甲状腺功能亢进诊治.ppt

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1、 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 的诊治的诊治 中山大学附属第二医院内分泌科 严 励 下丘脑 TRH-+垂体 TSH -+甲状腺 T4 rT3 T3 甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白(含110个酪氨酸残基)经碘化 T4 T3 (大部份)(仅10-20%)进入血循环 与蛋白结合 (99.95%及99.5%以上)(80%-90%与TBG，其余与白蛋白)T4 T3 rT3 (80-90%)甲亢：各种原因致甲状腺功能增高，分泌甲状腺激素过多，而引 起的一系列临床表现。甲状腺毒症：各种原因致血中甲状 腺激素水平增高，所致的一系 列临床表现。甲亢是常见的内分泌疾病，最常见为伴弥漫性甲状腺肿的甲亢（Graves病），

2、临床综合征，病因多种分类分类 甲状腺性甲亢 垂体性甲亢 异源TSH综合征 卵巢甲状腺肿 诊诊 断断 典型病例典型病例 T3、T4分泌过多症状群 甲状腺肿 诊断 眼征 不典型病例不典型病例(轻症、小儿、老年等)易误诊 (1)老年病人可以心脏病表现为主，如心衰、房纤 (2)胃肠道症状为主，如厌食、腹泻、消瘦等(淡漠 型甲亢)(3)周期性麻庳、重症肌无力、严重肌萎缩 (4)单侧突眼 (5)合并DM、妊娠等 须辅以必要的甲状腺功能检查方可确诊须辅以必要的甲状腺功能检查方可确诊 实验室检查实验室检查 一、血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定 1、FT3、FT4 不受血中TBG的影响，直接反 映甲状腺功能

3、(生物活性成份)2、TT4 受TBG的影响 3、TT3 常与TT4平行，但较敏感，甲亢与复 发早期、T3型甲亢、治程中观察较好 淡漠型和久病者可不高 TBG 妊娠、雌激素、病毒性肝炎 升高 雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素 下降 4、rT3 无生物活性，与T4及T3维持一定比例，甲亢或复发早期仅有rT3升高 T3型甲亢型甲亢 (1)TT3、FT3升高，131I升高且不受抑制 (2)FT4、TT4正常或降低 (3)见于早期、病程中、复发早期 T4型甲亢型甲亢 1)TT4、FT4升高，rT4 升高 2)FT3、TT3可不高 3)见于淡漠型甲亢、伴其它严重疾病时 二、甲状腺功能检查二、甲状腺功能检查

4、1、甲状腺对放射性碘的摄取率甲状腺对放射性碘的摄取率 2uci 3、24小时，符合率达90%，摄碘率 增高，高峰前移 (1)升高：长期使用女性避孕药、缺碘性甲状 腺肿(T3抑制试验)(2)降低：食物及药物影响:抗甲状腺药物、溴剂、保 泰松 亚急性甲状腺炎、医源性甲亢、甲状腺肿 样卵巢瘤 孕妇及哺乳期禁用 不能反映病情严重程度与治疗中病情变化 2、甲状腺显象、甲状腺显象三、下丘脑三、下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴功能估计甲状腺轴功能估计 1、TSH：甲状腺性甲亢时降低，与 垂体性甲亢鉴别 2、TRH兴奋试验：IV 200ug TRH，TSH升高可排除甲亢，不升 高则支持甲亢。副作用少，对冠 心病或甲

5、亢心者较安全 3、T3抑制试验：抑制试验：甲状腺素60mg,tid8天 如吸碘率下降50%甲亢 意义：鉴别甲亢或单纯性甲状腺肿、停药 指征之一 禁忌：冠心病、甲亢心 4、甲状腺抗体测定、甲状腺抗体测定 TG、TM：明显升高则考虑合桥本病，手 术后易复发，但又易甲低，不考虑手 术及同位素 TSAb(甲状腺刺激性抗体)：早期诊断、判 断病情、复发、停药 病因诊断病因诊断 甲亢的鉴别诊治一、与其它疾病鉴别1、肿瘤：淋巴瘤（体重下降、低热、虚汗）2、帕金森氏病：甲状腺肿、面红3、神经官能症4、妊娠、慢性肺病二、与其它引起甲状腺毒症的原因鉴别1、亚急性甲状腺炎 多急起，甲状腺肿大、疼痛、发热，自行缓解，

6、ESR 增高，摄碘功能低2、毒性多结节性甲状腺肿：甲状腺多结节，多见于老年 人病史长，B超、同位素检查3、毒性腺瘤；长期，症状较轻，单个结节，扫描热结 节 4、桥本氏甲状腺炎5、外源性：服用甲状腺药物 治治 疗疗一、一般治疗 休息、饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。二、甲亢的治疗 抗甲状腺药物及辅助药物 放射性碘 手术治疗 1、抗甲状腺药物治疗、抗甲状腺药物治疗 最常用、基础治疗，但复发率高常用药物：常用药物：硫脲类(PTU、MTU)、咪唑类(他巴唑、甲亢平)作用机制：作用机制：(1)抑制甲状腺激素合成:抑制甲状腺过 氧化物酶，阻断碘氧化成活性碘，阻 断酪氨酸碘化及碘化酪氨酸偶联。显效需412

7、周 禁补碘及含碘丰富食物 PTU半衰期2小时，他巴唑46小时 (2)PTU可抑制外周T4转变为T3：重症及甲亢危象 (3)抑制免疫球蛋白合成(TSAb下降)：需较长时间达 到，主张长疗程适应证适应证 (1)病情轻、甲状腺小(2)20岁、孕妇或不能手术者(3)术前准备(4)术后复发 (5)放射性碘的辅助治疗。剂量和疗程剂量和疗程：初治期、减量期、维持期 总疗程约2-2.5年 加用甲状腺素问题加用甲状腺素问题:阻断替代治疗 目的:提高长期缓解率?方法:抗甲状腺药物用至维持量时加用 L-T4，50100ug/d(抑制垂体)，当抗甲状腺药物1年半后，单用 L-T41年半。机制:1)L-T4抑制TSH，

8、使TRAb减少 2)L-T4直接抑制B细胞产生TRAb 3)L-T4直接抑制甲状腺抗原物质 的产生(TSH受体或其它)Tapazol 初治期初治期:10mg(个别可用至150mg)，tid，约6-8周，临床症状明显减轻 或消失，血T3、T4恢复正常。减量期减量期:每2-4周减一次，每次5-10mg，至5-10mg/日。维持量期维持量期:5-10mg/日(甚至2.5mg/日)，约维持2年。在期间酌情加用甲状腺素(尤其甲状 腺肿大、突眼加重时)。停药与复发停药与复发 (1)甲状腺大小 (2)T4与T3的比例 (3)TG、TM (4)维持剂量的大小 (5)T3抑制试及TRH兴奋试验正常 (6)用药时

9、间 (7)血TSAb明显下降或阴转(关键)副作用副作用 (1)粒细胞减少及粒细胞缺乏粒细胞减少及粒细胞缺乏 多见于初 用药2-3个月或复治的头2-3周，也可以见于任何时间，急骤减少或渐减少 定期复查血白细胞，如3109/L或 粒细胞 5109/L则停药。如白细胞减少，可换用另一种药物 如粒细胞缺乏，则不能再用 如发热、咽痛、关节痛则应查白细胞 治疗前血WBC低的处理 处理:1)停用抗甲状腺药物 2)如白细胞30岁、中度甲亢 (2)不能使用抗甲亢药物或不宜手术 (3)术后复发 禁忌证：绝对：妊娠、哺乳 相对：儿童、胸骨后甲状腺肿和或巨 大甲状腺、重度浸润性突眼、甲状腺摄碘功能不好 剂量与用法剂量与用法 先抗甲状腺药物治疗，症状控制后停药3-5天 服后2-4周症状减轻，3-6个月疗效高峰症状未 控制者辅以药物治疗 并发症并发症 (1)甲减：国内头一年约5%，以后每年1-2%亚临床甲减 发生与(A)剂量(笫一年发生率有关，远期无关)(B)甲状腺大小 (C)TM升高 (D)I131前抗甲状腺药物治疗早期发生率 下降，对晚发甲低发生率无明显影响，一旦发生须用甲状腺激素治疗 (2)放射性甲状腺炎：可诱发甲亢危象，一般认为与 年令大、病程长、病情重或伴严重全身疾病 有关