儿童社区获得性肺炎(下).ppt

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1、儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（下）江西省景德镇市第二人民医院儿科 曹俊社区获得性肺炎的定义CAP指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。病原学包括细菌，病毒，支原体，衣原体，真菌，原虫等，本指南未能涉及结合分枝杆菌，真菌和原虫，必须注意小儿CAP往往有混合病原感染。1.年龄对小儿CAP病原是最好的提示。2病毒是婴幼儿CAP很常见的病原。3单纯病毒病原在小儿CAP中占14-35%4.病毒病原重要性随着年龄增长而下降，但必须警惕新病毒或变异病毒而成为CAP病原的可能性，如SARS冠状病毒，新亚型人流感病毒，人禽流感病毒等病原学5

2、肺炎链球菌SP是各年龄期小儿CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌是3个月5岁婴幼儿，CAP又一重要细菌病原6混合病原感染约占CAP的8%-40%7提倡多病原联合检测，以明确我国小儿CAP病原构成谱。即使在发达国家，仍然有20-60%病原不明确。8要注意鉴别结核分枝杆菌引起的肺部结核。临床特征13岁婴幼儿若腋温38.5度，有呼吸增快和胸壁吸气性凹陷，应多考虑细菌性肺炎2.诊断年长儿CAP，呼吸困难的病史比临床各种体征更有帮助。3.学龄前儿童存在哮鸣，原发性细菌性肺炎的可能性不大。胸X线片诊断评估1.对轻度无并发症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄X线片。2.根据临床症象考虑CAP的患者应给予摄胸片

3、，存在呼吸困难发热的婴幼儿必须拍摄胸片。3胸部X线症象对CAP病原学的提示性差，也无助于治疗的决策。4CAP患儿有肺叶不张，或有肺部圆形病灶，或症状持续者应拍胸片随访。实验室检查1，CAP患者应尝试多病原联合检测，尤其是住院患者2对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养，3保存急性期血清，急性期未能明确病原者应获取恢复期血清标本以双份血清检测病原微生物抗体，4对所有18个月龄以下 婴儿均应取鼻咽部抽吸物进行病毒抗原快速检测或病毒分离。5明确胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养，并且保留作病原体抗原检测，上海儿童医院呼吸科常规检查项目 三大常规 CRP 肝肾功能（必要时电解质、HSCRP）痰细菌培养

4、痰支原体培养 痰病毒分离血MPIgM、TB-Ab 血衣原体支原体咽拭子（定性）肺炎链球菌尿抗原检测PCT （重症感染、大灶肺炎）内毒素（重症感染、大灶肺炎）双侧血培养（重症感染、大灶肺炎）血沉（重症感染、大灶肺炎）血炎症介质（重症肺炎、大灶肺炎必要时）体液免疫（反复呼吸道感染、反复喘息）细胞免疫（反复呼吸道感染、反复喘息）过敏源筛查（哮喘、反复喘息、严重湿疹）食物不耐受（哮喘、反复喘息、严重湿疹）TORCH+EB（肝功能损害、血常规中有异淋、重度粒细胞减少）上海儿童医院呼吸科常规检查项目甲、乙、丙肝检测（肝功能损害、气管镜术前只查乙丙肝，不查甲肝）HIV、TPPA（气管镜术前）PT、KPTT（

5、气管镜术前）影像学检测：胸片血气分析（有缺氧史）CT（64排）大片状的肺炎、反复喘息治疗效果不佳肺功能哮喘、喘息、慢性咳嗽、大灶肺炎、胸闷心超（肺炎伴胸腔积液、怀疑川崎病、心脏杂音）EKG（肺炎伴胸腔积液、怀疑川崎病、心脏杂音、胸闷）EEG（支原体肺炎伴精神改变）腹部B超（肝功能损害）上海儿童医院呼吸科常规检查项目支气管镜检查：签知情同意书、填写申请单术前抽血（乙、丙肝检测、HIV、TPPA、PT、KPTT）术前禁食6小时，并给予适量补液术前1小时给予安定0.2mg/kg，肌注；阿托品0.02mg/kg，肌注（需开方）术后禁食水2小时术后标本送细胞学检查、常规、细菌涂片、细菌培养、病理、必要时

6、送炎症介质胸穿：标本送检：常规、生化、涂片、培养、MPIgM、TB-Ab、ADA、必要时送病理。严重度评估CAP收入院的指征：有下列1项者：1）呼吸空气条件下，SAO270次/分，（婴儿）50次/分（年长儿）排除发热，哭闹等因素的影响。3）呼吸困难：胸壁吸气性凹陷，鼻煽4）间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟5）持续高热3-5天不退者或有先天性心脏病，先天性支气管肺发育不全，先天性呼吸道畸形，重度贫血，重度营养不良等基础性疾病，6）胸片等影像学证实双侧或多肺炎受累或肺炎受累，或肺叶实变并肺不张，胸腔积液或短期内病变进展者。7）拒食或并有脱水症8）家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下的CAP患儿

7、，严重程度评估收住或转入ICU的指征，具备下列1项者：1）吸入氧浓度FIO20.6,SAO20.92（海平面）或0.9（高原）2）休克或意识障碍3）RR加快，脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭症象，伴或不伴PA02升高4）反复呼吸暂停，或出现慢而不规则的呼吸。一般治疗1）轻度CAP可在门诊或家中治疗，由社区，乡镇医疗中心管理，但必须定期访视，治疗48小时无效或出现病情恶化征象者必须及时转诊治疗。2）家庭治疗的基本条件是家长必须有CAP护理，病情观察的知识。3）呼吸空气条件下，SAO20.92或PAO260MMHG（1MMHG=0.133KPA）患儿，应该给予鼻导管/面罩/头罩吸氧。使SAO2维持在0.9

8、2以上，氧疗患者应该每4小时监测体温，脉搏，RR，SAO24）烦躁不安是患儿缺氧的重要症状，应避免不必要操作以减少氧耗。5）经鼻胃管可能影响患儿呼吸，因此在危重患儿应予避免，尤其对鼻通道狭小的婴儿，如必须使用，选择尽可能细的胃管。6）如必须静脉补液，总液体量按照基础代谢正常需要量的80%计算，应该监测血清电解质。7）胸部物理治疗无确切益处，不必常规采用。8）可以使用解热镇痛药物，保持患儿舒适，有利咳嗽。抗病原微生物治疗1）无论发达国家或发展中国家，CAP初始治疗均是经验性的。3个月以下小儿有沙眼衣原体（CT）肺炎可能，而5岁以上者肺炎支原体（MP）肺炎，肺炎衣原体（CP）肺炎比率高，故均可首选

9、大环内酯类。4个月-5岁尤其重症者，必须考虑肺炎链球菌CAP，首选大剂量阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸。备选头孢克洛，头孢氨苄，头孢丙烯，头孢呋辛，头孢地尼，头孢噻肟，头孢曲松等，克拉霉素，阿奇霉素作为替代选择。如考虑金葡菌肺炎，首选苯唑青霉素，氯唑青霉素，考虑细菌合并MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟抗病原微生物治疗2）CAP患儿口服抗生素是安全有效的，仅在重症肺炎或因呕吐等导致口服难以吸收时才考虑胃肠道外抗生素疗法。SAT有良好的推广前景。3）PRSP对CAP结局无明显影响，必须加大青霉素或阿莫西林剂量。4）一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗。5）初始治疗48小时后应作病情和疗效评估，CAP抗生素疗程一般用至热退且平稳，全身症状明显改善，呼吸道症状部分改善后3-5天。6）病毒性CAP一般性支持疗法，对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而特异性病因治疗尚有局限，例如流感病毒，RSV,CMV等。疫苗预防已有百日咳疫苗，流感病毒疫苗，肺炎链球菌疫苗，B型流感嗜血杆菌疫苗，疫苗的预防接种对减少CAP患病率效果肯定。谢谢聆听！