同时失语，持续约臂无力、麻木，同时失语，持续约30分钟缓解。无眩分钟缓解。无眩晕、恶心、呕吐等症。高血压病史晕、恶心、呕吐等症。高血压病史15年。吸烟每日两年。吸烟每日两盒。查体：血压盒。查体：血压165/100mmHg。听诊左颈动脉有杂音，。听诊左颈动脉有杂音，其余未见异常。实验室检查：其余未见异常。实验室检查：Hb16.5g/dL，Hct51%，血浆总胆固醇浓度，血浆总胆固醇浓度275mg/dL（正常（正常120220mg/dL）。多普勒检查见颈动脉粥样硬化。临床）

19、。多普勒检查见颈动脉粥样硬化。临床诊断：颈内动脉系统诊断：颈内动脉系统TIA。l问题：问题：对该患者的治疗原则是什么？对该患者的治疗原则是什么？对该病例应对该病例应主要选用哪些药物治疗？主要选用哪些药物治疗？二、脑梗死二、脑梗死l脑梗死脑梗死(cerebral infraction)：是缺血性脑卒中是缺血性脑卒中(ischemic stroke)的总称，包括的总称，包括脑血栓形成、脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死脑栓塞、腔隙性梗死等，使脑血液供应障碍引等，使脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。或脑软化。脑血栓形成脑血栓形成和和

20、脑栓塞脑栓塞l脑血栓形成脑血栓形成(cerebral thrombosis)：是是脑脑A主干主干或皮质支或皮质支A粥样硬化，导致管壁增厚、管腔狭粥样硬化，导致管壁增厚、管腔狭窄闭塞和窄闭塞和血栓形成血栓形成，引起脑局部血流减少或供，引起脑局部血流减少或供血中断，导致相应供血区脑组织坏死及脑功能血中断，导致相应供血区脑组织坏死及脑功能障碍。障碍。l脑栓塞脑栓塞(cerebral embolism)：是是各种栓子随血各种栓子随血流进入颅内动脉流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织坏死及脑功能障碍。供血区脑组织坏死及脑功能障碍。脑血栓形成脑血栓形成 脑脑栓塞栓

21、塞【病因与发病机制】【病因与发病机制】n脑血栓形成脑血栓形成1、脑动脉管壁病变、脑动脉管壁病变 粥样粥样硬化附壁血栓硬化附壁血栓、动脉炎、动脉炎等，高脂血症、糖尿病、等，高脂血症、糖尿病、高血压可加速脑高血压可加速脑A硬化。硬化。2、血液成分改变、血液成分改变 血中脂血中脂蛋白、纤维蛋白原增加、蛋白、纤维蛋白原增加、红细胞增多症、血小板红细胞增多症、血小板增多症等。增多症等。n脑栓塞脑栓塞1、心源性、心源性 如风湿性心内膜如风湿性心内膜炎、风心二狭伴房颤、炎、风心二狭伴房颤、细菌性心内膜炎、心梗细菌性心内膜炎、心梗附壁血栓、先心、心脏附壁血栓、先心、心脏手术等引起的栓塞。手术等引起的栓塞。2、

22、非心源性、非心源性 如气体栓塞、如气体栓塞、脂肪栓塞、脂肪栓塞、A粥样硬化斑粥样硬化斑块脱落块脱落/附壁血栓等。附壁血栓等。【临床特征】【临床特征】脑血栓形成脑血栓形成脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞脑栓塞脑栓塞1、多发于中老年，多有高、多发于中老年，多有高血压、血压、A硬化病史；硬化病史；2、起病突然，但症状体征、起病突然，但症状体征进展缓慢，数小时甚至进展缓慢，数小时甚至12天达高峰；天达高峰；3、常在睡眠中发病，清晨、常在睡眠中发病，清晨醒来时发现偏瘫醒来时发现偏瘫单瘫、单瘫、失语等；失语等；4、多数患者意识清醒。、多数患者意识清醒。5、部分患者发病前有、部分患者发病前有TIA发发作史

23、。作史。1、中青年居多，多与心脏病、中青年居多，多与心脏病有关；有关；2、起病急骤，数秒、起病急骤，数秒数分钟数分钟内症状达高峰；内症状达高峰；3、常有突发的面瘫、上肢瘫、常有突发的面瘫、上肢瘫、偏瘫、失语、偏盲、局限偏瘫、失语、偏盲、局限性癫痫发作，或偏身感觉性癫痫发作，或偏身感觉障碍等局部脑病症状。障碍等局部脑病症状。4、半数患者起病时意识丧失、半数患者起病时意识丧失5、起病前无先兆。、起病前无先兆。【治疗原则】【治疗原则】*1、尽快恢复缺血区供血：、尽快恢复缺血区供血：溶栓溶栓2、阻止脑梗死进展：、阻止脑梗死进展：降纤、抗凝、抑制血小板聚集降纤、抗凝、抑制血小板聚集3、防治脑水肿、防治脑

24、水肿4、保护脑细胞、保护脑细胞【药物治疗】【药物治疗】（一）药物治疗机制（一）药物治疗机制*l阿替普酶（阿替普酶（alteplase）：）：为组织型纤溶酶原激活为组织型纤溶酶原激活剂，通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，激活剂，通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转变为纤溶与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，降解纤维蛋白，溶解血栓。酶，降解纤维蛋白，溶解血栓。l尿激酶（尿激酶（urokinase,UK）：）：直接激活纤溶酶原，直接激活纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，溶解血栓。使其转变为纤溶酶，溶解血栓。（一）药物治疗机制（一）药物治疗机制*l巴曲酶（巴曲酶（bat

25、roxobin）及及降纤酶（降纤酶（defibrase）:分解分解纤维蛋白原，促使血中组织型纤溶酶原激活剂释纤维蛋白原，促使血中组织型纤溶酶原激活剂释放，降低血粘度，抑制放，降低血粘度，抑制RBC凝集，增强凝集，增强RBC变形变形能力，改善微循环。能力，改善微循环。l肝素（肝素（heparin）:激活激活At，灭活多种凝血因子。，灭活多种凝血因子。l甘露醇甘露醇:为高渗脱水剂，能使组织间液水分向血为高渗脱水剂，能使组织间液水分向血浆转移，使脑组织脱水，梗死区周围水肿减轻。浆转移，使脑组织脱水，梗死区周围水肿减轻。（二）治疗药物的选用（二）治疗药物的选用1、溶栓治疗、溶栓治疗 溶栓药溶栓药 机制

26、机制 用法用法 必须在必须在发病发病3h内内应用应用,阿替普酶阿替普酶 激活与纤维蛋白原激活与纤维蛋白原 0.9mg/kg(最大剂量最大剂量90mg)，（rt-PA）结合的纤溶酶原结合的纤溶酶原 先静脉推注先静脉推注10%(1min)，其余静滴其余静滴,60min滴完。滴完。发病发病6h内内应用应用,尿激酶尿激酶 直接激活纤溶酶原直接激活纤溶酶原 100万万150万万U+NS 100200ml静滴静滴溶栓治疗注意事项溶栓治疗注意事项*（1）溶栓治疗同时给予胃黏膜保护剂，防止胃出血；）溶栓治疗同时给予胃黏膜保护剂，防止胃出血；（2）定期）定期神经功能评神经功能评估估，若出现剧烈头痛、，若出现剧烈

27、头痛、BP剧升、恶心剧升、恶心呕吐，应立即停止，并复查颅脑呕吐，应立即停止，并复查颅脑CT;（3）监测）监测BP，若，若SBP185mmHg或或DBP105mmHg，可选用，可选用阻断药；若阻断药；若SBP230mmHg或或DBP140mmHg，可静滴，可静滴硝普钠；硝普钠；（4）密切观察出血征象，定期查出、凝血时间和血小板计）密切观察出血征象，定期查出、凝血时间和血小板计数等（出血一般发生于溶栓后数等（出血一般发生于溶栓后24h）；）；（5）溶栓治疗溶栓治疗24h内一般不用抗凝、抗血小板药。内一般不用抗凝、抗血小板药。2、降纤治疗、降纤治疗巴曲酶（巴曲酶（batroxobin）:可显著降低纤

28、维蛋白原水平，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，安全性较好。首剂症状改善快且较明显，安全性较好。首剂10BU，以，以后隔日后隔日5BU，静注，静注，34d。降纤酶降纤酶(defibrase)：急性期急性期10U,qd,34d；非急性；非急性期首剂期首剂10U,维持量维持量510U,qd,2周。周。3、抗凝治疗、抗凝治疗n在大多数完全性卒中病例未显示有效，似乎不能在大多数完全性卒中病例未显示有效，似乎不能影响已发生的卒中过程。影响已发生的卒中过程。n中国脑血管病防治指南建议，急性脑梗死一中国脑血管病防治指南建议，急性脑梗死一般般不推荐常规立即使用不推荐常规立即使用抗凝药；抗凝药；n为

29、防止血栓扩大、进展性卒中、溶栓后再闭塞，为防止血栓扩大、进展性卒中、溶栓后再闭塞，可短期应用。溶栓可短期应用。溶栓24h后，可使用小剂量的后，可使用小剂量的肝素、肝素、低分子肝素、华法林低分子肝素、华法林等等(见见TIA)。3、抗凝治疗、抗凝治疗*注意：注意：易发生出血倾向。易发生出血倾向。应严密监测凝血时间和凝血酶原时间；应严密监测凝血时间和凝血酶原时间；严密观察出血征象，如皮肤、粘膜出血等；严密观察出血征象，如皮肤、粘膜出血等；有出血者，及时应用鱼精蛋白、维生素有出血者，及时应用鱼精蛋白、维生素K1、或输新鲜血浆治疗；或输新鲜血浆治疗；消化性溃疡或严重高血压禁用。消化性溃疡或严重高血压禁用

30、。4、抗血小板抗血小板大规模、多中心随机对照临床试验显示，急性大规模、多中心随机对照临床试验显示，急性脑梗死脑梗死24h后应用抗血小板药后应用抗血小板药阿司匹林、或合用阿司匹林、或合用双嘧达莫、双嘧达莫、噻氯匹定噻氯匹定，可降低复发率和致残率。，可降低复发率和致残率。注意：注意：溶栓或抗凝治疗时不宜同时应用，以免溶栓或抗凝治疗时不宜同时应用，以免增加出血风险。增加出血风险。5、防治脑水肿、防治脑水肿脑梗死区周围常伴有脑水肿，脑梗死区周围常伴有脑水肿，脑水肿又可加重脑水肿又可加重脑缺血，脑缺血，减轻脑水肿对缩小梗死面积、预防病减轻脑水肿对缩小梗死面积、预防病残有一定作用。脑水肿高峰期一般在脑梗塞

31、后残有一定作用。脑水肿高峰期一般在脑梗塞后48h-5d。常用脱水药：常用脱水药：20%甘露醇、甘油果糖注射液甘露醇、甘油果糖注射液20%甘露醇甘露醇n n治疗机制：治疗机制：治疗机制：治疗机制：渗透性脱水。静注后渗透性脱水。静注后提高血浆渗透压，提高血浆渗透压，使组织内水分向血浆内转移，从而减轻脑水肿；清使组织内水分向血浆内转移，从而减轻脑水肿；清除羟自由基。除羟自由基。作用快，作用快，20min起效，维持起效，维持68h。n n用法：用法：用法：用法：20甘露醇甘露醇250ml,4560min滴完滴完,1次次/68hn注意：注意：静滴过快可致头痛、视力模糊、肺水肿等；静滴过快可致头痛、视力模

32、糊、肺水肿等；剂量过大可发生惊厥。剂量过大可发生惊厥。甘油果糖甘油果糖l l治疗机制：治疗机制：渗透性脱水；果糖促进脑代谢渗透性脱水；果糖促进脑代谢l l用法：用法：250500ml，静滴，每日，静滴，每日12次，连用次，连用12周。与甘露醇交替应用效果更好周。与甘露醇交替应用效果更好l注意：注意：静滴过快偶致溶血。静滴过快偶致溶血。6、脑保护治疗、脑保护治疗脑保护剂：脑保护剂：神经节苷脂、纳洛酮、银杏叶制剂、维生素神经节苷脂、纳洛酮、银杏叶制剂、维生素C和和E、钙拮抗剂、胞二磷胆碱、钙拮抗剂、胞二磷胆碱、吡拉西坦（脑复康）、氟吡拉西坦（脑复康）、氟桂利嗪等。桂利嗪等。不少脑保护剂在动物实验时

33、有效，但缺乏有说服力的大样不少脑保护剂在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样本临床观察资料本临床观察资料。“理论上的巨人，实践中的矮子理论上的巨人，实践中的矮子”。目前推荐目前推荐早期（早期（2h内）应用头部或全身亚低温治疗内）应用头部或全身亚低温治疗，对脑，对脑缺血、脑损伤有明显的保护作用，可能是有前途的治疗方缺血、脑损伤有明显的保护作用，可能是有前途的治疗方法，有关研究正在进行，高压氧亦可使用。法，有关研究正在进行，高压氧亦可使用。病例讨论病例讨论l患者，男，患者，男，65岁，清晨起床后家人发现其右侧肢体偏瘫，岁，清晨起床后家人发现其右侧肢体偏瘫，言语不能。言语不能。l查体：意识清晰，查体

34、：意识清晰，BP 175/105mmHg，粗测视野右侧偏，粗测视野右侧偏盲，右侧上下肢感觉迟钝、肌力盲，右侧上下肢感觉迟钝、肌力2级。级。lMRI显示左侧大脑半球颞、顶叶大面积梗死；经颅多普显示左侧大脑半球颞、顶叶大面积梗死；经颅多普勒发现颈内动脉粥样硬化、左侧大脑中动脉血栓形成。勒发现颈内动脉粥样硬化、左侧大脑中动脉血栓形成。其他检查及实验室检查未见异常。临床诊断：脑血栓形其他检查及实验室检查未见异常。临床诊断：脑血栓形成（大脑中动脉闭塞综合征）。请问：成（大脑中动脉闭塞综合征）。请问：l对该患者的治疗原则是什么？对该患者的治疗原则是什么？可选择哪些药物？说可选择哪些药物？说明用药依据。明用

35、药依据。第二节第二节 脑出血脑出血【定义】【定义】脑出血（脑出血（intracerebral hemorrahge，ICH）是）是指非外伤性脑实质出血。指非外伤性脑实质出血。【病因】【病因】1.高血压高血压是脑出血是脑出血最主要原因最主要原因。2.其他疾病：脑其他疾病：脑A粥样硬化、脑血管畸形、脑粥样硬化、脑血管畸形、脑A炎、抗凝或溶栓治疗后、脑淀粉样血管病、炎、抗凝或溶栓治疗后、脑淀粉样血管病、颅内肿瘤、血液病。颅内肿瘤、血液病。【病理生理】【病理生理】破坏破坏局灶症状局灶症状胶质疤或中风囊胶质疤或中风囊后遗症后遗症l出血出血 占位占位颅内高压颅内高压移位移位脑疝脑疝（主要死因）（主要死因）

36、水肿水肿l脑出血、水肿脑出血、水肿昏迷昏迷继发感染继发感染 并发症并发症l丘脑下部受累丘脑下部受累应激性溃疡应激性溃疡【临床特征】【临床特征】1.好发于好发于55-65岁；岁；2.活动、激动、饮酒后突然发病；活动、激动、饮酒后突然发病；3.起病急、进展快，数小时达高峰，多伴起病急、进展快，数小时达高峰，多伴BP4.主要表现为颅高压征、意识障碍、偏瘫等；主要表现为颅高压征、意识障碍、偏瘫等；5.并发症：消化道出血、通气障碍及肺感染、并发症：消化道出血、通气障碍及肺感染、泌尿系感染等。泌尿系感染等。【治疗原则】【治疗原则】1.保持安静，尽量减少不必要的搬动；保持安静，尽量减少不必要的搬动；2.保持

37、呼吸道通畅，防止脑缺氧加重；保持呼吸道通畅，防止脑缺氧加重；3.控制脑水肿，降低颅内压控制脑水肿，降低颅内压抢救的关键；抢救的关键；4.适度降低血压，防止进一步出血；适度降低血压，防止进一步出血；5.保证营养和水电解质平衡；保证营养和水电解质平衡；6.积极防治并发症。积极防治并发症。【治疗药物的选用【治疗药物的选用与与治疗机制】治疗机制】1、控制脑水肿，降低颅内压、控制脑水肿，降低颅内压*机制机制 用法用法20%甘露醇甘露醇 渗透性脱水渗透性脱水,125-250ml,静滴静滴,q6-8h,连用连用7-10d;清除羟自由基清除羟自由基10%复方甘油复方甘油 渗透性脱水渗透性脱水,500ml,静滴

38、静滴,1次次/d,3-6h滴完；滴完；与甘露醇同时或与甘露醇同时或 交替应用效果好交替应用效果好呋塞米呋塞米 利尿利尿,血液浓缩血液浓缩,40mg,静注静注,2次次/d；常与甘露醇合用常与甘露醇合用 血浆渗透压升高血浆渗透压升高七叶皂苷钠七叶皂苷钠 抗渗出抗渗出,消水肿消水肿,25mg+GNS250-500ml,静滴静滴,qd,10-14d 改善微循环改善微循环 10%血浆白蛋白血浆白蛋白 提高胶体渗透压提高胶体渗透压 500ml，静滴，静滴，1-2次次/d2、适度降压，防止进一步出血、适度降压，防止进一步出血n持续高血压对止血不利，有促发再出血和血肿破入脑室的危持续高血压对止血不利，有促发再

39、出血和血肿破入脑室的危险；但血压太低会导致脑缺血缺氧，加重脑水肿，因此险；但血压太低会导致脑缺血缺氧，加重脑水肿，因此适度适度降压降压十分重要。十分重要。最好将血压控制在略高于发病前水平或维持最好将血压控制在略高于发病前水平或维持在在180/105mmHg。n选择作用温和的降压药：选择作用温和的降压药：尼卡地平尼卡地平1020mg,tid；或；或拉贝洛拉贝洛尔尔100200mg,tid.或或非洛地平非洛地平5mg qd.必要时静滴多巴胺调整必要时静滴多巴胺调整BP至适当水平。至适当水平。n注意：注意：脑出血未停止、颅内压明显增高的患者禁用；急性期脑出血未停止、颅内压明显增高的患者禁用；急性期后

40、可常规用药控制血压。后可常规用药控制血压。3、止血剂的应用、止血剂的应用n是否需要应用止血药，至今看法不一是否需要应用止血药，至今看法不一。因为：。因为：n止血剂主要阻止毛细血管出血或渗血，未必能止止血剂主要阻止毛细血管出血或渗血，未必能止住动脉破裂出血。住动脉破裂出血。n对于对于A硬化患者，应用止血剂可能会导致缺血性硬化患者，应用止血剂可能会导致缺血性脑卒中脑卒中/肾肾A血栓的危险。血栓的危险。n因此，因此，止血剂（如止血剂（如6-氨基己酸、止血环酸等抗纤氨基己酸、止血环酸等抗纤溶药）必须在监测凝血功能的情况下短期应用。溶药）必须在监测凝血功能的情况下短期应用。4、人工冬眠头部降温疗法、人工

41、冬眠头部降温疗法*治疗机制：治疗机制：降低脑组织基础代谢，提高脑组织耐缺氧能力，降低脑组织基础代谢，提高脑组织耐缺氧能力，减轻脑水肿，降低颅内压；减轻脑水肿，降低颅内压；对脑组织有保护作对脑组织有保护作用，减轻后遗症；用，减轻后遗症；有利于患者保持安静，减少有利于患者保持安静，减少或避免再出血。或避免再出血。方法：方法：头置于头置于冰帽冰帽中，采用中，采用冬眠冬眠1号合剂号合剂（氯丙嗪（氯丙嗪50mg+异丙嗪异丙嗪50mg+哌替啶哌替啶100mg）,首次肌注首次肌注1/3量，若量，若无特殊反应，则每次无特殊反应，则每次1/4量，量，q46h，轻症患者可，轻症患者可口服给药。口服给药。5、防治并

42、发症防治并发症（1）应激性溃疡（上消化道出血）应激性溃疡（上消化道出血）l静滴静滴西咪替丁，西咪替丁，或口服或口服雷米替丁；雷米替丁；口服或静滴口服或静滴奥美拉唑、奥美拉唑、口服口服氢氧化铝凝胶；氢氧化铝凝胶；口服或胃管内注入口服或胃管内注入凝血酶、云南白药、凝血酶、云南白药、去甲肾上腺素去甲肾上腺素+冰盐水冰盐水（2）癫痫性发作）癫痫性发作（多为大发作或局限性发作）（多为大发作或局限性发作）l缓慢静注地西泮缓慢静注地西泮1020mg，个别不能控制者可应用，个别不能控制者可应用苯妥英苯妥英钠钠1520mg静注，静注，不需长期用药。不需长期用药。（3）肺部感染、尿路感染：）肺部感染、尿路感染：l

43、根据经验、痰或尿培养、药敏试验等选用抗生素根据经验、痰或尿培养、药敏试验等选用抗生素。6、神经营养剂的应用神经营养剂的应用辅酶辅酶Q10，促进氧化磷酸化，保护生物膜完整性。促进氧化磷酸化，保护生物膜完整性。510mg/d，肌注或静注，肌注或静注，24周。周。吡硫醇：吡硫醇：促进脑内葡萄糖和氨基酸代谢。促进脑内葡萄糖和氨基酸代谢。100200mg,tid,po.脑蛋白水解物：脑蛋白水解物：促进神经细胞蛋白质合成，提高促进神经细胞蛋白质合成，提高耐缺氧能力。耐缺氧能力。1030ml+5%GS250ml静滴静滴12h，连续连续1020次。次。脑出血的外科治疗脑出血的外科治疗l颅颅内内高高压压突突出出

44、、符符合合指指征征者者，应应在在6-24h内内进进行血肿穿刺术、血肿清除术、脑室引流术。行血肿穿刺术、血肿清除术、脑室引流术。l l手术预后与术前意识水平有关，昏迷患者通手术预后与术前意识水平有关，昏迷患者通手术预后与术前意识水平有关，昏迷患者通手术预后与术前意识水平有关，昏迷患者通常手术效果不佳。常手术效果不佳。常手术效果不佳。常手术效果不佳。思考题思考题1.TIA的治疗原则及治疗机制。的治疗原则及治疗机制。2.TIA及脑梗死抗凝治疗注意事项。及脑梗死抗凝治疗注意事项。3.脑梗死的治疗原则、治疗药物的选用及治疗机脑梗死的治疗原则、治疗药物的选用及治疗机制、溶栓注意事项。制、溶栓注意事项。4.脑出血治疗原则，治疗药物选用与治疗机制，脑出血治疗原则，治疗药物选用与治疗机制，急性脑出血的降压治疗原则。急性脑出血的降压治疗原则。5.病例分析：病例分析：TIA、脑血栓形成、脑出血。、脑血栓形成、脑出血。6.教材教材P182-1,2,3