ESC心衰诊疗指南新视点.ppt

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1、2012年年ESC心衰诊疗指南心衰诊疗指南新视点新视点 贵阳医学院贵阳医学院 附属医院附属医院 方颖方颖2023/1/262023/1/261 1一、基本理念一、基本理念2023/1/262023/1/262 2定义和诊断标准定义和诊断标准 射血分数降低的心衰或收缩性心射血分数降低的心衰或收缩性心衰：衰：A.典型心衰症状，典型心衰症状，B.典型心衰体征，典型心衰体征，C.左室射血分数左室射血分数(LVEF)40；2023/1/262023/1/263 3定义和诊断标准定义和诊断标准射血分数保存的心衰或舒张性心衰：射血分数保存的心衰或舒张性心衰：A.典型心衰症状，典型心衰症状，B.典型心衰体征，

2、典型心衰体征，C.LVEF正常或仅轻度降低，且左室未正常或仅轻度降低，且左室未扩大，扩大，D.存在相关结构性心脏病和存在相关结构性心脏病和(或或)舒张性舒张性心功能障碍。心功能障碍。2023/1/262023/1/264 4肯定了肯定了LVEF和和NYHA分级分级LVEF具有预测患者预后的价具有预测患者预后的价值，是心衰临床试验中入选患值，是心衰临床试验中入选患者者必不可少的标准之一必不可少的标准之一，也是，也是区别收缩性心衰和舒张性心衰区别收缩性心衰和舒张性心衰的的主要标准之一主要标准之一。2023/1/262023/1/265 5肯定了肯定了LVEF和和NYHA分级分级NYHA分级同样分级

3、同样应用于几乎所应用于几乎所有心衰临床试验有心衰临床试验，心功能，心功能、级可分别称为轻、中和级可分别称为轻、中和重度心衰，重度心衰，2023/1/262023/1/266 6分析症状和病情严重程度间的关系分析症状和病情严重程度间的关系 尽管心衰症状的严重程度和生存率尽管心衰症状的严重程度和生存率间存在关联，但与左室功能状况的间存在关联，但与左室功能状况的相关性不强。相关性不强。不过，不过，症状恶化无疑提示患者住院症状恶化无疑提示患者住院和死亡风险增高和死亡风险增高，亦须立即给予治，亦须立即给予治疗。改善症状及降低心衰住院和病疗。改善症状及降低心衰住院和病死率，改善预后是心衰治疗的目标。死率，

4、改善预后是心衰治疗的目标。2023/1/262023/1/267 7对疑似心衰患者提出评估建议对疑似心衰患者提出评估建议 除通常的病史、症状和体检外，除通常的病史、症状和体检外，常规检查常规检查：超声心动图超声心动图I2导联心电图导联心电图血生化血生化血常规血常规BNPNT-proBNP胸部胸部X线线2023/1/262023/1/268 8对疑似心衰患者提出评估建议对疑似心衰患者提出评估建议选择性检查：选择性检查：磁共振成像磁共振成像冠脉造影冠脉造影左左/右心导管检查右心导管检查心肌灌注心肌灌注/缺血影像检查缺血影像检查运动试验运动试验 2023/1/262023/1/269 92023/1

5、/262023/1/261010二、治疗新推荐二、治疗新推荐 推荐用于所有心功能推荐用于所有心功能级患者，获益证据确凿的药物包级患者，获益证据确凿的药物包括：括：血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)、受体阻滞剂受体阻滞剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂(均为均为IA)。2023/1/262023/1/261111二、治疗新推荐二、治疗新推荐 推荐用于所有心功能推荐用于所有心功能级患者，但获益证据稍欠的药物级患者，但获益证据稍欠的药物包括：包括：ARB(IA)、伊伐布雷定用以降低心衰再住院伊伐布雷定用以降低心衰再住院率率(aB)，或替代用于不能耐受，或替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者

6、受体阻滞剂的患者(bC)。2023/1/262023/1/261212二、治疗新推荐二、治疗新推荐可考虑：可考虑：地高辛地高辛(bB)、肼苯达嗪和硝酸酯类联用肼苯达嗪和硝酸酯类联用(bB)、长链长链-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸(-3PUFA，bB)。2023/1/262023/1/261313二、治疗新推荐二、治疗新推荐 并无利尿剂对慢性心衰病死并无利尿剂对慢性心衰病死率和发病率影响的相关临床研率和发病率影响的相关临床研究，但利尿剂可减轻患者气促究，但利尿剂可减轻患者气促和水肿症状，推荐用于有心衰和水肿症状，推荐用于有心衰症状、体征，尤其伴显著液体症状、体征，尤其伴显著液体滞留的患者滞留的

7、患者。2023/1/262023/1/261414三、伴其他疾病的处理三、伴其他疾病的处理2023/1/262023/1/261515有症状心衰伴稳定性心绞痛有症状心衰伴稳定性心绞痛 首先考虑首先考虑受体阻滞剂；受体阻滞剂；仍有心绞痛可加用仍有心绞痛可加用伊伊伐布雷定伐布雷定(1A)或硝酸酯类或硝酸酯类(IA)、氨氯地、氨氯地平平(IA)、尼可地尔、尼可地尔bC)；两药合用仍有心绞痛，考虑冠脉两药合用仍有心绞痛，考虑冠脉血运重建，或加用第血运重建，或加用第3种药种药(可在可在上述药物中选择上述药物中选择)；不推荐尼可地尔、硝酸酯类联用。不推荐尼可地尔、硝酸酯类联用。2023/1/262023/

8、1/261616有症状心衰有症状心衰左室功能障碍伴高血压左室功能障碍伴高血压 在在ACEI、受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂拮抗剂3种药种药(均为均为IA)中先选择中先选择12种应用，血压仍未控制者，种应用，血压仍未控制者，可依序加噻嗪类利尿剂可依序加噻嗪类利尿剂(1C)、氨氯地平氨氯地平(或或)非洛地平非洛地平(aB)、肼苯达嗪肼苯达嗪(1A)。2023/1/262023/1/261717四、主要更新：四、主要更新：2023/1/262023/1/261818盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)适应症扩大适应症扩大2023/1/262023/1/261919ACEI长

9、期治疗中，循环和组长期治疗中，循环和组织中的醛固酮经历一段时间短织中的醛固酮经历一段时间短暂降低后，继而又恢复甚至或暂降低后，继而又恢复甚至或超过原来水平，这种现象称超过原来水平，这种现象称醛醛固酮逃逸。固酮逃逸。2023/1/262023/1/262020研究发现，尽管联合应用了研究发现，尽管联合应用了AGEI和血管紧张素受体拮抗和血管紧张素受体拮抗剂剂(ARB)，也不能完全长期抑，也不能完全长期抑制醛固酮的产生，且制醛固酮的产生，且醛固酮逃醛固酮逃逸现象比较普遍。逸现象比较普遍。2023/1/262023/1/262121N=1663N=1663 NYHA-IV HFNYHA-IV HF患

10、者患者：LVEF35%LVEF35%已用已用ACEI.ACEI.襻利尿剂襻利尿剂.地高辛地高辛随机、双盲、安慰剂对照随机、双盲、安慰剂对照主要终点：全因死亡率主要终点：全因死亡率RALESRALES研究研究螺内酯螺内酯25mg Qdn=822安慰剂安慰剂n=8412023/1/262023/1/262222l因有效性，平均随访因有效性，平均随访24个月提前终止研究个月提前终止研究l螺内酯组较安慰剂组：螺内酯组较安慰剂组：全因死亡风险下降全因死亡风险下降30%30%心源性死亡风险下降心源性死亡风险下降31%31%心衰住院风险下降心衰住院风险下降35%35%NYHANYHA心功能明显改善心功能明显

11、改善RALESRALES研究结果研究结果2023/1/262023/1/262323 随机、双盲、安慰剂对照随机、双盲、安慰剂对照EMPHASIS-HFEMPHASIS-HF研研究究N=2737:N=2737:NYHANYHA级级HFHF患者患者，LVEF35%LVEF35%，已予标准治疗已予标准治疗伊普利酮伊普利酮25-50mg Qdn=1364安慰剂安慰剂n=1373主要终点：心血管死亡或心衰住院主要终点：心血管死亡或心衰住院2023/1/262023/1/262424EMPHASIS-HFEMPHASIS-HF研究研究因心衰住院全全因因死死亡亡%所所有有原原因因住住院院%心心衰衰住住院院

12、%心心血血管管死死亡亡%2023/1/262023/1/262525EMPHASIS-HFEMPHASIS-HF研究结果研究结果l因有效性，平均随访因有效性，平均随访21个月提前终止研究个月提前终止研究l伊普利酮伊普利酮组较安慰剂组：组较安慰剂组：心血管死亡或心衰住院率下降心血管死亡或心衰住院率下降37%全因死亡率下降全因死亡率下降24%任何原因的住院率下降任何原因的住院率下降23%心衰住院率下降心衰住院率下降42%2023/1/262023/1/262626新指南建议新指南建议MRA适用于已接受适用于已接受ACEIARB及及受体阻滞剂治疗而仍受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状然持续存在症状(N

13、YHAII-VI级级)、EF7070次次次次分，分，分，分，建议加用建议加用建议加用建议加用伊伊伊伊伐布雷定伐布雷定伐布雷定伐布雷定(IIa(IIa类推荐，类推荐，类推荐，类推荐，BB级证据级证据级证据级证据)，以减少心衰再住院风险。以减少心衰再住院风险。以减少心衰再住院风险。以减少心衰再住院风险。但上述患者不能耐受但上述患者不能耐受但上述患者不能耐受但上述患者不能耐受 受体阻滞剂治疗者，以受体阻滞剂治疗者，以受体阻滞剂治疗者，以受体阻滞剂治疗者，以伊伊伊伊伐布雷定伐布雷定伐布雷定伐布雷定替代治疗，其有效性尚不确定替代治疗，其有效性尚不确定替代治疗，其有效性尚不确定替代治疗，其有效性尚不确定(

14、IIb(IIb类推荐类推荐类推荐类推荐证据水平证据水平证据水平证据水平C)C)。2023/1/262023/1/263333伊伊伐布雷定伐布雷定用法：用法：，每天两次，每天两次对窦房结有选择性作用，对心脏对窦房结有选择性作用，对心脏内传导、心肌收缩或心室复极化内传导、心肌收缩或心室复极化无作用无作用不影响性欲、不引起支气管收缩不影响性欲、不引起支气管收缩或痉挛，无反跳现象。或痉挛，无反跳现象。2023/1/262023/1/263434心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗(CRT)适应症扩展适应症扩展2023/1/262023/1/263535新指南建议新指南建议I类推荐，类推荐，A级证据级证据：

15、预期生存期预期生存期1年以上年以上EF30QRS120 msECG表现为左束支传导阻滞表现为左束支传导阻滞(LBBB)的窦性节律的心衰患者，的窦性节律的心衰患者，应该接受应该接受CRT治疗，治疗，不需考虑临不需考虑临床症状轻重。床症状轻重。2023/1/262023/1/263636新指南建议新指南建议IIa类推荐，类推荐，A级证据：级证据：窦性心率窦性心率QRS150ms(不考虑不考虑QRS图形图形)EF30预期生存预期生存1年年 2023/1/262023/1/263737新指南建议新指南建议目前尚无右束支传导阻滞目前尚无右束支传导阻滞(RBBB)、室内传导阻滞及心房颤动室内传导阻滞及心房

16、颤动节律的患节律的患者者CRT获益的证据。获益的证据。但但收缩功能降低的心衰患者如需植入收缩功能降低的心衰患者如需植入常规起搏器者，即使未达到常规起搏器者，即使未达到CRT的的指征，因考虑到常规起搏器不利于心指征，因考虑到常规起搏器不利于心室同步化收缩，植入室同步化收缩，植入CRT可能有益可能有益，但尚有待证实。但尚有待证实。2023/1/262023/1/263838 冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 对心衰的治疗作用对心衰的治疗作用2023/1/262023/1/263939新指南对左室收缩功能下降的新指南对左室收缩功能下降的慢性心衰建议慢性心衰建议显著左主干病变、预计生存显著左主干病变、

17、预计生存显著左主干病变、预计生存显著左主干病变、预计生存1111年的心绞痛患者应选年的心绞痛患者应选年的心绞痛患者应选年的心绞痛患者应选择择择择CABG(ICABG(ICABG(ICABG(I类推荐，类推荐，类推荐，类推荐，C C C C级证据级证据级证据级证据)；伴伴伴伴LADLADLADLAD狭窄的两支病变或三支病变、预计生存狭窄的两支病变或三支病变、预计生存狭窄的两支病变或三支病变、预计生存狭窄的两支病变或三支病变、预计生存1111年年年年的心绞痛患者亦应选择的心绞痛患者亦应选择的心绞痛患者亦应选择的心绞痛患者亦应选择CABG(ICABG(ICABG(ICABG(I类推荐，类推荐，类推荐

18、，类推荐，B B B B级证据级证据级证据级证据)；上述患者中不适合上述患者中不适合上述患者中不适合上述患者中不适合CABGCABGCABGCABG的，可考虑选择经皮冠状动的，可考虑选择经皮冠状动的，可考虑选择经皮冠状动的，可考虑选择经皮冠状动脉介入治疗脉介入治疗脉介入治疗脉介入治疗(PCI)(PCI)(PCI)(PCI)替代替代替代替代CABG(IIBCABG(IIBCABG(IIBCABG(IIB类推荐，类推荐，类推荐，类推荐，C C C C级证据级证据级证据级证据)；无心绞痛症状及存活心肌的患者不宜选择无心绞痛症状及存活心肌的患者不宜选择无心绞痛症状及存活心肌的患者不宜选择无心绞痛症状及

19、存活心肌的患者不宜选择CABGCABGCABGCABG及及及及PCIPCIPCIPCI（类推荐，类推荐，类推荐，类推荐，C C C C级证据级证据级证据级证据)。2023/1/262023/1/264040心室辅助装置运用范围增加心室辅助装置运用范围增加2023/1/262023/1/264141新指南建议新指南建议适应证包括：适应证包括：1.LVEF1年，不适合心脏移植的终末期心衰年，不适合心脏移植的终末期心衰患者可选择植入左室辅助装置患者可选择植入左室辅助装置(IIa类推荐类推荐B级证据级证据)。2023/1/262023/1/264343 瓣膜病的经皮介入治疗瓣膜病的经皮介入治疗2023

20、/1/262023/1/264444新指南建议新指南建议瓣膜病可导致或促进心衰。瓣膜病可导致或促进心衰。EF40、瓣口面积、瓣口面积1cm2的主动脉瓣狭窄患者，可能因的主动脉瓣狭窄患者，可能因心搏量低而导致压力阶差心搏量低而导致压力阶差40mmHg者应选择主者应选择主动脉瓣置换手术。动脉瓣置换手术。EF70 mm或收缩末内或收缩末内径径50 mm的重度主动脉瓣反流患者，的重度主动脉瓣反流患者，应选择主动脉瓣修复或置换手术。应选择主动脉瓣修复或置换手术。外科手术禁忌的患者可选择经导管主外科手术禁忌的患者可选择经导管主动脉瓣置换动脉瓣置换。2023/1/262023/1/264646谢谢 谢！谢！2023/1/262023/1/264747