CRT随访-成都陈柯萍.ppt

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1、CRTCRT患者术后随访和管理患者术后随访和管理For CRT-P Devices中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院陈柯萍陈柯萍内容提要一、临床评价二、器械的随访三、抗心衰药物治疗的优化四、超声的优化一、临床评价一、临床评价一、临床评价一、临床评价1 1、临床症状、体症、临床症状、体症2 2、生活质量评定、生活质量评定3 3、NYHANYHA分级分级4 4、运动耐量评价：、运动耐量评价：氧耗量、氧耗量、6 6分钟步行距离分钟步行距离5 5、心电评价、心电评价6 6、神经内分泌激素、神经内分泌激素7 7、超声波评价：、超声波评价：EFEF、MRMR、LVDDLVDD、

2、LALA等；等；TDITDI评价心脏同步性指标评价心脏同步性指标1、临床症状、体症与心功能不全有关的症状体征（胸闷、心悸、下肢水肿、活动耐量、肺部听诊，心尖区的收缩期杂音是否在CRT术后减轻，提示二尖瓣返流改善）药物治疗反应如何（尿量？血压？心率、心律等）CRTD者有无与心律失常有关的症状（有无心悸、意识丧失、有无治疗、治疗的有效性及特异性等）临床症状在个体间差异较大，存在一定的主观因素 CONTAK CD研究中7，6月时CRT组73的患者NYHA分级至少改善了一级2 2、生活质量评定、生活质量评定SF-36或Minnesota生活质量评分;结合起搏器诊断功能评价活动情况2 2、生活质量评定、

3、生活质量评定1)SF-36或Minnesota生活质量评分;采用Minnesota指数评分评定生活质量:在MUSTIC SR/AF研究中，生活质量了改善了36（SR）和32（AF）；在MIRACLE研究中，Minnesota指数评分改善了18分，而对照组改善了9分；在MIRACLE ICD研究中，6月时CRT组改善了19分，而对照组10分；在CONTAK CD研究中，随访6月，与对照组比较生活质量提高了10.1分。部分研究报道上述心功能指标改善程度随着时间延长仍有进一步提高的趋势。2 2、生活质量评定、生活质量评定 2)起搏器诊断功能评价活动情况(activity)：有些CRT起搏器内有患者活

4、动量，心率变异及晚间心率趋势图，显示经CRT治疗后的变化情况；Braunschweig等1研究表明“活动度，晚间心率，心率变异性”是可作为患者心力衰竭状况的客观衡量指标，治疗有效患者显示患者活动量的逐渐增加，夜间心率逐渐下降和心率变异增大，这些有助于对参数的重新设置及进行其他治疗如抗心力衰竭药物的调整。1 1Braunschweig F,et al.Braunschweig F,et al.Am J Cardiol 2005;95:1104-1107Am J Cardiol 2005;95:1104-11073 3、NYHANYHA分级分级CRT植入前后进行NYHA心功能分级评价：在PATH慢

5、性心力衰竭的研究中1，在63的患者中改善了级；MUSTIC SR/AF研究中2，3，NYHA分级改善了2527；MIRACLE中4，5，与对照组比较改善（P0.001）；MIRACLE ICD中6，6月时CRT组63的患者改善；1 1Auricchio A,et al.J Am Coll Cardiol,2002 Jun 19,39(12):2026-33.Auricchio A,et al.J Am Coll Cardiol,2002 Jun 19,39(12):2026-33.2 2Linde C,et al.J Am Coll Cardiol,2002,40(1):111-118.Lin

6、de C,et al.J Am Coll Cardiol,2002,40(1):111-118.3 3Linde C,et al.Linde C,et al.Am J Cardiol 2003;91(9):1090-5.Am J Cardiol 2003;91(9):1090-5.4 4Abraham WTAbraham WT，et al.N Engl J Med 2002;346(24):1845-53.et al.N Engl J Med 2002;346(24):1845-53.5.St.John Sutton MG,et al.Circulation 2003;107:1985-199

7、0.5.St.John Sutton MG,et al.Circulation 2003;107:1985-1990.6 6Young JB,et al.Young JB,et al.JAMA,2003 May 28,289(20):2685-94.JAMA,2003 May 28,289(20):2685-94.7.Saxon LA,et al.7.Saxon LA,et al.Circulation 2002;105:1304-10.Circulation 2002;105:1304-10.4 4 4 4、运动耐量评价：、运动耐量评价：、运动耐量评价：、运动耐量评价：6 6 6 6分钟快速

8、行走分钟快速行走分钟快速行走分钟快速行走 CRT植入前后的运动耐量评价临床上常采用6分钟步行距离，简单、易行，目前国内外常用6分钟平地行走作为评定心室再同步化起搏治疗前后的运动耐量;在Insync研究中1，显示6分钟平地行走距离从平均299米增加到418米；在MUSTIC研究中，6分钟平地行走距离提高23%。1 1Gras D,et al.Gras D,et al.Pacing Clin Electrophysiol,1998 Nov,21(11 Pt 2):2249-55.Pacing Clin Electrophysiol,1998 Nov,21(11 Pt 2):2249-55.5 5、

9、心电评价、心电评价-12121212导联常规心电图导联常规心电图导联常规心电图导联常规心电图观察CRT术后是否100%起搏双心室；常规心电图评价CRT术后QRS时限的变化；发现起搏引起的并发症；Guillaume Lecoq,et al,Clinical and electrocardiographic predictors of a positive response to cardiac resynchronization therapy in advanced heart failure.European Heart Journal(2005)26,10941100.CRTCRTCRTC

10、RT植入前后植入前后植入前后植入前后QRSQRSQRSQRS波群时限及其缩短对波群时限及其缩短对波群时限及其缩短对波群时限及其缩短对CRTCRTCRTCRT反应的预测反应的预测反应的预测反应的预测CRTCRT有反应者有反应者术后术后QRSQRS时限时限比术前明显缩比术前明显缩窄；而无反应窄；而无反应者变化不明显。者变化不明显。（1）CRT术后QRS波时限缩短可预测反应者，但个体变异大；（2）基础的QRS波时限不能预测CRT反应者；（3）ROC显示：QRS波时限缩短10ms，敏感性73，特异性44；QRS波时限缩短50ms，敏感性18，特异性88（4）没有合适的cut-off值，在ms时敏感性8

11、，特异性基础基础基础基础QRSQRSQRSQRS波时限及其波时限及其波时限及其波时限及其CRTCRTCRTCRT植入术后的缩短对植入术后的缩短对植入术后的缩短对植入术后的缩短对CRTCRTCRTCRT反应的预测价值反应的预测价值反应的预测价值反应的预测价值MolhoekSGMolhoekSG,VANErvenLVANErvenL,BootsmaMBootsmaM,etal,QRSdurationandshorteningtopredictclinicalresponsetocardiac,etal,QRSdurationandshorteningtopredictclinicalrespons

12、etocardiacresynchronizationtherapyinpatientswithend-stageheartfailure.PacingClinElectrophysiol.2004Mar;27(3):308-13.resynchronizationtherapyinpatientswithend-stageheartfailure.PacingClinElectrophysiol.2004Mar;27(3):308-13.常规心电图与常规心电图与CRTCRT并发症并发症ECGECG常发现起搏常发现起搏/感知不良、阈值升高、交叉感知、双心室感知不良、阈值升高、交叉感知、双心室起

13、搏图形变为单侧起搏图形起搏图形变为单侧起搏图形;GeorgerGeorger等认为等认为I I导联如失去导联如失去Q Q、q q、QSQS图形则图形则100%100%为左室起为左室起搏失夺获；搏失夺获；Georger F,et al.Specific electrocardiographic patterns may assess left ventricular capture during biventricular pacing.(Abstract)PACE 2002;25:56.5、心电评价-动态心电图 有CRT适应证的患者常存在各种心律失常，且随着病情的变化心律失常的类型、严重程度等

14、随之发生变化，定期及病情变化时行动态心电图检查可以发现各种心律失常、心律失常的频率、持续时间、发生时的症状、与运动等的关系，同时对应用抗心律失常药物的患者可以判断疗效和发现药物的副反应。6 6、神经内分泌激素及体液因子、神经内分泌激素及体液因子B型钠尿肽（Btype natriuretic peptide，BNP）血浆BNP水平与左室舒张末期压力呈正相关，研究发现BNP水平NYHA心功能分级密切相关1；动态监测BNP用于指导抗心力衰竭治疗仅一些小样本的临床试验，缺乏大规模的循证医学资料，尤其是CRT术后对BNP的变化需进一步的积累资料。CARE-HF研究在第18个月时，CRT组BNP（心力衰竭

15、时明显升高）的水平明显降低。1 1Maisel A.J Card Fail,2001,7:183-193Maisel A.J Card Fail,2001,7:183-1937、超声波评价EFEFMRMRLVEDDLVEDDLVESDLVESDLALATDITDIEFEF测量：需应用测量：需应用SimposinSimposin法；法；LALA、LVEDDLVEDD、LVESDLVESD等观察等观察CRTCRT术前后的变化。术前后的变化。MRMRMRMRMaurizio Mangiavacchi,Maurizio Gasparini,Francesco Faletra,et al,Clinica

16、l predictors of marked improvement in left ventricular performance after cardiac resynchronization therapy in patients with chronic heart failure.Am Heart J.2006 Feb;151(2):477.e1-477.e6.Marked responseMarked response者与基础值相比有明显的降低者与基础值相比有明显的降低0.00010.0001超声心动图,将室间不同步定义为以QRS波起点为参照,主动脉和肺动脉射血开始时间相差大于40

17、ms-室间延迟（IVMDIVMD）但左、右心室的射血开始时间可受很多因素的影响，CRT术后观察IVMD是否改善？Auricchio A,Yu CM.Beyond the measurement of QRS comp lex toward mechanical dyssynchrony:cardiac resynchronisation therapy in heart failure patients with a normal QRS duration.Heart,2004,90:479-481.MMMM型超声心动图型超声心动图型超声心动图型超声心动图（Pulse DopplerPulse

18、 DopplerPulse DopplerPulse Doppler）Interventricularmechanicaldelay（IVMD）:definedasthedifferencebetweenleftandrightventricularpreejectionintervalsMMMM型超声心动图型超声心动图型超声心动图型超声心动图PitzalisMV,Iacoviello M,Romito R,et al.Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricula

19、r asynchrony.J Am Coll Cardiol,2002,40:1615-1622.Septal-posteriorwallmotiondelay（SPWMD）:M-modemeasuredbyparasternalshort-axisview组织多普勒成像（TDI）技术 TDI技术应用于随访中主要包括：组织速度显像技术（Doppler tissue imaging,DTI）组织同步显像（tissue synchronization imaging,TSI）组织追踪显像（tissue tracking imaging,TTI）应变率显像（Strain Rate imaging）T

20、DI并指导起搏器的程控并指导起搏器的程控8 8、其它临床评价、其它临床评价住院及死亡情况的评价：分析每次住院的原因，是否为心衰的加重？如发生死亡是否为恶性室性心律失常引起的SCD？二、器械的随访器械的随访器械的随访包括：器械的随访包括：1、植入性设备的常规检查2、再同步治疗的发放情况3、对起搏器诊断功能储存数据的分析（Cardiac compassCardiac compass）植入性设备的常规检查包括：植入性设备的常规检查包括：阈值测试 左室或右室感知测试 左室、右室或RVtip/LVtip电池状况和导线状态长期的导线阻抗趋势再同步治疗的发放情况再同步治疗的发放情况再同步治疗的发放情况再同步

21、治疗的发放情况目标:n心室起搏90%(Quick Look界面)n心室感知事件（VSE）0%原因（如果没有达到上述目标）:n房颤通过心房高频时的心室频率直方图进行分析n程控参数是否合适(UTR,AV,PVARP,IVRP)较低的上限跟踪频率太长的AV间期太长的PVARP太短的心室间不应期（IVRP）分析方法：通过存储的心房高频时的心室频率直方图进行分析通过存储的心室感知事件进行分析通过存储的心室率直方图进行分析心室感知事件心室感知事件心室感知事件心室感知事件高频事件高频事件高频事件高频事件心室高频事件（心室高频事件（心室高频事件（心室高频事件（EGMEGMEGMEGM和和和和MarkerMar

22、kerMarkerMarker）心房高频时的心室率直方图心房高频时的心室率直方图心房高频时的心室率直方图心房高频时的心室率直方图心房高频事件趋势图心房高频事件趋势图心房高频事件趋势图心房高频事件趋势图患者临床状况的患者临床状况的患者临床状况的患者临床状况的Cardiac CompassCardiac CompassCardiac CompassCardiac Compass患者活动度平均夜间心率心率变异性患者活动度患者活动度患者活动度患者活动度平均夜间心率平均夜间心率平均夜间心率平均夜间心率心率变异性心率变异性心率变异性心率变异性三、优化的抗心衰药物治疗治疗心衰药物分类治疗心衰药物分类利尿剂R

23、AAS抑制剂 ACEI ARB 醛固酮受体抑制剂受体阻滞剂正性肌力药物 洋地黄 受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺）磷酸二脂酶抑制剂、氨力农、米力农外周血管扩张剂 常规使用的推荐药物常规使用的推荐药物 大大多多数数有有症症状状的的左左室室功功能能障障碍碍患患者者应应常常规规联联合合使使用用3 3类类药药物物：利尿剂、利尿剂、ACEACE抑制剂或抑制剂或ARBsARBs和和-肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂地高辛可减轻症状地高辛可减轻症状,控制心率控制心率,增加运动耐量增加运动耐量四、超声的优化四、超声的优化CRTCRTCRTCRT的超声优化的超声优化的超声优化的超声优化房室间期的优化（AV

24、)见于所有的CRT和CRT-D可程控的心房感知事件或起搏事件触发的AV间期心室间延迟的优化仅见于InSync III机器可以左室或右室先起搏4-80ms。优化起搏治疗优化起搏治疗优化起搏治疗优化起搏治疗4AV优化 调整心房到左室的收缩顺序以优化左室充盈4vv优化调整左右心室间的顺序以优化左心室的每搏量 注意：只有InSyncIII 8042具VV间期LVRVAAV intervalVV interval房室间期（房室间期（AVAV）的优化）的优化测量跨瓣血流量测量跨瓣血流量测量跨瓣血流量测量跨瓣血流量AVAVAVAV优化的方法优化的方法优化的方法优化的方法跨二尖瓣血流时间跨二尖瓣血流时间Ite

25、rative法：评估不同AV间期时的充盈情况（见右图）Ritter氏法1：通过来自于长短AV间期的公式进行优化跨二尖瓣血流容量跨二尖瓣血流容量选择的不同AV间期时最大二尖瓣VTI通过测量dp/dt2来反映AV间期太短，E峰和A峰分离，但是A峰切尾AV间期太长，E峰和A峰融合，充盈时间减少。只有合适的AV间期，双心室起搏才能获得，主动充盈才能维持。1.Ritter P.In:Fischer W,Ritter P,eds.Cardiac Pacing in Clinical Practice.Berlin:Springer Verlag;1998:166202.2.Jansen AM,et al.

26、Circulation 2003;108:IV-488 abs 2234QuestionQuestion哪些患者需要AV优化？A.尽管CRT治疗，但是患者有持续的严重的瓣膜返流B.患者心房起搏并且有或怀疑有房内传导阻滞C.在CRT治疗以后1-2个月，患者没有改善D.以上均是心室间延迟（心室间延迟（VVVV）的优化）的优化如何进行如何进行如何进行如何进行VVVVVVVV间期的优化间期的优化间期的优化间期的优化?1.M1.M型超声（推荐）型超声（推荐）2.2.主动脉或左室流出道速度时间积分主动脉或左室流出道速度时间积分 （VTIVTI）（推荐）（推荐）3.3.组织多普勒评价心室功能或同步性组织多普

27、勒评价心室功能或同步性4.QRS4.QRS宽度宽度5.5.有创的方法：左室有创的方法：左室dP/dtmaxdP/dtmaxLV 20LV 4RV 20M M M M型超声型超声型超声型超声获取左室流出道在不同的心室顺序起搏间期时的多普勒脉冲波选择产生最大VTI时的间期设置作为最优的VV起搏间期瓣膜面积是恒定的，因此优化的间期只需给予VTI的即可基于主动脉基于主动脉基于主动脉基于主动脉VTIVTIVTIVTI的的的的VVVVVVVV间期优化间期优化间期优化间期优化-80-60-40-20020406080 LV First RV FirstRV(Pulmonary Flow)RV(Pulmona

28、ry Flow)LV(Aortic Flow)LV(Aortic Flow)Stroke VolumeStroke VolumeMaximum Output(VTI)左室流出道速度时间积分（左室流出道速度时间积分（左室流出道速度时间积分（左室流出道速度时间积分（VTI)VTI)VTI)VTI)优化后优化前XX,XX,女女,6464岁岁主诉：发作性胸闷主诉：发作性胸闷9 9年，加重年，加重2 2周周查体查体:HR:85bpm,Bp 110/80 mmHg.HR:85bpm,Bp 110/80 mmHg.胸骨左缘胸骨左缘3/63/6级收缩级收缩 期杂音，肝脏肋下期杂音，肝脏肋下3 3指，下肢凹陷性

29、水肿。指，下肢凹陷性水肿。ECG:ECG:窦性心律窦性心律,I,I0 0 AVB,cLBBB(QRS AVB,cLBBB(QRS 时限时限180ms)180ms)胸片胸片:肺部淤血，左心房室增大肺部淤血，左心房室增大Case for CRTCase for CRTCase for CRTCase for CRT超声心动图超声心动图:LVEDD 80mm,LA 46mm,EF28%,LVEDD 80mm,LA 46mm,EF28%,中度中度MRMR IVD=PPEI-APEI=68ms IVD=PPEI-APEI=68ms SPWMD=300ms SPWMD=300ms Ts(LV-Septal

30、)=150msTs(LV-Septal)=150ms诊断诊断:扩张性心肌病扩张性心肌病 NHYA NHYA 心功能心功能IIIIII级级 cLBBBcLBBB 心脏不同步心脏不同步Case for CRTCase for CRTbefore CRTafter CRT IVD194-126=68 msIVD154-126=28 msCRT 优化优化 CRT术前优化后小结如何提高小结如何提高CRTCRT的疗效？的疗效？术前：合理选择病人n失同步术中：左室导线植入在理想的静脉术后：AV和VV间期的优化术后：合理的抗心衰药物治疗术后：定期随访，及早发现问题，解决问题n左室失夺获n房性心律失常n室性心律失常n未纠正的心肌缺血 谢谢谢谢!