2019AHA心肺复苏指南.ppt

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1、2019AHA心肺复苏指南心肺复苏指南浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院急诊中心急诊中心 梁忠炎梁忠炎Annual Deaths from Annual Deaths from Cardiovascular Disease(U.S.)Cardiovascular Disease(U.S.)All Other Cardiovascular590,000Total Deaths=940,000Sudden Sudden Cardiac ArrestCardiac Arrest350,000350,000院前死亡率近70%350000350000 猝死病人猝死病人猝死病人猝死病人1

2、00000100000 尝试做尝试做尝试做尝试做 CPR CPR4000040000 到达医院病人到达医院病人到达医院病人到达医院病人2000020000 活着出医院活着出医院活着出医院活着出医院 1200012000 没有或很少有后遗症没有或很少有后遗症没有或很少有后遗症没有或很少有后遗症复苏的发展历程复苏的发展历程复苏复苏=通气通气（圣经时代）（圣经时代）Isis使用口对口通气复苏丈夫的故事（古埃及）Elijah复苏小孩的故事:Elijah将自己压在小孩身上三次后使孩子苏醒过来复苏复苏=通气通气+按压按压（1818世纪）世纪）马背复苏:受难者俯趴在马背上，在马跑动时，受难者的胸部得到周期性

3、的按压复苏复苏=通气通气+按压按压（1818世纪）世纪）1858年，匈牙利人JanosBalassa胸外按压复苏了一名因结核喉水肿而窒息的18岁女性患者1883年，德国人FranzKoenig在他的外科教科书首次描述了胸外按压电除颤时代电除颤时代（1960s1960s之前）之前）1899年，Prevost和Battelli发现低电压的交流电可诱发室颤，而高电压的交流电能终止室颤1940年，Wiggers用动物实验证实交流电能除颤有效1947年，ClaudeBeck成功的在病人身上进行了除颤1962年，Lown等证实直流电比交流电除颤更安全现代心肺复苏现代心肺复苏（1960s1960s以后）以后

4、）Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude建立了心肺复苏的假说：“胸外按压不仅能够产生血压而且有助于血流的恢复和最终恢复自主循环”1960年他们明确宣布心肺复苏的措施包括 通气、胸外按压和电除颤通气、胸外按压和电除颤心肺复苏发展史心肺复苏发展史1960年：.Kouwenhoven发表了第一篇有关闭式心脏按压的文章1966年：第一次全美复苏大会2000年：第一届国际CPR会议2019年指南心肺脑复苏目的：心肺脑复苏目的：防止突然、意外的死亡，而不是延长无意义的生命，复苏的成功最终必须达到恢复智能，复苏效果很大程度上取决于神经功能的恢复机体耐受缺氧时间机体耐受缺氧时间 大脑细胞

5、耐缺氧时间46min若临床死亡始于心跳先停，则3秒钟出现头晕；1020秒意识伤失（晕厥或抽搐）；3045秒呼吸停止，大小便失禁；45秒瞳孔散大、光反消失；4分钟出分钟出现神经系统后遗症；现神经系统后遗症；8分钟心肌细胞不可逆损害分钟心肌细胞不可逆损害机体耐受缺氧时间机体耐受缺氧时间临床死亡始于呼吸先停，则2min分钟瞳孔完全散大，810分钟心跳停止。若若能能在在24min内内恢恢复复呼呼吸吸可可避免心跳停止。避免心跳停止。心跳呼吸骤停的判断意识突然丧失呈深昏迷状态大动脉搏动消失呼吸停止或抽搐样呼吸心电图表现（室颤、心电-机械分离、心室停搏）瞳孔散大固定心跳骤停表现心跳骤停表现 心跳骤停心电图表

6、现1、室颤：心室发生极不规则的快速而不协调的蠕动。心电图表现为QRS波群消失，代之以大小不等，形态各异的颤动波，频率为200400次/分，可分为细颤和粗颤。细颤：张力低、蠕动幅度小。心电图呈不规则的锯齿状小波。粗颤：张力强、幅度大。有人把摸不到大动脉搏动的室性心动过速也归入粗颤。心源性猝死中70为室颤。室颤室颤心电机械分离心电机械分离2.心肌仍有电活动（低幅的心室复合波），但心脏无有效机械收缩。心电图上有间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波，频率多为2030次/分。心室停顿心室停顿心脏大多处于舒张状态，心肌张力低，无任何动作，心电图呈一直线，偶见P波。心搏呼吸骤停的原因呼吸骤停溺水、触电、窒

7、息、雷击、外伤、烟雾吸入、药物过量、脑卒中、会厌炎、以及各种原因引起的昏迷、麻醉和手术中的意外事故等心跳骤停急性冠状动脉供血不足、急性心肌梗死、急性心肌炎、各种心律失常等提高复苏成功率提高复苏成功率时间就是生命关键：现场CPR措施：加强CPR的普及培训，先进国家10%，美国每年2000万人次生存链尽早开始生存的第一环节是指将接受过培训的人员和适当的装备迅速地带到受难者身边包括循环衰竭的识别、决定呼叫、呼叫和派送公众良好的教育和有效的急诊通讯系统可以强化这一环节尽早心肺复苏重要的第二环节旁观者心肺复苏（bystanderCPR）可以使室颤患者心脏有效挽救的时间延长1012分钟在基本救助人员（包括

8、警察、保安人员、消防队员等）到达之前，基础心肺复苏足以维持生命基础生命支持是通向除颤的桥梁尽早除颤 最关键的第三环节自动体外除颤器的出现使得非专业人员能安全地除颤基本救助人员（包括警察、保安人员、消防队员等）要比EMS的一线人员提前数分钟到达现场为了缩短开始除颤的时间，应该是基本救助人员而不应该是医护人员开始除颤尽早的高级生命支持 最后的一个环节训练有素和装备齐全的工作小组在救护车或其他交通工具上进行尽早的干预治疗工作小组成员包括：医生、护士、其他卫生人员以及接受过培训的院前急救人员尽早除颤基础生命支持步骤1-检查患者反应拍打患者肩部，并对其大声呼喊“你怎么样啊？”，如果患者有反应，但受伤或需

9、要医疗救助，急救者需离开患者拨打急救电话。然后尽快回到患者身边对其再次检查。基础生命支持步骤步骤 2-启动院前急救系统（启动院前急救系统（EMS）如果患者没有反应，如无活动或对刺激无反如果患者没有反应，如无活动或对刺激无反应，在拨打应，在拨打120后，立即回到患者身边进行后，立即回到患者身边进行CPR；如有可能，进行除颤（；如有可能，进行除颤（AED）；如有多）；如有多名急救者，可分头进行；如是淹溺者或窒息性名急救者，可分头进行；如是淹溺者或窒息性骤停患者，专业救护者应先进行骤停患者，专业救护者应先进行 5 个周期（约个周期（约2分钟）的分钟）的CPR，然后再拨打，然后再拨打120。基础生命支

10、持步骤步骤 3 打开气道检查呼吸打开气道检查呼吸 开始CPR前，应将患者平放于硬质的平面上，仰卧。如为专业救护者，当没有证据表明患者有头或颈部受伤时，用仰头举颏法打开气道；如怀疑颈髓损伤，则用双手推举下颌法和人工脊髓制动。非专业救护者一律使用仰头举颏法。打开气道后，通过观察、听和感觉观察、听和感觉评估患者是否存在呼吸。对专业救护者，如10秒内不能检测到呼吸，则对其进行2次吹气；非专业救护者则立即开始胸部按压。基础生命支持基础生命支持 清除呼吸清道异物：清除呼吸清道异物：调整头部位置调整头部位置 手拳冲击法手拳冲击法 手指清除法手指清除法 环甲膜穿刺环甲膜穿刺 直接喉镜检查直接喉镜检查 仰头举颏

11、法仰头举颏法双手推举下颌法双手推举下颌法基本生命支持基本生命支持如没有呼吸：给予如没有呼吸：给予2次呼吸，每次吹气用时大于次呼吸，每次吹气用时大于1秒，秒，给予足够能使胸廓抬起的潮气量（较低的潮气量，大给予足够能使胸廓抬起的潮气量（较低的潮气量，大约为约为6-7ml/kg，约，约500-600ml），频率每分钟），频率每分钟10-12次次（每（每5-6秒钟一次），不愿意或不会进行人工呼吸，秒钟一次），不愿意或不会进行人工呼吸，那么开始胸外按压那么开始胸外按压 基础生命支持用气管插管或气食管联合插管后，用气管插管或气食管联合插管后，2人人CPR的的吹气频率为吹气频率为810次次/分钟，不需考虑通

12、气与按分钟，不需考虑通气与按压同步，通气时胸部按压不要暂停。压同步，通气时胸部按压不要暂停。基本生命支持基本生命支持1、检查脉搏（、检查脉搏（10秒，限专业人员），若秒，限专业人员），若10秒后仍秒后仍无法确定有无脉搏，应开始胸外按压无法确定有无脉搏，应开始胸外按压基本生命支持基本生命支持人工循环：正确实施的按压可产生人工循环：正确实施的按压可产生60-80mmHg的动的动脉收缩压，使心肌和脑获得基本氧供。如果有两名或脉收缩压，使心肌和脑获得基本氧供。如果有两名或更多的救助者，尽量每更多的救助者，尽量每2分钟更换按压者（或在分钟更换按压者（或在5个比个比例为例为30:2的按压与人工呼吸周期的按

13、压与人工呼吸周期 后），以保证按压的后），以保证按压的质量，理想状态下每次更换在质量，理想状态下每次更换在5秒钟内完成秒钟内完成 机制机制机制传统观念认为在ECC的按压期中，胸骨下陷，心脏的左、右心室被挤压在胸骨与脊柱之间，心室内压增高，瓣膜关闭，血液被分别驱入主动脉和肺动脉，并驱动其中的血液，犹如正常心搏的收缩期，形成体循环和肺循环；胸骨按压一旦放松，支撑胸骨的肋骨反弹，左、右心室内压降低并得到重新充盈（成为贮血库），相当于正常心脏的舒张期，此即“心泵机制心泵机制”。胸泵机制胸泵机制20世纪70年代末和80年代初研究发现ECC形成体循环和肺循环的动力来自胸腔内压均匀性间断升高，各心腔和血管普

14、遍受压而使血压随之增高，与胸外动、静脉的压差增大，形成体循环收缩压和血流，同时肺内的血量被动地挤至左心，经主动脉补充到体循环中；胸骨受压停止，胸内压降低，受压缩小的心腔和血管重新充盈，肺血管床成为贮血库，此即“胸泵机制胸泵机制”。基本生命支持基本生命支持按压部位按压部位:胸骨下半段，即胸部正中、两乳头之胸骨下半段，即胸部正中、两乳头之间间按压频率：按压频率：100次次/分，分，按压深度：大约按压深度：大约4-5cm，每次按压后允许胸廓完，每次按压后允许胸廓完全放松，使按压和放松的时间大致相等，尽可全放松，使按压和放松的时间大致相等，尽可能减少对胸外按压的干扰与中断。能减少对胸外按压的干扰与中断

15、。按压与通气比率：按压与通气比率：30：2 基础生命支持基础生命支持 抢救者双臂应绷直，双抢救者双臂应绷直，双肩在病人胸骨上方正中，肩在病人胸骨上方正中，以髋关节为支点垂直向以髋关节为支点垂直向下按压，压下后即放开，下按压，压下后即放开，但双手不应离开离开胸但双手不应离开离开胸壁，使胸骨自行弹回原壁，使胸骨自行弹回原位。按压与放开时间尽位。按压与放开时间尽量相等。量相等。Conventional Precordial Compression基础生命支持除颤除颤 所有所有BLS急救人员均应接受除颤培训，因为急救人员均应接受除颤培训，因为无外伤的心搏骤停患者最常见的心律为室颤无外伤的心搏骤停患者最

16、常见的心律为室颤（VF）。对于这些患者，如果在症状发生的）。对于这些患者，如果在症状发生的35分钟内，立即给予除颤，其生存率最高。分钟内，立即给予除颤，其生存率最高。Early Defibrillation Improves SurvivalEarly Defibrillation Improves Survival10010080806060404020200 0Survival Rate(percent)Time to Defibrillation(minutes)0 0 5 10 15 20 5 10 15 20 Survival reduced by10%per minuteICCM,

17、WT,11/2000除颤除颤成人心脏骤停最常见的原因是室颤和无脉性室速，大多数最后获得生存的也是这一组病人基础生命支持和除颤是唯一的改善患者长期存活的方法室颤是一种可治的心律失常，但是随着时间的延长除颤的成功率逐渐降低除颤时间院内3分钟，院外5分钟除颤每延迟1分钟成功率下降10%（前10分钟内）02040608010012345678910minutes to shock%survival rate除颤方法目前最常用的除颤方法是经胸壁除颤目前最常用的除颤方法是经胸壁除颤双相波除颤可以减少成功除颤所需的能量双相波除颤可以减少成功除颤所需的能量自动双相波除颤正在接受评价，似乎能增加单自动双相波除颤

18、正在接受评价，似乎能增加单次除颤的功效次除颤的功效电极的位置电极的位置保证电极间能有最大保证电极间能有最大电流通过电流通过两电极间不能有导电两电极间不能有导电 糊糊除颤部位除颤部位单相波除颤单相波除颤单相波除颤：除颤电流单相波除颤：除颤电流向一个方向流动向一个方向流动单相波除颤时，能量选单相波除颤时，能量选择建议择建议360J/次次反复除颤后胸壁阻抗下反复除颤后胸壁阻抗下降，相同的除颤能量可降，相同的除颤能量可产生更高的电流产生更高的电流双相波除颤双相波除颤：除颤时电流双相波除颤：除颤时电流向正反两个方向流动向正反两个方向流动150J双相波除颤可以获得双相波除颤可以获得200J 单相波除颤临床

19、效果单相波除颤临床效果可减少对心肌损害可减少对心肌损害双相波除颤在能量双相波除颤在能量200J是是安全有效的安全有效的 除颤功率选择单相单相(200J360J)双相双相(150J200J)除颤除颤时儿童能量选择建议：除颤时儿童能量选择建议：单相和双相波均为：初次单相和双相波均为：初次2J/kg，随后建议用，随后建议用2-4J/kg除颤注意事项Dont Touch Patient During Analysis!Dont Touch Patient During Analysis!除颤除颤指征除颤指征 如出现室颤，如出现室颤，3次除颤后，循环体征仍未恢复，次除颤后，循环体征仍未恢复，立即实施立即

20、实施1分钟的分钟的CPR，若心律仍为室颤，再行，若心律仍为室颤，再行1组组3次的电除颤，然后再行次的电除颤，然后再行1分钟分钟CPR，并立即检，并立即检查循环体征，直至仪器出现查循环体征，直至仪器出现“无除颤指征无除颤指征”信息或信息或实施高级生命支持（实施高级生命支持（ALS）。不要在）。不要在1组组3次除颤次除颤过程中检查循环情况。过程中检查循环情况。除颤自动体外除颤和公众启动除颤自动体外除颤和公众启动除颤 自动体外除颤（自动体外除颤（AED）使复苏成功率提高了）使复苏成功率提高了23倍，倍，非专业救护者非专业救护者30分钟就可学会。分钟就可学会。AED适用于无反应、适用于无反应、无呼吸和

21、无循环体征（包括室上速、室速和室颤）的无呼吸和无循环体征（包括室上速、室速和室颤）的患者。公众启动除颤（患者。公众启动除颤（PAD）要求受过训练的急救人）要求受过训练的急救人员（警察、消防员等），在员（警察、消防员等），在5分钟内使用就近预先准分钟内使用就近预先准备的备的AED对心搏骤停患者实施电击除颤，可使院前急对心搏骤停患者实施电击除颤，可使院前急救生存率明显提高（救生存率明显提高（49%）。）。训练单人心肺复苏步骤（1）判断意识，有无反应（1）呼救、启动EMS、获得AED（2）患者仰卧位、放在地上或硬板上开放气道、检查呼吸（3）没有呼吸、吹气2次，使胸廓起伏（4）没有反应，检查颈动脉搏动

22、，能确定？（5）单人心肺复苏步骤（2）有脉搏，可仅作人工呼吸，每56秒吹气1次，每隔2分钟检查1次脉搏（5a）无脉搏，立即在正确定位下作胸外按压每做30次按压，2次通气，反复进行，直到AED到达/专业救护者赶来，按压频率100次/分，减少干扰（6）除颤器到达，检查心律，除颤？（7、8）除颤1次，立即CPR，5个周期（9）不除颤，CPR，5个周期，后每5个周期检查1次心律，直至专业救护者接手或患者恢复意识（10）双人心肺复苏步骤有脉搏，可仅作人工呼吸，每分钟10-12次无脉搏，立即在正确定位下作胸外按压每做30次按压，行2次通气，反复进行，直到协助者赶来，按压频率100次/分，不需被通气打段，通

23、气频率810次/分两人配合默契，吹气尽可能在胸外按压的松弛时间内完成如不除颤，立即开始CPR，每5个周期检查1次心律，直至专业救护者接手苏醒安妮苏醒安妮模型反馈模型反馈气道管理和呼吸支持（如气管插管）血管活性药物（如肾上腺素）抗心律失常超低温疗法高级生命支持A高级生命支持高级生命支持1、通气支持：1）开放气道：口咽通气管，鼻咽通气管，环甲膜穿刺，加压面罩给氧，气管插管（男病人口插管距门齿2224cm，女病人2123cm）等。2、100氧供：有二人进行CPR，每分钟通气8至10次。3、机械通气开放气道 气管内插管气管食管联合插管气管食管联合插管高级生命支持高级生命支持循环支持1）机械辅助胸外心脏

24、按压2）开胸心脏按压持续胸外按压能增加冠脉的灌流，一旦病人有气道保护，通气就不需与胸腔按压同步高级生命支持高级生命支持 给药途径:1）静脉给药a)外周静脉给药：应建立上肢肘部以上大静脉。因外周静脉通道建立时不会中断CPR，故较多采用。b)中心静脉给药2）气管内给药：如肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳络酮、血管加压素。一般气管内给药量为静脉给药量的2-2.5倍，应用注射用水或生理盐水稀释至5-10ml。3）骨髓腔给药高级生命支持高级生命支持药物：心脏骤停时，基础CPR和早期除颤最为重要，药物的使用其次肾上腺素、异丙肾上腺素、胺碘酮、多巴胺、阿拉明、垂体后叶素、碳酸氢钠、极化液等复苏后处理复苏后处理

25、1、脑复苏2、维持循环功能3、维持呼吸功能4、纠正电解质紊乱酸碱平衡失调5、防治肾功能衰竭6、积极治疗原发病超低温复苏疗法In patients who have been successfully resuscitated after cardiac arrest due to ventricular fibrillation,therapeutic mild hypothermia increased the rate of a favorable neurologic outcome and reduced mortality.Our preliminary observations s

26、uggest that treatment with moderate hypothermia appears to improve outcomes in patients with coma after resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest.N Eng J Med 2019;346:557-63心肺复苏有效和终止的指标有效颈动脉搏动面色（口唇）瞳孔神志终止脑死亡经过30分钟CPR及ALS等抢救后心脏仍无反应常温下心脏停搏30分钟以上，且未给予CPR抢救者心肺复苏失败的原因现场抢救不及时，运送途中缺乏有效的CPRCPR技术不规范，

27、未达到预期的效果患者气道有堵塞患者有气胸、心包大量积液患者心脏原安装有人工瓣膜或胸外按压打不开人工瓣膜患者胸廓明显畸形2019 AHA心肺复苏指南要点（1）1.打开气道并检查呼吸，如果没有呼吸，就进行打开气道并检查呼吸，如果没有呼吸，就进行2次通气次通气2.每次通气都应在每次通气都应在1秒内完成，并引起可看到的胸廓起伏秒内完成，并引起可看到的胸廓起伏3.进行胸外按压，按压与呼吸的比例为进行胸外按压，按压与呼吸的比例为30：24.如果在室颤发生的最初如果在室颤发生的最初5秒内进行除颤，并在除颤后进行秒内进行除颤，并在除颤后进行CPR，将使复苏成功率成倍提高，将使复苏成功率成倍提高5.CPR可将电

28、击后出现的无脉电活动转复为有灌注的节律可将电击后出现的无脉电活动转复为有灌注的节律6.指南在允许的范围内，尽量简化指南在允许的范围内，尽量简化CPR步骤。对非专业人步骤。对非专业人员，婴儿、儿童和成人按压通气比例都相同，在儿童和员，婴儿、儿童和成人按压通气比例都相同，在儿童和成人中，使用相同的按压技术成人中，使用相同的按压技术2019 AHA心肺复苏指南要点（2）7.指南强调了指南强调了CPR培训的重要性。成功的培训的重要性。成功的CPR必须从意外发必须从意外发生的即刻起就进行。通常只有生的即刻起就进行。通常只有1/3或更少的心跳骤停者能获或更少的心跳骤停者能获得旁观者得旁观者CPR。即使专业

29、人员，其。即使专业人员，其CPR也往往不标准，如也往往不标准，如过度通气，导致心输出量下降；胸外按压常被打断，导致过度通气，导致心输出量下降；胸外按压常被打断，导致冠脉灌注压下降，使患者预后不良；胸外按压过慢和过浅冠脉灌注压下降，使患者预后不良；胸外按压过慢和过浅等。等。8.对于有些人指出口对口人工呼吸可能传染疾病，指南强调，对于有些人指出口对口人工呼吸可能传染疾病，指南强调，研究表明感染传播的机会非常低。可推荐使用隔离装置进研究表明感染传播的机会非常低。可推荐使用隔离装置进行通气。并对那些不愿做的旁观者，建议首先呼救，并只行通气。并对那些不愿做的旁观者，建议首先呼救，并只进行胸外按压。进行胸

30、外按压。2019 AHA心肺复苏指南要点（3）9.指南描述了有效指南描述了有效CPR的特点，按压有力、迅速，的特点，按压有力、迅速，每次按压后使胸廓充分复位，尽量保持按压的连每次按压后使胸廓充分复位，尽量保持按压的连续性。续性。10.急诊医疗小组（急诊医疗小组（METs）对于提高）对于提高CPR的质量和的质量和水平是一种有效方法。水平是一种有效方法。METs中有接受过特殊训中有接受过特殊训练的医生和护士，小组在任何时间都处于待命状练的医生和护士，小组在任何时间都处于待命状态，通过特定的程序可启动态，通过特定的程序可启动METs。心肺复苏指南对室颤或室速所致心跳骤停时抗心律失常药物的应用2019

31、（新）：电击2-3次且进行CPR合并使用血管加压素后，若室颤或无脉性室速仍持续存在，考虑使用抗心律失常药物如胺碘酮。如果没有胺碘酮，也可以考虑使用利多卡因。2000（旧）：如果电击和使用血管加压素后仍有室颤/室速，考虑使用抗心律失常药物：胺碘酮（Class IIb)和利多卡因(Class Indeterminate)。原因：有更多的证据表明胺碘酮有效而没有新的证据证明利多卡因的效果。无脉性心脏停搏ACLS流程2019（新）：ACLS流程有一个绿色的核心框强调高质量的CPR，即连续不断的CPR循环（5个循环或2分钟）。在电击后应立即继续CPR，电击后不检查心律和脉搏，5个循环（大约2分钟）后再检

32、查心律。复苏者应尽量减少因建立高级气道或血管通路而中断胸外按压的时间。2000（旧）：室颤/无脉性室速的急救是以CPR 1分钟为间隔的，结果是胸外按压被频繁的中断。原因：临床研究表明在CPR时有24-49%的时间是无效的。另外，双向波一次电击除颤的成功率高，这就意味着单次电击也可能终止室颤。然而，绝大多数患者在电击后为心电静止或无脉性电活动，需要立即CPR。新指南一项主要修订就是减少胸外按压中断的频度和时间。无脉性心脏停搏时的给药时机2019（新）：在CPR期间，检查完心律后需要给药时，应该尽快给予药物。可以在除颤器充电时给药，也可以在电击后立即给药，给药时不应中断CPR。复苏者应当在下一次检

33、查心律之前准备好下一次要给的药物以便检查完脉搏后尽快给药。2000（旧）：电击后检查心律，然后再给药，其顺序为：给药CPR电击（需要时可重复）。给药后做CPR大约1分钟使药物在血液里循环，然后检查心律。在复苏时几乎每分钟都检查心律，结果导致频繁地中断胸外按压。气管内插管术（气管内插管术（trachea intubatton)trachea intubatton)维持呼吸道通畅，避免误吸并可完全控制呼吸维持呼吸道通畅，避免误吸并可完全控制呼吸排除应用口对口、口对面罩、气囊阀门面罩和强化给氧通排除应用口对口、口对面罩、气囊阀门面罩和强化给氧通气设施造成的胃膨胀气设施造成的胃膨胀有效气管内抽吸有效气

34、管内抽吸更好地排除更好地排除CO2经由气管内给药经由气管内给药适应证：适应证：呼吸骤停或心跳呼吸骤停呼吸骤停或心跳呼吸骤停低氧性低通气、神经肌肉紊乱致呼吸功能损伤患者可能因为低通气和低氧性低通气、神经肌肉紊乱致呼吸功能损伤患者可能因为低通气和低氧而需要低氧而需要ETT采用其他传统手段不能获得通气的患者采用其他传统手段不能获得通气的患者长期人工通气长期人工通气中、重度连枷胸中、重度连枷胸孤立气管以预防误吸孤立气管以预防误吸有人认为急性会厌炎患者很容易行有人认为急性会厌炎患者很容易行ETT预防中枢神经系统抑制患者气道梗阻和呕吐物误吸预防中枢神经系统抑制患者气道梗阻和呕吐物误吸禁忌证：禁忌证：严重喉

35、部损伤，对喉气道损伤仍有争议，有些建议这些患者首选急诊严重喉部损伤，对喉气道损伤仍有争议，有些建议这些患者首选急诊气管切开术，而有些推荐谨慎气管插管术气管切开术，而有些推荐谨慎气管插管术严重颌面部损伤严重颌面部损伤颈椎骨折或可能骨折颈椎骨折或可能骨折操作步骤：操作步骤：操作步骤耗时不超过操作步骤耗时不超过20-30s，气管插管尝试不应超过，气管插管尝试不应超过50-60s 准备准备10ml注射器、吸引导管、细探针、选择合适的注射器、吸引导管、细探针、选择合适的ETT 成年男性一般使用成年男性一般使用8.5-9.5mm号导管，女性一般使用号导管，女性一般使用7.5-8.5mm号导管，号导管，儿童

36、所使用的儿童所使用的ETT大约与其小指直径相同大约与其小指直径相同（在紧急情况下，（在紧急情况下，8mm导管适用于一般成年人）导管适用于一般成年人）步骤步骤经寰枕关节处延伸颈部，并屈曲颈部，可将口、咽和喉的轴心排列在经寰枕关节处延伸颈部，并屈曲颈部，可将口、咽和喉的轴心排列在一条直线上。因为该手法将这些结构之间的半环状曲线关系转换成一一条直线上。因为该手法将这些结构之间的半环状曲线关系转换成一条近似直线的更加柔和的曲线条近似直线的更加柔和的曲线利用左手的拇指和食指撑开口腔，第三根手指将舌推向左侧利用左手的拇指和食指撑开口腔，第三根手指将舌推向左侧用右手去除假牙和异物，并吸引任何分泌物、血液或口

37、腔呕吐物用右手去除假牙和异物，并吸引任何分泌物、血液或口腔呕吐物左手持喉镜，于口腔和舌右侧，向舌后正中线处插入喉镜，用叶片使左手持喉镜，于口腔和舌右侧，向舌后正中线处插入喉镜，用叶片使舌移向左侧舌游走舌移向左侧舌游走步骤步骤对叶片施加向上的杠杆力量，前进叶片，直到看到会厌，插管者的眼对叶片施加向上的杠杆力量，前进叶片，直到看到会厌，插管者的眼睛必须和会厌位于一条直线睛必须和会厌位于一条直线提升会厌，看到声门，将提升会厌，看到声门，将ETT置入气管。在具有自发性呼吸患者，只置入气管。在具有自发性呼吸患者，只能在吸气时置入能在吸气时置入ETT，避免损伤声带，避免损伤声带 口插管内端到切牙的距离分别

38、为男性口插管内端到切牙的距离分别为男性2123cm，女性，女性2122cm膨胀气囊并听诊两侧肺部，假如仅听到右侧呼吸音，将导管回缩膨胀气囊并听诊两侧肺部，假如仅听到右侧呼吸音，将导管回缩1-3cm，重新听诊。固定导管重新听诊。固定导管气管食管联合插管注意注意事项事项：在外伤有颈椎受伤可能的患者，在插管时尽量保持头、颈、躯体一直线，在外伤有颈椎受伤可能的患者，在插管时尽量保持头、颈、躯体一直线，不可过度移动不可过度移动操作者须遵守隔离安全防护的措施，如戴手套、口罩、眼罩及隔离衣等操作者须遵守隔离安全防护的措施，如戴手套、口罩、眼罩及隔离衣等深静脉穿刺术（深静脉穿刺术（venipuncture)v

39、enipuncture)途径：途径：锁骨下途径锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下途径锁骨下静脉穿刺置管术 锁骨上途径锁骨下静脉穿刺置管锁骨上途径锁骨下静脉穿刺置管 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术 股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术并发症：并发症：导管折断、空气栓塞、静脉炎和蜂窝织炎、脓毒症、静脉肺导管折断、空气栓塞、静脉炎和蜂窝织炎、脓毒症、静脉肺 瘘、导管碎片栓塞、心律失常、血肿形成、浸润、神经并发症瘘、导管碎片栓塞、心律失常、血肿形成、浸润、神经并发症锁骨下静脉穿刺术锁骨下静脉穿刺术 锁骨下静脉是一个位于颈根部的大静脉，直径可达锁骨下静脉是一个位于颈根部的大静脉，直径可达2cm或更粗或更粗位于

40、锁骨内位于锁骨内1/3正后方正后方适应证：适应证：危重病或受伤患者建立紧急静脉通路危重病或受伤患者建立紧急静脉通路高营养支持高营养支持应用升高血压的药物应用升高血压的药物中心静脉测定和监测中心静脉测定和监测快速冲击使用大量液体快速冲击使用大量液体插入静脉内起搏器插入静脉内起搏器插入插入SWAN-GANZ导管导管无外周静脉通路患者建立静脉通路无外周静脉通路患者建立静脉通路输入高张或刺激性溶液输入高张或刺激性溶液禁忌证：禁忌证：激动和不能合作的患者，给这些患者行静脉置管发生严重并发症的风激动和不能合作的患者，给这些患者行静脉置管发生严重并发症的风险升高险升高因肥胖、肩带肌创伤、纤维化改变、胸壁畸形

41、、既往外科手术和锁骨因肥胖、肩带肌创伤、纤维化改变、胸壁畸形、既往外科手术和锁骨骨折造成解剖标志扭曲骨折造成解剖标志扭曲穿刺部位放疗穿刺部位放疗血管炎和凝血病血管炎和凝血病操作步骤：操作步骤：患者取患者取10-20度度Trendelenberg体位，或将背部的两肩胛之间垫高，可体位，或将背部的两肩胛之间垫高，可使患者的肩膀向后延伸，穿刺更加容易使患者的肩膀向后延伸，穿刺更加容易消毒铺巾消毒铺巾局部浸润麻醉穿刺点，局部浸润麻醉穿刺点，a.穿刺点位于锁骨中线外侧的锁骨下表面处，穿刺点位于锁骨中线外侧的锁骨下表面处，穿刺点位于锁骨中、内穿刺点位于锁骨中、内1/3交接处下方交接处下方1cm将食指指尖放

42、置于胸骨上切迹处作为参考点，在锁骨下向胸骨上切迹将食指指尖放置于胸骨上切迹处作为参考点，在锁骨下向胸骨上切迹点进针，保持穿刺针和注射器与患者的背部平行，紧贴锁骨下表面前点进针，保持穿刺针和注射器与患者的背部平行，紧贴锁骨下表面前进，并抽吸注射器进，并抽吸注射器插入导管，在操作时让患者屏住呼吸，可防止空气进入静脉形成空气插入导管，在操作时让患者屏住呼吸，可防止空气进入静脉形成空气栓塞栓塞并发症：并发症：气胸气胸空气栓塞空气栓塞导管栓塞导管栓塞感染感染血胸血胸胸腔积液胸腔积液纵隔积液纵隔积液心包积液心包积液静脉血栓形成静脉血栓形成肺栓塞肺栓塞锁骨下动脉穿孔锁骨下动脉穿孔内乳动脉撕裂伤内乳动脉撕裂伤

43、颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术相对于锁骨下静脉的相对于锁骨下静脉的优点：减少胸膜穿孔的风险减少胸膜穿孔的风险假如颈部形成血肿，容易观察和压迫假如颈部形成血肿，容易观察和压迫颈内静脉位置浅表，而且稳定，对于老年人或肥胖患者特别有用颈内静脉位置浅表，而且稳定，对于老年人或肥胖患者特别有用颈内静脉置管时，导管位置不良罕见颈内静脉置管时，导管位置不良罕见缺点缺点：颈内静脉途径穿刺置管的失败率高于锁骨下静脉颈内静脉途径穿刺置管的失败率高于锁骨下静脉低血容量患者的颈内静脉可发生塌陷低血容量患者的颈内静脉可发生塌陷适应证：适应证：同锁骨下静脉穿刺置管同锁骨下静脉穿刺置管进入颈内静脉的两种方法：进入颈内

44、静脉的两种方法：前入路：定位表浅的胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头以及锁骨构成前入路：定位表浅的胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头以及锁骨构成 的三角，进针点位于该三角的顶角的三角，进针点位于该三角的顶角后途径：进针点位于颈外静脉跨越胸锁乳突肌后边缘的头侧，后途径：进针点位于颈外静脉跨越胸锁乳突肌后边缘的头侧，在定位颈外静脉时，可尝试在胸锁乳突肌后缘内下在定位颈外静脉时，可尝试在胸锁乳突肌后缘内下1/3 结合部进针结合部进针操作步骤操作步骤：患者取患者取15-20度度Trendelenburg体位，尽可能维持患者头部中立位，旋转不超体位，尽可能维持患者头部中立位，旋转不超过过40度度颈部备皮、消毒、戴无菌手套、

45、铺无菌洞巾颈部备皮、消毒、戴无菌手套、铺无菌洞巾定位进针部位定位进针部位麻醉穿刺部位皮肤麻醉穿刺部位皮肤前入路：进针方向与皮肤成前入路：进针方向与皮肤成30-40度角，负压前进，针尖指向同侧乳头或者度角，负压前进，针尖指向同侧乳头或者锁骨中线的稍下方和尾侧。进针约锁骨中线的稍下方和尾侧。进针约1-2cm即可进入静脉；即可进入静脉；后入路：穿刺针指向胸骨上切迹中点，并深入静脉后入路：穿刺针指向胸骨上切迹中点，并深入静脉5-7cm。抽吸回血抽吸回血插入导丝、扩张器、静脉导管，并固定插入导丝、扩张器、静脉导管，并固定并发症：并发症：血肿血肿胸导管损伤胸导管损伤血胸血胸气胸气胸纵隔积气和纵隔积液纵隔积

46、气和纵隔积液空气栓塞空气栓塞静脉炎静脉炎感染感染导管栓塞导管栓塞心肌穿孔心肌穿孔大脑梗死大脑梗死神经损伤神经损伤股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 成功率高，约成功率高，约77 适应证：适应证：快速建立大口径静脉通路，尤其进行胸外心脏按摩时，此时中心静脉置快速建立大口径静脉通路，尤其进行胸外心脏按摩时，此时中心静脉置管因颈部和锁骨下区运动压迫而必须拔管管因颈部和锁骨下区运动压迫而必须拔管在不能经回血定位身体其他部位的静脉时在不能经回血定位身体其他部位的静脉时进行放射造影操作进行放射造影操作其他部位难以建立静脉通路时，或患者具有上肢静脉置管的临床禁忌证其他部位难以建立静脉通路时，或患者具有上肢静脉

47、置管的临床禁忌证而难以建立紧急静脉通路而难以建立紧急静脉通路经静脉快速置入起搏器经静脉快速置入起搏器操作步骤：操作步骤：定位穿刺点：定位穿刺点：触诊股动脉，股静脉位于股动脉内侧触诊股动脉，股静脉位于股动脉内侧1cm，穿刺部位位于腹股沟韧带下，穿刺部位位于腹股沟韧带下方两横指（方两横指（2-3cm）的股动脉内侧，将穿刺针指向头侧，与皮肤成）的股动脉内侧，将穿刺针指向头侧，与皮肤成45度，度，穿刺针的洞斜面指向肚脐穿刺针的洞斜面指向肚脐选择合适的导管和穿刺针选择合适的导管和穿刺针并发症：并发症：血栓形成和静脉炎血栓形成和静脉炎血肿血肿髋关节脓毒性关节炎髋关节脓毒性关节炎股神经损伤股神经损伤未识别股疝内穿刺致内脏穿孔未识别股疝内穿刺致内脏穿孔腰大肌脓肿腰大肌脓肿