癌痛的规范化治疗.ppt

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1、癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗温州市二院温州市二院 吴伟主任吴伟主任概概 况况 全球每天至少有全球每天至少有500500万癌症患者在遭受着万癌症患者在遭受着 疼痛折磨。疼痛折磨。癌痛比例：癌痛比例：n n5050有中度至重度的疼痛；有中度至重度的疼痛；3030为难以忍受为难以忍受的重度疼痛的重度疼痛 我国每年新发癌症患者我国每年新发癌症患者180180万人，癌症死亡万人，癌症死亡近近140140万人。万人。疼疼 痛痛定义定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一最常见的肿瘤相关症状之一

2、五五大大生生命命体体征征呼吸、脉搏、呼吸、脉搏、呼吸、脉搏、呼吸、脉搏、血压、体温血压、体温血压、体温血压、体温疼痛疼痛20002000年后疼痛成为第五大生命体征年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认已经得到世界公认癌痛的定义和治疗的重要性癌痛的定义和治疗的重要性n n癌痛定义癌痛定义癌痛定义癌痛定义 癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常通常通常通常为为为为慢性慢性慢性慢性疼痛疼痛疼痛疼痛n n根据原因分为根据原因分为根据原因分为根据原因分为 与肿瘤侵犯相

3、关的疼痛与肿瘤侵犯相关的疼痛与肿瘤侵犯相关的疼痛与肿瘤侵犯相关的疼痛(78(78左右左右左右左右)与癌症治疗相关的疼痛与癌症治疗相关的疼痛与癌症治疗相关的疼痛与癌症治疗相关的疼痛(10(10左右左右左右左右)与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛(8(8左右左右左右左右)5癌痛的定义和治疗的重要性癌痛的定义和治疗的重要性n n癌痛属于慢性疼痛，是一种癌痛属于慢性疼痛，是一种癌痛属于慢性疼痛，是一种癌痛属于慢性疼痛，是一种疾病疾病疾病疾病 对对对对慢慢慢慢性性性性疼疼疼疼痛痛痛痛应应应应及及及及早早早早治治治治疗疗

4、疗疗，以以以以防防防防止止止止疼疼疼疼痛痛痛痛慢慢慢慢性性性性化化化化过过过过程程程程进进进进展展展展和和和和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害形成疼痛记忆，造成不必要的伤害形成疼痛记忆，造成不必要的伤害形成疼痛记忆，造成不必要的伤害 长长长长期期期期的的的的疼疼疼疼痛痛痛痛刺刺刺刺激激激激可可可可引引引引起起起起中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统发发发发生生生生病病病病理理理理性性性性重重重重构构构构，导致疼痛进展和愈加难以控制导致疼痛进展和愈加难以控制导致疼痛进展和愈加难以控制导致疼痛进展和愈加难以控制 对对对对于于于于患患患患者者者者而而而而言言言言，慢慢慢慢性性性性疼疼疼疼痛

5、痛痛痛可可可可以以以以严严严严重重重重影影影影响响响响躯躯躯躯体体体体和和和和社社社社会会会会功功功功能能能能，使患者无法参加正常的生活和社交活动，使患者无法参加正常的生活和社交活动，使患者无法参加正常的生活和社交活动，使患者无法参加正常的生活和社交活动，QOLQOL严重受损严重受损严重受损严重受损 重重重重度度度度疼疼疼疼痛痛痛痛是是是是急急急急诊诊诊诊，NCCNNCCNNCCNNCCN指指指指南南南南要要要要求求求求：争争争争取取取取在在在在24242424小小小小时时时时处处处处理理理理好好好好62002，10th IASP无无 痛痛n n人与生俱来的基本状态人与生俱来的基本状态,基本权

6、利基本权利,基本要基本要求我们每个人一生中都有过难以忍受的求我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历。疼痛经历。n n无痛简单的说就是：无痛简单的说就是：无痛休息无痛休息无痛活动无痛活动无痛睡眠无痛睡眠疼痛的临床评估疼痛的临床评估 疼痛程度评估的意义疼痛程度评估的意义:一一一一.了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药 二二二二.止痛治疗过程中判断药物剂量够不够止痛治疗过程中判断药物剂量够不够止痛治疗过程中判断药物剂量够不够止痛治疗过程中判断药物剂量够不够 三三三三.关心患者关心患者关心患者关心患者,了解睡

7、眠情况及生活质量了解睡眠情况及生活质量了解睡眠情况及生活质量了解睡眠情况及生活质量疼痛评估的原则疼痛评估的原则n n疼痛强度的评估疼痛强度的评估评估原则评估原则评估原则评估原则n n1.1.相信患者的相信患者的相信患者的相信患者的主诉主诉主诉主诉n n2.2.全面全面全面全面评估疼痛评估疼痛评估疼痛评估疼痛n n3.3.动态动态动态动态评估疼痛评估疼痛评估疼痛评估疼痛n n4.4.综合综合?评估评估评估评估(我个人体会我个人体会/中国特色中国特色?)9疼痛评估的原则疼痛评估的原则1.1.相信患者的相信患者的相信患者的相信患者的主诉主诉 疼痛是一种主观感受疼痛是一种主观感受疼痛是一种主观感受疼痛

8、是一种主观感受 病人自我评估病人自我评估病人自我评估病人自我评估为主为主为主为主10“患者说痛，就是痛患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛患者说有多痛，就有多痛”评估疼痛程度的分级法(1)n n简易疼痛强度分级法简易疼痛强度分级法(VRS)(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位评估疼痛程度的分级法(2)n n数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)用用0-100-10的数字代表不同程度的疼痛，的数字代

9、表不同程度的疼痛，0 0为无痛，为无痛，1010为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。程度的数字。0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛 最剧烈 疼痛癌痛是慢性疼痛癌痛是慢性疼痛n n癌症患者常伴有不同程度的疼痛，表现为持癌症患者常伴有不同程度的疼痛，表现为持续的、漫长的甚至伴随生命终结的慢性疼痛，续的、漫长的甚至伴随生命终结的慢性疼痛，严重影响睡眠，干扰患者生活质量，造成心严重影响睡眠，干扰患者生活质量，造成心理创伤理创伤n n急性疼痛是症状，对症处理，而慢性疼痛是急性疼痛是症状，对症处理，而慢性疼痛是

10、一种疾病需要规范化治疗一种疾病需要规范化治疗疼痛规范化治疗（疼痛规范化治疗（GPMGPM）n n按照按照WHOWHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。处理原则及方法，进行癌痛治疗。n n用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、手术的规范治疗一样去执行。手术的规范治疗一样去执行。WHOWHO三阶梯镇痛五大原则三阶梯镇痛五大原则1.1.口服首选；口服首选；2.2.按时而非按需（按时而非按需（prnprn）给药；给药；3.3.按阶梯给药；按阶梯给药；4.4.按个体给药剂量滴定方法；按个体给药剂量滴定方法；

11、5.5.注意具体细节副作用防治。注意具体细节副作用防治。一一.口服给药口服给药止痛药给药途径选择止痛药给药途径选择1 1：口口服服吗吗啡啡：常常用用的的美美施施康康定定片片相相对对长长效效.血血药浓度平稳药浓度平稳.方便方便.安全安全2.2.舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡止痛药给药途径选择止痛药给药途径选择3.3.直直肠肠或或阴阴道道内内给给药药 ：美美施施康康定定片片与与口口服量效一样（服量效一样（1:11:1），可替代口服。），可替代口服。4.4.肌肌肉肉注注射射：急急性性止止痛痛，短短期期对对症症处处理理，不宜长期用药。不宜长期用药。各种途径口服首选各种途径口服首选

12、二二.按时给药按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔1212小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，造成疼痛控制不理想。第一阶梯：非阿片类药物，多指第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAIDNSAID药物，对药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二三阶梯药物轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二三阶梯药物的疗效，有封顶效应的疗效，有封顶效应第二阶梯：弱阿片药物第二阶梯：弱阿片药物第三阶梯：阿片类药物，以吗啡为

13、代表，无封顶第三阶梯：阿片类药物，以吗啡为代表，无封顶效应效应3三三.按阶梯给药按阶梯给药三阶梯药物特点三阶梯药物特点第三阶梯用药强阿片制剂第三阶梯用药强阿片制剂优点优点 种种类类多多、可可选选剂剂型型多多、无无天天花花板板效效应应；无器官器质性损害。无器官器质性损害。作用机制作用机制 阿阿片片类类药药物物与与感感觉觉神神经经元元上上的的阿阿片片受受体体结结合合，抑抑制制兴兴奋奋性性递递质质（可可能能为为P P物物质质）的的释放，从而防止痛觉传入脑内。释放，从而防止痛觉传入脑内。四四.个体化给药个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标

14、准量。国家药典指出：所以阿片类药物并没有标准量。国家药典指出：“吗啡无极量吗啡无极量”。可以根据疼痛加剧不断增加。可以根据疼痛加剧不断增加剂量。剂量。国内最大用量美施康定国内最大用量美施康定1500mg/日日（相当于（相当于5盒每天）盒每天）个体化给药四个步骤（个体化给药四个步骤（TIMETIME原则）原则）T Tititrateititrate 确定初始剂量：口服吗啡控释片确定初始剂量：口服吗啡控释片确定初始剂量：口服吗啡控释片确定初始剂量：口服吗啡控释片30303030 60mg/d60mg/d60mg/d60mg/dI Increasencrease 增加每日剂量增加每日剂量增加每日剂量

15、增加每日剂量:50%:50%:50%:50%100%(d1)33%100%(d1)33%100%(d1)33%100%(d1)33%50%(d250%(d250%(d250%(d2以后）以后）以后）以后）MManageanage 处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的 2525252533333333）E Elevatelevate 提高单次剂量，而非增加用药次数（少数提高单次剂量，而非增加用药次数（少数提高单次剂量，而非增加用药次数（少数提高单次剂量，而非增加用药次数（少数 q8hq8h

16、q8hq8h或或或或q48hq48hq48hq48h）个体化给药个体化给药:美施康定滴定方案美施康定滴定方案第第第第1 1 1 1天：天：天：天：1010101030mg q12h30mg q12h30mg q12h30mg q12h；第第第第2 2 2 2天：前次总量天：前次总量天：前次总量天：前次总量+前次总量前次总量前次总量前次总量50505050100100100100 q12hq12hq12hq12h第第第第3 3 3 3天（及以后）：增加前次总量的天（及以后）：增加前次总量的天（及以后）：增加前次总量的天（及以后）：增加前次总量的3333333350505050，q12hq12hq

17、12hq12h依次滴定至疼痛消失或小于依次滴定至疼痛消失或小于依次滴定至疼痛消失或小于依次滴定至疼痛消失或小于3 3 3 3分分分分即逐日递增量为即逐日递增量为即逐日递增量为即逐日递增量为(mg)(mg)(mg)(mg)：30 60 90 120 18030 60 90 120 18030 60 90 120 18030 60 90 120 180 240 300 400 500 240 300 400 500 240 300 400 500 240 300 400 500注意细节副作用防治注意细节副作用防治消化系统消化系统消化系统消化系统:恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐,、便秘。消

18、化系统不良反应、便秘。消化系统不良反应、便秘。消化系统不良反应、便秘。消化系统不良反应除便秘为不可耐受，随用药时间和剂量具备累积效除便秘为不可耐受，随用药时间和剂量具备累积效除便秘为不可耐受，随用药时间和剂量具备累积效除便秘为不可耐受，随用药时间和剂量具备累积效应应应应,其余均可短期耐受。其余均可短期耐受。其余均可短期耐受。其余均可短期耐受。神经系统：镇静、嗜睡。发生率低，可耐受。神经系统：镇静、嗜睡。发生率低，可耐受。神经系统：镇静、嗜睡。发生率低，可耐受。神经系统：镇静、嗜睡。发生率低，可耐受。呼吸系统：呼吸抑制发生率极低。呼吸系统：呼吸抑制发生率极低。呼吸系统：呼吸抑制发生率极低。呼吸系

19、统：呼吸抑制发生率极低。注意细节副作用防治注意细节副作用防治n n恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐 发生率较高，一般发生于用药早期，症状大多在发生率较高，一般发生于用药早期，症状大多在发生率较高，一般发生于用药早期，症状大多在发生率较高，一般发生于用药早期，症状大多在3-53-53-53-5天缓解天缓解天缓解天缓解1 1 1 1（稳定（稳定（稳定（稳定患者情绪需要坚持）患者情绪需要坚持）患者情绪需要坚持）患者情绪需要坚持）引起恶心呕吐其他原因较多，如化疗、放疗、或高钙血症、脑转移引起恶心呕吐其他原因较多，如化疗、放疗、或高钙血症、脑转移引起恶心呕吐其他原因较多，如化疗、放疗、或高钙血症

20、、脑转移引起恶心呕吐其他原因较多，如化疗、放疗、或高钙血症、脑转移应先排除应先排除应先排除应先排除 预防措施预防措施预防措施预防措施2 2 2 2:初用阿片类药物的第初用阿片类药物的第初用阿片类药物的第初用阿片类药物的第1 1 1 1周，如出现恶心呕吐，同时服用胃复安周，如出现恶心呕吐，同时服用胃复安周，如出现恶心呕吐，同时服用胃复安周，如出现恶心呕吐，同时服用胃复安10-10-10-10-20mg20mg20mg20mg预防可以减少发生率预防可以减少发生率预防可以减少发生率预防可以减少发生率1.癌症三阶梯止痛指导原则第二版20022.NCCNClinicalPracticeGuideline

21、sinOncology,adultcancerpain,V.1.2008注意细节副作用防治注意细节副作用防治出现恶心呕吐出现恶心呕吐：治治治治 疗疗疗疗：用用用用 胃胃胃胃 复复复复 安安安安 10-20mgQ8h;10-20mgQ8h;10-20mgQ8h;10-20mgQ8h;或或或或 氟氟氟氟 哌哌哌哌 啶啶啶啶 醇醇醇醇 片片片片(2mg/(2mg/(2mg/(2mg/片片片片)1mgBid)1mgBid)1mgBid)1mgBid(有有有有效效效效缓缓缓缓解解解解恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐););););必必必必要要要要时时时时用用用用加加加加用用用用地地地地塞塞塞塞米米米米

22、松或安定或司琼类止吐药松或安定或司琼类止吐药松或安定或司琼类止吐药松或安定或司琼类止吐药 阿片药物的不良反应大致相同阿片药物的不良反应大致相同阿片药物的不良反应大致相同阿片药物的不良反应大致相同,如果积极处理都能缓解如果积极处理都能缓解如果积极处理都能缓解如果积极处理都能缓解.注意细节副作用防治注意细节副作用防治便秘便秘预防：预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、预防：预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、预防：预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、预防：预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、活动、大便软化剂（麻仁软胶囊活动、大便软化剂（麻仁软胶囊活动、大便软化剂（麻仁软胶囊活动、大便软化剂（

23、麻仁软胶囊2 2 2 2片片片片BidBidBidBid）治治治治疗疗疗疗：3 3 3 3天天天天未未未未解解解解大大大大便便便便者者者者：(刺刺刺刺激激激激性性性性泻泻泻泻药药药药-番番番番泻泻泻泻叶叶叶叶2-5g2-5g2-5g2-5g泡泡泡泡茶茶茶茶服服服服)或或或或车车车车前前前前番番番番泻泻泻泻叶叶叶叶颗颗颗颗粒粒粒粒；可可可可根根根根据据据据便便便便秘秘秘秘程程程程度度度度联联联联合合合合使使使使用用用用(如如如如番番番番泻泻泻泻叶叶叶叶加加加加麻麻麻麻仁软胶囊仁软胶囊仁软胶囊仁软胶囊)；必要时灌肠。；必要时灌肠。；必要时灌肠。；必要时灌肠。保持保持保持保持2-32-32-32-3

24、天有大便天有大便天有大便天有大便注意细节副作用防治注意细节副作用防治呼吸抑制处理呼吸抑制处理：由由于于阿阿片片类类药药物物浓浓度度过过高高，抑抑制制中中枢枢对对二二氧氧化化碳碳的的反反应应。但但是是由由于于疼疼痛痛是是呼呼吸吸抑抑制制的的天天然然拮拮抗抗剂，所以呼吸抑制极其罕见。剂，所以呼吸抑制极其罕见。常见为呼吸缓慢，小于常见为呼吸缓慢，小于8 8次次/分钟才需要处理分钟才需要处理:纳纳洛洛酮酮0.4mg+NS10ml 0.4mg+NS10ml iv iv 0.5ml/2min.0.5ml/2min.或或纳纳洛洛酮酮0.8mg+NS250ml 0.8mg+NS250ml 静滴，呼吸稳定即减量

25、或逐渐停纳洛酮。静滴，呼吸稳定即减量或逐渐停纳洛酮。阿片药物不良反应的理解n n如上不良反应是所用阿片药物的共性（影子效应）如上不良反应是所用阿片药物的共性（影子效应）如上不良反应是所用阿片药物的共性（影子效应）如上不良反应是所用阿片药物的共性（影子效应）n n便秘便秘便秘便秘.恶心恶心恶心恶心.呕吐等等均为功能性非器质性脏器损呕吐等等均为功能性非器质性脏器损呕吐等等均为功能性非器质性脏器损呕吐等等均为功能性非器质性脏器损害害害害n n重度疼痛治疗必需使用阿片药物（目前没用替代重度疼痛治疗必需使用阿片药物（目前没用替代重度疼痛治疗必需使用阿片药物（目前没用替代重度疼痛治疗必需使用阿片药物（目前

26、没用替代品），那么只有了解不良反应并能积极处理，才品），那么只有了解不良反应并能积极处理，才品），那么只有了解不良反应并能积极处理，才品），那么只有了解不良反应并能积极处理，才能有效控制疼痛，有利于放化疗继续进行能有效控制疼痛，有利于放化疗继续进行能有效控制疼痛，有利于放化疗继续进行能有效控制疼痛，有利于放化疗继续进行美施康定使用注意事项美施康定使用注意事项n n口口口口服服服服1 1 1 1小小小小时时时时显显显显效效效效，特特特特制制制制控控控控释释释释，整整整整片片片片吞吞吞吞服服服服，不不不不可可可可嚼嚼嚼嚼碎碎碎碎。部分病人部分病人部分病人部分病人q8hq8hq8hq8h。n n可可

27、可可直直直直肠肠肠肠给给给给药药药药：美美美美施施施施康康康康定定定定(多多多多粒粒粒粒可可可可装装装装入入入入空空空空胶胶胶胶囊囊囊囊 外外外外涂涂涂涂点点点点开开开开塞塞塞塞露露露露)贴贴贴贴肠肠肠肠壁壁壁壁置置置置于于于于肛肛肛肛门门门门上上上上3-5cm3-5cm3-5cm3-5cm，与与与与口口口口服服服服剂剂剂剂量量量量为为为为1:11:11:11:1。新型镇痛药新型镇痛药-奥施康定特点奥施康定特点n n速效速效速效速效+长效：长效：长效：长效：30303030分钟起效，持续分钟起效，持续分钟起效，持续分钟起效，持续12121212小时小时小时小时n n剂量滴定方便，剂量滴定方便，

28、剂量滴定方便，剂量滴定方便，2 2 2 2天内多数患者可以达到疼痛稳定天内多数患者可以达到疼痛稳定天内多数患者可以达到疼痛稳定天内多数患者可以达到疼痛稳定控制控制控制控制n n血药浓度平稳，需要处理的爆发痛处理少血药浓度平稳，需要处理的爆发痛处理少血药浓度平稳，需要处理的爆发痛处理少血药浓度平稳，需要处理的爆发痛处理少,不良反不良反不良反不良反应少应少应少应少n n从二阶梯开始用药，治疗中、重度疼痛无需换药从二阶梯开始用药，治疗中、重度疼痛无需换药从二阶梯开始用药，治疗中、重度疼痛无需换药从二阶梯开始用药，治疗中、重度疼痛无需换药n n有效控制神经病理性疼痛，解决顽固性神经痛治有效控制神经病理

29、性疼痛，解决顽固性神经痛治有效控制神经病理性疼痛，解决顽固性神经痛治有效控制神经病理性疼痛，解决顽固性神经痛治疗的难题疗的难题疗的难题疗的难题奥施康定:采用独特的“ACROCONTIN”控释技术Data on file,Purdue Pharma L.P,Norwalk,CT 奥施康定奥施康定 羟考酮羟考酮OxycodoneOxycodoneAcroContinTM快速起效快速起效持续起效持续起效+NCCN指南的建议指南的建议 阿片类药物的处方维持治疗原则：阿片类药物的处方维持治疗原则：n n对于持续性疼痛，最好对于持续性疼痛，最好对于持续性疼痛，最好对于持续性疼痛，最好按时按时按时按时给阿片

30、药物给阿片药物给阿片药物给阿片药物n n当当当当24242424小时即释阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，小时即释阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，小时即释阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，小时即释阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将考虑将考虑将考虑将短效阿片类药物更换为缓释短效阿片类药物更换为缓释短效阿片类药物更换为缓释短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控阿片类药物来控阿片类药物来控阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。制慢性持续性疼痛。制慢性持续性疼痛。制慢性持续性疼痛。n n处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的

31、疼痛、与活处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛尽量使用短效的缓释阿片类药物尽量使用短效的缓释阿片类药物尽量使用短效的缓释阿片类药物尽量使用短效的缓释阿片类药物奥施康定临床应用更方便奥施康定临床应用更方便n n即释即释即释即释-46-46-46-46分钟起效分钟起效分钟起效分钟起效n n控释控释控释控释-12-12-12-12小时持续强效小时持续强效小时持续强效小时持续强效n n双相控释制剂：双相控释制剂：双相控释

32、制剂：双相控释制剂：集即释集即释集即释集即释.控释的优势于一身，部分控释的优势于一身，部分控释的优势于一身，部分控释的优势于一身，部分省略了省略了省略了省略了NCCNNCCNNCCNNCCN指南维持治疗原则中的即释和控释转指南维持治疗原则中的即释和控释转指南维持治疗原则中的即释和控释转指南维持治疗原则中的即释和控释转换的环节，止痛快捷方便，中途不用换药换的环节，止痛快捷方便，中途不用换药换的环节，止痛快捷方便，中途不用换药换的环节，止痛快捷方便，中途不用换药 自始自终自始自终自始自终自始自终 止痛更轻松止痛更轻松止痛更轻松止痛更轻松奥施康定奥施康定 全球销量第一的镇痛药物全球销量第一的镇痛药物

33、n n有效成分：有效成分：盐酸羟考酮盐酸羟考酮盐酸羟考酮盐酸羟考酮n n控释技术：独特的控释技术：独特的ACROCONTINACROCONTIN控释技术控释技术n n20092009年：年：全球销售全球销售34343434亿亿亿亿美金美金盐酸羟考酮盐酸羟考酮ACROCONTIN技术技术奥施康定奥施康定度冷丁度冷丁为什么不推荐用于癌痛为什么不推荐用于癌痛n n癌痛是癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛；慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛；n n止痛强度仅为吗啡的止痛强度仅为吗啡的1/10;1/10;n n代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长;n n有潜在神经毒性和肾毒性有潜在

34、神经毒性和肾毒性;n n肌肉注射本身产生疼痛。肌肉注射本身产生疼痛。n n易于成瘾。易于成瘾。使用吗啡治疗癌痛成瘾的担心使用吗啡治疗癌痛成瘾的担心1.针剂血药浓度不平稳，有波峰波谷，长期使针剂血药浓度不平稳，有波峰波谷，长期使用容易成瘾，故不推荐使用用容易成瘾，故不推荐使用2.缓释片剂血药浓度平稳，无波峰波谷，长期缓释片剂血药浓度平稳，无波峰波谷，长期口服使用安全，口服使用安全，WHO推荐口服首选，癌痛推荐口服首选，癌痛治疗金标准治疗金标准两者有本质的区别两者有本质的区别规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾n n成瘾：即心理依赖性，与身体依赖性有质成瘾：即心理依赖性，与身体

35、依赖性有质的不同。的不同。n n成瘾以追求欣快感为目的，使用药物后，成瘾以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理、有显著的难以克制的服用及相关的心理、行为反应，行为反应，不择手段的觅药行为，且可遗不择手段的觅药行为，且可遗留终身。留终身。n n目前尚无完全可靠的根治办法。目前尚无完全可靠的根治办法。规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾n n身体依赖性（耐受性）：身体依赖性（耐受性）：是阿片类药物药是阿片

36、类药物药理学性质决定的，和其他类药物一样属戒理学性质决定的，和其他类药物一样属戒断症状断症状n n生理反应表现连续使用阿片类药物后机体生理反应表现连续使用阿片类药物后机体出现的适应性变化和耐受性，在中止使用出现的适应性变化和耐受性，在中止使用或减少剂量后出现戒断症状或减少剂量后出现戒断症状n n处理：治疗原发病好转，吗啡缓释片逐渐处理：治疗原发病好转，吗啡缓释片逐渐减量至每日减量至每日60mg60mg就可停药了就可停药了n n为为正常药理学现象规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾1.1.循证医学的实证；循证医学的实证；2.2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对患者的追求：

37、大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的止痛的强烈要求而非享受性的“飘飘”；3.3.口服控缓释片剂可避免瞬间血液浓度高峰口服控缓释片剂可避免瞬间血液浓度高峰的形成；的形成；4.4.适时的剂量调整。适时的剂量调整。规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾 循证医学的证据：循证医学的证据：1.1.1992219922例使用阿片类药物治疗中例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛重度疼痛的患者，只有的患者，只有4 4例产生精神依赖，占例产生精神依赖，占0.033%0.033%-Porter J,-Porter J,JickJick H,1980 H,19802.240002.240

38、00例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有只有7 7例产生精神依赖，占例产生精神依赖，占0.029%.0.029%.-Friedman DP,1990-Friedman DP,1990n癌痛癌痛 一个沉重的话题一个沉重的话题n让癌症患者无疼痛让癌症患者无疼痛 一个急迫的目标一个急迫的目标n三阶梯止痛三阶梯止痛 一个行之有效的止痛措施一个行之有效的止痛措施n阿片类控缓释制剂阿片类控缓释制剂 一个可靠止痛的有力武器一个可靠止痛的有力武器NSAIDs的安全用药是一个永恒话题n nNSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs的胃肠道安全性问题如何解决？的胃肠道安全性问

39、题如何解决？的胃肠道安全性问题如何解决？的胃肠道安全性问题如何解决？n n如何平衡药物对血小板聚集的影响？如何平衡药物对血小板聚集的影响？如何平衡药物对血小板聚集的影响？如何平衡药物对血小板聚集的影响？n nNSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs的肝脏安全性问题？的肝脏安全性问题？的肝脏安全性问题？的肝脏安全性问题？n n如何评价如何评价如何评价如何评价NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs的肾脏安全性问题？的肾脏安全性问题？的肾脏安全性问题？的肾脏安全性问题？n n如何避免使用如何避免使用如何避免使用如何避免使用NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs引发的心血管

40、危险事件？引发的心血管危险事件？引发的心血管危险事件？引发的心血管危险事件？NSAIDsNSAIDs的胃肠道安全性问题的胃肠道安全性问题NSAIDsNSAIDs的胃肠道安全性问题的胃肠道安全性问题NSAIDsNSAIDs的胃肠道安全性问题的胃肠道安全性问题NSAIDsNSAIDs的的COXCOX理论理论1971197119711971年年年年Sir John VaneSir John VaneSir John VaneSir John Vane 提出提出提出提出：NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs是通过抑制促使是通过抑制促使是通过抑制促使是通过抑制促使PGPGPGPG生成生成生成

41、生成的的的的COXCOXCOXCOX的途径，发挥抗炎作用，的途径，发挥抗炎作用，的途径，发挥抗炎作用，的途径，发挥抗炎作用，同时引出不良反应同时引出不良反应同时引出不良反应同时引出不良反应。1982198219821982年，年，年，年，Sir John VaneSir John VaneSir John VaneSir John Vane因其因其因其因其对前列腺素生物活性的研究而对前列腺素生物活性的研究而对前列腺素生物活性的研究而对前列腺素生物活性的研究而获得诺贝尔医学奖。获得诺贝尔医学奖。获得诺贝尔医学奖。获得诺贝尔医学奖。花生四烯酸花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道

42、胃肠道肾脏肾脏血小板血小板炎症部位炎症部位巨噬细胞巨噬细胞滑液纤维细胞滑液纤维细胞XCOX-2抑制剂抑制剂()传统传统NSAIDsNSAIDsNSAIDs的的COXCOX理论理论“万络万络”事件再次引发安全用药的话事件再次引发安全用药的话题题n n2004200420042004年年年年10101010月月月月1 1 1 1日，日，日，日，VioxxVioxxVioxxVioxx（罗非昔布）因心血管风险撤出（罗非昔布）因心血管风险撤出（罗非昔布）因心血管风险撤出（罗非昔布）因心血管风险撤出全球市场全球市场全球市场全球市场n n2005200520052005年年年年4 4 4 4月月月月7 7

43、 7 7日，美国食品药品监督管理局（日，美国食品药品监督管理局（日，美国食品药品监督管理局（日，美国食品药品监督管理局（FDAFDAFDAFDA）要求所）要求所）要求所）要求所有有有有NSAIDNSAIDNSAIDNSAID的生产厂家在其说明书中加入黑框警示的生产厂家在其说明书中加入黑框警示的生产厂家在其说明书中加入黑框警示的生产厂家在其说明书中加入黑框警示 n n2005200520052005年年年年4 4 4 4月月月月7 7 7 7日，日，日，日，BextraBextraBextraBextra（伐地考昔）撤下货架（伐地考昔）撤下货架（伐地考昔）撤下货架（伐地考昔）撤下货架 n n20

44、07200720072007年年年年12121212月月月月13131313日，欧盟建议日，欧盟建议日，欧盟建议日，欧盟建议LumiracoxibLumiracoxibLumiracoxibLumiracoxib(罗美昔布罗美昔布罗美昔布罗美昔布)撤出撤出撤出撤出欧洲市场欧洲市场欧洲市场欧洲市场n nFlosulideFlosulideFlosulideFlosulide（弗洛舒利）因在（弗洛舒利）因在（弗洛舒利）因在（弗洛舒利）因在三期临床试验总结时发现三期临床试验总结时发现三期临床试验总结时发现三期临床试验总结时发现肝肝肝肝脏毒性未能获得上市脏毒性未能获得上市脏毒性未能获得上市脏毒性未能获

45、得上市NSAIDs的心血管危险问题的心血管危险问题 COX-2COX-2抑制剂抑制剂n n减少部分胃肠道不良反应减少部分胃肠道不良反应n n但但心肌梗死（心血管）的发病危险提高 机理：抑制机理：抑制COX-2COX-2，却不抑制，却不抑制COX-1COX-1，导致，导致PGI2PGI2产生受阻而不影响产生受阻而不影响TXA2TXA2形成，势必增强血小板聚形成，势必增强血小板聚集和血管收缩作用，从而可致血压升高，加速动集和血管收缩作用，从而可致血压升高，加速动脉硬化以及在动脉粥样斑块破裂时易发血管栓塞脉硬化以及在动脉粥样斑块破裂时易发血管栓塞事件。事件。n n如如果果病病人人需需要要靠靠前前列列

46、腺腺素素维维持持肾肾脏脏的的灌灌流流，NSAIDsNSAIDs抑抑制制肾肾脏脏髓髓质质的的前前列列腺腺素素，阻阻断断病病人人的的这这种种生生理理性性调调节节作作用用，导导致致肾肾功功能能损损害害，所以这类病人应尽量避免使用所以这类病人应尽量避免使用NSAIDsNSAIDs。n n人人们们曾曾经经将将NSAIDNSAID的的肾肾脏脏安安全全性性寄寄希希望望于于特特异异性性的的COX-2COX-2抑抑制制剂剂，当当昔昔布布类类药药物物一一上上市市，人人们们就就发发现现其其在在肾肾脏脏安安全全性性方方面面没没有有优优势势。而今的临床经验告诉我们，昔布类药物的肾脏安全性更低。而今的临床经验告诉我们，昔

47、布类药物的肾脏安全性更低。NSAIDsNSAIDs的肾脏安全性问题的肾脏安全性问题n少数几种少数几种NSAIDsNSAIDs类药物类药物,如阿司匹林、扑热息痛和贝诺酯如阿司匹林、扑热息痛和贝诺酯(benorilatebenorilate),),为内为内在肝脏毒性在肝脏毒性(intrinsic(intrinsic hepatoxicityhepatoxicity)药物：药物：它们导致肝脏损害的机理为直接毒性(对组织结构造成损伤而导致细胞代谢障碍)或间接毒性(对细胞代谢造成障碍而导致组织结构损伤).特点是发生率高、与剂量有关、潜伏期较短(数天至数周)而且相对一致,其发生可以预测.n其它多数其它多数

48、NSAIDsNSAIDs类药物导致肝脏损害的机理为特异体质反应：类药物导致肝脏损害的机理为特异体质反应：由于药物引起的超敏反应或个体对药物的代谢异常所致,其特点是发生率低、与剂量无关、潜伏期较长(数周至数月)而且不固定,其发生不可预测.NSAIDsNSAIDs的肝脏毒性问题的肝脏毒性问题发生不良反应及医疗差错的前发生不良反应及医疗差错的前10种药物种药物报告人：MatthewGrissingerDonnaHorn(美国安全用药药师协会)http:/www.fda.gov/medwatch第三位：第三位：非甾体类药物非甾体类药物2000年到2003年，美国的药物不良反应控制中心收到了250,00

49、0个电话，都是关于对非甾体类药物中毒的事件2003年美国有780,324例药物相关中毒事件发生，其中66,224例（8.5%）是由对乙酰氨基酚引起的n n年龄大于年龄大于年龄大于年龄大于65656565岁；岁；岁；岁；n n脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）n n心血管病史心血管病史心血管病史心血管病史n n肾脏病史肾脏病史肾脏病史肾脏病史n n同时使用血管紧张素转换酶抑制剂或利尿剂同时使用血管紧张素转换酶抑制剂或利尿剂同时使用血管紧张素转换酶抑制剂或利尿剂同时使用血管紧张素转换酶抑制剂或利尿剂n n冠脉搭桥术围手术期禁用冠脉搭桥术围手术期禁用冠脉搭桥术围手术期禁用冠脉搭桥术围手术期禁用NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs危险因素危险因素-容易出现心脑肾不良反应容易出现心脑肾不良反应容易出现心脑肾不良反应容易出现心脑肾不良反应