2017年原发性肺癌治疗指南解读.pptx

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1、2017年原发性肺癌诊疗指南汇总解读原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）Nature:vol 513,2014；Citi Research,9 December 2014 378 pages；原发性肺癌指南解读中国临床肿瘤学会（CSC

2、O）原发性肺癌诊疗指南2017.V1NCCN临床实践指南：非小细胞肺癌（2017.V9）ESMO临床实践指南：晚期非小细胞肺癌的诊断，治疗和随访2017.42017.92016.9原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）2017CSCO早

3、期及局晚期原发性NSCLC的药物治疗治疗策略适应症化疗方案辅助化疗u适宜手术的IIB期术后（1类）u适宜手术的IIIA期术后（1类）含铂双药方案（长春瑞滨/紫杉醇/多西他赛/培美曲塞（非鳞癌）/吉西他滨+顺铂/卡铂）新辅助化疗uIIIA期（T3-4N1肺上沟瘤）（2A类）u临床N2（2B类）根治性同步放化疗u不可手术的IIIA期（临床N2）（1类）u不可手术的IIIB期（1类）u不适宜手术的IIA-B期同步放化疗（2B类）u（PS=0-1）顺铂+依托泊苷（首选）顺铂+紫杉醇顺铂+多西他赛顺铂/卡铂+培美曲塞（非鳞癌）单纯放疗或化疗、序贯化疗+放疗u不可切除的IIIA期、IIIB期（1类）u不适

4、宜手术的IIA-B期放疗后（2A类）u（PS=2）单纯化疗：顺铂+紫杉醇顺铂+长春瑞滨序贯化疗：顺铂+紫杉醇顺铂+培美曲塞（非鳞癌）2017 NSCLC CSCO V1原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）EGFR阳性晚期NSCLC一线

5、治疗分层CSCONCCNESMO一线治疗PS 0-3分基本策略:吉非替尼（1类）埃克替尼（1类）厄洛替尼（1类）阿法替尼（1类）治疗前确诊基因突变：厄洛替尼（1类）阿法替尼（1类）吉非替尼（1类）奥希替尼吉非替尼（I,A）厄洛替尼（I,A）贝伐单抗（I,A）阿法替尼（I,A）可选策略：厄洛替尼、吉非替尼+化疗（交替或同步）（PS0-1分）（2A类）含铂双药化疗或含铂双药化疗贝伐珠单抗（非鳞癌）（2A类）化疗过程中确诊基因突变：继续完成原定化疗及维持治疗中断化疗，更换为EGFR-TKI2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO第一、

6、二代EGFR-TKIs vs 化疗显著提高了PFS、ORR研究期别N线数实验设计ORRPFS（月）OSIPASSIII261一线吉非替尼 vs.化疗71.2%vs.47.3%9.8 vs.6.4（HR=0.48）18.8 vs.17.7（HR=0.9,P=0.11）WJTOG 3405III172一线吉非替尼 vs.化疗62.1%vs.32.2%9.6 vs.6.6（HR=0.52）35.5 vs.38.8（HR=1.18,P=0.21）NEJGSG002III224一线吉非替尼 vs.化疗73.7%vs.30.7%10.8 vs.5.4（HR=0.30）27.7 vs.26.6（HR=0.8

7、9,P=0.48）OPTIMALIII165一线厄洛替尼 vs.化疗83%vs.36%13.1 vs.4.6（HR=0.16）22.7 vs.28.9（HR=1.04,P=0.68）EURTACIII174一线厄洛替尼 vs.化疗58%vs.15%9.7 vs.5.2（HR=0.37）19.3 vs.19.5（HR=0.93,P=0.42）LUX-LUNG 3III345一线阿法替尼 vs.化疗56%vs.23%11.1 vs.6.9（HR=0.58）28.2 vs.28.2（HR=0.88,P=0.38）LUX-LUNG 6III364一线阿法替尼 vs.化疗66.9%vs.23.0%11.

8、0 vs.5.6（HR=0.29）23.1 vs.23.5（HR=0.93,P=0.61）1.Mmsahiro et al.JCO 2011;2.Mitsudomi et al.Lancet Oncology 2010;3.Maemondo et al.NEJM 2010;4.Zhou et al.Lancet Oncol 2010;5.Rosell et al.Lancet Oncol 2012;6.Yang JC et al.ASCO 2012;7.Wu YL,et al.ASCO 2013;一/二代EGFR-TKI较铂类为基础的化疗明显改善PFS（9.6-13.1月vs4.6-6.6月）

9、和ORR（56-83%vs15-47.3%），是目前EGFR阳性NSCLC标准一线治疗。三代EGFR-TKI或联合贝伐单抗较一/二代TKI显著改善PFS研究期别N线数实验设计ORRPFS（月）OSFLAURA（2017FDA批准一线）III556一线奥希替尼 vs.吉非替尼/厄洛替尼未公布18.9 vs.10.2（HR=0.46,P0.0001）NR vs NRJO25567（2016欧盟批准一线）II154一线厄洛替尼贝伐单抗69%vs.64%16.0 vs.9.7（HR=0.54,P=0.0011）NR vs NR1.Ramalingam,et al ESMO 2017;2.Park K,

10、et al.Lancet Oncol.2016 May;17(5):577-89.1、EGFR阳性NSCLC的一线治疗，第三代EGFR-TKI奥希替尼较一/二代EGFR-TKI显著改善PFS（18.9vs10.2月），OS值得期待；2、EGFR阳性NSCLC的一线治疗，厄洛替尼联合贝伐单抗较厄洛替尼单药显著改善PFS（16vs9.7月）。分层CSCONCCNESMO二线治疗PS 0-2分基本策略:局部进展：继续EGFR-TKI+局部治疗（2A类）奥希替尼（T790M+）（1类）寡转移：局部治疗+继续EGFR-TKI（IV,C）缓慢进展：继续EGFR-TKI（2A类）寡转移、脑转移或无症状转移（

11、T790M-）局部治疗+继续EGFR-TKI系统转移：奥希替尼（T790M+）(III,A)快速进展：奥希替尼或含铂双药化疗（T790M+）（1类）含铂双药化疗（T790M-）（1类）伴有症状的多发转移（T790M-）参照无驱动基因突变的一线治疗检测PD-L1表达情况顺铂联合化疗（T790M-）可选策略：活检评估耐药基因入组临床研究一线使用奥希替尼治疗进展后寡转移、脑转移或无症状转移，继续奥希替尼局部治疗伴有症状的多发转移参照无驱动基因突变的一线治疗检测PD-L1表达情况2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMOEGFR阳性晚期N

12、SCLC二线治疗奥希替尼成为T790M阳性的EGFR-TKI耐受性NSCLC治疗的首选研究期别N线数实验设计ORRPFS（月）OS（月）AURA3III419二线奥希替尼 vs 化疗71%vs.31%（P0.001）10.1 vs.4.4（HR=0.28,P0.001）NR vs.NRASPIRATIONII单臂176一线TKI进展后继续EGFR-TKI vs.停用EGFR-TKI66.2%14.1 vs 11.033.6 vs.22.51.Mok TS et al,NEJM 2017;2.Park K,et al.JAMA Oncol.2016.1、T790M阳性的EGFR-TKI耐受的NS

13、CLC，奥希替尼较化疗显著改善PFS（10.1vs4.4月）和ORR（71%vs31%）。2、EGFR阳性NSCLC一线TKI治疗缓慢进展后，继续使用EGFR-TKI可以延长PFS约3.1个月。分层CSCONCCNESMO三线治疗PS 0-2分基本策略:单药化疗（2A类）参照无驱动基因突变的后续治疗/可选策略：单药化疗+贝伐（非鳞癌）（2A类）活检评估耐药基因根据不同进展模式参照二线治疗模式或个体化处理入组临床研究2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMOEGFR阳性晚期NSCLC三线治疗原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SC

14、LC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）分层CSCONCCNESMO一线治疗PS 0-3分基本策略:克唑替尼（1类）含铂双药化疗治疗前确诊ALK重排：艾乐替尼（优先）（1类）克唑替尼（1类）色瑞替尼（1类）克唑替尼（I,A）可选策略：含铂双药化疗贝伐（非鳞癌）（2A类）化疗过程中

15、确诊ALK重排：继续完成原定化疗及维持治疗中断化疗，更换为ALK抑制剂2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMOALK阳性晚期NSCLC一线治疗一/二代ALK-TKI 取代化疗成为ALK阳性NSCLC的一线标准治疗研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）PROFILE 1014III343一线克唑替尼 vs.化疗74%vs.45%（P0.001）10.9 vs.7.0（HR=0.45,P0.001）NR vs NRASCEND-4III348一线色瑞替尼 vs.培美曲塞+铂类72.5%vs 50%16.6 vs 8

16、.1(HR=0.55,P0.00001)NR vs.26.2(HR=0.73,P=0.056)ALEXIII303一线艾乐替尼 vs.克唑替尼NR vs NR25.7 vs 10.4（HR=0.5,P0.0001）NR vs NR1.Solomon BJ,et al.NEJM 2014.2.Soria JC.et al.Lancet 2017;3.1、ALK阳性NSCLC，一线使用克唑替尼较化疗显著改善PFS（10.9vs7.0月）和ORR（74%vs45%）2、ALK阳性NSCLC，一线使用色瑞替尼较化疗显著改善PFS（16.6vs8.1月）和ORR（72.5%vs50%）3、ALK阳性NS

17、CLC，一线使用艾乐替尼较克唑替尼显著改善PFS（25.7vs10.4月）分层CSCONCCNESMO二线及二线后治疗PS 0-2分基本策略:局部进展、缓慢进展：继续克唑替尼局部治疗（2A类）寡转移、脑转移或无症状转移局部治疗继续原ALK抑制剂更换为色瑞替尼、艾乐替尼或Brigatinib寡转移：局部治疗继续原ALK抑制剂快速进展：含铂双药化疗（2A类）伴有症状的多发转移更换为色瑞替尼、艾乐替尼或Brigatinib参照无驱动基因突变一线治疗检测PD-L1表达情况系统转移：推荐二次活检色瑞替尼（III，A）艾乐替尼（III，A）可选策略：含铂双药化疗贝伐（非鳞癌）（2A类）参加其他ALK抑制剂

18、临床研究（2A类）2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMOALK阳性晚期NSCLC二线治疗艾乐替尼、色瑞替尼及布吉他滨成为克唑替尼耐受的ALK阳性NSCLC的二线治疗选择研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）NP28671II，单臂87二线艾乐替尼52%8.1NP28673II，单臂138二线艾乐替尼50%8.9ASCEND-5III231二线色瑞替尼 vs 培美曲赛或多西他赛45%vs 8%（P0.0001）5.4 vs 1.6（HR=0.49,P0.0001）ALTAII222二线Brigatinib 90mg qd

19、 vs.180mg qd45%vs 55%9.2 vs 12.91.;2.;3.Alice T Shaw,et al.Lancet Oncol 2017;4.Scott N Getting,et al.Lancet Oncol 20161、艾乐替尼和色瑞替尼在克唑替尼耐药的ALK阳性NSCLC患者中显示疗效良好。2、Brigatinib在克唑替尼耐药后的ALK阳性NSCLC患者中显示出了良好的ORR和PFS改善。原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳

20、性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）ROS1和BRAF V600阳性晚期NSCLC一线治疗基因突变类型CSCONCCNESMO一线治疗ROS1/克唑替尼/BRAF V600E/达拉非尼（Dabrafenib）+曲美替尼（Trametinib）按无驱动基因突变一线治疗方案/2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS

21、（月）OS（月）PROFILE 1001I50一线克唑替尼72%19.2NRNCT01336634II36一线Dabrafenib+Trametinib64%10.924.61.Shaw AT,et al.NEJM 2014;2.Planchard D,et al.Lancet Oncol 2017.1、克唑替尼在ROS1阳性的NSCLC一线治疗中显示出了良好的PFS（19.2月）和ORR（72%）2、Dabrafenib+Trametinib联合一线治疗在BRAF阳性的NSCLC中显示出了良好的PFS（10.9月）和ORR（64%）克唑替尼和Dabrafenib+Trametinib分别成为

22、ROS1和BRAF V600阳性NSCLC一线治疗首选驱动基因阳性晚期NSCLC的治疗小结驱动基因阳性晚期NSCLCLROS1阳性ALK阳性EGFR阳性BRAF阳性一线治疗二线治疗代TKI奥希替尼奥希替尼 化疗克唑替尼色瑞替尼克唑替尼达拉非尼+曲美替尼PFS:9.6-13.1mOS:18.8-35.5mPFS:18.9m厄洛替尼+贝伐单抗PFS:16mPFS:10.1mPFS:4.4mPFS:19.2mPFS:10.9m艾乐替尼色瑞替尼艾乐替尼布吉他滨PFS:16.6mPFS:25.7mPFS:10.9mPFS:12.9mPFS:5.4mPFS:8.9m原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（S

23、CLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）驱动基因阴性的晚期非鳞NSCLC一线治疗分层CSCONCCNESMO一线治疗PS 0-1分基本策略:贝伐单抗+紫杉醇+卡铂（1类）顺铂吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/长春瑞滨/培美曲塞（1类）卡铂+吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/长春瑞滨/培美曲

24、塞（1类）贝伐单抗+紫杉醇+卡铂（1类）贝伐单抗+培美曲塞+卡铂/顺铂卡铂+白蛋白结合型紫杉醇（1类）卡铂+依托泊苷（1类）顺铂+依托泊苷（1类）吉西他滨+多西他赛（1类）吉西他滨+长春瑞滨（1类）Pembrolizumab+培美曲塞+卡铂其余同CSCO指南（无卡铂/顺铂+长春瑞滨）含铂双药化疗（II,B）单药化疗吉西他滨长春瑞滨多西他赛（I,A）PS 2分基本策略:吉西他滨（2A类）紫杉醇（2A类）长春瑞滨（2A类）多西他赛（2A类）培美曲塞（2A类）可选策略：培美曲塞+卡铂（2A类）每周方案紫杉醇+卡铂（2A类）白蛋白结合紫杉醇卡铂+白蛋白结合紫杉醇/多西他赛/依托泊苷/吉西他滨/紫杉醇/

25、培美曲塞吉西他滨+多西他赛/长春瑞滨多西他赛吉西他滨紫杉醇培美曲塞2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO贝伐单抗或派姆单抗联合含铂两药化疗显著改善无驱动基因非鳞NSCLC的OS、PFS和ORR研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）ECOG 4599III878一线+维持紫杉醇+卡铂贝伐30%vs.15%（P0.001）6.2 vs 4.5（HR=0.66,P0.001）12.3 vs 10.3（HR=0.79,P=0.003）AVAILIII1043一线+维持吉西他滨+DDP贝伐 vs.安慰剂34.6%vs.

26、21.6%（P0.0001）6.7 vs 6.1（HR=0.75，P=0.0003）13.6 vs 13.1（HR=0.93,P=0.420）BEYONDIII276一线+维持紫杉醇+卡铂+贝伐vs.安慰剂54%vs.26%（P0.001）9.2 vs.6.5（HR=0.4,P0.001）24.3 vs.17.7（HR=0.68,P=0.0154）KEYNOTE-021II123一线+维持培美+卡铂Pembrolizumab55%vs.29%(P=0.0016)19.0 vs.8.9（HR=0.54,P=0.0067）NR vs.20.9（HR=0.59,P=0.03）1.Sandler A,

27、et al.NEJM 2006;2.M.Reck,et al.Annals of Oncology 2010;3.Zhou Cai cun et al,JCO 2015;4.Langer CJ,et al.Lancet oncol 20161、驱动基因阴性非鳞癌的一线治疗，贝伐单抗联合紫杉醇和卡铂明显延长PFS和OS，提高ORR。2、驱动基因阴性非鳞癌的一线治疗，Pembrolizumab联合培美曲塞和卡铂较单用化疗显著改善PFS和ORR，OS尚未成熟。分层CSCONCCNESMO维持治疗PS 0-1分可选策略：同药维持培美曲塞（1类）贝伐单抗（1类）同药维持贝伐单抗（1类）培美曲塞（1类）吉

28、西他滨（2B类）贝伐单抗+培美曲塞换药维持培美曲塞（2B类）或密切随访同药维持培美曲塞厄洛替尼（EGFR突变阳性）（1,B）/-贝伐换药维持培美曲塞（1,B）PS 2分可选策略：培美曲塞卡铂（2A类）每周方案紫杉醇+卡铂（2A类）2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO驱动基因阴性的晚期非鳞NSCLC一线维持治疗培美曲塞同药或换药维持治疗均显著改善PFS和OS研究期别N线别实验设计PFS（月）OS（月）JMENIII663一线换药维持培美曲塞 vs.安慰剂4.3 vs 2.6（HR=0.5,P0.0001）13.4 vs 10.

29、6（HR=0.79,P=0.012）PARAMOUNTIII539一线同药维持培美曲塞 vs.安慰剂4.1 vs 2.8（HR=0.62,P0.0001）13.9 vs.11.0（HR=0.78,P=0.0195）1.Ciuleanu T,et al.Lancet 2009;2.Luis Paz-Ares,et al.Lancet oncol,2012.1、培美曲塞换药维持治疗显著延长PFS（4.3 vs 2.6月）和OS（13.4 vs 10.6月）。2、培美曲塞同药维持治疗显著延长PFS（4.1 vs 2.8月）和OS（13.9 vs 11.0月）。CSCONCCNESMO二线治疗基本策略

30、（PS 0-2分）:单药化疗：多西他赛（1类）培美曲塞（2A类）（如一线未给该药）PS 0-2分免疫治疗（优先）Nivolumab（1类）Pembrolizumab（1类）Atezolizumab（1类）化疗：多西他赛培美曲塞吉西他滨雷莫芦单抗+多西他赛培美曲塞（I,B）多西他赛（I,B）Nivolumab（I,B）Pembrolizumab（I,A;if PD-L11%）雷莫芦单抗+多西他赛（I,B）尼达尼布+多西他赛（II,B）厄洛替尼（II,C）可选策略：鼓励患者参加临床研究2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO驱动基因

31、阴性的晚期非鳞NSCLC二线治疗PD-1/PD-L1抑制剂取代标准二线化疗成为驱动基因阴性非鳞NSCLC二线首选研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）3级及以上AEscheckmate057III582二线（非鳞癌）Nivolumab vs.多西他赛19%vs.12%（P=0.02）2.3 vs.4.2（HR=0.92）12.2 vs.9.4（HR=0.73,P=0.002）10%vs 54%Keynote-010III1033二线65%三线35%（非鳞癌75%）Pembrolizumab 2mg/kg vs 10mg/kg vs 多西他赛（PD-L11%）19%vs.10%

32、3.9 vs.4.0（HR=0.88）10.4 vs.8.5（HR=0.71,P=0.0008）13%vs 35%OAKIII850二线75%三线25%（非鳞癌74%）Atezolizumab vs.多西他赛14%vs.13%2.8 vs.4.0（HR=0.95）13.8 vs.9.6（HR=0.73,P=0.0003）15%vs 43%1.Borghaei H,et al.NEJM 2015;2.Herbst RS.et al.Lancet 2016;3.Rittmeyer A.et al,Lancet 2017.驱动基因阴性非鳞癌二线治疗，PD-1/PD-L1抑制剂vs多西他赛单药，明显延

33、长OS 10.4-13.8月 vs 8.5-9.6月，3及以上不良反应显著降低。VEGFR抑制剂雷莫芦单抗或尼达尼布联合化疗vs二线化疗明显改善PFS研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）REVELIII1253二线多西他赛雷莫芦单抗23%vs.14%(P0.0001)4.5 vs.3.0（HR=0.76,P0.0001）10.5 vs.9.1（HR=0.86,P=0.023）LUME-Lung-1III1314二线多西他赛尼达尼布ORR:4.7%vs.3.6%DCR:60.2%vs.44%(P0.0001)3.4 vs.2.7（HR=0.79,P=0.0019）10.1 v

34、s.9.1（HR=0.94,P=0.27）1.Garon,E.B.et al.Lancet 2014;2.Reck,M et al,Lancet Oncol 2014;3.Hanna,N et al,JCO 2013.1、驱动基因阴性非鳞癌的二线治疗，雷莫芦单抗联合多西他赛较多西他赛单药显著改善PFS（4.5vs3.0月）和OS（10.5 vs 9.1月），提高ORR（23%vs14%）；2、驱动基因阴性非鳞癌的二线治疗，尼达尼布联合多西他赛较多西他赛单药显著改善PFS（3.4vs2.7月）和DCR（60.2%vs 44%），不改善OS。CSCONCCNESMO三线治疗基本策略:最佳支持治疗最

35、佳支持治疗参加临床研究/可选策略：参加临床研究2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO驱动基因阴性的晚期非鳞NSCLC三线治疗原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）驱动基

36、因阴性的晚期肺鳞癌一线治疗分层CSCONCCNESMO一线治疗PS 0-1分基本策略:顺铂吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/长春瑞滨（1类）卡铂+吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/长春瑞滨（1类）吉西他滨+多西他赛/长春瑞滨（1类）卡铂+白蛋白结合型紫杉醇/多西他赛/吉西他滨/紫杉醇（1类）顺铂+多西他赛/依托泊苷/吉西他滨/紫杉醇（1类）吉西他滨+多西他赛/长春瑞滨（1类）顺铂+吉西他滨/多西他赛/长春瑞滨（I,A）卡铂+紫杉醇/蛋白结合型紫杉醇（I,B）顺铂+吉西他滨+耐妥昔单抗（Necitumumab）（I,B）PS 2分基本策略:吉西他滨（2A类）紫杉醇（2A类）长春瑞滨（2A类）多西他赛（2A类

37、）可选策略：最佳支持治疗参加临床试验白蛋白结合型紫杉醇卡铂+白蛋白结合型紫杉醇/多西他赛/依托泊苷/吉西他滨/紫杉醇吉西他滨+多西他赛吉西他滨+长春瑞滨多西他赛吉西他滨紫杉醇70岁卡铂为基础的化疗（II,B）单药化疗吉西他滨长春瑞滨多西他赛（I,A）2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMONecitumumab联合化疗vs化疗稍微延长OS研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）SQUIREIII1093一线顺铂+吉西他滨Necitumumab31%vs 29%5.7 vs 5.511.5 vs.9.9（HR=0.

38、84,P=0.01）Thatcher N,et al.Lancet Oncol.2015晚期肺鳞癌一线治疗吉西他滨/顺铂Necitumumab较单用GP化疗稍微延长OS（11.5vs9.9月）分层CSCONCCNESMO维持治疗PS 0-2分/原药维持吉西他滨（2B类）换药维持多西他赛（2B类）或密切随访/2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO驱动基因阴性的晚期肺鳞癌一线维持治疗CSCONCCNESMO二线治疗基本策略：多西他赛（1类）免疫治疗（优先）Nivolumab（1类）Pembrolizumab（1类）Atezoliz

39、umab（1类）化疗：多西他赛吉西他滨雷莫芦单抗+多西他赛Nivolumab（I,A）Pembrolizumab（I,A;if PD-L11%）多西他赛（I,B）雷莫芦单抗+多西他赛（I,B;）厄洛替尼（II,C）阿法替尼（II,C）可选策略：阿法替尼（不适合细胞毒药物化疗的）（1B类）吉西他滨（2A类）长春瑞滨（2A类）2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO驱动基因阴性的晚期肺鳞癌二线治疗PD-1/PD-L1抑制剂取代标准二线化疗，已是肺鳞癌二线治疗首选研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）3级及以上AEs

40、checkmate017III272二线（鳞癌）Nivolumab vs.多西他赛20%vs.9%（P=0.008）3.5 vs.2.8（HR=0.63,P0.001）9.2 vs.6.0（HR=0.62,P=0.00025）7%vs 55%Keynote-010III1033二线65%三线35%（非鳞癌75%）Pembrolizumab 2mg/kg10mg/kgvs.多西他赛（PD-L11%）19%vs.10%3.9 vs.4.0（HR=0.88）10.4 vs.8.5（HR=0.71,P=0.0008）16%vs 35%OAKIII850二线75%三线25%（非鳞癌74%）Atezoli

41、zumab vs.多西他赛14%vs.13%2.8 vs.4.0（HR=0.95）13.8 vs.9.6（HR=0.73,P=0.0003）15%vs 43%1.Borghaei H,et al.NEJM 2015;2.Herbst RS.et al.Lancet 2016;3.Rittmeyer A.et al,Lancet 2017.PD-1/PD-L1抑制剂vs标准化疗多西他赛单药，明显延长OS 9.2-13.8月 vs 6.0-9.6月，3级以上不良反应显著降低。雷莫芦单抗联合化疗或阿法替尼成为肺鳞癌二线治疗选择研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）REVELIII1

42、253二线多西他赛雷莫芦单抗23%vs.14%(P0.0001)4.5 vs.3.0（HR=0.76,P0.0001）10.5 vs.9.1（HR=0.86,P=0.023）LUX-Lung 8III795二线（鳞癌）阿法替尼 vs.厄洛替尼ORR:6%vs.3%（P=0.055）DCR:51%vs.40%（P=0.002）2.6 vs.1.9（HR=0.81,P=0.0103）7.9 vs.6.8（HR=0.81,P=0.0077）1.Garon,E.B.et al.Lancet 2014;2.Soria JC,et al.Lancet Oncol.20151、肺鳞癌的二线治疗，Ramuci

43、rumab联合多西他赛较多西他赛单药显著改善PFS（4.5vs3.0月）和OS（10.5vs9.1月）。2、肺鳞癌的二线治疗，阿法替尼较厄洛替尼显著延长PFS（2.6vs1.9月）和OS（7.9vs6.8月），显著改善DCR（51vs40%）。原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早

44、期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）PD-L1表达阳性NSCLC的一线治疗CSCONCCNESMO一线治疗/Pembrolizumab(1类）（PD-L1表达阳性率50%，而驱动基因检测阴性或未知）/2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMOPembrolizumab成为PD-L150%/驱动基因阴性NSCLC的一线治疗首选Martin Reck,et al.NEJM 2016研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）3级及以上AEsKeynote-024III205一线（PD-L150%）Pembroli

45、zumab vs.化疗45%vs 28%10.3 vs.6.0（HR=0.5,P0.001）30 vs.14.2（HR=0.63,P=0.002）26.6%vs.53.3%驱动基因阴性或未知的NSCLC，如果PD-L1阳性表达率50%，一线使用Pembrolizumab较化疗显著改善OS、PFS和ORR，且毒性反应明显降低。驱动基因阴性晚期NSCLC的治疗小结驱动基因阴性晚期NSCLCLPD-L150%鳞癌非鳞癌一线治疗二线治疗贝伐+PC化疗Ramuci+多西他赛化疗NivolumabPembrolizumabPFS:6.2-9.2mPFS:4-6mPembro+ACPFS:19mPFS:4.

46、5mOS:10.5mOS:7.9mPFS:10.3mOS:30mNeci+GPPembrolizumabAtezolizumab多西他赛OS:11.5mOS:8-10mOS:13.8mOS:10.4mOS(非鳞癌):12.2mOS(鳞癌)：9.2mPFS:4mOS:7-9m阿法替尼原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC

47、（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）局限期小细胞肺癌的药物治疗治疗策略适应症化疗方案辅助化疗u临床I期（T1-2NOMO)（PS 0-2分）（1类）顺铂+依托泊苷卡铂+依托泊苷同步放化疗u其他不能手术(TxNxM0）（PS 0-2分）（1类）顺铂+依托泊苷单纯化疗或放疗、序贯化疗+放疗u肿瘤病情造成的无法手术（PS=3-4分）顺铂+依托泊苷卡铂+依托泊苷2017 NSCLC CSCO V1局限期小细胞肺癌的ORR为80%左右，中位OS为15-20月，2年生存率20-40%。原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（N

48、SCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）广泛期小细胞肺癌的一线治疗CSCONCCN广泛期SCLC基本策略（PS 0-2分）:依托泊苷+顺铂（1类）依托泊苷+卡铂（1类）伊立替康+顺铂（1类）伊立替康+卡铂（1类）依托泊苷+顺铂（1类）依托泊苷+卡铂（1类）伊立替康+顺铂（1类）伊立替康+卡铂（1类）可选策略：C

49、R或PR的患者胸部放疗（2A类）预防性脑放疗（2A类）2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9广泛期小细胞肺癌的一线ORR为70-85%左右，中位OS为8-13月，2年生存率5%。广泛期小细胞肺癌的二线治疗CSCONCCN广泛期耐药复发（6个月之内疾病进展）（PS 0-2分）基本策略:拓扑替康（1类）参加临床试验伊立替康（2A类）紫杉醇（2A类）多西他赛（2A类）吉西他滨（2A类）替莫唑胺（2A类）异环磷酰胺（2A类）临床试验（优先）化疗：拓扑替康口服或静推（2A类）伊立替康（2A类）紫杉醇（2A类）多西他赛（2A类）替莫唑胺（2A类）Nivolumabipi

50、limumab（2A类）长春瑞滨（2A类）依托泊苷口服（2A类）吉西他滨（2A类）环磷酰胺+多柔比星+长春新碱（CAV）（2A类）苯达莫司汀（2B类）敏感复发（6个月以上疾病进展）（PS 0-2分）选用原方案选用原方案2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9广泛期小细胞肺癌的二线治疗拓扑替康的ORR在20%左右，中位OS6个月，其疗效取决月一线治疗的反应、疾病缓解时间和PS评分。2017原发性肺癌的药物治疗小结基本策略晚期NSCLC一线EGFR阳性：EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奥希替尼）ALK阳性：ALK-TKI（克唑替尼、色瑞替尼、艾乐替