2017护理文书书写规范.ppt

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1、护理文书书写规范主要内容一、护理文书的概念二、护理文书的作用三、护理文书书写原则四、护理文书书写要求五、体温单的要求六、医嘱单记录要求七、护理记录单的书写内容一、什么是护理文书？护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱或实施护理行为过程的记录。二、护理文书的作用1.患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。2.医疗文件的重要组成部分。3.护患纠纷判定法律责任的重要佐证。4.在医疗护理团队内部各成员之间传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。5.反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在

2、某个时间、地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。6.护理质量的重要内容。7.教学、科研的重要资料。三、护理记录书写的原则l1、护理查体的客观性l 2、书写内容的完整性l 3、书写时间的及时性l 4、文字表述的准确性l 5、病情观察的动态性l 6、护理措施的专科性l 7、护护、医护书写的一致性l 8、专业术语的规范性等四、护理文书书写规范的基本要求l1.书写规范 文书书写应当内容客观、真实、准确，表述通顺、语句精炼、重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标识，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符

3、号引用正确。l2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。l3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签全名。记录时间采用24小时制。每项记录字、行之间不得留有空格。护理文书书写规范的基本要求l4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理记录，需由带教老师审阅修改并以分子形式签名，如“老师名学生名”。l5.规定笔墨记录 护理记录应用黑色签字笔书写。凡住院期间发生药物过敏者，应在记录中用红色签字笔体现阳性体征;电子病例应当按照规定的内容录入并及时打印，手写签名。l6.文书中使用的计量单位，一律使用中华人民

4、共和国法定的计量单位。五、体温单的要求l1、正确输入入院、出院、转入、手术等患者的时间。手术天数需记录14天。l2、入院、转入的患者前三天每天监测2次体温。l3、体温37.5-38.4，每天监测4次体温，体温正常后还需监测三天。l4、体温38.5，每天监测6次体温，体温正常后还需监测三天。l5、物理降温，30分钟后复测体温，并在降温栏输入。l6、体温不升者，在对应栏输入“不升”。l7、一级、危重病人每天测量4次体温。l8、脉搏短绌者，心率及脉搏均要录入。l9、患者外出时，体温栏录入“外出”。大便的记录l记录患者24小时的大便次数，于当日中午测体温时询问，并计入当日的大便栏内，以数字表示。l无大

5、便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数；灌肠后大便1次“1E”。l正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2E。l大便失禁“”；人工肛门“”。总入量、总出量l记录患者前一日24小时的总入量/出量，填写阿拉伯数字在相应栏内。总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时总结、填写。如：12小时内总入量800ml,记为“12h 800”。l总入量：进食、饮水量、输液量和输血量等l总出量：大便便血、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。身高、体重、血压身高：填写阿拉伯数字。入院当日填写一次，以后根据医嘱或病情需要测量。体重：填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次，并记录，危

6、重或卧床不能测量者，应在该项目栏填写“平车、轮椅、”。如果第二周还不能测量体重者，应填写“卧床”。血压：填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次，并记录。皮试结果l遵医嘱做皮试后记录在相应栏内，做多个皮试后在“其它”栏正确记录。六、医嘱单记录要求l医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。护士必须及时、正确的执行医嘱，对有疑问的医嘱，护士应与主管医生或值班医生沟通，确认无误后在执行。l医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、隔离种类、各种检查、治疗、以及药物的名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止应当由有资质的医生下达在电子医嘱单上，并由有资质的护士执

7、行，医生、护士应及时签名。长期、临时医嘱l长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱（PRN）。前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医生下达停止时间后即失效，后者指医嘱有效期在24小时以上，必要时用。医生注明停止时间后失效。长期、临时医嘱l临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱（SOS），前者指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行，后者指医嘱在12小时内有效、必要使用、只执行一次，过期未执行则失效。需要即刻执行的医嘱（在医嘱后标明即刻）护士应当首先执行st,表示15分钟内执行。临时备用医嘱执行后，12小时内未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未用”

8、两字，并签名。指定时间执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。每项需有护士操作的临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并有执行者签全名。长期、临时医嘱l一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复讲一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医生应当即刻据实补开医嘱。补开时，“时间”、“日期”栏内要有补记的日期时间，“医嘱”栏内要有“补开医嘱”的字样。七、护理记录单的书写内容l护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。护理记录单的书写内容

9、1、眉栏各项填写要自己清楚、内容真实、不空项。2、“日期”第一格应记录年-月-日，以下只写月-日，跨年的应加记年份（正确：2016-11-5错误：5/7或7、5）。3、“时间”应填写记录时间，具体到分钟。4、“内容”记录患者病情、重要的治疗、检查及时间，所给予的护理措施和效果等。能及时、准确、连续地反映患者住院过程中的护理和病情变化。护理记录单的书写内容l5、新入院/转入患者的首次记录内容：入院/转入时患者的入院方式、生命体征、护理级别、护理常规、饮食、舌苔、脉象、跌倒坠床及疼痛的评分等；患者全身情况；特殊检查、抢救等情况；采取的主要护理措施及实施后的效果，与疾病有关的重要告知和宣教内容。l6、给予特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应；特殊检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理观察；特殊治疗、操作要记录实施的时间、结果和患者反应及观察记录。l7、出院/转出应当记录出院/转出时间、目前状况、与疾病相关的重要告知内容。l8、患者死亡应当在6小时内记录抢救时间、抢救过程、死亡时间等。