第五节 肺结核.ppt

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1、第五节第五节 肺结核肺结核概述概述n肺结核是由肺结核是由结核（分枝）杆菌结核（分枝）杆菌引起的引起的慢性慢性呼吸系统呼吸系统传染病传染病。n排菌患者是重要传染源。排菌患者是重要传染源。n临床多为慢性过程，表现为低热、消临床多为慢性过程，表现为低热、消瘦、乏力、盗汗等全身症状及咳嗽、瘦、乏力、盗汗等全身症状及咳嗽、咯血等呼吸系统症状。咯血等呼吸系统症状。2*内容内容一、一、病因和发病机制病因和发病机制二、二、临床类型临床类型三、三、临床表现临床表现四、四、辅助检查辅助检查五、五、诊断要点诊断要点六、六、治疗要点治疗要点七、病例分析（七、病例分析（P193.P193.）3*一、病因和发病机制一、病

2、因和发病机制（一）病原体（一）病原体 结结核核分分枝枝杆杆菌菌，有有人人型型、牛牛型型、鼠鼠型型等等，人人类类感感染染主主要要为前两种（尤以人型为主）。为前两种（尤以人型为主）。（二）感染途径（二）感染途径 呼呼吸吸道道（飞飞沫沫、痰痰）是是主主要要途途径径；其其次次为为消消化化道道（饮饮用用未消毒的牛奶时）；其它少见。未消毒的牛奶时）；其它少见。（三）人体的反应性（三）人体的反应性 人人体体感感染染结结核核分分枝枝杆杆菌菌后后是是否否发发病病及及其其演演变变过过程程，常常取取决决于于进进入入人人体体结结核核分分枝枝杆杆菌菌的的数数量量及及机机体体的的免免疫疫状状态态，尤尤其其受受保保护护性性

3、免免疫疫反反应应及及变变态态反反应应两两者者之之间间关关系系的的强强弱弱对比对比影响。影响。4*免疫反应的分类免疫反应的分类n保护性免疫反应保护性免疫反应：有利于机体：有利于机体抵抗病原体抵抗病原体入侵与破坏。入侵与破坏。l非特异性免疫非特异性免疫：不涉及对抗原的识别。：不涉及对抗原的识别。屏障屏障作用：皮肤、粘膜，溶菌酶、胃酸、肠道酶，鼻作用：皮肤、粘膜，溶菌酶、胃酸、肠道酶，鼻毛、气管粘膜上的纤毛；血脑屏障、胎盘屏障毛、气管粘膜上的纤毛；血脑屏障、胎盘屏障吞噬吞噬作用：单核细胞、中性粒细胞、巨噬细胞作用：单核细胞、中性粒细胞、巨噬细胞体液因子体液因子：补体、溶菌酶、血管活性肽、淋巴因子：补

4、体、溶菌酶、血管活性肽、淋巴因子（如干扰素）（如干扰素）l特异性免疫特异性免疫：对某一种抗原特异性识别。感染：对某一种抗原特异性识别。感染后的免疫都是特异性免疫。后的免疫都是特异性免疫。n变态反应变态反应：促进：促进病理生理病理生理过程及过程及组织损伤组织损伤。5*传染病常见的症状和体征传染病常见的症状和体征1.1.发热发热2.2.发疹：发疹：皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹3.3.毒血症状：毒血症状：（1 1）毒血症：）毒血症：病原体病原体在局部组织生长繁殖，在局部组织生长繁殖，不不侵侵入血入血流，但其流，但其分泌的分泌的毒素毒素进进入血入血流，引起流，引起全身性中毒症状，如发热、全身性中毒症状，如

5、发热、头痛、乏力、全身不适头痛、乏力、全身不适等。等。（2 2）菌血症：）菌血症：病原体病原体在感染部位生长繁殖后侵在感染部位生长繁殖后侵入血入血流，但流，但不在不在血中繁殖血中繁殖，不出现明显的临床症状，称为原发性菌血症；在，不出现明显的临床症状，称为原发性菌血症；在内脏中繁殖后再次进入血流，在血流中持续时间较长，则称内脏中繁殖后再次进入血流，在血流中持续时间较长，则称为第二次菌血症，此时菌血症症状较明显，有发热、皮疹、为第二次菌血症，此时菌血症症状较明显，有发热、皮疹、脾肿大等，血培养、皮疹涂片常可检查到病原体。脾肿大等，血培养、皮疹涂片常可检查到病原体。（3 3）败血症：）败血症：病原体

6、病原体侵侵入血入血循环后，循环后，在血中繁殖在血中繁殖，引起全身严，引起全身严重中毒症状。重中毒症状。（4 4）脓毒血症：）脓毒血症：败血症时，病原体败血症时，病原体随血流随血流到到达各达各组织、器官，组织、器官，引流转移性化脓病灶引流转移性化脓病灶。6*二、临床类型二、临床类型1.1.原发型肺结核（原发型肺结核（I I型）：型）：初次感染，吸入的结核分枝杆初次感染，吸入的结核分枝杆菌在肺内形成渗出性病灶及干酪化。菌在肺内形成渗出性病灶及干酪化。2.2.血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（IIII型）：型）：多由原发型肺结核或体内多由原发型肺结核或体内潜伏的结核病灶发展而来。潜伏的结核病灶发展

7、而来。q急性急性血行播散（或粟粒）血行播散（或粟粒）型肺结核：型肺结核：常由于大量结核分枝杆菌一次常由于大量结核分枝杆菌一次或在极短时间内多次侵入血液循环引起，中毒症状明显。或在极短时间内多次侵入血液循环引起，中毒症状明显。X线显示线显示两肺有均匀散布的粟粒状阴影。两肺有均匀散布的粟粒状阴影。q亚急（或慢）亚急（或慢）性血行播散型肺结核：性血行播散型肺结核：由少量结核分枝杆菌在较长时由少量结核分枝杆菌在较长时间内多次侵入血液循环引起。临床较少见。间内多次侵入血液循环引起。临床较少见。3.3.继发型肺结核（继发型肺结核（IIIIII型）：型）：可发生于原发感染后的任何可发生于原发感染后的任何年龄

8、，年龄，成人的肺结核大多属此类型成人的肺结核大多属此类型。常由体内潜伏于病灶。常由体内潜伏于病灶中的结核分枝杆菌重新活动和释放所致中的结核分枝杆菌重新活动和释放所致。4.4.结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（IVIV型）型）5.5.其它肺外结核病：其它肺外结核病：如肠结核、骨关节结核、结核性脑膜如肠结核、骨关节结核、结核性脑膜炎等。炎等。7*三、临床表现三、临床表现1.全身全身中毒症状：中毒症状：q（午后）低热、乏力、盗汗、食欲减退、消瘦等。（午后）低热、乏力、盗汗、食欲减退、消瘦等。2.呼吸呼吸系统症状：系统症状：q干咳或粘痰；干咳或粘痰；q可有不同程度咯血（痰中带血、大量咯血均有）；可有不同程度

9、咯血（痰中带血、大量咯血均有）；q可有胸痛（是否胸痛与病灶部位有关）；可有胸痛（是否胸痛与病灶部位有关）；q其它（如呼吸困难）。其它（如呼吸困难）。3.体征：体征：q典型者局部小量湿啰音，叩诊略浊。典型者局部小量湿啰音，叩诊略浊。8*四、辅助检查四、辅助检查（一）痰结核杆菌检查：（一）痰结核杆菌检查：从痰中找到结核杆菌从痰中找到结核杆菌是确是确诊肺结核的诊肺结核的最可靠最可靠依据。依据。（二）（二）结核分枝杆菌素试验结核分枝杆菌素试验：用作诊断价值很小。：用作诊断价值很小。（三）影像学检查：是肺结核诊断的（三）影像学检查：是肺结核诊断的必要手段必要手段，是，是肺结核肺结核早期诊断及分型的依据早

10、期诊断及分型的依据。q肺结核常见肺结核常见X线表现：线表现：1.纤维钙化的硬结病灶：密度较高、边缘清晰的斑点、条索或结节。纤维钙化的硬结病灶：密度较高、边缘清晰的斑点、条索或结节。2.浸润性病灶：密度较淡、边缘模糊的云雾状阴影。浸润性病灶：密度较淡、边缘模糊的云雾状阴影。3.干酪性病灶和空洞干酪性病灶和空洞：密度较高、浓淡不一，有环形边界透光区：密度较高、浓淡不一，有环形边界透光区 的空洞。的空洞。q常有多种性质不同的病灶混合存在。常有多种性质不同的病灶混合存在。（四）其他：如血象、血沉、纤维支气管镜等检查（四）其他：如血象、血沉、纤维支气管镜等检查对诊断及判断病情有一定帮助。对诊断及判断病情

11、有一定帮助。9*结核分枝杆菌素（简称结素）试验结核分枝杆菌素（简称结素）试验n机体处于变态反应期时，若用结素做皮内试验，则在机体处于变态反应期时，若用结素做皮内试验，则在4872h后皮试局部发生充血、水肿甚至坏死，称结核分后皮试局部发生充血、水肿甚至坏死，称结核分枝杆菌素试验阳性。未受结核分枝杆菌感染或未接种枝杆菌素试验阳性。未受结核分枝杆菌感染或未接种卡介卡介苗苗者则呈阴性反应（即皮试局部无充血、水肿、坏死）。者则呈阴性反应（即皮试局部无充血、水肿、坏死）。n结素试验主要用于健康人群普查结素试验主要用于健康人群普查，测定是否有过结核分枝，测定是否有过结核分枝杆菌的感染，或用于卡介苗接种前后，

12、测定接种是否成功。杆菌的感染，或用于卡介苗接种前后，测定接种是否成功。结素试验阳性，仅表示曾有感染，并不一定患病。若呈强结素试验阳性，仅表示曾有感染，并不一定患病。若呈强阳性，则提示体内有活动性结核灶。阳性，则提示体内有活动性结核灶。10*五、诊断要点五、诊断要点n询问病史：询问病史：有无与开放性肺结核病人接触；有无与开放性肺结核病人接触；既往曾否患过结核性胸膜炎或肺外结核病。既往曾否患过结核性胸膜炎或肺外结核病。n临床表现：临床表现：有无结核的中毒症状。有无结核的中毒症状。nX X线检查：线检查：可发现肺结核病灶。可发现肺结核病灶。n痰结核菌检查：痰结核菌检查：阳性是诊断该病的主要依阳性是诊

13、断该病的主要依据据。（患者常间歇排菌，故必要时需多次（患者常间歇排菌，故必要时需多次反复查痰）反复查痰）11*六、治疗要点六、治疗要点（一）（一）化学药物治疗（化学药物治疗（简称简称化疗化疗）q定义：定义：用用化学药物化学药物抑制或杀灭机体内的抑制或杀灭机体内的病原微病原微生物、寄生虫、恶性肿瘤细胞生物、寄生虫、恶性肿瘤细胞，消除或缓解由，消除或缓解由它们所引起的疾病。它们所引起的疾病。病原微生物：病原微生物：病毒、立克次体、细菌、螺旋体等病毒、立克次体、细菌、螺旋体等寄生虫：寄生虫：绦虫、蛔虫、血吸虫、疟原虫、滴虫等绦虫、蛔虫、血吸虫、疟原虫、滴虫等（二）对症治疗（二）对症治疗12*（一）化

14、疗（一）化疗n原则：早期、联合、适量、规律、全程。原则：早期、联合、适量、规律、全程。n药物：药物：q全杀菌剂：全杀菌剂：异烟肼（异烟肼（H H）、利福平（利福平（R R）q半杀菌剂：半杀菌剂：链霉素（链霉素（S S）、吡嗪酰胺（）、吡嗪酰胺（Z Z）q抑菌剂：抑菌剂：乙胺丁醇（乙胺丁醇（E E）、对氨水杨酸钠（、对氨水杨酸钠（P P）n方案：方案：q初初治治病病例例：2S（E）RHZ/4RH，即即开开始始2个个月月联联合合应应用用链链霉霉素素（或或乙乙胺胺丁丁醇醇）、利利福福平平、异异烟烟肼肼和和吡吡嗪嗪酰酰胺胺，1次次/d，后，后4个月继续用利福平和异烟肼，个月继续用利福平和异烟肼，1次次

15、/d。q复复治治病病例例：此此种种病病例例结结核核菌菌常常耐耐药药，故故应应选选择择未未用用过过或或很很少少用用的的药药物物，或或曾曾规规则则联联合合使使用用过过的的2种种或或2种种以以上上敏敏感药物。感药物。13*（二）对症治疗（二）对症治疗1.1.毒性症状：多不需特殊处理毒性症状：多不需特殊处理，12周自行消退。周自行消退。q若为急性粟粒型肺结核、结核性胸膜炎伴大量胸腔积液、结若为急性粟粒型肺结核、结核性胸膜炎伴大量胸腔积液、结核性脑膜炎，可在有效抗结核药物基础上，加用糖皮质激素，核性脑膜炎，可在有效抗结核药物基础上，加用糖皮质激素，注意激素应逐渐减量停药。注意激素应逐渐减量停药。2.2.

16、咯血治疗：咯血治疗：q特别注意保持呼吸道通畅特别注意保持呼吸道通畅q适适当当镇镇静静、镇镇咳咳（年年老老、体体弱弱肺肺结结核核患患者者慎慎用用镇镇咳咳药药。大大咯咯血血时时，若若血血块块阻阻塞塞大大气气道道，可可引引起起窒窒息息。尤尤其其是是老老年年人人，全全身身衰衰竭竭、咳咳嗽嗽反反射射减减弱弱或或伴伴有有慢慢性性呼呼吸吸道道疾疾病病者者，气气道道清清除除能力降低，最易出现窒息）能力降低，最易出现窒息）q垂体后叶素静推、静滴垂体后叶素静推、静滴（忌用于高血压、冠心病、孕妇）（忌用于高血压、冠心病、孕妇）q止血药物的使用止血药物的使用q大咯血不止者，可用支气管镜局部止血大咯血不止者，可用支气管镜局部止血3.支气管动脉造影栓塞者，手术治疗。支气管动脉造影栓塞者，手术治疗。14*