2019脑卒中规范化培训课件.蛛网膜下腔出血诊治规范.ppt

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1、蛛网膜下腔出血诊治规范 衡阳市衡阳市脑卒中医卒中医疗质量控制中心量控制中心1概念:何为蛛网膜下腔出血颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称蛛网膜下腔出血。(Subarachnoidhemorrhage,SAH)临床上分为外伤性与自发性两大类。2一、病因及发病机制1.颅内动脉瘤75%-80%2.血管畸形10%3.其他包括：中脑周围非动脉瘤性出血硬脑膜动静脉瘘凝血功能障碍吸食可卡因垂体卒中等其他10%3二、病理生理刺激痛敏结构颅内压（）血凝块阻塞脑脊液循环通路 头痛加重头痛 视网膜出血 脑疝 意识障碍 CSF循环障碍急性阻塞性脑积水交通性脑积水血液进入蛛网膜下腔炎症介质颅内压（）化学性脑膜炎4血液及

2、分解产物丘脑下部 功能紊乱发热血糖升高急性心肌缺血心律失常二、病理生理5二、病理生理血管活性物质5-HT 血栓烷A2组织胺 脑膜、血管血管痉挛脑梗死6第一周27%45%49%22%33%3%起病起病第一周第一周第二周第二周第一月第一月第三月第三月每年每年存活者中50%留有残疾2次出血的病死率可达70%三、病死率每年第三月第一月第二周 第一周起病7年年龄增增长会增加未破裂会增加未破裂动脉瘤出血的脉瘤出血的风险女性女性发生生颅内内动脉瘤的比例高于男性患者脉瘤的比例高于男性患者吸烟是吸烟是aSAH的独立危的独立危险因素，戒烟可降低因素，戒烟可降低风险酗酒可增加酗酒可增加aSAH的的风险可能与可能与动

3、脉瘤的形成破裂有关脉瘤的形成破裂有关被被认为是是aSAH的独立危的独立危险因素因素中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范不可干不可干预可干可干预四、危险因素8五、不同位置动脉瘤出血CT特点9五、不同位置动脉瘤出血CT特点左侧大脑中M1分叉部动脉瘤右侧后交通动脉动脉瘤10五、不同位置动脉瘤出血CT特点前交通动脉瘤基底动脉动脉瘤11六、临床表现常在体力劳动或激动时发病主要表现为突发剧烈头痛，描述为“一生中经历的最严重的头痛”可伴一过性意识障碍和恶心、呕吐、癫痫严重者可有意识障碍甚至很快死亡脑膜刺激征（+）一部分有前驱症状，轻微头痛少数表现不典型且头痛不严重的病例，容易导致延误诊断12七、影像学检查

4、1头颅CT平扫：CT是SAH诊断的首选。在SAH发病后12h内，CT的敏感度高达98%100%，24h内逐渐降至93%,6d内降至57%85%。2CTA：CTA诊断动脉瘤的敏感度为77%100%，特异度为79%100%。当动脉瘤直径5mm时，CTA的敏感度可达95%100%，若动脉瘤直径5mm，则敏感度仅为64%83%。80%83%的病例中CTA与DSA效果相同。133MRI和MRA：MRI也是确诊SAH的主要辅助诊断技术，但随着病程的发展，其敏感度优于CT，发病24h后，出血处T1WI高信号、T2WI低或高信号、FLAIR、DWI均为高信号，而梯度回波或磁敏感加权成像(SWI)为低信号。MR

5、A尚不能在动脉瘤定位、定性方面替代DSA。动脉瘤的大小决定了敏感度的高低，若动脉瘤直径5mm，敏感度可达85%100%；而若5mm，则敏感度降至56%。适用于孕妇，可用于SAH的病因筛查。七、影像学检查144DSA：DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的金标准。首次DSA阴性的患者大约占20%25%，1周后再行DSA，约有1%2%患者发现之前未发现的动脉瘤。但是因为DSA有一定风险且费用偏高，是否一定行二次检查应因人而异。七、影像学检查15症状体征 辅助检查确诊+（一）诊断流程八、诊断-中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015突发剧烈头痛呕吐意识障碍脑膜刺激征阳性多无局灶性神经系统体征CT证实脑池

6、和蛛网膜下腔高密度征象腰穿血性脑脊液16临床拟诊SAH头部CT检查腰椎穿刺治疗+血管造影CTA/MRA/DSA排除SAH介入或夹闭2周后复查随访阴性阳性阴性造影阳性造影阴性阳性阳性中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015八、诊断-蛛网膜下腔出血的诊断和处理流程图17GCS评分格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。18动脉瘤性SAH患者Hunt和Hess临床分级19WFNS和PAASH量表20 保持呼吸道通畅(I，B）注意监测

7、血压，保持在收缩压90mmHg(I，B）154326重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能(II，B）注意诊治低钠血症(I，B）空腹血糖控制在10mmol/L以下治疗发热中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015（一）一般治（一）一般治疗九、治疗推荐意见-中国蛛网膜下腔出血诊治指南201521推荐意见：(1)针对病因治疗是预防再出血的根本措施(I，A)。(2)卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施(，B)。(3)早期、短疗程（72小时）抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生(，B)。（二）（二）预防再出血防再出血九、治疗推荐意见-中国蛛网膜下腔出血诊治指南201522143

8、2对大部分破裂动脉瘤患者，血管内治疗或开颅手术应尽早进行，以降低aSAH后再出血的风险建议由神经介入医师和神经外科医师共同讨论，制定治疗方案对于同时适合血管内治疗和开颅夹闭手术的破裂动脉瘤患者，首选血管内介入治疗中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范2015对于高龄患者（大于70岁）、aSAH病情重、后循环动脉瘤或合并脑血管痉挛患者优先考虑血管内治疗；对于伴有脑内大量血肿（大于50ml）和大脑中动脉动脉瘤可优先考虑开颅手术（三）（三）动脉瘤脉瘤处理理九、治疗推荐意见-中国蛛网膜下腔出血诊治指南201523颅内动脉瘤栓塞术24颅内动脉瘤栓塞术25大脑中动脉动脉瘤开颅夹闭术26中国蛛网膜下腔出血诊

9、治指南2015九、治疗推荐意见-中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015（四）血管（四）血管痉挛处理理27伴第三、四脑室积血的急性脑积水患者可考虑行脑室引流（I，B）伴有症状的慢性脑积水患者可行临时或永久的脑脊液引流术（I，C）中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015九、治疗推荐意见-中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015（五）（五）脑积水水处理理28九、治疗推荐意见-中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015（六）（六）癫痫处理理中国蛛网膜下腔出血诊治指南201529十、预后SAH总体预后较差，其病死率高达45%，动脉瘤性SAH死亡率高，约12%的患者到达医院前死亡，20%死于入院后，存活者一半遗留永久性残疾，主要是认知功能障碍。未经外科治疗者约20%死于再出血，死亡多在出血后最初数日。90%的颅内AVM破裂患者可以恢复，再出血风险较小。30结束语健健康康所所系系性性命命相相托托吾吾辈辈定定当当竭竭尽尽全全力力31