急性胰腺炎的药物治疗(精品).ppt

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1、1胰 腺 炎2 指南：急性胰腺炎诊疗指南、慢性胰腺炎诊疗指南3 常见的急腹症,猝死的原因之一，内外科边界性疾病,90%以上为非手术治 疗,1 0 1 5%为 自 限 性 痊 愈。特点：胰腺分泌的消化酶引起自身消化的一种化学性炎症，除继发感染无细菌。病变产物可波及全身，引起多脏器病变。4最大消化腺胰腺分泌多种胰酶并以两种形式存在:1.酶:具生物活性，不需激活，如脂肪酶、淀粉酶2.酶原:无生物活性，需激活，酶原酶5激活因素:肠激酶、胆盐、Ca离子、组织液、炎症渗出物,胰蛋白酶是重要的酶，是一个导火线，可激活其它酶类，此酶以酶原形式存在。6 胰胰蛋蛋白白酶酶原原激激活活因因素素胰胰蛋蛋白白酶酶胰蛋白

2、酶原胰蛋白酶原糜糜蛋蛋白白酶酶原原糜糜蛋蛋白白酶酶血血管管通通透透性性（渗渗出）出）弹力蛋白酶原弹力蛋白酶原弹力蛋白酶弹力蛋白酶血管破坏血管破坏（出血）（出血）前磷脂酶前磷脂酶A 磷脂酶磷脂酶A 卵磷脂变成溶血卵磷脂变成溶血卵磷脂作用于细胞膜、线粒体上，使细胞卵磷脂作用于细胞膜、线粒体上，使细胞破坏、坏死破坏、坏死。胰血管舒缓素原胰血管舒缓素原胰血管舒缓素胰血管舒缓素缓激肽缓激肽原原缓激肽缓激肽血管扩张血管扩张,血压血压、休克、休克；血；血管通透性管通透性 造成造成炎性渗出、腹痛炎性渗出、腹痛。7弹力蛋白酶磷脂酶胰血管舒缓素休克休克8脂肪酶（具活性）脂肪坏死，分解后形成脂肪酸脂肪酸钙,消耗Ca

3、离子低钙血症Ca离子9急性胰腺炎主要发病机制：胰管内压力增高胰分泌旺盛胰腺泡破坏胰酶外溢、激活胰自身消化胰腺炎10病因、发病机制 常见病因：胆道疾病、大量饮酒、暴饮暴食。国内：长期胆道疾病，国外：饮酒。胆道疾病：胆石症、胆道感染、胆道蛔虫等。壶腹狭窄：Oddi括约肌痉挛胆道内压胰 管内压力胆汁逆流入胰管,胆盐为激活因子。胆道炎症使Oddi括约肌松弛十二指肠液反 流入胰管激活胰酶。胆道炎症使细菌毒素、游离胆酸，非结合胆红 素等通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺、激 活胰酶。11 饮 酒 大量（短期）饮酒：胰外分泌 Oddi括约肌痉挛十二指肠乳头水肿慢性酒癖者：胰液蛋白沉淀蛋白栓堵塞胰管胰液流出不畅

4、胰液排出受阻胰管内压力破坏腺泡胰酶外溢12 暴饮暴食暴饮暴食胰液分泌增加大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛13 胰 管 阻 塞胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、肿瘤胰管阻塞内压胰腺炎胰分泌旺盛胰分泌旺盛14其它：ERCP、腹腔手术、腹部挫伤、直接或间接损伤。胰组织或胰血液循环，内分泌及代谢障碍.如甲状旁腺肿瘤、急性传染病（流腮、传单、可萨齐病毒肺炎等 ）药物（硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺等）。15 胰腺炎分类1963年法国马赛国际会议急性胰腺炎；急性发作性胰腺炎；慢性发作性胰腺炎；慢性胰腺炎；16l中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南l （中消（中消04，3：190）

5、l轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）l重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）l暴发性胰腺炎（早期暴发性胰腺炎（早期SAP）17 病病 理理水肿型：占大多数，症状轻，常诊断为胃炎。出血坏死型：占少数，严重，预后差。病程长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。18重症胰腺炎（SAP）病死率为30%，多种致病因素引起胰腺腺泡损伤，释放多种受激活的胰酶及炎症细胞因子，产生氧自由基和炎症介质引起胰、腹膜、脏器（肺、脑）血管通透性重症胰腺炎及并发症。19 重症胰腺炎分级 级：无脏器功能障碍（SAPI）级：伴有脏器功能障碍（SAP）20分期：分3期1）急性反应期：发病两周，主要是血液动力学改变，常有休克

6、、肾衰、呼衰、脑病等并发症。2）全身感染期：2周2月，主要表现：全身细菌感染，深部真菌感染或双重感染。3）残余感染期：2-3月以后，主要表现：长时间瘘管，全身营养不良。21诊诊 断断一、一、有饮酒、暴饮暴食史有饮酒、暴饮暴食史。二、症状：二、症状：）腹痛、腹胀腹痛、腹胀是主要首选症状，程是主要首选症状，程度不同，中上腹或左上腹疼，有体度不同，中上腹或左上腹疼，有体位特点，水肿型持续天，坏位特点，水肿型持续天，坏死型疼重、时间长、可全腹疼。死型疼重、时间长、可全腹疼。22腹痛原因腹痛原因胰水肿、炎症刺激牵拉包膜。炎症渗液、胰液外渗刺激腹 膜、腹膜后组织。炎症累及肠道，使肠充血、肠麻痹。胰管阻塞或

7、伴胆囊炎、胆石症。232）恶心、呕吐，吐后腹痛不缓 解。3）发热：中度以上，持续3-5天，7天，且伴WBC，疑有继发感染。24出血坏死型出血坏死型：低血压或休克、猝死。原因：血容量不足；缓激肽类致周围血管扩张；胰坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良；并继发感染或消化道出血；25三、实验室检查血、尿淀粉酶是诊断的重要依据血、尿淀粉酶是诊断的重要依据,80-85%。淀粉酶升高程度与病情并不完全平行，需结合淀粉酶升高程度与病情并不完全平行，需结合病情。病情。起病起病血淀粉酶血淀粉酶 8h8-12h高峰高峰48-72h开始下降，持续开始下降，持续3-5天，天，7天仍天仍，考虑为坏死或并发症。，考虑为坏死

8、或并发症。10h尿淀粉酶尿淀粉酶，下降慢，持续，下降慢，持续1-2周周不能出现血正常、尿升高，更不能持续升高不能出现血正常、尿升高，更不能持续升高几个月。几个月。*26血淀粉酶升高还见于消化性溃疡穿孔急性腹膜炎胆囊炎、胆石症肠梗阻注意体征，注意体征，500U27血脂肪酶起病48-72h升高，持续5-10天，不能做早期诊断依据，淀粉酶恢复正常时脂肪酶仍升高。28出血坏死性胰腺炎1）血清正铁血白蛋白阳性，72小时内常为阳性。2）低钙血症：与临床严重程度平行。29超声、CT为形态诊断的重要手段胰腺弥漫增大、边界不清，坏死区呈低回声、低密度，可发现腹水、脓肿、囊肿。30急性胰腺炎诊断的重要客观依据1）

9、淀粉酶变化2）超声、CT胰腺改变31治疗治疗 。内科治疗原则（重点）内科治疗原则（重点）一抑制减少胰液分泌：一抑制减少胰液分泌：禁食禁食.胃肠减压：胃肠减压：减少胃酸分泌，间接减少胰液分泌减少胃酸分泌，间接减少胰液分泌 防止胃十二指肠扩张防止胃十二指肠扩张 视病情轻重视病情轻重.腹痛腹痛.恶心呕吐消失情况，恶心呕吐消失情况，1-3天天32 l生长抑素的应用：生长抑素的应用：l 生理性生长抑素主要存在于生理性生长抑素主要存在于丘脑下部、胃肠道。丘脑下部、胃肠道。33作作 用用 机机 制制l一、抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素一、抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌影响胃肠道吸收及动力。分泌影响胃肠道吸收及动

10、力。l二、减少内脏血流量，但不影响体二、减少内脏血流量，但不影响体循环动脉压力。循环动脉压力。l三、减少胰腺内、外分泌功能三、减少胰腺内、外分泌功能l四、抑制胰高糖素分泌四、抑制胰高糖素分泌34适应症适应症l一、门静脉高压出血一、门静脉高压出血l二、急性糜烂出血性胃炎、消化性二、急性糜烂出血性胃炎、消化性溃疡溃疡l三、胰腺三、胰腺 炎的内、外科治疗炎的内、外科治疗l四、糖尿病酮症酸中毒四、糖尿病酮症酸中毒35临床常用药l丽丽 枝枝 雪雪l善善 宁宁l思思 他他 宁宁36丽枝雪：丽枝雪：国产国产国产国产 南京长澳制药有限公司南京长澳制药有限公司南京长澳制药有限公司南京长澳制药有限公司l 人工合成

11、的环状十四肽人工合成的环状十四肽l 规格：规格：0.25mg 3mgl 给药方式：静脉注射（缓慢）给药方式：静脉注射（缓慢）l 静脉滴注静脉滴注l 3mg盐水或盐水或5葡萄糖葡萄糖500mll 每小时每小时0.25mg速度持续速度持续12小时小时37善善 宁：宁：l生长抑素八肽生长抑素八肽l 给药方式：静脉注射（缓慢）给药方式：静脉注射（缓慢）l 静脉滴注静脉滴注l 0.3mg盐水或盐水或5葡萄糖葡萄糖500mll思他宁：生长抑素十四肽思他宁：生长抑素十四肽 l给药方式：静脉注射（缓慢）给药方式：静脉注射（缓慢）l 静脉滴注静脉滴注l 3mg盐水或盐水或5葡萄糖葡萄糖500ml38不良反应：不

12、良反应：l恶心、眩晕、面色潮红，注射速度恶心、眩晕、面色潮红，注射速度过快时出现恶心、呕吐，短暂血糖过快时出现恶心、呕吐，短暂血糖下降下降39加贝酯：加贝酯：l非肽类蛋白酶抑制剂，抑制胰蛋白非肽类蛋白酶抑制剂，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纤维蛋白酶、凝血酶酶、激肽酶、纤维蛋白酶、凝血酶等酶活性，减轻胰腺损伤，改善淀等酶活性，减轻胰腺损伤，改善淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高粉酶、脂肪酶、尿素氮升高 情况情况40不良反应：不良反应：l一、局部血管疼痛，浅静脉炎一、局部血管疼痛，浅静脉炎l二、皮疹、面色潮红二、皮疹、面色潮红l三、个别过敏休克：胸闷、呼吸困三、个别过敏休克：胸闷、呼吸困难、血压下降难、血压下降

13、41二、抗休克、纠正水、电解质二、抗休克、纠正水、电解质平衡平衡补充血容量（输血、血浆、代补充血容量（输血、血浆、代用品）用品）补电解质、钙补电解质、钙42三、抑酸、抗胆碱能药物应用三、抑酸、抗胆碱能药物应用抑酸间接抑制胰液分泌抑酸间接抑制胰液分泌抗胆碱能药：解痉止痛抗胆碱能药：解痉止痛镇痛可用杜冷丁，但需并用阿镇痛可用杜冷丁，但需并用阿托品（防止托品（防止Oddi括约肌痉挛）括约肌痉挛）43四、维持水、电解质平衡，四、维持水、电解质平衡，保持血容量、纠正休克保持血容量、纠正休克44四、抗生素应用四、抗生素应用目的：防止、治疗并有其它细菌感染，水目的：防止、治疗并有其它细菌感染，水 肿型一般不

14、用。肿型一般不用。五、肾上腺糖皮质激素五、肾上腺糖皮质激素 适用于适用于出血坏死型胰腺炎并休克。出血坏死型胰腺炎并休克。成人呼吸窘迫综合症。因是诱发成人呼吸窘迫综合症。因是诱发 因素，故应用应恰到好处。因素，故应用应恰到好处。45内镜下介入治疗内镜下介入治疗Oddi括约肌括约肌切开术（切开术（EST)：用于胆源性胰腺炎，适于老年用于胆源性胰腺炎，适于老年人不宜手术者。迅速减压、取人不宜手术者。迅速减压、取石。石。46内镜介入治疗：内镜介入治疗：l急性胰腺炎一旦确定为胆源性，尽早进急性胰腺炎一旦确定为胆源性，尽早进行内镜介入治疗，解除行内镜介入治疗，解除“共同通道共同通道”阻阻塞，迅速减低胰管内

15、压塞，迅速减低胰管内压l 胰管括约肌切开（胰管括约肌切开（EPS)l 胰管支架植入术胰管支架植入术l 胰管乳头切开取石胰管乳头切开取石l 胰管下气囊扩张术胰管下气囊扩张术47外科治疗适应症外科治疗适应症诊断不清，不除需手术的急腹症，如诊断不清，不除需手术的急腹症，如穿孔穿孔伴胆道梗阻、黄疸逐渐加重伴胆道梗阻、黄疸逐渐加重囊肿、脓肿囊肿、脓肿并腹膜炎，经抗生素治疗无效并腹膜炎，经抗生素治疗无效48慢性胰腺炎慢性胰腺炎l各种原因致胰腺局部、节各种原因致胰腺局部、节段性、弥漫型的慢性进行段性、弥漫型的慢性进行性炎症性炎症 胰组织或功能不胰组织或功能不可逆行损害可逆行损害49病因病因l国外：慢性酒精中

16、毒国外：慢性酒精中毒l国内：胆道系统疾病，最多见胆囊国内：胆道系统疾病，最多见胆囊结石，结石，l 依次胆管结石、胆囊炎、胆依次胆管结石、胆囊炎、胆管原管原l 因不明狭窄、胆道蛔虫因不明狭窄、胆道蛔虫l特发性：占特发性：占20 到到 3050诊断诊断l症状、体征：腹痛、压痛；假性囊肿：症状、体征：腹痛、压痛；假性囊肿：l 可触到肿块；胰头肿大：可触到肿块；胰头肿大：l 黄胆黄胆l影像学诊断：影像学诊断：B超、超、CT、MRIl组织学检查：组织学检查：51慢性胰腺炎（慢性胰腺炎（CP）1985年桂林会议诊断标准（参考亚太地区会议）年桂林会议诊断标准（参考亚太地区会议）ERCP显示胰管改变显示胰管改

17、变 促胰泌素实验阳性促胰泌素实验阳性 胰腺钙化胰腺钙化 超声内镜（超声内镜（EUS）典型异常改变）典型异常改变 组织学证实组织学证实 符合以上一项或一项以上者符合以上一项或一项以上者52慢性胰腺炎治疗慢性胰腺炎治疗急性发作按急性胰腺炎治疗，否则不可按急性发作按急性胰腺炎治疗，否则不可按 急性胰腺炎治疗急性胰腺炎治疗去病因：戒酒，积极治疗胆道疾病去病因：戒酒，积极治疗胆道疾病防止急性发作：低脂肪、高蛋白食物，避防止急性发作：低脂肪、高蛋白食物，避免饱食免饱食胰外分泌功能不全：足量胰酶制剂（胰酶、胰外分泌功能不全：足量胰酶制剂（胰酶、多酶片）多酶片）53抑酸治疗抑酸治疗腹痛：腹痛：棘手的症状，补足大量胰酶可缓棘手的症状，补足大量胰酶可缓解腹泻、减轻疼痛解腹泻、减轻疼痛 机制：通过补充胰酶后负反馈抑制胰机制：通过补充胰酶后负反馈抑制胰 液分泌液分泌内镜介入治疗：内镜介入治疗：Oddi括约肌切开，胰管括约肌切开，胰管 取石术，成功率取石术，成功率63%；胰管内支架；胰管内支架并发症治疗并发症治疗54手术治疗手术治疗内科治疗不能缓解腹痛，并营养不良内科治疗不能缓解腹痛，并营养不良合并胰腺脓肿，假性囊肿合并胰腺脓肿，假性囊肿不能排出胰癌不能排出胰癌瘘管形成瘘管形成胰腺肿大压迫胆总管引起梗阻性黄疸胰腺肿大压迫胆总管引起梗阻性黄疸脾静脉血栓形成，门静脉高压症脾静脉血栓形成，门静脉高压症