ACEI在肾脏病中正确应用的.ppt

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1、ACEI在肾脏病中正确应用的共识在肾脏病中正确应用的共识马力整理马力整理适应症适应症n降低高血压n减少蛋白尿n延缓肾损害进展降低高血压降低高血压n高血压将促进肾损害进展n对肾脏病合并高血压(原发及继发)应积极治疗力争达标:尿蛋白=1g/d BP125/75mmHg(平均动脉压92mmHg)（平均动脉压舒张压13脉压）nACEI(或AIIb)应为首选降压药 较少蛋白尿较少蛋白尿 ACEIn改善肾小球内高压、高灌注及高滤过（三高）n改善肾小球滤过膜选择通透性n蛋白尿较重降尿蛋白效果更好n减少尿蛋白3050%n糖尿病及高血压在尿蛋白排泄率增高时即应用延缓肾损害进展延缓肾损害进展 ACEIn改善肾小球

2、三高n改善肾小球滤过膜选择通透性n减少肾细胞外基质蓄积(减少产生、促进降解)拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化（第2、3适应症，对有无高血压的肾脏病均适合）降低三高降低三高 血压依赖 间接效应 肾小球血液动力学 直接效应 效应 非血压依赖 改善通透性 非肾小球血液动力 减少外基质蓄积 学效应使用原则使用原则 一般原则n一切ACEI均需从小量开始应用，逐渐加量之起效n应限制食盐摄入量，否则减低ACEI疗效降低高血压降低高血压n若非血压极高需迅速降压，一般选用长效ACEI治疗n为有效降压ACEI需与其他降压药配伍应用 配伍原则配伍原则 首选 ACEI+小剂量利尿剂（去钠去容积）Crcl25ml/min(

3、Cr1.8mg/dl)+噻嗪类（双氢）Crcl1.8mg/dl)+襻利尿剂（速尿、丁脲胺)n降压效果不满意 ACEI+小剂量利尿剂CCBn降压效果仍不满意 ACEI+小剂量利尿剂CCB基础上 心率快阻滞剂或及阻滞剂 心率慢将非双氢吡啶类CCB改为双氢吡啶类 CCBn降压效果还不满意 最后 阻滞剂nAIIb也可与ACEI联合应用减少蛋白尿及延缓肾损害进展减少蛋白尿及延缓肾损害进展nACEI常需较大剂量（比降血压药量大）nACEI用药时间要长（常需数年）n应用同时限制饮食中蛋白质及盐摄入量副作用及处理副作用及处理 咳嗽n发生可能与激肽酶被抑制，缓激肽及前列腺素浓度增高有关n严重者停用，改用AIIb

4、 副作用及处理副作用及处理 血清肌酐增高n用药头两个月SCr 轻度上升(升幅30-50%）为异常反应，提示肾缺血，此时应停用，并努力寻找肾缺血病因设法解除n若肾缺血能纠正且SCr 恢复至用药前水平，则可再用ACEI，否则不宜再用应用应用ACEI时时SCr异常增高原因异常增高原因 肾缺血n过度利尿、腹泻、呕吐 脱水n肾病综合征 有效血容量不足n严重左心衰竭 心搏出量减少n非甾体抗炎药 入球小A收缩n肾A粥样硬化 肾血流灌注减少肾缺血致异常肾缺血致异常SCr增高处理增高处理暂停用纠正肾缺血 缺血被纠正 缺血不能被纠正 再用ACEI 禁用ACEI血钾升高血钾升高n与醛固酮被抑制有关n肾功能不全时尤易

5、发生n血钾过高即停用ACEI并按高钾血症处理原则及时治疗其他副作用其他副作用n过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）n血象异常（WBC减少等）出现时应停用注意事项注意事项n肾功能不全者SCr 265mol/L(3mg/dl)时ACEI应用存在争议，若用需高度警惕高钾血症注意事项注意事项n所有患者服用ACEI期间应监测SCr及血钾变化n用药头2月宜每12周检测1次注意事项注意事项n双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEIn单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但需从最小量用起，并应密切监测血压及SCr 变化n脱水患者禁用ACEI。合用利尿剂时应避免过度利尿脱水所导致的SCr异常升高n孕妇禁用注意事项注意事项n血透患者应用ACEI治疗高血压时，需注意所用ACEI药物的蛋白结合率，结合率低者易被透析清除，需透析后服药nACEI与EPO并用，有可能影响EPO疗效nACEI与非甾体抗炎药并用，可能影响ACEI降压疗效，并导致SCr异常增高